REVISÃO DE ESCOPO

Gerenciamento clínico da hemorragia pós-parto pelo enfermeiro obstetra: um protocolo de revisão de escopo

Jocellem Alves de Medeiros1, Ana Beatriz Pereira da Silva1, Alcides Viana de Lima Neto1, Joyanne de Souza Medeiros1, Ana Neilma Pinheiro das Neves1, Rafaella Rayane Nunes Silva2, Thaís Marques Lima1, Francisca Marta de Lima Costa Souza1

1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Santa Cruz, RN, Brasil

2Universidade do Estado do Rio Grande do Norte, Mossoró, RN, Brasil

RESUMO

Objetivo: Mapear as evidências científicas sobre as ações dos enfermeiros obstétricos no gerenciamento clínico da hemorragia pós-parto. Método: Trata-se de uma revisão de escopo elaborada segundo as recomendações do JBI Institute Manual do Revisor para Scoping Review. As buscas serão realizadas nas bases de dados eletrônicas CINAHL, Cochrane Library, EMBASE, Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde, MEDLINE/PubMed, SciELO, ScienceDirect, SCOPUS, Web of Science e na literatura cinzenta. Os estudos que serão incluídos precisarão responder ao objetivo desta pesquisa e estar nos idiomas Português, Espanhol ou Inglês. Além disso, é necessário ter disponibilidade dos estudos na íntegra através de acesso remoto pelo acesso da CAFe. Os estudos que não serão incluídos serão os em formato de editorial e carta ao editor. Haverá a seleção por meio da leitura do título e resumo dos materiais encontrados nas buscas, sendo assim avaliados de maneira independente por dois revisores e nos casos de divergências por um terceiro avaliador. Os dados coletados estarão organizados e relacionados segundo a análise descritiva. Os resultados poderão estar dispostos em tabelas ou quadros, e serão discutidos com suporte de literatura acerca da temática, retratando a quinta etapa do método escolhido.

Descritores: Hemorragia Pós-Parto; Enfermagem Obstétrica; Gerenciamento Clínico.

INTRODUÇÃO

A emergência obstétrica com o maior índice de mortalidade materna no mundo é a Hemorragia Pós-Parto (HPP), configurando-se em um grave problema de saúde pública(1). Definições mais recentes apontam para a HPP como o quadro clínico de sangramento maior que o previsto após o parto em associação com sinais e sintomas de hipovolemia, considerando também o sangramento intraparto, independente da via do parto(2-3).

A HPP pode ser classificada em primária, a mais comum, quando acontece dentro das primeiras 24 horas e em secundária quando ocorre entre 24 horas e 12 semanas pós-parto(2-3). A atonia uterina, as lacerações no canal de parto, a inversão uterina e os restos intracavitários, assim como os distúrbios de coagulação adquiridos ou congênitos são as causas mais comuns para a HPP classificada como primária(4-5). Já os distúrbios hereditários da coagulação, a retenção de tecidos placentários, a infecção pós-parto e a doença trofoblástica gestacional, são causas mais específicas da HPP e classificada como secundária(4-5).

A atonia uterina é a maior causa dos casos de hemorragias no puerpério e seus fatores de risco incluem o prolongamento do segundo período do parto, os partos instrumentados, a sobredistensão uterina nos casos de macrossomia, gestação múltipla e polidrâmnio, o uso de medicações como tocolíticos e anestésicos halogenados e a corioamnionite(3). Porém, em termos de fatores de risco, aproximadamente 40% das mulheres com HPP já instalada não apresentarão fatores de risco, o que indica que as mulheres devem ser consideradas suscetíveis a tal evento mesmo sem esses fatores(2).

A incidência da atonia uterina ocorre em 1% a 3% dos partos e a frequência de sua recorrência é de 18%. Todavia, quando há o uso de protocolos apropriados para quantificar a perda sanguínea, a incidência pode aumentar para 10%(2). Assim, percebem-se os desafios relacionados à definição clara para o rastreamento e manejo clínico da HPP pela equipe multiprofissional através do uso de protocolos e tecnologias de suporte e de intervenção, tendo em vista que tais complicações estão mais ligadas às consequências da demora na identificação e quantificação precisa da perda sanguíneas(6).

A enfermagem obstétrica que se encontra presente no cenário do pré-parto, parto e puerpério dos serviços assistenciais deve então atuar juntamente com a equipe multiprofissional, prezando pela compreensão e programação das tecnologias disponíveis baseadas em evidências científicas para que os resultados de tais aplicações tragam o mínimo de complicações ao binômio mãe e filho(4). É imprescindível que os cuidados estejam direcionados à integralidade da mulher com enfoque na prevenção das complicações, além do conforto físico e emocional, garantindo assim um atendimento humanizado e seguro(7).

É válido inferir que a consideração do estado clínico está intrínseca aos métodos utilizados na identificação da HPP, pois todas as diretrizes abordam o reconhecimento de alterações no quadro clínico como parte da classificação da gravidade da HPP(8). Dentre os elementos que devem ser mensurados e avaliados clinicamente estão a frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e até a velocidade do fluxo sanguíneo(8). Todos esses cuidados competem à equipe de enfermagem durante a avaliação materna, que garante a identificação relatada precocemente da HPP e evita que ela evolua para a morte materna(9).

Logo, o enfermeiro, profissional que acompanha a gestante durante o período gravídico-puerperal, precisa estar continuamente em estado de alerta e obter conhecimento sobre as principais condutas no manejo clínico da HPP, que envolve a detecção e tratamento adequados(9).

Torna-se imperativo a identificação precoce e o tratamento adequado da HPP com ações rápidas e coordenadas para diminuição de danos e taxas de mortalidade materna por esta causa evitável(1). Um planejamento e conhecimento prévio das ações e protocolos qualificam a equipe de enfermagem a uma avaliação rápida e precisa para o devido gerenciamento clínico desse quadro e, assim, melhores resultados(6).

Considerando a necessidade de fortalecer as capacidades e estratégias realizadas pela enfermagem obstétrica com fim de aprimoramento das habilidades para o controle das emergências hemorrágicas, além da ausência na literatura de revisões já concluídas ou em andamento sobre o tema, a presente pesquisa objetiva mapear as evidências cientificas sobre as ações dos enfermeiros obstétricos no gerenciamento clínico da hemorragia pós-parto.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão de escopo que será realizada segundo as recomendações do JBI Institute Manual do Revisor(10) para Scoping Review. Justifica-se a escolha desse tipo de estudo, pois através do seu rigor metodológico é possível a investigação da síntese de evidências científicas de um específico problema ou fenômeno de saúde para maior aprofundamento e compreensão de tal fenômeno nas bases de dados e na literatura cinzenta, resultando no possível levantamento de dados necessários para substanciar ações em saúde(9,11).

Os achados desta revisão serão reportados utilizando a extensão do checklist Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA ScR)(12). O protocolo de revisão foi registrado(10) no Open Science Framework (OSF)(13) no mês de janeiro de 2023.

Objetivando garantir a confiabilidade empregada na metodologia do estudo, o mesmo será desempenhado nas seguintes etapas: definição e alinhamento do objetivo e questão de pesquisa; desenvolvimento e alinhamento dos critérios de inclusão com o objetivo e pergunta; descrição da abordagem planejada para busca, seleção, extração de dados e apresentação de evidências; busca pelas evidências; seleção da evidência; extração da evidência; análise das evidências; apresentação das evidências; resumo das evidências em relação ao propósito da revisão, observando quaisquer implicações das conclusões(12).

Para a elaboração da questão de pesquisa foi empregada a estratégia PCC (P [População]: Enfermeiros Obstetras, que trabalham em salas de parto, parto e puerpério; C [Conceito]: Gerenciamento clínico; e C [Contexto]: Hemorragia pós-parto em partos normais e cesáreos). Já a questão norteadora determinada para as buscas das evidências científicas foi: “Quais as ações dos enfermeiros obstétricos no gerenciamento clínico da hemorragia pós-parto?”

Inicialmente, para a verificação de estudos semelhantes, foi realizada a busca durante o mês de novembro de 2022 nas seguintes plataformas: PUBMED, Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL), Open Science Framework (OSF). Ao concluir a busca, não foram constatadas revisões ou protocolos com tema, ou com o mesmo objeto de estudo, partindo assim para as próximas etapas para consolidação da revisão de escopo.

Já para identificação de descritores e palavras-chave, a princípio foi realizada uma busca no portal da MEDLINE/PubMed e na CINAHL para averiguar os descritores e as palavras-chave mais utilizadas sobre a temática contidas no título e no resumo dos artigos recuperados. Logo após, uma segunda busca usando todas as palavras-chave identificadas nos bancos de dados incluídos.

A construção da estratégia de busca contou com o auxílio de um profissional bibliotecário, utilizando-se de 3 vocabulários controlados em ciências da saúde: Medical Subject Headings (MeSH), Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Emtree (da Embase), com a finalidade de identificar diferentes termos para descrever cada temática e assim ter um resultado mais abrangente nas bases de dados, aplicando ainda os operadores booleanos “OR” e “AND”, conforme a especificidade de cada base.

Para desenvolver a estratégia de busca utilizou-se o modelo Ecus(14), o qual tem como etapas extração, conversão, combinação, construção e uso, conforme na Figura 1.

Figura 1 - Etapas para a construção da Estratégia de busca. Santa Cruz, RN, 2023

As buscas irão ocorrer nas seguintes bases acessadas por meio do Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) a partir da Comunidade Acadêmica Federada (CAFe) por intermédio do acesso proveniente da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN): CINAHL with Full Text (EBSCO), Cochrane Library, EMBASE (Elsevier), LILACS - Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde, MEDLINE/PubMed (via National Library of Medicine), SciELO.ORG, ScienceDirect (Elsevier), SCOPUS (Elsevier), Web of Science - Coleção Principal (Clarivate Analytics). A literatura cinzenta será resgatada mediante pesquisa na Biblioteca Digital de Teses e Dissertações - BTDT, Catálogo de Teses e Dissertações da CAPES, Repositório de Acesso Aberto Científico de Portugal – RAACP, Theses Canadá, ProQuest Dissertations & Theses Global - PQDT e Trove the National Library of Australia, consulta à página virtual da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia – FEBRASGO e às 10 primeiras páginas resultantes da pesquisa no Google Scholar. Devido às particularidades que possuem as bases de dados e repositórios, as estratégias que serão empregadas sofrerão ajustes quando necessário. Além disso, as semelhanças dos cruzamentos permanecerão mantidas e o filtro “free full text” será utilizado quando se mostrar disponível, conforme na Figura 2.

Figura 2 - Estratégias de busca para utilização nas bases de dados. Santa Cruz, RN, 2023

Para os critérios de elegibilidade os estudos que serão incluídos precisarão responder ao objetivo desta pesquisa, assim como à questão norteadora e estar nos idiomas Português, Espanhol ou Inglês. Além disso, é necessário ter a disponibilidade dos estudos na íntegra através de acesso remoto pelo acesso da CAFe. Os estudos que não serão incluídos serão os em formato de editorial e carta ao editor. Destaca-se que não será estabelecido recorte temporal, devido os objetivos da metodologia deste tipo de estudo proposto que demanda alto alcance de materiais na literatura científica. Sobre os estudos que forem duplicados, estes serão analisados apenas uma vez.

É proposto que os estudos sejam previamente analisados por dois pesquisadores de maneira independente com base na leitura de título do material e resumo, fazendo uso dos critérios de elegibilidade já mencionados. Já ao que diz respeito a leitura dos materiais na íntegra que resultem na extração dos dados, esta também deverá ser realizada por dois investigadores independentes. Caso ocorra situações de discordâncias serão propostos momentos de discussões em grupo com um terceiro investigador com a finalidade de se encontrar um consenso entre os pesquisadores.

Vale ressaltar que todo delineamento de decisão estabelecido na revisão de escopo, estará retratado em formato de fluxograma, contendo os resultados das buscas, o quantitativo de exclusões das citações que forem duplicadas, as fases de seleção do estudo por título / resumo e texto na íntegra e o número final de estudos que serão incluídos. Para apresentar tal delineamento, um diagrama construído com base nas orientações do PRISMA será construído.

Para a extração de dados, será construída uma planilha no software Excel Microsoft Office por dois investigadores com as seguintes variáveis: tipo de documento, ano de publicação, periódico, país de origem, idioma, objetivo, tipo de pesquisa, nível de evidência (classificado de acordo com o Joanna Briggs Institute(10), amostra e evidências existentes na literatura as ações dos enfermeiros obstétricos no gerenciamento clínico da hemorragia pós-parto.

Todo dado extraído será organizado e relacionados segundo a análise descritiva. Os resultados poderão estar dispostos em tabelas ou quadros, e serão discutidos utilizando a literatura científica, sendo assim a última etapa do estudo. Uma letra do alfabeto seguida de um número arábico será utilizada como método para a diferenciação dos estudos.

Em relação a apreciação ética, esta não será necessária, pois no que diz respeito aos materiais utilizados, são considerados dados secundários e de domínio público. Porém, serão respeitados os direitos autorais de todos os materiais utilizados.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

REFERÊNCIAS

1. Soares DT, Couto TM, Martins RD, Teixeira JRB, Pires JA, Santos GO. Sociodemographic and Clinical Factors Associated with Postpartum Hemorrhage in a Maternity Ward. Aquichan. 2021;21(2):e2127. https://doi.org/10.5294/aqui.2021.21.2.7

2. Carvalho ECC de. Hemorragia pós-parto. In: Federação Brasileira das Associações de  Ginecologia e Obstetrícia. Desordens hemorrágicas e anemia na vida da mulher [Internet]. São Paulo: FEBRASGO; 2021 [citado 2023 set 27]. p. 47-69. Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/SerieZ4-2021Z-ZAnemiaZ-Zweb.pdf

3. Zugaib M, Francisco RPV, organizadores. Zugaib obstetrícia. 4. ed. Barueri: Manole; 2020.

4. Bomfim VVB da S, Treptow LM, Silva RMV da, Alves CP de A, Pires MEP, Pedro IS de S, Lima ASS, Costa ACM de SF da, Sales TM, Silva ACC, Albuquerque CF. Care of puerperal women with postpartum hemorrhage: prevention and management. RSD. 2022;11(11):e250111133529. https://doi.org/10.33448/rsd-v11i11.33529

5. Organização Pan-Americana da Saúde. Recomendações assistenciais para prevenção, diagnóstico e tratamento da hemorragia obstétrica [Internet]. Brasília: OPAS; 2018 [citado 2023 set 27]. Disponível em: https://iris.paho.org/handle/10665.2/34879

6. Carmo AL, Rodrigues VSD, Fonseca DS. A importância do conhecimento da enfermagem obstétrica na prevenção de hemorragia pós-parto. CONJ. 2022;22(5):888-901. https://doi.org/10.53660/CONJ-1035-O05

7. Pinto DC, Coelho ISF, Lima CS, Galvão CB, Carvalho MS, Lima AV da C, Rosa JG dos S, Costa ACM da. Cuidados de enfermagem na hemorragia pós-parto. BJDV. 2022;8(5):40919-34. https://doi.org/10.34117/bjdv8n5-530

8. Andrikopoulou M, D'alton ME. Postpartum hemorrhage: early identification challenges. Semin Perinatol. 2019;43(1):11-17. https://doi.org/10.1053/j.semperi.2018.11.003

9. Branga L, Wilhelm LA, Arboit J, Pilger CH, Sehnem GD, Martins EL. Nursing care against puerperal hemorrhages: integrative review. Rev Enferm UFSM. 2022;12(45):1-22. https://doi.org/10.5902/2179769270177

10. Peters MDJ, Godfrey C, McInerney P, Munn Z, Tricco AC, Khalil, H. Chapter 11: Scoping Reviews (2020 version). In: Aromataris E, Munn Z, editores. JBI Manual for Evidence Synthesis [Internet]. Adelaide: JBI; 2020 [citado 2023 fev 20]. Disponível em: https://jbi-global-wiki.refined.site/space/MANUAL.  https://doi.org/10.46658/JBIMES-20-12

11. Salvador PTCO, Alves KYA, Costa TD, Lopes RH, Oliveira LV, Rodrigues CCFM. Contributions of scoping review in the production of the health area: reflections and perspectives. Rev Enferm Digit Cuid Promoção Saúde. 2021;6:01-08. http://www.dx.doi.org/10.5935/2446-5682.20210058

12. Tricco AC, Lillie E, Zarin W, O’Brien KK, Colquhoun H, Levac D, et al. PRISMA extension for scoping reviews (PRISMA-ScR): checklist and explanation. Ann Intern Med. 2018;169:467-73. https://doi.org/10.7326/M18-0850

13. Medeiros JA. Gerenciamento clínico da hemorragia pós-parto pelo enfermeiro obstetra: scoping review. OSF [Internet]. 2022 [citado 2023 set 27]. Disponível em: https://osf.io/7jexy/

14. Oliveira AWC. Recuperação da informação em saúde: construção, modelos e estratégias. ConCI. 2020;3(2):100-34. https://doi.org/10.33467/conci.v3i2.13447

Submissão: 17-Jul-2023

Aprovado: 21-Nov-2023