REVISÃO DE ESCOPO

Síndrome de abstinência em Unidade de Tratamento Intensivo Pediátrico: protocolo de revisão sistemática

Kassiely Klein1, Jéssica Silveira Pereira2, Katia Adriana Lins Jaines Curtinaz3, Leonardo Bigolin Jantsch4, Neila Santini de Souza4, Paulo Roberto Antonaccio Carvalho1

1Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil

2Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil

3Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil

4Universidade Federal de Santa Maria, Palmeira das Missões, RS, Brasil

RESUMO

Objetivo: Verificar qual o tratamento mais indicado para a prevenção e redução dos sinais e sintomas de abstinência em crianças criticamente doentes por meio de uma revisão sistemática da literatura mundial. Método: A revisão sistemática será conduzida conforme a metodologia PRISMA e Cochrane, com registro no PROSPERO, sob o número de ID CRD42021274670, nas respectivas bases de dados PubMed, LILACS, Embase, Web of Science, Cochrane, CINAHL, Cochrane Database Systematic Review e CENTRAL. As buscas serão realizadas por dois avaliadores independentes, um terceiro realizará o intermédio se necessário. Os dados serão inseridos no programa de software Zotero que irá excluir os artigos duplicados, após o material selecionado será transferido para planilha Excel em instrumento próprio. Os estudos serão classificados quanto ao seu nível de evidência, viés e fator de risco. Os resultados serão analisados e tabulados e discutidos a fim de melhor compreensão dos resultados. Se possível, serão realizadas meta-análises para os resultados agregados.

Descritores: Síndrome de Abstinência a Substâncias; Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica; Enfermagem.

INTRODUÇÃO

Os pacientes pediátricos que necessitam de admissão em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) na maioria das vezes são submetidos a procedimentos dolorosos e traumáticos, sendo necessário o uso de sedação e analgesia(1-3). Nessa ótica, o uso de sedativos e analgésicos visam o fornecimento de um cuidado seguro e eficaz, que permite minimizar a dor, ansiedade, facilitando o atendimento prestado na UTIP(4-5).

Entretanto, é difícil conseguir níveis de sedação e analgesia adequadas em crianças, sendo observado que apenas 60% dessa população consegue manter-se com níveis de sedoanalgesia moderados(6). Estando essa condição relacionada ao aumento da hospitalização, prolongamento do uso da VM, aumento da morbimortalidade, manejo inadequado da dor, aumento do risco de infecções nosocomiais e ocorrência de Síndrome de Abstinência (SA).

A SA ocorre, geralmente, nas primeiras 24 horas após interrupção de sua infusão da sedoanalgesia, manifestando-se por sinais e sintomas desagradáveis em diversos sistemas do organismo. O sistema nervoso central, é acometido por irritabilidade, tremores, ansiedade, convulsões, delírio, alucinações e midríase; sinais e sintomas como: taquicardia, taquipneia, hipertensão, febre, sudorese, e tosse podem acometer o sistema nervoso simático; além de intolerância alimentar com vômitos, diarreia e sucção descoordenada no sistema gastrointestinal(7-8).

Os sinais e sintomas da SA apresentam grande variabilidade e podem ser influenciados por fatores como a idade, estado de saúde, sendo facilmente confundidos com outras condições clínicas do paciente(9).

Embora haja um amplo consenso de que o SA requer atenção no tratamento de crianças em UTIP, realizar seu diagnóstico e monitoramento ainda é um desafio(10).

Estima-se que aproximadamente um quinto das admissões na UTIP resultam em SA. Em um estudo, 50% dos pacientes admitidos em UTIP que receberam infusões contínuas de midazolam e fentanil por 48 horas desenvolveram sintomas de abstinência, esse número aumenta para 80% quando as infusões permanecem por mais de cinco dias(11).

Observa-se que a incidência da SA pode oscilar entre 7,5% a 100% em pacientes pediátricos, estando, esses fatores, vinculados a ausência de um instrumento classificado como padrão ouro para realizar o diagnóstico da SA, além disso, o desmame incongruente de opioides e/ou benzodiazepínicos e a falta de protocolos referentes à dosagem, administração e desmame da sedoanalgesia impossibilita a homogeneidade na incidência da SA nos pacientes críticos pediátricos(3,12).

Para além da dificuldade do reconhecimento e diagnóstico da SA ainda não existem consensos sobre seu tratamento e prevenção. Alguns artigos apontam que para seu tratamento e prevenção se faz necessário uma equipe treinada, protocolos de administração e retirada de sedoanalgesia estabelecidos e a avaliação criteriosa de cada paciente(9,12-13).

Constata-se que a base do tratamento para a SA é o desmame gradual, e a realização do manejo da abstinência com terapias de resgate, quais as infusões contínuas de ação curta são substituídas por agentes sedativos e analgésico de ação longa, preferencialmente na apresentação entérica. Administrando os fármacos de ação curta apenas como terapia de resgate quando surgem sintomas agudos de abstinência(14-15).

Isso posto, observa-se que a base do tratamento de SA é a redução gradual da analgesia e da sedação, embora as metodologias sejam amplamente heterogêneas, necessitando mais estudos sobre o tema.

Foi realizada uma pesquisa precedente nas bases de dados PROSPERO (The International Prospective Register of Systematic Reviews), MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), no Cochrane Database of Systematic Reviews e no JBI Evidence Synthesis qual evidenciou-se a inexistência de revisão de escopo ou sistemática, atual ou em andamento a respeito da temática em questão. Dessa forma, o presente estudo tem como objetivo verificar quais são as estratégias de prevenção e tratamento da síndrome de abstinência em UTIP.

MÉTODO

A revisão sistemática será conduzida conforme as recomendações dos Principais Itens para Relatar Revisões sistemáticas e Meta-análises (PRISMA)(16) e da Cochrane Handbook(17). O protocolo foi registrado no PROSPERO sob o ID CRD42021274670. O protocolo da revisão encontra- se registrado na plataforma Open Science Framework (OSF) e pode ser acessado pelo endereço https://osf.io/u6hfc.

Pergunta de revisão

A elaboração da pergunta principal de pesquisa foi conduzida através da estratégia PICOS, sendo a população (P) crianças criticamente doentes, a intervenção (I) as condutas para prevenção e redução dos sintomas, a comparação (C) os tipos de tratamento ou intervenção, o desfecho (O) a síndrome de abstinência, e os desenhos dos estudos (S) foram os observacionais ou experimentais. Dessa forma, chegou-se à seguinte pergunta: “Quais são as condutas mais indicadas para prevenção e redução dos sintomas de Síndrome de Abstinência em crianças criticamente doentes?”

E como subperguntas: Quais são as condutas mais adequadas para prevenção e redução da SA relacionada ao uso de opióides? Quais são as condutas mais adequadas para prevenção e redução da SA relacionada ao uso de benzodiazepínicos? Quais são a conduta mais adequada para prevenção e redução da SA relacionada ao uso de outras drogas sedoanalgésicas?

Estratégia de pesquisa

Uma estratégia de busca em três etapas será utilizada para a revisão. Inicialmente, realizou-se uma pesquisa inicial limitada ao MEDLINE (PubMed), com coletas realizadas no dia 19 de julho de 2021, usando o recurso de “busca avançada” com os descritores MeSH (Medical Subject Headings) e operadores booleanos “OR” e “AND” (Figura 1).

Figura 1 – Estratégia de busca da base de dados via PubMed. Porto Alegre, RS, 2021

Após a identificação dos artigos no PubMed, os termos serão traduzidos para as outras bases de dados selecionadas. O recorte temporal serão artigos publicados a partir de 2010, a fim de uma busca na literatura atual, com disponibilidade de texto em pelo menos um dos três idiomas a seguir: português, inglês e espanhol. As outras bases de dados utilizadas, além do PubMed, serão a Literatura Latino-Americana e do Caribe de Ciências da Saúde (LILACS) da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Embase, Web of Science, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Cochrane Database Systematic Review (CDSR) e CENTRAL. Toda etapa de buscas será realizada, de forma independente, por dois revisores garantindo os critérios mais rigorosos para a revisão.

Tipos de fontes

Esta revisão sistemática incluirá ensaios clínicos randomizados (ECRs) e não randomizados (ECNRs), estudos prospectivos e retrospectivos. Além, de estudos com delineamento observacionais, incluindo, coorte e estudos caso controle.

Critérios de inclusão

Serão incluídos estudos com pacientes pediátricos com idade, > 28 dias e < 21 anos, em uso de sedoanalgesia, que objetivam identificar estratégias de tratamento, redução e prevenção da SA. Também, serão incluídos estudos originais de ECRs e ECNRs disponibilizados nos idiomas português, inglês e/ou espanhol, que possuam texto completo disponível. Não serão impostas restrições quanto ao delineamento dos estudos, incluindo-se, assim, estudos observacionais e experimentais.

Critérios de exclusão

Artigos de revisão da literatura, que abordem o tratamento da síndrome de abstinência infantil no domicílio, estudos exclusivos com população adulta ou neonatal, e estudos incompletos ou com dados não publicados na íntegra serão excluídos. Também serão excluídos estudos com delineamento retrospectivo com amostra < 50, por terem menor qualidade metodológica, para reduzir viés de pesquisa. Por fim, serão excluídos estudos publicados antes de 2010, resumos de congressos ou artigos retratados por fraude em dados.

Contexto

Serão incluídos pacientes admitidos em UTIP geral ou específica, que necessitarem fazer uso de sedoanalgesia endovenosa incluídos em protocolos de desmame de sedação e analgesia.

Seleção de evidências

Inicialmente, os registros serão exportados para o software gerenciador de referências Zotero versão 5.0. Dois revisores, de forma independente, conduzirão a avaliação inicial dos registros relevantes após exclusão dos artigos duplicados pelo programa, a qual terá início pela leitura dos títulos, seguida pela leitura dos resumos e após o texto completo. A partir desta ação, tabulou-se os estudos a serem examinados pelos revisores.

Em caso de discordância na escolha, as mesmas, serão determinadas através de consenso, ou se necessário, através de um terceiro revisor. As referências dos estudos incluídos e de revisões relevantes serão checadas, com intuito de encontrar novos estudos.

Se necessário, o teste de concordância Kappa será utilizado para avaliar a taxa de discordância entre os revisores.

Extração dos dados e qualidade da evidência

Os dados serão extraídos e compilados em uma planilha eletrônica Excel versão 16.0 (Microsoft), sendo os principais itens: identificação do estudo, título, periódico, autores, ano de publicação, país do estudo, desenho do estudo, idade da população,

tamanho da amostra, critérios de inclusão e exclusão, resultados, instrumento de identificação da SA, desfecho. Em posse dos dados coletados, será realizada a tabulação das informações com posterior análise, interpretação e elaboração do trabalho.

Os resultados da seleção serão apresentados em um fluxograma PRISMA. A qualidade dos estudos será avaliada através da ferramenta Risk of Bias 2.0 (RoB 2) para os ECRs, enquanto a ferramenta Robins será usada para os ECNRs e a JBI Levels of Evidence para os estudos observacionais. Se possível, será realizada técnica de meta-regressão para identificar potenciais fontes de variabilidade entre os estudos e teste de regressão Egger’s para avaliar a assimetria entre os estudos, demonstrando de forma visual através do gráfico de funil(18).

Análise dos dados

Os dados extraídos serão apresentados em forma de tabelas e diagramas, de maneira que se alinhem com o objetivo da revisão. Os dados informarão as características dos estudos selecionados para a revisão; as informações sobre os protocolos utilizados, drogas, característica do desmame, dosagens, ferramenta de avaliação de sedação, dor e síndrome de abstinência. Uma análise descritiva e narrativa acompanhará os resultados tabulados e mapeados, descrevendo a relação dos achados com o objetivo dessa pesquisa.

Se possível, serão realizadas meta-análises para avaliar quais estratégias de prevenção e tratamento da síndrome de abstinência são efetivas nas UTIs pediátricas. Para isso, caso os estudos forneçam dados suficientes, dois tipos de meta-análises serão realizados: 1- meta-análise de ECRs, sendo os resultados apresentados como média e desvio-padrão; 2- meta-análise de estudos observacionais, com os resultados expressos em Odds Ratio (OR). Em ambas, os resultados serão apresentados com um intervalo de confiança de 95% (IC95%), ao passo que a heterogeneidade será estimada através da estatística Higgins I2, considerando-se valores acima de 50% e p < 0,05 como alta heterogeneidade(19).

Se houver alta heterogeneidade, serão calculados modelos de efeitos aleatórios, de forma que os modelos de efeitos fixos serão usados para análises sem heterogeneidade. Caso mais de um estudo utilize a mesma base de dados, o mais recente será mantido. Sempre que possível, será utilizado os modelos mais ajustados para a meta-análise de OR. Caso algum estudo observacional apresente os resultados como risco relativo (RR) ou Hazard ratio (HR), os valores serão convertidos para OR através da seguinte fórmula OR = (1 - p) * RR) / (1 - RR * p). As análises serão realizadas através da linguagem R, utilizando-se o pacote Meta(19).

*Artigo extraído da dissertação de mestrado “Prevenção e Tratamento da síndrome de abstinência em unidade de tratamento intensivo pediátrico: revisão sistemática”, apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

REFERÊNCIAS

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Submissão: 06/04/2022

Aprovado: 07/08/2023