Nosocomial infections and bacterial resistance in patients from a Teaching Hospital Intensive Care Unit 

Infecção hospitalar e resistência bacteriana em pacientes de um Centro de Terapia Intensiva de um Hospital Universitário 

Adriana Cristina de Oliveira¹, Bruno Horta², Gláucia Helena Martinho², Lorena Villa Dantas¹, Maíra Marques Ribeiro¹ 

1 Universidade Federal de Minas Gerais, MG, Brasil; 2 Hospital das Clínicas da UFMG, MG, Brasil 

Abstract. The Intensive Care Units represent an important and indispensable part of the modern medicine, for offering services to critically sick patients, using specialized human resources and advanced technology. In this study it was aimed to determine the incidence of the nosocomial infection, its possible relationship with the occurrence of the colonization by resistant microorganisms, the main agents of that colonization, and the mortality rate in that unit. It was a prospective and descriptive study, from August 2005 to July 2006. The data were collected from medical records and consultation to the microbiologic database. The global infection rate was 23,8%, the colonization for resistant microorganisms contributed to the development of infection (RR=6,8 [4,8-9,6], p <0,05), the resistant pathogens more prevalent were Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii. The mortality rate was 10,8%, and of these, 23 patients (37,1%) died after the diagnosis of nosocomial infection. Those results reinforce the need of efforts addressed to the control of the infection and of the bacterial resistance, subsidizing reflections in front of the adoption of measures such as the use of individual protection equipments, the invasive procedures, the handwashing, and the permanent education of the multiprofissional assistance team.

Keywords: Nosocomial Infection. Intensive Care Unit. Drug Resistance Bacterial. 

Resumo. Os Centros de Terapia Intensiva representam uma importante e indispensável parte da medicina moderna, por prestar atendimento a pacientes criticamente enfermos utilizando recursos humanos especializados e tecnologia avançada. Objetivou-se neste estudo determinar a incidência da infecção hospitalar, sua possível relação com a ocorrência da colonização por microrganismos resistentes, os principais agentes dessa colonização e a taxa de mortalidade nesta unidade. Tratou-se de um estudo prospectivo e descritivo entre agosto de 2005 a julho de 2006. Para a coleta de dados realizou-se a leitura de prontuários e consulta ao banco de dados microbiológicos, entre outros. A taxa global de infecção foi de 23,8%, a colonização por microrganismos resistentes contribuiu para o desenvolvimento de infecção (RR=6,8 [4,8-9,6], p<0,05), cujos patógenos resistentes mais prevalentes foram Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii. A taxa de mortalidade foi de 10,8% e destes, 23 pacientes (37,1%) faleceram após o diagnóstico de infecção hospitalar. Tais resultados reafirmam a necessidade de esforços direcionados ao controle da infecção e da resistência bacteriana subsidiando reflexões frente à adoção de medidas tais como uso de equipamentos de proteção individual, procedimentos invasivos, higienização das mãos e educação permanente da equipe assistencial multiprofissional.

Palavras-chave: Infecção Hospitalar. Unidades de Terapia Intensiva. Resistência bacteriana a drogas. 

INTRODUÇÃO

Os Centros de Terapia Intensiva (CTI) representam uma importante e indispensável parte da medicina moderna, por sua característica de prestar atendimento a pacientes criticamente enfermos e, para tanto, dispor de recursos humanos especializados e tecnologia avançada destinada ao diagnóstico e terapêutica.^1-4 Criados em 1950 com a finalidade de monitorar o pós-operatório de pacientes submetidos a cirurgias cardíacas com o passar do tempo esta finalidade foi ampliada devido à necessidade de assistir outros pacientes com as mais variadas e severas enfermidades englobando a maioria das especialidades clínicas.^1,2,5

De acordo com a Portaria n° 3.432 de 12 de agosto de 1998 do Ministério da Saúde⁶, todo hospital de nível terciário, com capacidade instalada igual ou superior a 100 leitos, deve dispor para tratamento intensivo de um mínimo de 6% dos leitos de sua capacidade total. Entretanto, verifica-se que, de acordo com as exigências dos serviços de saúde e acesso da população, geralmente, este quantitativo está aquém das necessidades observadas principalmente pelo fato dos CTI estarem voltados primordialmente ao atendimento da demanda interna da instituição e posteriormente disponibilizar seus leitos à pacientes oriundos da comunidade e/ou outras instituições e que também necessitam de suporte intensivo.

Neste contexto, o CTI constitui um importante foco de atenção relacionada às práticas assistenciais por representar, em média de 20 a 30% de todas as infecções notificadas no âmbito hospitalar.^1,7 Além disso, a morbidade relacionada a tais infecções pode representar 25% dos óbitos nesta unidade e tais números podem ser ainda maiores dependendo do tipo de CTI,  perfil do paciente, sua gravidade clínica, uso de procedimentos invasivos (ventilação mecânica, sonda vesical de demora, acesso venoso central), exposição a terapias imunossupressoras e antimicrobianas, manipulação constante de pacientes pelos profissionais, tipo de vigilância realizada na instituição, além da baixa adesão da equipe assistencial multiprofissional aos protocolos/medidas de controle de infecção.^1,4,5 

O Centro de Terapia Intensiva é considerado como um núcleo de emergência e disseminação de resistência microbiana, devido a algumas características peculiares como: (1) unidade restrita/fechada, com alta freqüência de contato profissional-paciente; (2) maior possibilidade de transmissão cruzada de patógenos (pela reduzida adesão à lavação das mãos em freqüência e qualidade, sobrecarga de trabalho) e (3) alta pressão seletiva pelo uso freqüente de antimicrobianos de largo espectro.^1-4,8

Desta forma, considerando a importância do CTI no contexto das infecções hospitalares e a necessidade de se conhecer a realidade institucional, este estudo foi proposto tendo como objetivo determinar a incidência da IH, sua possível relação com a ocorrência da colonização por microrganismos resistentes, os principais agentes dessa colonização e a taxa de mortalidade nesta unidade. 

MATERIAL E MÉTODOS

Tratou-se de um estudo epidemiológico prospectivo e descritivo, realizado no período de agosto de 2005 a julho de 2006, em um hospital público de Belo Horizonte.

O hospital do estudo é um hospital universitário, de cuidado terciário e de grande porte com capacidade total instalada de 437 leitos, possuindo atualmente 373 leitos ativos. É considerado centro de referência do Sistema Único de Saúde (SUS), atende aos pacientes portadores de patologias de média e alta complexidade para a propedêutica, tratamento clínico e cirúrgico. Desenvolve programa de Controle de Infecção Hospitalar e neste aspecto, instituiu sistema prospectivo de coleta de dados das infecções hospitalares por busca ativa, desde 1990. Adota a metodologia do National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS) recomendada pelo Center for Diseases Control and Prevention (CDC), órgão de referência para regulamentação das práticas de prevenção e controle das infecções.⁹ Como parte da vigilância das infecções hospitalares, a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) realiza a auditoria de antimicrobianos sistematicamente em um trabalho conjunto com a unidade da farmácia.

O CTI do hospital de estudo possui doze leitos destinados ao atendimento de pacientes adultos criticamente enfermos. Esta unidade é constituída por recursos humanos especializados, equipamentos adequados e mantém acesso à tecnologia invasiva avançada destinada ao diagnóstico e terapêutica. Caracteriza-se como a unidade de maior consumo de antimicrobianos e entre seus pacientes inclui-se portadores de patologias clínicas e cirúrgicas (urgência e eletiva), essencialmente das especialidades de cirurgia do aparelho digestivo, cardiovascular, neurologia e de transplantes de órgãos sólidos.

Para este estudo adotaram-se como critérios de inclusão: 1) pacientes internados na UTI, no período de agosto de 2005 a julho de 2006; 2) com permanência nesta unidade maior que 24 horas. E como critérios de exclusão, não fizeram parte deste estudo: 1) as infecções hospitalares diagnosticadas previamente à internação no CTI; 2) diagnóstico de resistência bacteriana seja por colonização/infecção, no momento da internação na unidade estudada.

Para o diagnóstico da infecção hospitalar foram adotados os critérios do NNIS utilizando-se da metodologia específica para vigilância em UTI. A notificação da resistência seguiu critérios institucionais que estabelecem para a detecção de colonização do paciente por bactérias resistentes: a) na admissão a realização de swab com as seguintes indicações: pacientes procedentes da sala de emergência do Pronto Atendimento; pacientes transferidos de outros hospitais com permanência anterior maior ou igual a 72 horas; pacientes do próprio hospital transferidos para o CTI com permanência anterior maior ou igual a sete dias; b) e após a alta do CTI, em pacientes com permanência igual ou superior a sete dias, excluindo aqueles com diagnóstico de resistência bacteriana durante a internação.

Para os microrganismos de importância epidemiológica na instituição foram adotados os seguintes antimicrobianos como marcadores de resistência: a) oxacilina (Staphylococcus aureus); b) vancomicina (Staphylococcus coagulase negativa e espécies de Enterococcus); c) duas classes de drogas a exemplo de aminoglicosídeos e quinolonas ou β lactâmicos ou carbapenem (Enterobacteriáceas); d) quinolona e carbapenem (Acinetobacter); e) ceftazidima e carbapenem (Pseudomonas); f) sulfametoxasol/trimetropim (Stenotrophomonas e Burkolderia).

Os dados foram coletados diariamente por um membro da equipe da pesquisa, através da busca ativa dos casos sendo estes registrados em instrumento próprio, onde as informações se referiam a: idade, sexo, procedência, severidade clínica de acordo com o escore Average Severity of Ilness Score (ASIS) e os pacientes classificados em cinco níveis (A: pacientes em pós-operatório, requerendo observação de rotina, e com alta prevista da unidade dentro de 48 horas; B: pacientes clínicos, estáveis fisiologicamente, requerendo observação profilática noturna; C: pacientes fisiologicamente estáveis requerendo cuidado de enfermagem intensivo e monitorização; D: pacientes fisiologicamente instáveis requerendo cuidados médicos e de enfermagem intensivos com a necessidade de freqüente reavaliação e ajuste de terapia; E: pacientes fisiologicamente instáveis que estão em coma ou choque ou requerendo ressucitação cárdio-pulmonar, além de cuidado médico e de enfermagem intensivo); doença de base, infecção comunitária diagnosticada no momento da admissão na unidade, data de admissão hospitalar, tempo de permanência na unidade, uso de antimicrobianos, de procedimentos invasivos e procedimentos cirúrgicos durante a permanência no CTI, data da IH com seu sítio principal e sítio específico.

Para a coleta dos dados foi realizada a leitura de prontuários, registros de enfermagem, consulta ao banco de dados microbiológicos da CCIH, interconsultas com outros profissionais e observação direta do paciente quando necessária. No tratamento dos dados, um banco foi proposto no programa SPSS versão 13.0  em que se realizou a análise descritiva das variáveis, cálculo do risco relativo (RR) e do nível de significância (p), cujos valores de p<0,05 foram considerados significativos.

O estudo foi realizado após a aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética e Pesquisa do local de estudo, através do parecer 267/03 de 13 de novembro de 2003, atendendo à Resolução n° 196/96 do Conselho Nacional de Saúde que dispõe sobre diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. 

RESULTADOS

Durante o período de estudo, 572 pacientes foram acompanhados no CTI e a média de idade foi de 52,9 anos ± 16,3 anos (amplitude de 11 e 99). Da amostra analisada, 116 (20,3%) pacientes apresentaram infecção comunitária à admissão na unidade e 86 pacientes desenvolveram 136 (23,8%) infecções hospitalares.

A distribuição dos pacientes com ou sem IH de acordo com as variáveis sexo, procedência, tipo de paciente admitido na unidade, severidade clínica, permanência na unidade, uso de procedimentos invasivos, colonização por microrganismos resistentes e óbito na unidade estão apresentadas na tabela 1.

Tabela 1: Distribuição dos pacientes com e sem IH (N=572) de acordo com as variáveis estudadas. Belo Horizonte, 2006.  

                * Risco Relativo

 Dentre os pacientes elegíveis para o estudo,  426 (74,8%) foram admitidos em pós-operatório e 146 (25,2%) para tratamento clínico, sendo as taxas de IH de 14,3% e 17,4%, respectivamente.

Quanto à doença de base, observou-se em pacientes admitidos em monitorização pós-operatória uma predominância de diagnóstico de doenças cardiovasculares (50,4%), neoplasias (10,4%), doenças do trato gastrointestinal (10,2%), neurológicas (7,4%) e endocrinológicas (6,4%), respectivamente, com outros 10,3% dos diagnósticos distribuídos entre outras patologias. Entre aqueles internados para tratamento clínico, observou-se predominantemente doenças cardiovasculares (54%), seguido de problemas respiratórios (13%), endocrinológicos (6,8%), doenças infecto-parasitárias (5,6%) e gastrointestinais (4,4%), entre outras (16,2%).

Constatou-se que a maioria dos pacientes admitidos na unidade, apesar de fisiologicamente estáveis, necessitavam de cuidado intensivo e por isso apresentaram severidade clínica classificada em C (40,6%). Entretanto, a maior taxa de IH (39,8%) foi encontrada entre àqueles clinicamente mais graves, fisiologicamente instáveis e que, por isso, apresentaram severidade classificada em D/E. Durante o tempo de estudo apenas dois pacientes foram classificados com severidade E e, devido a esse fato aliado à semelhança de definição com pacientes classificados como D optou-se pelo agrupamento destas categorias.

            Do total de pacientes estudados, 475 (83%) foram submetidos a algum tipo de procedimento invasivo como ventilação mecânica, sonda vesical de demora e/ou acesso venoso central e essa taxa foi de  97,7% (84)  entre os 86 pacientes que desenvolveram IH.

Observou-se que 58,1% dos pacientes acometidos pelas IHs permaneceram no CTI por um tempo igual ou superior a dez dias. O tempo de permanência média daqueles que não desenvolveram infecção hospitalar foi de quatro dias na unidade. Essa média foi quatro vezes menor se comparado ao tempo de permanência dos que desenvolveram IH (16 dias).

Verificou-se que 80 (14%) pacientes foram colonizados por microrganismos resistentes e estes tiveram relação com infecção em 56,3% dos casos.

Em relação à mortalidade registrou-se 62 (10,8%) óbitos, sendo que destes, 23 (37,1%) faleceram após o diagnóstico de infecção hospitalar.

Durante a internação, foram notificadas 136 infecções hospitalares (23,8%), sendo as mais prevalentes a infecção urinária (33,1%), pneumonia (31,6%), infecção do sítio cirúrgico (17,6%) e, as sepses clínica e laboratorialmente confirmada (8,1%), conforme demonstrado na tabela 2. 

Tabela 2: Distribuição das infecções hospitalares (N=136) de acordo com o sítio principal de ocorrência. Belo Horizonte, 2006.  

             Observou-se que 80 pacientes (14%) foram colonizados por 108 microrganismos resistentes e apresentaram sete vezes mais risco de desenvolverem IH em relação aos não colonizados (RR=6,8 [4,8-9,6] e p<0,05). Os microrganismos resistentes mais prevalentes foram: Pseudomonas aeruginosa (37,0%), Acinetobacter baumannii (24,1%), Staphylococcus aureus (13,9%), Klebsiella pneumoniae (13,0%) e Enterobacter cloacae (6,5%), conforme demonstrado na tabela 3.

 Tabela 3: Distribuição de microrganismos resistentes e sua associação com as infecções hospitalares. Belo Horizonte, 2006. 

1- multirresistente         2- S. aureus resistente a meticilina    3- enzima beta-lactamase de largo espectro

 Do total de Pseudomonas aeruginosas isoladas nos pacientes com IH (20), 95% eram resistentes aos carbapenêmicos e verificou-se que 80% (12) dos microrganismos produtores enzima beta-lactamase de largo espectro (ESBL) tiveram relação com as infecções.

 DISCUSSÃO

As infecções hospitalares estão associadas a um aumento nas taxas de morbi-mortalidade além de elevar os custos de internação dos pacientes.¹⁰ Nos Estados Unidos, as taxas de IH em pacientes internados nos CTI são, em média, de três a cinco vezes maiores do que as taxas dos pacientes internados em outra unidade hospitalar.³

A média de idade do grupo estudado foi de 52,9 anos. Neste estudo, a média de idade dos pacientes que não desenvolveram IH foi de 52,4 anos e de 55,6 anos para os que desenvolveram infecção no período de internação na unidade (p>0,05). É sabido que a idade constitui fator de risco para o desenvolvimento de infecções hospitalares. Pacientes idosos, geralmente, têm maior susceptibilidade a complicações infecciosas que adultos jovens, devido a maior predisposição a doenças associadas ao envelhecimento e/ou debilidade imunológica.^1-3,11

            Observou-se que o CTI desta instituição atende, em sua maioria, pacientes em monitorização pós-operatória, tendo em vista que 74,8% dos pacientes foram submetidos a procedimentos cirúrgicos, os quais eram portadores, predominantemente, de patologias de origem cardiovascular e neoplásicas. A mesma tendência foi observada em estudos realizados na Turquia e Argentina^3,12, os quais relataram admissões em CTI de aproximadamente 41,2% de pacientes em pós-operatório imediato com as doenças cardiovasculares acometendo, respectivamente, 15,2% e 63,2% dos mesmos, sugerindo a possibilidade de variação destas taxas conforme o perfil de atendimento desta unidade de internação em cada instituição estudada.

 No presente estudo, 86 pacientes (15%) desenvolveram 136 infecções, correspondendo a uma taxa global de 23,8%. Esses dados foram corroborados por diversos estudos uma vez que, de acordo com os mesmos, as infecções hospitalares acometem, em média, 5 a 35% dos pacientes hospitalizados nos CTI com taxas de IH que podem variar entre 11 a 72%.^{2,3,5,10,13,14} Esta variação nas taxas de infecção pode estar relacionada às diferenças no método de vigilância, ao tipo de paciente admitido na unidade, população atendida e a falta de padronização de critérios diagnósticos.^3,10

            No presente estudo, o tempo médio de permanência hospitalar dos pacientes que desenvolveram infecção foi quatro vezes maior do que aqueles que não desenvolveram IH. Ainda, observou-se que períodos de internação superior a quatro dias aumentaram as chances do paciente desenvolver infecções em dez vezes (RR=10,0 [5,2-30,7], p<0,05). Sabe-se que quanto mais prolongada for a internação maior é a possibilidade do desenvolvimento de complicações infecciosas e, portanto, a redução dos períodos de internação hospitalar é desejada a fim de minimizar a exposição dos pacientes aos fatores de risco para o desenvolvimento destas complicações.^14-16

            Apesar da predominância de pacientes cirúrgicos, evidenciou-se que as taxas de IH entre pacientes clínicos e cirúrgicos foram próximas. Ainda assim, pode-se considerar que estes últimos estão mais propensos a desenvolverem complicações infecciosas quando comparados a pacientes clínicos devido: 1) a incisão cirúrgica funcionar como “porta de entrada” para microrganismos, 2) pacientes submetidos a cirurgias, geralmente, utilizarem mais procedimentos invasivos, 3) apresentarem diminuição transitória da resposta imunológica devido a procedimentos cirúrgicos.²

Neste estudo, verificou-se que a IH mais prevalente foi a infecção urinária, seguida de pneumonia e sepse. A infecção do sítio cirúrgico, apesar de não ser uma infecção relacionada ao CTI, apareceu em terceiro lugar acometendo 17,6% dos casos, o que está em consonância com a observação de que 75% dos pacientes admitidos nesta unidade necessitavam de monitorização pós-operatória. De acordo com a literatura, a infecção urinária é a IH mais comum entre pacientes internados no CTI, porém alguns estudos mostram a pneumonia como a IH mais prevalente o que pode ser explicado pela restrição dos pacientes ao leito, o uso freqüente de sedação e múltiplos procedimentos invasivos das vias respiratória.^3,10,13

Os microrganismos resistentes mais freqüentes no CTI de estudo foram Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae e Enterobacter cloacae, o que foi corroborado com alguns estudos.^2,3,5,8,17 Sabe-se que a resistência bacteriana é um grave problema de saúde pública desde 1940 onde começaram a emergir as primeiras cepas de estafilococos resistentes à penicilina.^5,17,18

O uso de agentes antimicrobianos tem sido algumas vezes referenciado como o mais importante fator de seleção de resistência. Dessa forma, a preocupação inicial com a questão e as estratégias de controle baseava-se fundamentalmente no controle do uso de antimicrobianos, passando em muitas instituições a ser implementado ou recomendado por órgãos de referência a auditoria de antimicrobianos.¹⁹ Porém, verificou-se que o problema permanecia e a realidade mostrava que seu controle estaria ligado essencialmente ao envolvimento e a co-responsabilidade da equipe multiprofissional como baixa adesão às medidas de precauções e práticas instituídas pelo controle de infecção como a lavação das mãos, o uso de equipamento de proteção individual, processos inadequados de desinfecção e esterilização de materiais e equipamentos, dentre outros.^4,19

No presente estudo, foi importante ressaltar que cerca de 95% das Pseudomonas aeruginosa foram resistentes aos carbapenêmicos (imipenem), o que demonstrou uma cobertura terapêutica mais complexa, por se tratar de um antimicrobiano de largo espectro.⁵ Dados de vigilância do NNIS demonstraram uma incidência de 18,9% de cepas de Pseudomonas aeruginosa resistentes a imipenem entre aqueles internados nos CTI.¹⁹

Os microrganismos produtores das enzimas beta-lactamases de espectro estendido, apresentaram importante relevância nas infecções hospitalares desse trabalho, uma vez que 80% estavam relacionados às IH. Um dos mecanismos de resistência aos antibióticos beta-lactâmicos mais importantes é a produção de beta-lactamases, que são enzimas capazes de hidrolisar o anel beta-lactâmico de penicilinas, cefalosporinas de 1ª, 2ª, 3ª e 4ª geração e outros antimicrobianos relacionados, tornando-os inativos. É importante ressaltar que o mecanismo de resistência destes microrganismos é mediado por genes plasmidiais, sendo assim de fácil disseminação no ambientes hospitalar.¹⁹

Um dos principais problemas causados pelas enzimas beta-lactamases decorre do fato de que sua produção pode ser induzida durante a terapêutica antimicrobiana. Dessa maneira, quando a bactéria é detectada em cultura laboratorial, ela é aparentemente sensível às cefalosporinas de terceira geração e penicilinas de amplo espectro. Porém, durante o tratamento, pode ocorrer indução da produção de grandes quantidades de enzimas e o paciente pode ter seu quadro clínico agravado, favorecendo uma "recidiva" da infecção. Entretanto, culturas subseqüentes poderão evidenciar uma alteração no perfil de sensibilidade da bactéria anteriormente isolada, demonstrando sua resistência ao antimicrobiano para o qual era inicialmente sensível.^19,20 

Portanto, a vigilância e o controle de microrganismos resistentes são de grande relevância nas instituições hospitalares, principalmente em locais onde a disseminação desses patógenos ainda é elevada bem como naqueles onde é desconhecida pelo risco da não-identificação, seja por falha laboratorial ou mecanismos de vigilância adotados.

Dessa forma, o aspecto chave do controle dessa disseminação e das IH é a vigilância epidemiológica, assim como se pode observar no Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control Programs (SENIC) que, através de um programa efetivo de controle de infecção, reduziu as taxas em aproximadamente 32%.²¹ Logo, tais dados fornecem subsídios para a implementação  de medidas preventivas a fim de reduzir as taxas de infecções por meio do retorno das mesmas à comunidade hospitalar, programas de educação permanente dos profissionais de saúde favorecendo uma maior adesão da equipe multiprofissional às estratégias de controle.¹⁹  

CONCLUSÃO

            O presente estudo permitiu detectar uma taxa global de IH de 23,8% no CTI, durante o período estudado. A colonização por microrganismos resistentes na unidade contribuiu como fator de risco para o desenvolvimento de infecção (p< 0,05, RR= 6,8 [4,8-9,6]) e os patógenos resistentes mais prevalentes foram Pseudomonas aeruginosa  e Acinetobacter baumannii. A taxa global de mortalidade foi de 10,8%, na qual 37,1% dos pacientes faleceram após o diagnóstico de infecção.

            Estes dados reforçam a necessidade de amplos esforços direcionados ao controle das IH e da resistência bacteriana. Baseando-se no perfil dos pacientes internados e da unidade em questão, bem como na prevalência e perfil de sensibilidade dos microrganismos na instituição, são recomendadas a revisão/ênfase no uso de equipamentos de proteção individual (EPI), higienização das mãos, detecção de pacientes sob risco de colonização/infecção por microrganismos resistentes (por meio da cultura de vigilância), adequação do uso de procedimentos invasivos às regulamentações quanto ao tempo de permanência, técnicas de inserção, educação da equipe, além de subsidiar a reflexão e reformulação de políticas públicas para o controle de infecção.

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 Received: Feb 23, 2007
 Revised Mar 20th, 2007
 Accept Apr 17th, 2007