ARTIGO DE REFLEXÃO

Enfermagem em Prática Avançada no pronto atendimento: uma reflexão promissora

Francielli Aparecida Araújo1, Ana Paula Amorim Moreira1, Maithê de Carvalho e Lemos Goulart2

1Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil

2Universidade Federal Fluminense, Rio das Ostras, RJ, Brasil

RESUMO

Objetivo: Refletir acerca das Unidades de Pronto Atendimento 24h como cenário de atuação para a Prática Avançada de Enfermeiros nos serviços de urgência e emergência. Método: Este estudo utilizou a metodologia de reflexão. Resultados: A Enfermagem de Prática Avançada é uma especialidade em que atuam enfermeiros com conhecimento e habilidades ampliado, capazes de tomar decisões complexas, além de possuírem nível avançado de práticas específicas. Os serviços de urgência e emergência são cenários promissores ao desenvolvimento da Enfermagem de Prática Avançada, incluindo as Unidade de Pronto Atendimento 24h, pela capacidade de atendimentos de alta complexidade e atuação de profissionais altamente capacitados. Portanto, há necessidade de reflexão sobre avanços e entraves na atuação, regulamentação, sobretudo no que se refere a este cenário, pouco discutido no contexto da Enfermagem de Prática Avançada no Brasil. Conclusão: Existe grande necessidade de ampliação da discussão da Enfermagem de Prática Avançada para os demais níveis de atenção no Brasil. Há serviços com amplo potencial a serem desenvolvidos, sendo um deles as Unidades de Pronto Atendimento 24h. Observa-se que o enfermeiro de práticas avançadas nestes serviços poderá trazer grandes benefícios para a população, além de melhorar a qualidade da assistência, trazendo maior autonomia aos profissionais destes serviços.

Descritores: Serviços Médicos de Emergência; Prática Avançada de Enfermagem; Atenção à Saúde; Enfermagem em Saúde Pública; Enfermagem Baseada em Evidências.

INTRODUÇÃO

A área da saúde tem passado por várias mudanças ao longo tempo, com isso surge a necessidade dos profissionais de saúde se manterem atualizados e em constante busca por conhecimento. Um dos principais profissionais da saúde são os enfermeiros, considerado o principal vínculo entre pacientes e serviços de saúde, além de ser responsável por garantir o cuidado à saúde(1).

Em 2020 a Organização Mundial da Saúde (OMS) juntamente com a Organização Pan Americana de Saúde declarou ser “Ano da enfermeira e da parteira”, lançando a campanha “Nursing Now” que prevê ações que fortalecem as práticas de enfermagem, dentre estas a Enfermagem de Prática Avançada (EPA), especialidade que atuam enfermeiros portadores de conhecimento especializados, capazes de tomar decisões complexas, além de habilidades clínicas específicas para desenvolvimento de determinadas ações, realizando assim junção da assistência à saúde de alto desempenho, teoria, prática, ensino, pesquisa e gestão(2,3).

Existem várias definições, dentre elas, o Conselho Internacional de Enfermeiros (CIE) determina que EPA é constituída pelo enfermeiro que possui habilidades especializadas obtidas através de programas de pós-graduação, com um nível mínimo de Mestrado. Esse profissional desempenha um papel crucial no avanço e desenvolvimento da profissão de enfermagem(4).

Para que a EPA possa atuar com eficácia o CIE propõe medidas que os serviços de saúde devem adotar e estas ações incluem oferta de preparação educacional em nível avançado para reconhecimento formal. Também é necessário atribuir à EPA um papel funcional que integre pesquisa, educação, prática e gestão, concedendo-lhe um alto grau de autonomia profissional. Possuir habilidades avançadas de avaliação, diagnóstico e tomada de decisões, sendo importante um processo de certificação para garantir a qualidade dos serviços prestados. Além disso, para consolidar a atuação da EPA, é fundamental uma legislação específica que reconheça e regule a prática(5). Estudo realizado na região do Pacifico Ocidental apresentou cinco principais áreas de atuação da EPA, sendo uma delas os cuidados de emergência, também foi evidenciado a necessidade de consolidação da legislação, remuneração e fortalecimento de redes de apoio nacional(6).

A EPA está presente nos países desenvolvidos como Reino Unido, Estados Unidos e Canadá desde 1960. Nestes países a EPA tem a função de garantir e otimizar o acesso da população aos serviços de saúde, principalmente nas populações que possuem alguma vulnerabilidade(1).

No Brasil, o cumprimento dos princípios básicos do Sistema Único de Saúde (SUS) é um dos maiores desafios, principalmente o cumprimento do princípio da universalidade.  O acesso à saúde tem sido discutido mundialmente, sendo foco de especial atenção entre os países da América Latina e Caribe. A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e a OMS recomendam aumentar o número de profissionais de EPA com o objetivo de otimizar a assistência e melhorar a cobertura universal de saúde, gerando assim melhorias diretas ao cuidado prestado à população(5,7).

No dia 06 de julho de 2023 o COFEN publicou uma nota técnica sobre EPA, na qual foi reforçado que há condições favoráveis para implementar a Prática Avançada de Enfermagem, possuindo liderança nos programas de pós graduação, sistema de saúde de abrangência nacional com equipe multiprofissional, capacidade de ampliar acesso, otimizar cobertura universal da população ao SUS, promovendo assim, melhores condições de saúde, principalmente para aquelas populações que vivem em áreas remotas, vulneráveis e minorias(8).

A EPA tem se mostrado como peça fundamental na Atenção Primária à Saúde (APS), que pode trazer ações para melhorar o alcance da população, consequentemente, otimizando o acesso universal à saúde, porém nos países já implantados, como na Espanha, esta prática tem encontrado vários desafios, assim como no Brasil(9,10). Embora a APS seja um contexto bem delimitado para a EPA em países desenvolvidos e, também, discutido com frequência no Brasil, há que se reforçar que neste contexto ainda não existe a prática avançada regulamentada e reconhecida pelos órgãos regulamentadores e fiscalizadores da profissão. Assim, cabe a reflexão sobre a atuação da EPA nos diversos cenários de prática e níveis de atenção à saúde que extrapolam o nível da Atenção Primária. Ao se falar dos demais níveis de atenção à saúde no Brasil, tem-se a atenção às urgências e emergências, na qual as Unidades de Pronto Atendimento 24 horas (UPA 24H) têm-se mostrado ambientes favoráveis e promissores para a aplicação das Práticas Avançadas em Enfermagem.

MÉTODO

Este estudo utilizou a metodologia de reflexão, a qual se fundamentou na busca na literatura com a temática de EPA, análise de documentos e legislações, além da percepção das autoras a respeito do assunto abordado. Buscou-se discutir estudos no campo da enfermagem que contemplassem a temática voltada para a prática avançada de enfermagem em Unidades de Pronto Atendimento 24h.

As autoras se empenharam em contribuir para o avanço do conhecimento nesse domínio específico da enfermagem, explorando as complexidades da prática avançada em ambientes de urgência e emergência que funcionam continuamente, onde a rapidez e a eficácia do atendimento são cruciais para a saúde dos pacientes.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

No Brasil, as Redes de Atenção à Saúde (RAS) são arranjos para organização de ações e serviços das diversas complexidades, que integradas por meio de sistemas técnicos, logísticos e de gestão tem como objetivo garantir a integralidade do cuidado. As RAS são sistematizadas com atuação direta em processos complexos de gestão e de atenção à saúde em diferentes níveis de complexidade, seja na Atenção Primária, Secundária e Terciária(11).

As RAS possuem foco na população, com objetivo de atender de forma integral e contínua possuindo como prioridade a promoção à saúde. São um total de cinco áreas temáticas de atenção à saúde e dentre elas a Rede de Urgência e Emergência (RUE)(11).

O sistema de Urgência e Emergência no Brasil recebeu amplo reconhecimento por meio da implementação da Portaria do MS nº 2048, de 2002, estabelecendo diretrizes para sistemas estaduais, englobando ampla rede de cuidados, desde serviços pré-hospitalares, como unidades básicas de saúde, programa saúde da família, ambulatórios especializados, serviços de diagnóstico e terapias, unidades não hospitalares, Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), resgate e ambulâncias do setor privado, além da rede hospitalar de alta complexidade. Assim sendo os componentes da rede assistencial foi capacitado a oferecer atendimento adequado e eficiente às urgências e emergências(12).

Em 2011, através da Portaria nº 1600 do MS, foi reformulada a Política Nacional de Atenção às Urgências, onde a organização da RUE tem como objetivo principal articular e unir de forma integral todos os níveis de atenção à saúde, com o propósito de ampliar e aprimorar o acesso humanizado e abrangente para os usuários que necessitam de atendimento de urgência ou emergência. Havendo priorização das linhas de cuidados cardiovascular, cerebrovascular e traumatológica, visando garantir ações efetivas e coordenadas para o tratamento adequado aos pacientes nessas situações críticas(13).

A RUE é formada por componentes essenciais que trabalham em conjunto, dentre estes componentes pode-se citar alguns como o SAMU e suas Centrais de Regulação Médica, e a UPA 24H, ambos são serviços pré-hospitalares, móvel e fixo respectivamente(12). As UPA 24H são consideradas unidades de saúde não hospitalares com complexidade intermediária, com o objetivo de estabelecer rede entre as Unidades Básicas de Saúde (UBS) e Programa Saúde da Família (PSF) com a rede hospitalar(13).

A UPA 24H possui jornada ininterrupta de serviços de saúde e, realiza o acolhimento com classificação de risco, o atendimento resolutivo e qualificado de quadros agudos ou agudizados, o primeiro atendimento aos casos de natureza cirúrgica ou de trauma, realiza investigação diagnóstica inicial, atendimentos de média complexidade, e estabilização de casos graves. Além de fortalecer a retaguarda das UBS e avaliar a necessidade de encaminhamento para serviços hospitalares de maior complexidade(14).

No Brasil, a UPA 24H apresenta-se como um cenário desafiador no SUS principalmente por ser um serviço caracterizado pela superlotação, insatisfação da população que busca atendimento nestes serviços, baixa de insumos e recursos, pacientes internados nos corredores, tempo de espera para atendimento acima do preconizado, sobrecarga e tensão dos profissionais que prestam assistência nestes serviços, tais fatos trazem insegurança tanto para os pacientes, quanto para os profissionais gerando grande impacto na saúde pública(11). Entretanto, a EPA pode contribuir significativamente neste cenário de prática para a melhoria do serviço e da assistência prestada, considerando as competências e o escopo de prática ampliado, com a aplicação das melhores evidências científicas disponíveis.  

Ainda nessa perspectiva, a desorganização, realização de atendimento fragmentado, utilização da RAS de forma equivocada, baixa qualidade do atendimento, gastos desnecessários, uso inapropriado dos recursos ou até escassez dos mesmos, dificultam o cumprimento dos princípios do SUS(14), contudo podem constituir-se como indicadores importantes na implementação da EPA no cenário das UPA 24H.  Justamente por se tratar de um serviço com alta demanda, com capacidade de atendimentos de alta complexidade, além de possuir profissionais altamente capacitados e autônomos, as UPA 24H apresentam-se como cenário promissor para a atuação da EPA.

No Brasil, ainda não há a implementação de práticas avançadas, porém há vários estudos internacionais que buscam apontar as contribuições da EPA(4-5,9), confirmando-a como uma grande fonte de conhecimentos e práticas científicas na enfermagem, promovendo o saber teórico científico, aliado à autonomia para o enfermeiro. Tal contribuição da EPA pode ser elucidada pelo papel do enfermeiro nos cenários de prática da profissão, uma vez que este é o profissional que promove o primeiro contato dos pacientes com o serviço de saúde, sendo um elo com a população, e de extrema importância em todo processo de promoção, prevenção e reabilitação em saúde(4).

Os enfermeiros de prática avançada (nurse practitioner) nos serviços de urgência são indicados pela literatura internacional, como aqueles que proporcionam melhorias no acesso, redução de permanência, melhora da qualidade no cuidado e aumento do nível de satisfação dos pacientes, sendo peças estratégicas e fundamentais para atuação nestes serviços(15). Ademais, este profissional deve ser capaz de ter raciocínio lógico, estabelecimento de tomada de decisão complexa, domínio de técnicas avançadas, cuidados clínicos complexos, uso de tecnologias para complementar as avaliações, e a resolutividade no menor tempo possível, dentre outros aspectos que localizam o enfermeiro de prática avançada como um profissional diferenciado dentro da equipe multidisciplinar nos serviços de urgência(9).

Os enfermeiros que atuam nas RUE são diariamente desafiados com as altas demandas, atendimentos que necessitam ser cada vez mais rápidos e precisos, deste modo, esses profissionais são caracterizados por terem uma prática assistencial aflorada, serem dotados de grande habilidade clínica, dominarem as tecnologias em prol da saúde, possuírem o espírito de liderança e a capacidade de tomar decisões rápidas, além de serem o principal responsável pela promoção do trabalho em equipe, com uma visão colaborativa tendo o cuidado centrado no indivíduo, mas voltado para o processo de saúde global(8). Nota-se no cenário de prática da enfermagem nas UPA 24H, que alguns enfermeiros já possuem conhecimentos específicos e qualificados para atuação em situações de urgência e emergência, além de autonomia para tomada de decisões e trabalho em conjunto com a equipe multiprofissional, habilidades que estão em consonância com o que se espera do profissional de prática avançada(15).

Com tantas discussões quanto aos nós críticos relacionados a UPA 24H, a atuação da EPA nestes locais pode ser oportuna, uma vez que a complexidade do cuidado requer enfermeiros dotados de pensamento crítico para tomada de decisão assertiva, baseada em evidências científicas, mas que também possuam habilidades e competências ampliadas na gestão em saúde. Cabe ressaltar que os serviços de urgência e emergência no Brasil precisam de uma nova organização, sobretudo quando consideramos discutir as disparidades regionais e a infraestrutura dos serviços de saúde que são incapazes de absorver toda a demanda da população, colaborando com a insatisfação dos indivíduos que buscam estes serviços.

Neste ínterim, a reflexão sobre as UPA 24H como cenário de atuação para a Prática Avançada de Enfermeiros lança a luz sobre três aspectos imprescindíveis para a assistência, a saber: a necessidade de melhorias nos serviços de urgência e emergência, a necessidade de investimento e valorização da enfermagem e a necessidade de melhoria do cuidado prestado à população. De acordo com Püschel 2022 os cenários de saúde do Brasil são muito favoráveis para implementação da EPA, no entanto, há inúmeros desafios a serem enfrentados, tais como: definição da prática do profissional de EPA, regulamentação das ações destes profissionais, consolidação da legislação e regulamentação pelo conselho de classe, formação mínima estruturada para atuação em EPA, além da discussão das remunerações destes profissionais(1).

A implementação da EPA no Brasil está em andamento, representando uma decisão estratégica e de grande importância para as políticas governamentais que buscam ampliar o papel dos enfermeiros, tendo como objetivo principal aumentar o acesso da população a serviços e profissionais de saúde de alta qualidade. A intenção é capacitar os enfermeiros com competências e habilidades avançadas, permitindo que atuem de forma autônoma e focada na prática clínica, proporcionando cuidados qualificados e seguros, evitando assim qualquer forma de negligência, imprudência ou imperícia(8).

Existem evidências que a EPA propicia melhorias na qualidade assistencial, aumento da cobertura em saúde e diminui os custos relacionados a assistência, indicando ainda que cuidados realizados pelo enfermeiro de práticas avançadas, quando comparados a atuação médica é equivalente ou melhor, trazendo melhoria no grau da satisfação quando o cuidado é prestado por estes enfermeiros(16,17). Cabe ressaltar a necessidade da ampliação da discussão da EPA para os demais níveis de atenção do SUS não somente na APS. Ainda há poucas evidências e discussões no contexto nacional, sobre a atuação deste profissional principalmente nas unidades de atenção intermediárias, como a UPA 24h, locais estes que possuem grande potencial de atuação, autonomia e resolutividade para a EPA, além de se tratar de serviços com alta demanda e com grande potencial de melhorias.

CONCLUSÃO

Após esta reflexão observa-se que as Unidades de Pronto Atendimento 24H são cenários promissores para a implantação da Enfermagem em Prática Avançada por se tratar de um ambiente que requer profissionais com prática e habilidades avançadas para atendimentos de urgência e emergência. Embora já tenhamos, no contexto dos serviços de urgência e emergência brasileiro, enfermeiros que em sua prática desenvolvem habilidades compatíveis com as esperadas de um enfermeiro de práticas avançadas, ainda não há discussão sobre a viabilidade da implementação da EPA neste cenário.

Esta reflexão avança neste sentido e colabora para a ampliação da discussão da Enfermagem em Prática Avançada para os demais níveis de atenção no Brasil, uma vez que existem serviços com grande potencial a ser desenvolvido, sendo um deles a Unidade de Pronto Atendimento 24h. Cabe ressaltar que estes serviços necessitam de um olhar atento dos gestores, pois têm sido alvo de vários desafios, como a insatisfação da população atendida, superlotação, dentre outros.

Todos os desafios apresentados nesta reflexão, possuem grande potencial para resolução com a implantação da Enfermagem de Prática Avançada, promovendo melhoria na assistência prestada à população, com resolutividade e articulações políticas no âmbito do SUS, aspectos preconizados por esta especialidade e que tem se mostrado como resultados efetivos e promissores da atuação do enfermeiro de práticas avançadas em todos os níveis de saúde no contexto internacional.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

REFERÊNCIAS

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Submissão: 14/07/2023

Aprovado: 27/09/2023