The implications of the hospitalization for the child, his family and nursing team. A descriptive exploratory study. 

As implicações da hospitalização para a criança, sua família e equipe de enfermagem. Um estudo exploratório descritivo. 

Cassiana Silva Rossi 1, Benedita Maria Rêgo Deusdará Rodrigues 1 

1Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil 

Abstract. The years of experience as Pediatric Nurses did with that we started to observe the paper and the participation of the family in the care rendered the hospitalized child. This fact motivated us to study with more depth the theme, with the purpose of understanding the implications of the hospitalization for the child, his family and nursing professionals, considering the different evolutionary phases of the infantile development. We accomplished a descriptive exploratory study with base in bibliographical rising, with the objective of analyzing the nursing production that talks about the participation of the family in the care to the hospitalized child and of discussing the implications of the hospitalization for the child, family and nursing team. The search had as main focus the use of the key word hospitalized child in the Base of Data of Nursing (BDENF) and in the Latin-American Literature and of Caribbean in Sciences of the Health (LILACS). The analysis of the data revealed that the quantitative of nursing productions on the theme is significant, supplanting the production of other professional categories and that the scientific production regarding the theme is growing and it bent in the decade of 90 when compared with the eighties. With base in the found data, we observed that in the decade of 90, the subjects related to the service and to the care rendered the hospitalized child deserved a larger attention, following for the subjects regarding the relationship professional-family and linked subjects to the mother.  We concluded that the nursing team fits to create strategies of inclusion of the family in the care to the child during his/her hospitalization, stimulating the presence of the family and providing opportunities where she can receive explanations concerning the disease and his son's treatment and where can express their anguishes and limitations.   

Key-words: pediatric nursing, hospitalized child, family nursing. 

Resumo. Os anos de experiência como Enfermeiras Pediatras levou-nos a observar o papel e a participação do familiar acompanhante no cuidado prestado à criança hospitalizada. Este fato incentivou-nos a estudar com mais profundidade o tema, a fim de compreender melhor as implicações da hospitalização para a criança, sua família e profissionais de enfermagem, considerando as diferentes fases evolutivas do desenvolvimento infantil. Com o objetivo de analisar a produção de enfermagem que abordasse a questão da inserção do familiar no cuidado à criança hospitalizada e discutir as implicações da hospitalização para a criança, família e equipe de enfermagem, realizamos estudo exploratório descritivo com base em levantamento bibliográfico, cuja busca teve como foco principal a utilização do descritor criança hospitalizada na Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e na Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). A análise dos dados revelou que o quantitativo de produções de enfermagem sobre a temática é significativo, suplantando a produção de outras categorias profissionais e que a produção científica a respeito do tema vem crescendo e dobrou na década de 90 quando comparada com os anos 80. Com base nos dados encontrados, observamos que na década de 90, as questões relacionadas ao atendimento e ao cuidado prestado à criança hospitalizada mereceram uma maior atenção, seguidas pelas questões referentes ao relacionamento profissional-família e questões ligadas à mãe.  Concluímos que cabe a equipe de enfermagem criar estratégias de inclusão da família no cuidado à criança durante sua hospitalização, estimulando a presença do familiar para os esclarecimentos acerca da doença e tratamento de seu filho e onde possa expressar suas angústias e limitações.  

Palavras-chave: enfermagem pediátrica,  criança hospitalizada, enfermagem familiar.

 Introdução 

Os anos de experiência como Enfermeiras Pediatras levou-nos a observar o papel e a participação do familiar acompanhante no cuidado prestado à criança hospitalizada. Este fato incentivou-nos a estudar com mais profundidade o tema, a fim de compreender melhor as implicações da hospitalização para a criança, sua família e profissionais de enfermagem.

Cabe esclarecer que, no passado, a criança hospitalizada via-se obrigada a separar-se de seus familiares, fato este que lhe é bastante traumático. O alojamento conjunto em pediatria não era uma prática regularmente difundida nos estabelecimentos de saúde. As instituições que incentivavam a permanência da família o faziam sob forma de concessão. Porém, a publicação em Diário Oficial da União da Lei 8.069/90 constituiu-se em um marco para modificar esta realidade. O artigo 12 desta lei, denominada Estatuto da Criança e do Adolescente, diz que cabe aos estabelecimentos de atendimento à saúde proporcionar, nos casos de internação de criança ou adolescente, as condições necessárias para a permanência em tempo integral de um dos pais ou responsável ⁽¹⁾ .

Após a publicação do Estatuto da Criança e do Adolescente, os estabelecimentos de saúde viram-se obrigados a garantir a determinação da lei, o que gerou conflitos. De um lado a realidade da falta de estrutura para acomodar os acompanhantes das crianças internadas oferecendo um mínimo de conforto. Este fato gerou uma necessidade de reorganização desta estrutura hospitalar, de modo que fossem oferecidas aos acompanhantes condições mínimas de alimentação e repouso ⁽²⁾. Do outro lado, as dificuldades das equipes de enfermagem em lidar com a presença contínua do familiar nas enfermarias, bem como a sua participação efetiva nos cuidados das crianças hospitalizadas. Esta participação gerou uma reorganização das práticas cotidianas sendo que muitas vezes a presença do familiar era vista com função fiscalizadora dos atos das equipes de saúde ^(2-4).

O presente artigo trata de um estudo exploratório descritivo realizado no ano de 2006 a partir de pesquisa na base virtual de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), disponível no endereço eletrônico http://www.bireme.br/php/index.php e tem como objetivos analisar a produção de enfermagem que abordasse a questão da inserção do familiar no cuidado à criança hospitalizada e discutir as implicações da hospitalização para a criança, família e equipe de enfermagem, a partir do levantamento e da análise da produção científica acerca da temática. A busca de dados teve como finalidade fazer um levantamento do material existente utilizando como descritor "criança hospitalizada", tendo como recorte temporal os últimos vinte e cinco anos. Optamos por trabalhar somente com duas das bases de dados disponíveis, por ser de o nosso interesse levantar apenas as produções brasileiras e em língua portuguesa, quais sejam: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Base de Dados de Enfermagem (BDENF).

Ao realizar o levantamento dos principais pontos que envolvem as questões decorrentes da hospitalização para a criança, sua família e para a equipe que a assiste, acreditamos que o estudo contribua para uma melhor compreensão desta problemática a fim de que as dificuldades na prática da inserção da família no cuidado a criança possam ser minimizadas. 

Fundamentação teórica 

A separação da família e a falta de vínculo afetivo com seus cuidadores momentâneos (equipe de saúde) representam para a criança uma experiência bastante traumática. A doença e a hospitalização geram uma desorganização na percepção, compreensão e emoção da criança, podendo afetar seriamente o seu desenvolvimento psicológico ^(4,5). Este desenvolvimento afetado poderá ter uma maior ou menor magnitude dependendo da idade em que acontece a hospitalização e dos traumas psicológicos ocorridos durante a mesma ⁽⁶⁾. O fato de estar inserida em um ambiente diferente do seu habitual pode constituir-se numa experiência dolorosa, podendo potencializar estes traumas.

Segundo Motta, a criança, desde a mais tenra idade, revela-se como um ser-no-mundo que utiliza, para preservar sua existência, todo o seu potencial físico e emocional ⁽⁵⁾. Discutindo os aspectos psicológicos da problemática da hospitalização infantil, Schmitz refere que a criança elabora suas relações consigo mesma, com os outros e com o mundo que a cerca no transcorrer de suas fases evolutivas ⁽⁷⁾. A capacidade da criança para lidar com a hospitalização, suas implicações e suas conseqüências está intimamente ligada à fase evolutiva em que ela se encontra. Recém-nascidos e lactentes possuem necessidades diferentes dos pré-escolares, que por sua vez diferem dos escolares.

Para os recém-nascidos, a interação com o ambiente é fisiológica, instintiva e inconsciente. Já os lactentes, possuem uma sensibilidade aguçada para os movimentos e para o som, percebem e reconhecem coisas e captam estímulos. A mãe é integrante das suas necessidades e objeto de satisfação e posteriormente será sua referência, companheira e protetora. Nesta fase, a criança necessita ser acariciada, tocada e estimulada. O efeito mais nocivo da hospitalização a ser considerado é a privação da mãe, o que pode levar o lactente ao Hospitalismo, ou seja, alterações regressivas, atraso no desenvolvimento, perda de peso, baixa resistência e infecções, perda de contato com o meio, deterioração progressiva e morte ^(7,8). Sob a compreensão desta fase, a equipe de enfermagem deve evitar grandes variações no ambiente, como sons estressantes e movimentos bruscos. Se a mãe não está presente, deve suprir sua necessidade de estímulo e toque. Como conseqüências negativas, Schmitz destaca: retardo mental e de linguagem, incapacidade de relacionamentos, dependência excessiva e estados depressivos no adulto ⁽⁷⁾.

Os pré-escolares encontram-se numa fase evolutiva bastante crítica sob o ponto de vista da hospitalização. É nesta fase que ocorre o desenvolvimento da linguagem, da indagação e da observação. Existe uma grande valorização dos hábitos, rotinas e rituais, os quais lhes fornecem segurança. Possuem grande atividade motora, temem estranhos e necessitam de aprovação. Dependem do ambiente e das relações familiares. Diante das mudanças de ambiente e do sofrimento físico e mental, a mãe é sua fonte de apoio e segurança. Como ainda não dominam os conceitos de tempo e espaço, um breve período longe da mãe pode significar abandono ⁽⁷⁾. Nesta fase, a hospitalização causará muitos sofrimentos na medida em que existe a ameaça da separação, quebra dos rituais e dificuldade em manter as rotinas. As limitações físicas inerentes ao tratamento e o medo do desconhecido são motivos de angústia. Cabe destacar que é importante conversar com a criança utilizando linguagem simples, dando-lhe ciência dos procedimentos aos quais será submetida.  Deve-se evitar, na medida do possível, situações que lhe restrinjam os movimentos, como por exemplo, as "talas" de contenção para acessos venosos. Os períodos lúdicos são bem-vindos. Com a finalidade de minimizar o temor por estranhos, é conveniente que os membros da equipe que lhe assistem não sofram rodízios constantes.

A fase evolutiva denominada Escolar é caracterizada pela criatividade e aprendizagem, além da independência física, ideológica e psicológica e grande evolução mental. Seu vocabulário é mais desenvolvido e possuem menos medo das coisas reais. Necessitam ter seus sentimentos e independência respeitados. Possuem medo de rejeição e necessitam aprovação, compreensão e bom relacionamento com os pais. Valorizam a integridade física, a habilidade intelectual e a privacidade ⁽⁷⁾. Como efeitos nocivos da hospitalização, citamos a carência afetiva pela privação da família, o desenvolvimento intelectual prejudicado pela falta da escola, a ameaça a sua integridade física devido aos procedimentos invasivos e negação da privacidade e independência.

Marcondes, citado por Schmitz (7), diz que o estado de ansiedade, que é um sofrimento, é causado por todos os sofrimentos anteriores.  Se o sofrimento é muito repetido, intenso ou duradouro, este estado de ansiedade pode vir a tornar-se duradouro ou permanente, variando o seu grau de intensidade.  Como forma de minimizar esta ansiedade, a presença do familiar deve ser encorajada durante o período de hospitalização. A criança necessita de uma base de carinho e afeto para crescer com segurança ⁽⁹⁾. Suas relações familiares, principalmente com a mãe, são o meio que lhe fornece subsídios para que se torne um adulto saudável. De todos os fatores que influenciam a resposta da criança à hospitalização, a privação total ou parcial da família é o que exerce mais peso neste processo.

Não se pode mais ignorar a importância da família no cuidado a saúde. Segundo Henckemaier, quando se cuida de um ser humano, cuida-se não é apenas do seu corpo, mas também de seu universo, ou seja, sua família e o contexto social no qual se insere ⁽¹⁰⁾.  Elsen refere que a família abarca um conjunto de valores, crenças, conhecimentos e práticas que guiam suas ações na promoção da saúde, na prevenção e no tratamento da doença. Ou seja, a família é um sistema de saúde para seus membros ⁽¹¹⁾.  Se o cuidar de adultos implica em envolver suas famílias, o que diremos do cuidar de crianças?

A criança não é um ser isolado, ela faz parte de uma estrutura de interdependência, que é a família ⁽⁹⁾. Sempre que uma criança adoece toda a família fica envolvida neste processo. Não importa o caráter da doença (aguda ou crônica) e nem o tipo de tratamento (hospitalar ou domiciliar), a criança e a família serão impactadas por ela. Existirá sempre uma necessidade de ajustes e de adaptações na dinâmica do modo de ser desta família, visando ao novo equilíbrio familiar ⁽¹²⁾.  A capacidade da família em lidar de uma maneira melhor ou pior com este evento dependerá de suas percepções da situação bem como de suas habilidades para lutar contra as dificuldades ⁽⁷⁾. Muitas vezes os pais podem se encontrar tão ou mais abalados que a criança. A doença mostra-se como um fator de desorganização da unidade familiar. A família entra em desequilíbrio transitório e vê-se obrigada a se reorganizar e a reconstituir sua identidade. Motta refere que o redimensionamento da vida familiar, a fim de conviver com a doença e as implicações dela recorrentes, ocorre mediante o enfrentamento da doença ⁽⁵⁾. Quando um filho adoece, os demais aspectos da vida perdem o sentido e a família fica extremamente fragilizada ao perceber a saúde/vida de sua criança ameaçada.

Os problemas enfrentados pelos pais diante da hospitalização de seu filho são variados. Podem sentir medo da doença e do desconhecido. A insegurança mediante a ausência de controle sobre o ambiente hospitalar e as modificações da rotina, a culpa, a incapacidade para suprir as necessidades do filho e as questões financeiras, sociais e afetivas constituem problemas relacionados com a doença e a hospitalização ⁽¹²⁾. Além destes, existe a pressão exercida pelos demais familiares e pela sociedade de que a responsabilidade do cuidado lhes pertence. Esta pressão é exercida principalmente sobre a mãe. A mesma tem de ser um exemplo de desvelo e devoção, tendendo a ser recriminada se não agir desta forma.

Para Franco e Jorge (citando Lautest et al.), o adoecer humano constitui um evento de intensa ansiedade e insegurança o qual gera, algumas vezes, alterações comportamentais significativas para o paciente e seus familiares ⁽¹³⁾. Schmitz refere que a pessoa ansiosa e sob pressão pode tornar-se mais inflexível e ter uma visão imprecisa do mundo, ocasionando má interpretação de situações e palavras ⁽⁷⁾. Isto afetará suas relações pessoais, incluindo a equipe de enfermagem. Muitas vezes esta ansiedade levará a uma mudança de padrão comportamental dos pais, que poderão agir de maneira permissiva como mecanismo compensatório para seus sentimentos de culpa ou medo de perder o filho, ou poderão ser agressivos com a criança, por esta ser a causadora de seu afastamento social.  Modificações nas ações de cuidado e afeto são facilmente percebidas pela criança, ocasionando uma dificuldade de adaptação a esta nova situação. Diante desta alteração de comportamento dos pais, a criança perde a referência de segurança à qual estava acostumada, gerando-lhe temores.

A criação de vínculos, no sentido de se estabelecer relações próximas permite a sensibilização do profissional com o sofrimento do outro, levando a uma assistência mais humanizada ⁽¹⁴⁾. O estabelecimento destas relações constitui-se em uma oportunidade de fornecer apoio e compartilhar saberes ⁽⁸⁾. Entretanto, faz-se necessário que seja levado em consideração que o ser humano possui diferentes formas de ver a saúde e a doença e que isto está baseado em seus significados culturais e nas suas necessidades individuais e familiares ⁽¹⁴⁾. Portanto, a mãe que acompanha seu filho no hospital também merece atenção e cuidado por parte da equipe.   

Metodologia 

Trata-se de um estudo exploratório descritivo, com base em um levantamento bibliográfico, cuja busca teve como foco principal a utilização do descritor criança hospitalizada, na Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e na Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Neste sentido e tendo como objetivos do estudo analisar a produção de enfermagem que abordasse a questão da inserção do familiar no cuidado à criança hospitalizada e discutir as implicações da hospitalização para a criança, família e equipe de enfermagem refinamos com mais dois descritores, quais sejam: relações profissional-família ou mãe acompanhando filho no hospital.  

Resultados

Como resultado das produções encontramos 175 referências na Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e 466 na Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), utilizando o descritor criança hospitalizada. Posteriormente, o refinamento com mais dois descritores, quais sejam: relações profissional-família ou mãe acompanhando filho no hospital,  as referências encontradas diminuíram para 41 na Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e 76 na Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), conforme o quadro a seguir. 

Quadro I. Artigos que dizem respeito à criança hospitalizada e que tratam da inserção do familiar no cuidado à criança, a partir de produção científica de enfermagem, publicados na BDENF e na LILACS no período de 1980 a 2005.

 A primeira base de dados a ser trabalhada foi a BDENF por ser a menor. Todas as referências foram analisadas individualmente a partir de seus resumos e demais dados disponíveis. Destas excluímos 04 que se encontravam em duplicidade e 03 que foram produzidas pela medicina e pela psicologia. Sendo assim, obtivemos um total de 34 trabalhos de enfermagem. Os mesmos foram catalogados por ano de produção, título e abordagem central. Da mesma forma, analisamos a base LILACS. Das suas 76 referências, excluímos 31 por já terem sido citadas na BDENF e 16 por estarem em Espanhol, restando-nos 29 produções. Destas, verificamos que 15 eram produções de enfermagem e 14 eram produções de outras categorias profissionais. A partir de então os dados foram analisados quanto ao quantitativo das produções, quanto ao ano de publicação das mesmas e quanto à abordagem central dos estudos. 

Análise e  Discussão dos Dados 

O quadro II refere-se ao quantitativo das produções de enfermagem e de outras categorias profissionais (medicina, fisioterapia, serviço-social, fonoaudiologia e terapia ocupacional) e aos dados encontrados em duplicidade e em outros idiomas. Com base neste quadro, evidenciamos que o quantitativo de produções de enfermagem sobre a temática é significativo, suplantando a produção de outras categorias profissionais. Evidenciamos ainda, que o índice de duplicidade das produções entre uma base de dados e outra é alto, o que deve ser visto com cuidado para não gerar resultados falsos em modalidades de estudo como o que realizamos. Este quadro mostra-nos ainda que a grande maioria das produções nacionais são produções de enfermagem a respeito da criança hospitalizada, o que sugere que as demais categorias estejam estudando outras temáticas. 

Quadro II. Quantitativo das produções de enfermagem e de outras categorias profissionais e das produções em duplicidade e em outros idiomas.

 O quadro III aborda o quantitativo de produções de enfermagem distribuídas em períodos correspondentes às suas décadas. O mesmo nos revela que a produção científica a respeito do tema vem crescendo e que dobrou na década de 90 quando comparada com os anos 80. Tal fato coincide com a publicação e implementação do ECA e pode sugerir que as mudanças acarretadas pela convivência mais estreita entre criança/familiar/equipe de enfermagem, levaram a um aprofundamento destes estudos. Observamos que o número de produções do primeiro qüinqüênio do século XXI suplantou o número de produções da década de 80, o que nos leva a concluir que, neste início de século, a temática ainda gera questões merecedoras de estudos.

Quadro III. Quantitativo de produções de enfermagem distribuídas em períodos correspondentes às décadas de 80, 90 e século XXI.

 O quadro IV refere-se à abordagem central dos estudos, que variou entre a Mãe, o Acompanhante/Família, a Equipe/Enfermeira, a Criança, as questões referentes ao Atendimento/Cuidado e as Relações Profissional/Família. Com base nos dados encontrados, observamos que na década de 90, as questões relacionadas ao atendimento e ao cuidado prestado à criança hospitalizada mereceram uma maior atenção, seguidas pelas questões referentes ao relacionamento profissional-família e questões ligadas à mãe. Esta constatação nos leva novamente a crer que a implementação do ECA possa ter influenciado na realização de estudos que buscassem a resolução de conflitos. A partir do ano 2000, o foco das atenções tem sido a Mãe, o que corrobora com a idéia de que a Mãe é sujeito dos cuidados de enfermagem tanto quanto a Criança.

Quadro IV. Abordagem central dos estudos segundo as décadas em que foram produzidos.

Conclusões

As relações do ser humano com o outro e com o mundo são constituídas ao longo do processo evolutivo, ou seja, do nascimento até a morte ⁽⁵⁾. A criança, como ser em processo de construção, necessita das suas relações afetivas e de cuidado com seus pais para desenvolver o seu potencial. É no seio familiar que a criança estabelece suas primeiras experiências como ser humano. Segundo Schmitz, a criança busca apoio, orientação, referências de tempo, proteção para o desconhecido e para o sofrimento naquele familiar que é significativo para ela. Se este familiar puder lhe assistir, ela será capaz de suportar os sofrimentos e ansiedades surgidas durante a doença e hospitalização ⁽⁷⁾. A presença do familiar acalma a criança durante os procedimentos inerentes ao diagnóstico e tratamento, atenuando estes momentos adversos e contribuindo para uma aceitação dos mesmos ^{(2 ,12,15)}.

Por estes motivos, torna-se de extrema importância a inclusão da família no cuidado à criança durante seu período de hospitalização. Além dos cuidados técnicos, ela necessita de cuidados psicológicos e afetivos, de forma que o cuidado não seja meramente tecnicista ou biologicista e sim integralizado, atendendo às suas necessidades biológicas, sociais, emocionais e cognitivas. Isto implica que quem trabalha com crianças necessita estar preparado para trabalhar com sua família e o mundo que a envolve. Precisa compreender a complexidade desta unidade social e a diversidade dos aspectos que a envolvem, conhecendo seus ambientes externos e internos ⁽¹⁶⁾. Necessita compreender o ser criança, o papel da família e da comunidade, a abrangência da assistência e a composição e inter-relacionamento da equipe de saúde. Necessita, ainda, compreender o binômio mãe-filho e a indissolubilidade desta relação. Faz-se necessário o conhecimento das fases evolutivas da criança e das relações interpessoais, possibilitando conhecer pais e filhos como pessoas ⁽⁹⁾. Visto que a família é uma unidade de cuidado, cabe ao profissional apoiar e trabalhar no sentido de fortalecê-la quando esta se encontrar fragilizada. Há que se entender as necessidades desta família, para que a mesma seja assistida em suas dificuldades. Ajudá-la a superar seus medos, incertezas e ansiedades certamente facilitará sua adaptação a novas situações e isto se refletirá na assistência prestada à criança, para quem o melhor cuidado é aquele prestado pelo familiar com o qual possui laços de confiança. Cabe aos profissionais de enfermagem funcionar como facilitadores deste processo, identificando deficiências, compartilhando saberes, viabilizando este cuidado da família, sem, porém delegar funções. Faz-se necessário criar estratégias de inclusão da família no cuidado à criança durante sua hospitalização. Estimular a presença do familiar ou suprir as necessidades de atenção e afeto na ausência do mesmo. Criar uma via de duas mãos, onde a família receba esclarecimentos acerca da doença e tratamento de seu filho e onde possa expressar suas angústias e limitações. Porém, para que isto seja possível, faz-se necessário que o profissional de enfermagem busque nos referenciais sociais e psicológicos os subsídios para a reorganização da assistência ⁽⁹⁾. Somente compreendendo o universo de crenças e valores que cada família possui e suas maneiras de enfrentar o processo de viver, adoecer e morrer, estaremos nos preparando para prestar um cuidado mais completo e mais humano.

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Contribuição dos autores:
-Concepção e desenho: 1 -Análise e interpretação: 1 e 2
-Escrita do artigo: 1 e 2 -Revisão crítica do artigo: 1 e 2
-Aprovação final do artigo: 1 e 2 -Colheita de dados: 1 -Pesquisa bibliográfica: 1

Endereço para correspondência: Cassiana silva Rossi. Rua Bamboré, 320, casa 201. Del Castilho. Rio de Janeiro-RJ. CEP: 20771-490. E-mail: cassiana.rossi2@gmail.com

Received Aug 29th, 2007
Revised Oct 11th, 2007
Accepted Nov 14th, 2007