Forsberg´s maneuver influence in forearm Korotkoff sounds audibility – a cross-sectional study
Influência da manobra de Forsberg na audibilidade dos sons de korotkoff no antebraço – um estudo transversal exploratório
Rosa M Scavanini Pavan 1, Solange Cristina Densin Rosa 2, Edna Moura Arcuri 3
1 Fundação Ermínio Ometto, Araras, Brasil; 2 Centro Universitário Anhanguera, Leme, Brasil; 3 Universidade Guarulhos, Guarulhos, Brasil
Abstract. Blood pressure measurement in forearm is a polemic issue due Korotkoff sounds inaudibility in the radial artery. This study aimed to verify if a procedure proposed by Forsberg et al, named here Forsberg´s maneuver, could facilitate auscultation on the forearm. We performed a transversal study in 101 subjects at UNIARARAS, always take into consideration the ethic and administrative procedures. Blood pressure was recorded in the radial pulse by two nurses avoiding observer and equipment errors, using cuff width of 40% of forearm circumference. After a traditional measurement the subject was asked to clench the right fist, and also to compress forearm below the cuff using the left hand. After 1 minute the segment has relieved and another BP measurement was recorded. The differences observed between the two measurements (80.0% vs 99.0%) indicate a favorable result of the proposed procedure (p=0,0087), increasing auscultation success, despite lower rate of audibility than that observed by Fosberg et al .
Keywords: blood pressure, radial artery, maneuver.
Resumo. A medida da pressão arterial no antebraço é assunto polêmico, sendo uma das razões a inaudibilidade dos Sons de Korotkoff na artéria radial. Esta investigação verificou se a manobra proposta por Forsberg et al poderia facilitar a ausculta no antebraço. Estudo transversal em 101 sujeitos da UNIARARAS, respeitando-se os procedimentos éticos e administrativos. A pressão arterial foi medida no antebraço por duas autoras, docentes de enfermagem, as quais evitaram os erros causados pelo observador ou equipamento, usando manguitos de largura correspondente a 40% da circunferência do antebraço. Após uma medida tradicional, solicitou-se ao sujeito apertar o punho direito e com a mão esquerda pressionar o antebraço sob o manguito. Após um minuto o segmento foi descomprimido, registrando-se novamente a pressão no pulso arterial. Os dados indicam um resultado favorável do procedimento proposto, com base nas diferenças constatadas após a aplicação da manobra (80,0 vs 99,0, p= 0.0087), embora o índice de sucesso seja menor daquele constatado por Forsberg et al. Sugere-se que a falta de detalhamento do procedimento pelos autores, como o tempo de compressão do pulso, possa explicar as diferenças nos achados entre os dois estudos. Descritores: Unitermos: pressão arterial, manobra, artéria radial.
Introdução
A medida da pressão arterial (PA) constitui a primeira etapa na avaliação das condições de saúde em qualquer nível de atenção, razão de ser o procedimento mais realizado por enfermeiros e médicos no mundo 1. O fato de os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem ter como atribuição a verificação da pressão arterial nos primeiros contatos com os pacientes, em seus turnos diários de trabalho, resulta em ação de caráter rotineiro, realizada comumente sem atenção e respeito aos princípios científicos.
Diversos estudos discutem a falta de preparo e conhecimento dos profissionais da área da saúde para executar o procedimento da medida da pressão arterial, assim como a não disponibilidade dos instrumentos adequados para a mensuração correta 2-4. Os aspectos ético-legais de tal situação foram ineditamente discutidos por Veiga (2003), enfatizando, no âmbito da assistência direta ou organizacional, o que o Conselho Regional de Enfermagem considera “negligência, imperícia e imprudência” 5.
Erros de medida na avaliação da PA resultam no diagnóstico impreciso da hipertensão, aumentando o risco cardiovascular, agravando o quadro de morbidade e mortalidade por Infarto e Acidente Vascular Cerebral (AVC) 6-7. A revisão “V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial” de 2005 informa prevalência da Hipertensão Arterial (≥140/90mmHg) de 22.3% a 43,9%, com conseqüente aumento no número de doenças cardiovasculares (1.180.184 internações em 2005) e importante impacto social e econômico global, cujo custo alcança R$ 1.323.775.008,28 8.
Obesidade e medida da pressão arterial no antebraço: o erro provocado pelo uso do Manguito de Largura Padrão em obesos, vem sendo discutido desde a década de 50, quando já era bem demonstrado que a largura de 12 cm era inapropriada para muitos braços. Esta dimensão prevaleceu nas braçadeiras durante todo o século XX, apesar de o guideliness da American Heart Association (AHA) ter determinado em 1951 que o manguito fosse 20% mais largo do que o diâmetro do braço, o que corresponde a 40% da medida da circunferência braquial. Esta recomendação prevaleceu até a recomendação AHA de 1993 (Perloff et al), sendo o parâmetro de referência nas recentes diretrizes brasileiras 9-10.
A falta de disponibilidade de manguitos em atendimento às diretrizes nacionais ou internacionais, associada ao aumento da obesidade mundial, tornou-se um grande problema na avaliação das condições cardiovasculares dos pacientes obesos e hipertensos. A Organização Mundial de Saúde (OMS) informa que mais de um bilhão de adultos, da população mundial, apresentam sobrepeso e o mínimo de 300 milhões destes indivíduos são clinicamente obesos. Cerca de 65% da população norte-americana é considerada obesa, resultando em 300.000 mortes anuais e um impacto de 117 bilhões de dólares anuais no sistema de saúde. O problema atinge até populações conhecidas no passado como desnutridas, como é o caso de crianças do nordeste do Brasil 11-12.
A dificuldade de se medir a pressão nos braços de pessoas com circunferências braquiais extremamente grandes, acima de 30 cm, para as quais o manguito de largura padrão é ideal, fez com que a atenção se voltasse novamente para a mensuração no antebraço, proposta pioneiramente por Trout 13 em 1956, investigada na década de 60 por Devetski 14 e Blackburn15, porém pouco utilizada nas décadas subseqüentes. Ao final do século XX e início do XXI, novos estudos surgiram na literatura, estimulados pelo grande desenvolvimento tecnológico dos “esfigmomanômetros de pulso” 16-18.
O fato de a obesidade continuar aumentando em todo o mundo, em conseqüência aos hábitos inadequados de alimentação e sedentarismo, associado à grande prevalência de diabetes em pacientes obesos, agravando o quadro das complicações cardiovasculares, levou os autores a analisar a literatura sobre a medida da pressão no antebraço, como alternativa ao braço, tendo-se concluído: 1- É mais difícil auscultar os “Sons de Korotkoff” na artéria radial do que na braquial. 2- A freqüência de inaudibilidade dos sons foi de 21% para Blackbum et al, 20% para Singer et al 16 e no Brasil de 22% para Lamas et al 19 .
Medidas nas artérias braquiais e radiais apresentam diferenças acentuadas, sobretudo entre os valores diastólicos, gerando polêmica sobre a validade da medida no antebraço, como alternativa ao braço.
Manobra de Forsberg: o que mais chamou a atenção nas publicações sobre a medida da pressão no antebraço foi um estudo onde os autores afirmam ter alcançado quase 100% de sucesso em medidas na artéria radial (96 de 97 sujeitos), após utilizar uma manobra para melhorar a ausculta. A descrição desta manobra, entretanto, não ocupa mais do que duas linhas no detalhamento do método utilizado, num estudo que tentava validar, em pessoas obesas, a medida no antebraço em substituição à do braço, tendo como parâmetro registros intrarteriais. Os autores não discutem a manobra, apenas informam que o sucesso na ausculta (quase 100%) foi obtido solicitando ao paciente apertar o pulso, ao mesmo tempo em que comprimia o antebraço sob o manguito 20. A medida era realizada imediatamente após a descompressão, porém o tempo de compressão não foi informado. Neste estudo o procedimento foi denominado como “Manobra de Forsberg”.
A necessidade de os profissionais de enfermagem conhecer locais alternativos para a medida da pressão arterial, tendo em vista o aumento do procedimento de cateterismo cardíaco via artéria braquial, impedindo o registro da pressão no braço, e o despreparo do enfermeiro para a medida no antebraço, resultou na decisão de se estudar o procedimento de medida na artéria radial, testando-se a manobra de Forsberg, utilizando-se manguitos de largura correta para o antebraço. A utilização de recursos que facilitassem a medida da pressão neste local, oferecendo maior segurança na realização do procedimento, poderia resultar na sua inclusão no ensino de graduação e na assistência de enfermagem. O estudo teve por objetivo verificar se o uso da manobra proposta por Forsberg facilita a ausculta dos “Sons de Korotkoff”, em situações de inaudibilidade dos sons, durante o procedimento de medida da pressão na artéria radial.
Método
Tipo e desenho: estudo transversal exploratório, realizado no laboratório de Enfermagem da UNIARARAS, universidade do interior paulista, onde as condições propiciaram o controle das fontes de erros no procedimento de mensuração dos níveis de pressão, relacionados ao ambiente: sala isolada com boa luminosidade e distante de locais ruidosos. Amostra não probabilística por conveniência, formada a partir da resposta ao convite feito a 13 Docentes, 264 Alunos e 10 Funcionários da UNIARARAS, que totalizam uma população de 287 sujeitos. Responderam ao convite 101 voluntários, sendo 30,7% dos docentes, 40% dos funcionários e 35,2% dos alunos.
Foram estabelecidos como critério de inclusão: mulheres não grávidas; indivíduos adultos com idade entre 18 e 50 anos, faixa etária composta por adultos jovens e meia idade, período de vida em que não é esperado, em condições fisiológicas normais, envelhecimento importante da artéria; sem diagnósticos prováveis ou confirmados de patologia; sem lesões ou deformidades nos membros superiores; sem tratamento farmacológico antihipertensivo e/ou qualquer droga vasoativa.
Coleta dos dados: tramitações administrativas e procedimentos éticos para a coleta de dados, visaram à anuência da instituição e dos sujeitos de pesquisa, respeitando-se os princípios institucionais e em consonância aos preceitos garantidos nas determinações da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde / MS.
Instrumentos Utilizados: Para o registro dos dados relacionados às variáveis dependentes e independentes, utilizou-se de um questionário tipo ficha clínica, com questões referentes aos dados de identificação, demográficos e os relacionados diretamente às variáveis do estudo. Para a mensuração da pressão arterial foram utilizados os seguintes materiais: 02 estetoscópios Litmann com campânula infantil, um para cada observador; 02 esfigmomanômetros Tycos, testados semanalmente contra o de coluna de mercúrio por intermédio de um tubo Y;1 Kit com 06 manguitos de larguras variadas, os quais cobriram a faixa referente às dimensões da circunferência do antebraço dos sujeitos. A razão largura/comprimento foi 1:2, dimensões estas ainda mantidas na padronização estabelecida pelo II Consenso Brasileiro de Cardiologia de 2006 8; 01 fita métrica de material não distensível, 01 cadeira confortável com encosto; 01 suporte regulável para garantir a posição correta do braço.
Treinamento dos observadores: o principal objetivo foi evitar os erros de medida causados pelo observador (pessoa que mede a pressão artéria), como: a preferência do dígito final zero, controle inadequado da velocidade da inflação e deflação da pêra do esfigmomanômetro, essencial para garantir o correto fechamento e abertura do vaso sob compressão, posicionamento do manguito 21, entre outros. Os observadores (a autora e outra enfermeira docente) também discutiram e aplicaram todos os princípios sobre o posicionamento correto do participante da pesquisa, evitando introduzir influências anátomo-fisiológicas por compressão de vasos por cruzamento de pernas, compressão do braço na região axilar, influência de forças hidrostáticas na pressão por posicionamento errado da altura do braço, presença de globo vesical, etc. Para evitar o aumento do alerta foi treinado solicitar o relaxamento do sujeito em estudo.
O estetoscópio duplo foi um instrumento valioso no treinamento dos observadores. Devido dificuldades de auscultação na artéria radial, houve necessidade de vários encontros para treinamento da técnica e da Manobra de Forsberg.
Procedimento de medida da Pressão Arterial: ao apresentar-se no laboratório, o participante recebia o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, para leitura e anuência por assinatura, momento em que era explicado todo o procedimento e o comportamento desejável durante a coleta dos dados, a fim de evitar alterações emocionais e conseqüentemente na pressão arterial. Informou-se também que a verificação da PA seria feita no antebraço direito, cuja escolha foi aleatória, pois não se encontrou suporte teórico que indicasse o braço D ou E.
Após o esclarecimento de algumas dúvidas foi dito que os resultados seriam apresentados após a finalização de todo processo, evitando exacerbação do alerta durante as duas medidas. Pediu-se então que sentasse confortavelmente na cadeira preparada para o procedimento, acomodando as costas no encosto da mesma e relaxando o corpo, soltando os músculos e evitando preocupações durante o procedimento de medida. O braço escolhido foi posicionado em suporte de apoio, permitindo que cada sujeito mantivesse o membro na altura ao nível do 4º espaço intercostal direito (nível do coração).
Enquanto o voluntário descansava, procedia-se a escolha do manguito de largura correta, o qual deveria corresponder à cerca de 40% da circunferência do antebraço, medida no ponto médio do segmento compreendido entre o olécrano e o processo estilóide da ulna. Após a definição da largura do manguito, este era acoplado à pêra e manômetro, registrando-se em seguida sua dimensão na ficha-questionário. Dada seqüência, o pulso radial era localizado por palpação e o manguito posicionado no antebraço, tomando-se o cuidado para que a sua borda distal inferior não impedisse a compressão do pulso pelo próprio sujeito ( 4-5 cm do local do pulso).
Procedeu-se uma medida inicial para que a pessoa conhecesse o procedimento e fosse avaliado o nível da pressão arterial sistólica, no primeiro som de Korotkoff. Em seguida, inflou-se rapidamente o manguito 30 mmHg acima dos níveis sistólicos registrados na medida inicial. Com a abertura da válvula procedeu-se a deflação da bolsa de borracha, em velocidade aproximada de 2 a 3 mmHg por segundo, até o nível zero, considerando valor diastólico o correspondente ao quinto som de Korotkoff (desaparecimento). Os valores auscultados foram registrados no formulário.
Em seguida, aplicou-se a Manobra de Forsberg, solicitando ao sujeito conservar-se na mesma posição, apertando seu punho direito, enquanto comprimia o antebraço sob o manguito a mão esquerda. Após um minuto o antebraço foi descomprimido, procedendo-se imediatamente a medida pós-manobra, em condições idênticas. A ausculta foi realizada com estetoscópio de campânula infantil, para detectar as pressões arteriais com mais precisão 21, as quais foram registradas após a retirada do manguito.
Tratamento dos Dados: Os dados foram processados empregando-se o programa EXCEL e confirmados os resultados obtidos através do programa BioEstat 3.0. Foi realizado um teste t (Student): testes paramétricos para duas amostras relacionadas, baseadas no modelo de distribuição de Student, geralmente efetuadas para amostras de pequeno tamanho.
Apresentação dos resultados
O subconjunto de sujeitos estudados, atingindo 35,2 % da população, resultou em uma amostra altamente representativa da instituição. Com respeito aos dados demográficos e fatores de risco, tratou-se de amostra populacional predominantemente feminina (cerca de 80%), idade de 23 a 46 anos, 77,2 % com a cor da pele branca, 21,8 % parda e 0,9 cor da pele preta, não tendo na amostra nenhum indivíduo com a cor da pele amarela. Com respeito ao Índice de Massa Corpóreo (IMC), importante parcela ( 63,8%%) foi classificada na faixa normal de peso, porém !9,8% dos sujeitos apresentaram sobrepeso. A participação de indivíduos obesos teve pouca expressividade, 4,9%, e 4% eram magros. Referentes aos antecedentes familiares, 50,4% informaram ter familiares hipertensos, porém 43,5% não souberam informar. Mais de 70% dos participantes da amostra informaram não fumar.
Na figura 1 pode ser verificado o índice de sucesso da manobra de Forsberg.
Chama atenção que a inaudibilidade dos sons na medida da pressão no antebraço tenha ocorrido em 31 sujeitos da amostra (30,6%) antes da manobra e 20 (19,8%) após, o que significa que o procedimento proposto foi bem sucedido em cerca de um terço dos sujeitos da amostra inicialmente inaudível. Diferenças significativas, portanto, foram observadas após o procedimento proposto por Forsberg et al (p= 0.0087).
A figura indica o efeito mais expressivo da manobra de Forsberg nos antebraços com circunferências menores, pois acima de 28 cm não houve diferenças entre as duas medidas quanto à audibilidade.
Poucos participantes no estudo eram obesos, estando representativa parte da amostra localizada entre as circunferências 18 e 27,5 cm, resultando em proporções de medidas audíveis com a Manobra maiores àquelas sem a Manobra. O teste T para pares de médias, com análise unilateral, confirma a diferença significativa (n =101; p = 0.0102; média da circunferência 22,5 cm; dp = 2,6 cm, valor mínimo da circunferência = 18 e volume máximo = 33 cm).
Discussão
Como enfatizado na introdução deste estudo, a discussão sobre a validade da medida da pressão arterial no antebraço era polêmica na década de 60, devido à impossibilidade de registros por inaudibilidade dos sons e pelas diferenças entre as medidas, sobretudo diastólicas, nos dois sítios de verificação. Estes fatos desestimularam a continuidade das pesquisas após os anos sessenta, porém a questão tornou-se mais complexa recentemente, quando o aumento da obesidade estimulou o desenvolvimento de monitores de pulso como recurso para a medida em braços grossos.
Os achados obtidos evidenciaram que a aplicação da Manobra de Forsberg, quando ocorreu insucesso na audibilidade dos Sons de Korotkoff na artéria radial, revelou que este recurso deve ser aplicado no antebraço, sempre que não for possível a ausculta dos sons na primeira tentativa de registro. Apesar de não se ter conseguido o mesmo sucesso alcançado por Forsberg (80,0 vs 99,0) , a possibilidade de registrar a pressão arterial em mais de um terço dos casos em que ocorrera ausência de sons sem o referido recurso, precisa ser considerada.
Como foi observada na tabela 2, a manobra foi bem sucedida nos antebraços menores, porém não se identifica na literatura estudos que tenham utilizado manguitos próprios para o antebraço, Entretanto, as amostras populacionais dos estudos realizados na década de 60 incluíam grande número de indivíduos obesos, para os quais o manguito padrão poderia ser relativamente adequado ao antebraço.
Apesar de a Manobra de Forsberg possibilitar a ausculta em maior número de sujeitos da amostra, o índice de ausculta assemelha-se aos constatados por Blackburn et al 15, que não conseguiram ouvir os “Sons de korotkoff” na artéria radial em 16 de 76 sujeitos sob investigação (20,1%). O objetivo desses autores foi verificar se a medida no antebraço poderia ser utilizada em estudos com grandes populações. Eles também compararam os valores registrados na artéria radial com a braquial, chegando à conclusão que a inaudibilidade dos sons em parte da amostra, impossibilitando conhecer a pressão arterial em todos os obesos, e a insegurança na validação do antebraço em determinados sujeitos, implicava em sérias limitações da técnica na medida da pressão em casos de obesidade, em estudos populacionais.
Tentando validar a técnica no antebraço em estudo publicado em 1963, Devetsky14 sugeriu, para facilitar a ausculta, a colocação da borda inferior do manguito na altura do ponto distal do terço médio do antebraço, como ocorreu neste estudo. O autor afirma que registros braquiais e radiais em adultos jovens, na posição horizontal, revelam um diferencial de 3 a 5 mmHg, são facilmente obtidos, e a obesidade no braço não interfere na técnica.
No estudo realizado por Lamas21 22 na artéria radial, o autor encontrou 14,0% de total inaudibilidade e 7,0% de indefinição dos Sons, impossibilitando a mensuração da pressão no antebraço, o que resulta em 22% de insucesso, valor este próximo aos obtidos nesta investigação. Ressalta-se que 6 dos pacientes estudados por Lamas não apresentavam pulso radial por se encontrarem sob efeito de drogas vasoativas, pois estavam em período pós operatório.
Tachovsky23 informou ter usado a manobra de maneira sucinta, porém descreveu a elevação do braço precedendo a manobra. Outro recurso por ela usado foi o estetoscópio infantil, atestando que a área do diafragma adapta-se melhor no sítio de ausculta do antebraço. Devetsky14, que usou a campânula infantil, descreveu o local exato de sua colocação: ”a campânula é colocada sobre a junção do ramo da superfície palmar e o tronco principal da artéria, o que corresponde ao local do pulso radial”.
Como enfatizado na introdução desde trabalho, a medida da pressão no antebraço recomeçou a tomar espaço na literatura nos anos recentes, motivada pelo aumento da obesidade no mundo e pela introdução de inúmeros monitores de pressão de pulso, com o desenvolvimento de instrumentos cujo princípio de funcionamento fundamenta-se no método oscilométrico de mensuração da pressão. A controvérsia existente desde a década de 60 continua presente nos estudos recentes, porém mais voltada para comparação dos níveis registrados no braço e antebraço, havendo tendência para desestimular a mensuração neste local 18, 24. Graves25, o atual assessor sobre as dimensões do manguito, no comitê de recomendações da American Heart Association, considera possível a realização de medidas no antebraço, porém lembra que não são muito usadas devido à possibilidade de se obter falsos valores diastólicos elevados.
Apesar do aumento do sucesso da manobra ter ocorrido em 35,5% dos sujeitos em que houve ausência de sons na primeira tentativa (11 de 31 pessoas), há de se considerar que o sucesso é bem menor do que o encontrado pelo próprio Forsberg, o que levanta alguns questionamentos. A falta da descrição detalhada da manobra pelo autor dificulta a sua execução e talvez tenha influenciado os atuais achados. Por exemplo, não se sabe qual foi o tempo de compressão arterial realizado por Forsberg, antes da deflação do manguito. Outro aspecto é que este estudo não teve como objetivo controlar variáveis referentes ao grau de obesidade do braço e tipo de tecido que circunda o vaso arterial. Os trabalhos realizados não discutem com profundidade a questão da inaudibilidade e as possíveis variáveis a ela correlacionadas, como já foi enfatizado. A questão é complexa e estimula estudos que possam controlar variáveis demográficas e fisiopatológicas, naqueles indivíduos que apresentam ausência de Sons na medida do antebraço. É mais um desafio, o qual se agrega aos que visam buscar a medida acurada da pressão arterial, como enfatizado na publicação em comemoração à descoberta do método auscultatório (Sons de Korotkoff),em 2005 26.
Conclusões
O estudo evidenciou que a aplicação da Manobra de Forsberg et al resulta em maior índice de audibilidade dos Sons de Korotkoff na artéria radial, aumentando o sucesso de auscultação dos níveis da pressão arterial no antebraço.
As autoras recomendam a inclusão da medida da pressão arterial no antebraço, associada ao uso da Manobra de Forsberg, nos programas de ensino para a formação de enfermeiros, os quais poderiam incorporá-la nas suas ações educativas, em programas de educação permanente, o que aumentaria a competência para o cuidado de enfermagem.
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Nota: Este estudo resulta da dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Enfermagem da Universidade Guarulhos, programa aprovado pela CAPES em agosto de 2004.
Recebido:
Dec 1st, 2006
Aceito: Dec 3rd, 2006