REVISÃO DE ESCOPO

Uso de simuladores para educação em saúde de pessoas com diabetes: uma revisão de escopo

Maria Verônica Gomes de Oliveira1, Graziela Silva Batista1, Alex dos Santos Silva1, Lucas David Maia Matias2, Bernadete de Lourdes André Gouveia1, Nathanielly Cristina Carvalho de Brito Santos1, Lidiane Lima de Andrade1

1Universidade Federal de Campina Grande, Cuité, PB, Brasil

2Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB, Brasil

RESUMO

Objetivo: Mapear os simuladores usados como estratégia de educação em saúde para pessoas que vivem com diabetes mellitus. Método: Trata-se de uma revisão de escopo direcionada pelas recomendações do Instituto Joanna Briggs, realizada por meio de uma estratégia de pesquisa na literatura disponível nos bancos de dados PubMed Central, Web of Science, Scopus, ERIC, BDTD e RCAAP. A análise dos estudos identificados deu-se por dois revisores independentes. Os dados foram analisados de forma descritiva, levando à elaboração de quadros e estatísticas com frequência absoluta e relativa. Resultados: Foram identificados 226 estudos, dos quais nove compuseram a amostra final, levando à identificação do uso do Human Patient Simulator em 78% dos estudos, seguido por simulador de baixo custo e ferramenta de simulação (11% cada). Todas as estratégias apresentaram resultados positivos. Conclusão: Os simuladores produzidos são o Human Patient Simulator, simulador de baixo custo e ferramenta de simulação, com resultados igualmente satisfatórios.

Descritores: Diabetes Mellitus; Treinamento por Simulação; Educação em Saúde.

INTRODUÇÃO

O Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome metabólica crônica de etiologia múltipla caracterizada como um conjunto de desordens endócrinas determinadas por hiperglicemia, que podem ocasionar complicações microvasculares e macrovasculares(1). O DM é reconhecido como um importante problema de saúde pública em ascensão, afetando parte considerável da população(2).

Tendo em vista a realidade que se molda, é necessário que haja um tratamento efetivo para o DM, o qual somente poder ser alcançado quando o indivíduo reconhece sua real condição de saúde e, a partir desse conhecimento, reflete e modifica seus hábitos inadequados para sua saúde. Isso ocorre porque quanto maior o conhecimento de alguém sobre sua doença, maior a chance de aceitação do tratamento(3).

As ações educativas em saúde surgem como uma proposta que possibilita gerar uma melhora na capacitação do indivíduo, promovendo a produção do conhecimento, melhorando a tomada de decisões e modificando os comportamentos de modo a contribuir para a garantia de cuidados efetivos em relação a sua saúde(4-5).

Dessa forma, as estratégias de ensino e aprendizagem devem ser escolhidas de maneira correta, pois tal seleção é determinante no sucesso ou insucesso na aprendizagem e, consequentemente, na adesão ao tratamento. Considerando a aplicabilidade no ensino em saúde, pesquisadores sugerem o uso de simulações em ações educativas e capacitações(6-8).

A simulação apoia a consolidação do conhecimento, o desenvolvimento de técnicas, as habilidades relacionais (no pensamento e na reflexão) e na tomada de decisão mais eficaz e segura(6). Além disso, essa importante estratégia permite recriar e antecipar uma situação real através de um cenário simulado num contexto seguro e controlado(9).

De modo mais amplo, a simulação pode ser categorizada em alta, média ou baixa autenticidade, com base na realidade das práticas e não na robótica empregada. Levando isso em consideração, o ensino, a aprendizagem e a prática de procedimentos simples, (p.ex., a administração de insulina em usuários com DM) podem ser contempladas já com simulações de baixa fidelidade(10).

Diversos estudos têm apresentados resultados positivos quanto ao emprego da simulação. Não obstante, essa estratégia ainda é pouco empregada na capacitação de pessoas com DM devido às dificuldades em seu acesso, ao desconhecimento por parte dos profissionais e até aos custos onerosos dos simuladores(11).

Para tanto, foi realizada uma busca prévia nas bases de dados: Joanna Briggs Institute Clinical Online Network of Evidence for Care and Therapeutics (JBI COnNECT+), Center for Reviews and Dissemination (CRD) e The Cochrane Library. Não foram encontradas revisões de escopo de temática semelhante.

Diante disso, a presente revisão de escopo se justifica pela necessidade de reunir vários desenhos de estudo e reconhecer as evidências produzidas, visto que, na maioria das vezes, os simuladores não são utilizados como estratégia de educação em saúde para pessoas com DM.

Assim, com o levantamento dos dados, é possível conhecer o uso dos simuladores de modo a utilizar essa estratégia. Nosso objetivo é mapear os simuladores usados como estratégia de educação em saúde para pessoas com DM.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão de escopo, um tipo de revisão que visa mapear os conceitos fundamentais de uma área, explorar sua abrangência e desdobramentos e identificar lacunas de pesquisa existentes(12). O protocolo de pesquisa foi registrado no Open Science Framework em 13 de março de 2023 e pode ser acessado em https://osf.io/zgqcp/.

Seguimos a proposta de estrutura metodológica básica de Askey & O’Malley(12) mais os aprimoramentos propostos por Levac, Colquhoun e O’Brien(13) e as recomendações do Manual for Evidence Synthesis do Instituto Joanna Briggs (JBI) (versão do ano de 2020)(14). Os seguintes cinco estágios foram seguidos ao longo da revisão:

1. Identificação da questão de pesquisa;

2. Identificação de estudos relevantes;

3. Seleção de estudos;

4. Mapeamento da informação;

5. Agrupar, sumarizar e reportar os resultados.

O acrônimo PCC (composto por população, conceito e contexto) foi utilizado para definir a questão de pesquisa por ser o mais adequado aos objetivos desta revisão. Definimos os seguintes determinantes de interesse do estudo:

• População (P): pessoas que vivem com diabetes mellitus;

• Conceito (C): uso de simuladores;

• Contexto (C): educação em saúde(13).

Na população também foram incluídos familiares e profissionais, visto que esses também fazem uso de simuladores para educação em saúde em DM. Elaboramos a seguinte questão de pesquisa: “Quais simuladores são usados como estratégia de educação em saúde para pessoas com DM?”

Primeiramente foi realizada uma sondagem inicial nas bases de dados SCOPUS e LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences). Para essa sondagem, foram empregadas as seguintes combinações de descritores em português e inglês: “diabetes mellitus” (relacionado à população), “simulação” ou “simulation” (relacionado ao conceito) e “educação em saúde” ou “heath education” (relacionado ao contexto).

Foram analisadas as palavras contidas nos títulos e resumos dos artigos e seus descritores. A partir disso, foram escolhidos descritores adequados às bases de dados pesquisadas (Medical Subject Headings – MeSH e Descritores em Ciências da Saúde – DeCS) e semelhantes para ampliar a busca textual.

Após a seleção dos descritores e equivalências, foi feita uma busca nas bases de dados PubMed Central, Web of Science, Scopus, Education Resources Information Center (ERIC), Biblioteca Digital de Teses e Dissertações (BDTD) e Repositórios Científicos de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP).

A busca foi feita a partir dos termos do DeCS e MeSH combinando-se por meio dos operadores booleanos AND e OR, seguindo as técnicas de truncagem específicas de cada base de dados. A estratégia de busca final está descrita na Figura 1.

Figura 1 – Estratégia de busca nas bases de dados. Cuité, PB, Brasil, 2023

Por fim, como terceira etapa, foi realizada uma busca na lista de referências de todos os artigos incluídos na pesquisa, com finalidade de localizar estudos de interesse que não tinham sido recuperados nas bases de dados revisadas.

Na seleção dos estudos, foram incluídas várias fontes de evidências disponíveis, como literatura cinzenta disponibilizada em repositórios e artigos acadêmicos, publicados a partir do ano de 2012, tendo em vista que a Organização das Nações Unidas reconhece o DM como uma real ameaça significativa à saúde e ao bem-estar da população mundial no ano de 2011. Além disso, Padrões Internacionais de Educação em Diabetes foram publicadas pela Internacional Diabetes Federation no fim de 2013, contemplando o período designado. Não houve restrição de idiomas, nem foram feitas restrições geográficas, por entender que o DM se trata de um problema de saúde global, afetando indivíduos por toda a extensão mundial. Foram excluídos os estudos que não atendiam o objetivo proposto ou não respondiam à questão norteadora.

A apuração se deu por meio do Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), após a identificação através da Comunidade Acadêmica Federada (CAFe).

Após a seleção, os estudos foram inseridos no gerenciador de referências EndNote para exclusão das duplicações. Em seguida, foram importados para a plataforma Rayan Qatar Computing Research Institute (Rayyan QCRI). Para minimizar possíveis vieses de seleção, os estudos foram selecionados por dois autores de revisão. Cada autor de revisão elencou as produções de forma individual; em seguida, eles compararam os bancos de dados para verificar as divergências. Para resolução dos conflitos, um terceiro autor de revisão foi consultado.

O detalhamento da seleção dos documentos está descrito no fluxograma contido na Figura 2, que foi construído seguindo as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA - ScR).

Para o mapeamento das informações, usamos um instrumento estruturado desenvolvido em planilha do Microsoft Office Excel Online tendo por base o modelo fornecido pelo Manual da JBI. O instrumento foi construído com o intuito de facilitar a síntese de informações e as recomendações. Coletamos as seguintes variáveis para extração: título do estudo; autor(es), ano de publicação, origem/país de origem, objetivos/propósitos, população do estudo, tipo de estudo, principais resultados (isto é, tipos ou estratégias que são usadas como simuladores e principais assuntos em DM que são abordados com o uso dos simuladores).

Os dados extraídos foram analisados de maneira descritiva e dispostos em tabelas e estatísticas processadas com frequência absoluta e relativa. Ressalta-se que a pesquisa não foi realizada com seres humanos, não sendo necessária apreciação por um comitê de ética.

RESULTADOS

A partir dos critérios pré-estabelecidos, foram selecionados 226 estudos. Após triagem inicial, excluímos 18 estudos duplicados, restando 208 estudos para leitura de títulos e resumos. Após essa análise, excluímos 202 estudos, restando seis para análise na íntegra. Foi realizada a leitura dos estudos e todos foram selecionados para a análise desta revisão. Três artigos foram analisados após análise das listas de referências dos artigos selecionados. Ao todo, 9 estudos foram selecionados para compor a presente revisão.

Os resultados da busca estão apresentados na Figura 2.

Figura 2 – Fluxograma do processo de seleção dos estudos adaptado do PRISMA. Cuité PB, Brasil, 2023

A Figura 3 apresenta as características dos artigos incluídos na revisão. São apresentadas informações relativas aos autores, país de origem, ano de publicação, objetivos, população/participantes e tipo de estudo. A amostra conta com publicações entre os anos de 2012 a 2021, um (≅11%) em 2012, três (34%) em 2015, dois (≅22%) em 2016, e as demais em 2017, 2018 e 2021, uma (≅11%) em cada ano. Desses, 7 (≅78%) foram desenvolvidos nos Estados Unidos, 1 (≅11%) na China e 1 (≅11%) no Brasil. e as demais em 2017, 2018 e 2021, uma (≅11%) em cada ano.

Em relação aos participantes das pesquisas, a maioria trabalhou com pais de crianças com DM (≅63%). Quanto ao tipo de estudo, as produções apresentam diversos delineamentos, sendo o mais evidenciado o estudo experimental randomizado controlado (≅44%).

Figura 3 – Caracterização dos estudos incluídos na revisão de escopo. Cuité, PB, Brasil, 2023

A Figura 4 aborda os principais dados dos estudos que estão relacionados ao objetivo da revisão. Observando-se que a hipoglicemia, o monitoramento da glicose e a administração de insulina são os principais assuntos abordados pelos simuladores, e tendo o Human Patient Simulator (HPS) como a estratégia mais comumente usada como simulador.

Figura 4 – Dados dos estudos relacionados aos objetivos da scoping review. Cuité, PB, Brasil, 2023

DISCUSSÃO

O uso de simuladores como estratégia de ensino em saúde tem se intensificado desde 1999, com a publicação do livro “To err is human: Building a safer health system” do Instituto de Medicina dos EUA. O escrito recomendava a ação da simulação como um método eficaz no treinamento multidisciplinar. Desde então, estudos envolvendo essas ferramentas têm sido desenvolvidos(24).

Entre os países que se destacam pela produção de textos que abordam o uso de simuladores como uma estratégia de educação em saúde para pessoas com diabetes, encontra-se os Estados Unidos. Esse se encontra em 4º lugar na relação dos 10 países com maior número de pessoas com diabetes, segundo a International Diabetes Federation(25), justificando então a necessidade do desenvolvimento de estudo direcionados à essas pessoas. Destaca-se que os demais países que apresentam estudos inclusos nessa revisão (China e Brasil), ocupam 1º e 6º posição, respectivamente, na mesma relação, mas apresentaram poucos estudos, demonstrando carência em pesquisas sobre o tema.

Ainda em relação aos Estados Unidos, o país ocupa a 2° posição no Índice Global de Inovação (Global Innovation Index [GII]). As atividades inovadoras influenciam diretamente o setor científico, o qual, por sua vez, acaba gerando modificações na prática em saúde, a exemplo de novas informações, novos equipamentos, novos medicamentos, novas possibilidades. Logo, se um país investe em inovação, é legítimo o seu destaque na produção científica com uso de simuladores(26-27).

A respeito dos participantes das pesquisas, os pais se sobressaíram em virtude de serem esses os encarregados por todo o tratamento, seu acompanhamento, incentivo a manutenção dos cuidados e o manejo da doença, até que a criança consiga adquirir autonomia e ser capaz de assumir um papel mais ativo no seu autocuidado. Além disso, são responsáveis por oferecer todo o suporte social necessário(28).

Quanto aos desenhos metodológicos usados, o mais evidenciado foi o estudo experimental randomizado controlado, sendo essa uma abordagem metodológica empregue com o objetivo de reunir dados de maneira precisa para responder uma hipótese, além de ser uma ótima ferramenta para avaliar a eficácia de uma intervenção(29).

Em relação aos objetivos das pesquisas, destaca-se a investigação, avaliação e aplicação de simuladores diversos como estratégia de educação em saúde para pessoas com diabetes.

No que concerne aos principais assuntos em DM que são abordados pelos simuladores, destaca-se a hipoglicemia, o monitoramento da glicose e a administração de insulina. A hipoglicemia ocorre com frequência durante a insulinoterapia, podendo ocasionar acidentes e até levar a morte(30). Já o monitoramento da glicose e a administração de insulina exigem técnicas específicas, podendo ser de difícil compreensão e execução para algumas pessoas, fazendo com que esses temas sejam mais abordados nas educações em saúde e demonstrado/praticado com os simuladores.

De acordo como os achados, a estratégia mais usada como simulador é o HPS. Trata-se de um manequim altamente sofisticado e tecnologicamente avançado, que se integram totalmente ao software de um computador e oferecem suporte no desenvolvimento de cenários pré-planejados e imitam uma ampla variedade de situações clínicas. Esses simuladores também produzem sons, podem ter pulsos e responder a intervenções médicas e farmacológicas com respostas fisiológicas esperadas(31). Assim, sugere-se que sua ampla aplicação se dê por apresentar uma resposta mais próxima de um paciente real.

Além do uso do HPS, alguns estudiosos optaram por construírem seus próprios simuladores de educação em saúde. Após uma busca de recursos para incorporar a simulação ao processo de capacitação dos pacientes e dos cuidadores e os resultados onerosos e incompatíveis as características esperadas, Silva(22) optou pelo desenvolvimento e uso de um simulador de baixo custo, semelhante aos HPS. Além desse simulador, uma ferramenta de simulação também foi utilizada como forma de aumentar as oportunidades de pacientes praticarem suas habilidades na administração de insulina(23).

O desenvolvimento e emprego de um simulador de baixo custo, assim como de ferramentas de simulação objetivam apresentar um modelo de menor custo mas sem perder a qualidade, e com a vantagem de necessitar de um valor mais acessível para a sua conservação. Além disso, é possível que seja produzido em maior escala favorecendo o acesso(27).

O uso de simuladores como estratégia de ensino tem sido documentado na literatura como um componente crítico na aprendizagem experimental, possibilitando que os conhecimentos teóricos e práticos sejam ofertados em um ambiente seguro com menos exposição a riscos desnecessários, e que diversas habilidades sejam experienciadas de maneira mais próxima da realidade(19,32).

Devido a sua versatilidade e adaptabilidade, esse recurso pode ser usado em diversos contextos e ambientes, garantindo um alto desempenho e contribuindo para o engajamento do indivíduo à terapêutica(20). Ainda, complementa-se que há o desenvolvimento de competências, retenção do conteúdo por mais tempo, aprimoramento do pensamento crítico, melhor tomada de decisão e resolução de problemas, diminuição do medo e da ansiedade e melhora na autoconfiança, abrangendo bem mais que apenas aspectos técnicos e tecnológicos(17,19-22).

Com a ajuda dessas ferramentas, é possível alcançar a manutenção dos níveis glicêmicos em valores adequados, prevenir complicações e aumentar a produtividade, o que contribui para a redução dos agravos do DM – especialmente a hipoglicemia pelo uso de insulina(22-33).

No controle glicêmico, diversos pacientes diabéticos fazem uso da insulinoterapia. No entanto, a administração de insulina exige habilidades específicas que os pacientes e seus cuidadores muitas vezes não possuem. Assim, para minimizar que complicações decorram da aplicação errônea, a educação em saúde mais o uso de simuladores possibilita a identificação de pontos críticos na execução das habilidades e no conhecimento, proporcionando a capacitação dos pacientes e familiares ou cuidadores e auxiliando na correção de falhas e no esclarecimento de dúvidas(20-21).

Além disso, os simuladores permitem que os usuários pratiquem previamente (sem a necessidade de usarem outras pessoas ou a si mesmo como cobaias), melhorem as habilidades por meio da prática repetida, dominem as habilidades de injeção de insulina em um curto espaço de tempo e superem o medo da injeção subcutânea(20-23).

Embora a utilização dos simuladores apresente inúmeras vantagens, é possível observar falhas em seu funcionamento, evidenciadas durante o seu uso. Isso pode levar à necessidade de troca do manequim para continuidade das ações de educação(19-20).

Um estudo(34) que trata das principais tecnologias educacionais usadas para o cuidado dos pacientes com DM não apresentou o HPS como ferramenta, demonstrando uma possível fragilidade na pesquisa ao não expor um recurso com grande potencial instrutivo muito usado em ações educativas, o que pode desencorajar sua difusão. No entanto, ela destaca outras estratégias, nomeadamente games online, aplicativos para celular e material didático impresso, por se relacionarem ao entretenimento e serem populares.

A limitação da presente revisão de escopo é devida ao número reduzido de publicações disponíveis sobre a temática. Isso chama a atenção para a necessidade da realização de novas pesquisas, de modo a cooperar para a disseminação e reprodutibilidade dessa tecnologia, a superação dos obstáculos de sua utilização e o desenvolvimento de novos modelos.

A compreensão do uso dos simuladores, assim como dos principais modelos usados, é muito útil, principalmente no contexto da educação em saúde, onde essas ferramentas desempenham um papel tão importante. Os simuladores contribuem para o processo de ensino e aprendizado de temáticas relevantes, tornando esse ensino mais versátil, dinâmico e seguro. Por isso, os profissionais de saúde, especialmente os enfermeiros, que se destacam na realização de ações educativas, precisam estar conscientes da possibilidade de agregar esses instrumentos, levando em conta seus benefícios e os modelos disponíveis atualmente.

CONCLUSÃO

A partir do mapeamento sobre os simuladores usados como estratégia de educação em saúde para pessoas que vivem com DM, está claro que o HPS é o mais utilizado. Além desse, um simulador de baixo custo e uma ferramenta de simulação também foram usados e apresentaram resultados igualmente satisfatórios.

Com a tecnologia avançando tão rapidamente e os simuladores sendo incorporados como instrumento pedagógico, esse estudo evoca informações importantes a respeito do uso dessas ferramentas em intervenções educativas. Além disso, oportuniza discussões no âmbito científico e educacional, contribuindo para o fomento de novas pesquisas e oferecendo suporte na tomada de decisões baseadas em evidências.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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Submissão: 20-Jul-2023

Aprovado: 22-Fev-2024