REVISÃO DE ESCOPO

Práticas Avançadas de Enfermagem na Atenção Primária à Saúde: um protocolo de revisão sistemática

Jéssica Kelly Ramos Cordeiro1, Waleska Fernanda Souto Nóbrega1, Milena Edite Casé de Oliveira1, Manoel Vieira de Miranda Neto2, Daiana Bonfim2, Keila Gisele Lima Reis2, Carla Pereira Barreto2, Cláudia Santos Martiniano1

1Universidade Estadual da Paraíba, Campina Grande, PB, Brasil

2Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil

RESUMO

Objetivo: Sumarizar as evidências existentes acerca das ações de Prática Avançada em Enfermagem no âmbito da Atenção Primária à Saúde à nível mundial através de uma revisão sistemática. Método: Trata-se de um protocolo desenvolvido com base nas diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis Protocols (PRISMA-P). O protocolo foi registrado no International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) sob o ID: CRD42022301785. Para condução da revisão, a busca sistemática será realizada nas bases de dados ScienceDirect, Scopus, Medical Literature Analyses and Retrieval System Online (MEDLINE/PubMed), Web of Science, Excerpta Medica Database (Embase) e Cumulated Index in Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), sendo utilizada a seguinte expressão de busca: ((“Advanced Practice Nursing” OR Nursing OR “Nursing specialities”) AND “Primary Health Care” AND “Public Health”). Os critérios de inclusão incluem todos os estudos transversais publicados em inglês até outubro de 2022 que respondam à questão de pesquisa. Destes, serão excluídos: (i) estudos em animais; (ii) cartas, editoriais, revisões de literatura, revisões sistemáticas e metanálises.

Descritores: Atenção Primária à Saúde; Prática Avançada de Enfermagem; Revisão Sistemática.

INTRODUÇÃO

Observa-se em todo o mundo um crescente interesse em estabelecer abordagens inovadoras capazes de aprimorar os serviços de saúde, visando solucionar as necessidades de saúde da população. Grande parte desses desafios está relacionada à escassez de profissionais de saúde e à distribuição desigual em termos geográficos. As Práticas Avançadas de Enfermagem (PAE) emergem como uma das inovações destacadas nesse contexto(1). No contexto brasileiro, as PAE desempenham um papel importante na consolidação dos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), principalmente no âmbito da Atenção Primária(2).

A atuação dinâmica dos enfermeiros na Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil tem se configurado como uma estratégia catalisadora de transformações nas abordagens de cuidado à saúde. Isso se reflete no modelo assistencial adotado, centrado na integralidade do cuidado, que considera tanto os aspectos subjetivos dos pacientes quanto os fatores de risco, a prevenção de doenças e a promoção da saúde e qualidade de vida.

Nesse cenário, muitos países têm adotado medidas para integrar os Enfermeiros de Práticas Avançadas (EPA) como uma alternativa para abordar as prioridades nesse âmbito de cuidado (4-5-6). A implementação dos EPA tem se configurado como um novo paradigma para coordenar de forma integrada os cuidados oferecidos aos pacientes com necessidades complexas na Atenção Primária à Saúde(7). Isso se justifica pela maior autonomia desses enfermeiros nesse nível de atendimento(8).

O EPA é um profissional devidamente registrado, com conhecimentos especializados, habilidades avançadas de tomada de decisão e competências clínicas ampliadas, cujo perfil é moldado pelo contexto em que atua(9). Como bem colocado por Paz(10), esse profissional opera na intersecção entre o conhecimento científico e a habilidade técnica, o que permite a aplicação de práticas clínicas autônomas e embasadas, resultando em decisões terapêuticas mais acertadas.

Com a incorporação dos EPA nos serviços de saúde, os enfermeiros têm adquirido habilidades complementares através da experiência, expandindo seu escopo de atuação. Recentemente, os papéis profissionais dos EPA foram oficialmente reconhecidos por meio de programas de pós-graduação dedicados a atender as competências e padrões estabelecidos para fortalecer essa prática em diversos países, embora essa formalização ainda não tenha ocorrido no Brasil(11).

Estudos indicam que muitos profissionais que desempenham funções avançadas ainda se sentem inseguros e carentes de conhecimento em relação ao espectro completo de competências, incluindo os aspectos éticos e legais(12-13). Por outro lado, enfermeiros não registrados frequentemente ultrapassam os limites de sua prática para suprir as demandas de saúde dos pacientes, embora careçam da formação formal e da regulamentação profissional necessárias(4).

Globalmente, o termo PAE engloba uma ampla gama de funções, o que resulta em diferentes definições dessa prática(14-15). Apesar de alguns países terem sido pioneiros na adoção das Práticas Avançadas de Enfermagem, ainda não existe uma padronização das competências profissionais que norteiem sua implementação nos serviços de saúde(16-17). Dessa forma, este protocolo tem como objetivo resumir as evidências existentes sobre as ações das Práticas Avançadas de Enfermagem na Atenção Primária à Saúde em todo o mundo, por meio de uma revisão sistemática.

Os protocolos de revisão sistemática desempenham um papel crucial no planejamento e documentação dos métodos de revisão, evitando decisões arbitrárias durante a condução do processo. Eles também possibilitam que os leitores avaliem a presença de relatórios seletivos em relação às revisões concluídas e, quando compartilhados publicamente, previnem a duplicação de pesquisas sobre o mesmo tema(18). Além disso, o protocolo estabelece de forma clara e transparente todos os passos que serão seguidos na revisão.

MÉTODO

Design do estudo

O presente protocolo segue as etapas estabelecidas para elaboração de uma revisão sistemática e é baseado nos Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis Protocols (PRISMA-P)(18-19).

A revisão sistemática de literatura segue protocolos específicos, que possibilitam sua replicação por outros pesquisadores, detalhando as bases de dados bibliográficas pesquisadas, as estratégias de busca utilizadas em cada base, o processo de seleção dos artigos científicos, os critérios de inclusão e exclusão estipulados, bem como a abordagem de análise de dados empregada. Além disso, a revisão sistematizada destaca as limitações dos estudos escolhidos e do próprio processo de revisão. Essencialmente, essa abordagem de pesquisa é considerada uma evidência científica robusta, fornecendo embasamento para a tomada de decisões em diversos contextos(20).

De acordo com Donato e Donato(21), para sua elaboração, são estruturadas  nove etapas: (i) formulação de uma questão norteadora de investigação; (ii) produção e registro de um protocolo; (iii) definição dos critérios de inclusão e exclusão; (iv) concepção de uma estratégia de pesquisa (v) seleção dos estudos; (vi) análise da qualidade dos estudos; (vii) extração dos dados; (viii) síntese dos dados e avaliação da qualidade da evidência científica e; (ix) divulgação dos resultados através da publicação.

Estratégias de busca

A formulação da questão de pesquisa foi realizada seguindo o acrônimo PECO (P=problema, E=exposição, C=comparador, O=desfecho)(22), com a seguinte definição: P=Atenção Primária à Saúde, E=Práticas Avançadas em Enfermagem, C=Não aplicável e O=Ações profissionais. A partir dessa estrutura, a questão de pesquisa foi delineada da seguinte forma: “Quais ações de Prática Avançada em Enfermagem estão sendo desenvolvidas na Atenção Primária à Saúde em âmbito global?”. Com base nessa formulação, um protocolo de revisão foi elaborado para guiar a condução da pesquisa. Esse protocolo foi devidamente registrado no International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO), identificado pelo ID: CRD42022301785. Para identificar revisões sistemáticas com objetivos semelhantes, uma busca foi realizada na Cochrane Library. Entretanto, nenhum documento com as características desejadas foi encontrado. A busca sistemática será realizada nas seguintes bases de dados: ScienceDirect, Scopus, Medical Literature Analyses and Retrieval System Online (MEDLINE/PubMed), Web of Science, Excerpta Medica Database (Embase) e Cumulated Index in Nursing and Allied Health Literature (CINAHL).

Após executar a combinação dos termos de distintas maneiras através de palavras chave e operadores booleanos, definiu-se que a pesquisa bibliográfica será realizada utilizando a seguinte expressão de busca: ((“Advanced Practice Nursing” OR Nursing OR “Nursing specialities”) AND “Primary Health Care” AND “Public Health”). Serão priorizados os descritores controlados através da plataforma Medical Subject Headings (MeSH).  Pesquisas adicionais poderão ser realizadas nas listas de referências de todos os artigos selecionados.

Critérios de elegibilidade

Serão utilizados enquanto critérios de inclusão todos os estudos transversais, no idioma inglês, publicados até o período de outubro de 2022, que respondam à questão de pesquisa. Destes, serão excluídos: (i) estudos em animais; (ii) cartas, editoriais, revisões de literatura, revisões sistemáticas e metanálises.

Seleção de estudos

Dois autores (JK; WS) com treinamento em metodologia de revisão sistemática rastrearão títulos e resumos utilizando os critérios de inclusão e exclusão para recuperar textos completos relevantes e, em seguida, se reunirão para comparar os resultados. O EndNote™ será usado para organizar e gerenciar todos os estudos recuperados. Após a triagem inicial, o texto completo dos estudos recuperados será avaliado para inclusão/exclusão, a fim de minimizar o viés usando o aplicativo Rayyan™. Quaisquer discrepâncias serão resolvidas por meio de consulta a um terceiro autor (MO). A concordância entre avaliadores será avaliada por meio da estatística Kappa (K) para cada item, bem como pelo escore total obtido. Um fluxograma resumindo o processo de seleção de estudos de acordo com a declaração PRISMA 2020(23) é apresentado na Figura 1.

Fonte: Diagrama de fluxo PRISMA adaptado de Page et al., 2021.

Figura 1 - Diagrama de fluxo do PRISMA para revisões sistemáticas que incluíram pesquisas em bancos de dados e registros. Parelhas, RN, Brasil, 2022

Extração e síntese de dados

Os dados a serem extraídos abordarão o estado atual e o desenvolvimento da Enfermagem em Prática Avançada na Atenção Primária à Saúde em âmbito global. Dois revisores (JK e WS) conduzirão a extração de dados para cada estudo incluído. Foi criado um instrumento de coleta de informações para orientar a seleção dos artigos na revisão sistemática (Figura 2). Será feito contato com os autores dos estudos selecionados para solicitar informações ausentes e/ou esclarecer os dados.

Figura 2 - Instrumento de coleta de informações dos estudos que serão selecionados para revisão sistemática. Parelhas, RN, Brasil, 2022

Avaliação crítica dos estudos incluídos

A avaliação do risco de viés será conduzida por dois revisores (WS e MO) de forma independente, e eventuais divergências serão analisadas e resolvidas pelo terceiro revisor (JK), seguindo as diretrizes da ACROBAT-NRSI. Serão consideradas características como confundimento, seleção dos participantes, avaliação da intervenção, acompanhamento, dados ausentes, medição dos resultados e seleção dos dados relatados. A qualidade da evidência e a força das recomendações dos estudos serão avaliadas utilizando o sistema de Graduação das Recomendações de Avaliação e Desenvolvimento (GRADE) por um revisor (MO). A síntese dos dados será realizada por meio de análise descritiva e qualitativa, podendo ser incluídas análises adicionais conforme os resultados obtidos.

Questões éticas e divulgação

Este estudo não passou por submissão ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP), uma vez que a pesquisa não envolveu seres humanos. Os dados empregados são de domínio público. Além disso, a revisão sistemática seguirá as diretrizes da declaração PRISMA 2020, que estabelece os itens de relatório preferenciais para revisões sistemáticas e metanálises. Quanto à divulgação dos resultados, nossa intenção é compartilhá-los por meio de publicações avaliadas por especialistas na área.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

REFERÊNCIAS

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7. Li Y, Chen M, Lin R, Li H. Perceptions and Expectations of Advanced Geriatric Nursing Role Development in Primary Health Care: A Qualitative Study Exploring Staff’s Perspectives. J Multidiscip Healthc. 2021;14:3607-19. https://doi.org/10.2147/JMDH.S343622.

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13. Sousa MLO, Oliveira GS, BezerraYCP, Silva FAB, Sobreira MVS, Medeiros RLSFM. Práticas Avançadas de Enfermagem à Atenção Primária: estratégias para implantação no Brasil. Temas Saúde [internet]. 2021 [citado 2022 Abr 20];21(1):210-27. Disponível em:  https://temasemsaude.com/wp-content/uploads/2021/02/21112.pdf.

14. Kaldan G. Evidence characterizing skills, competencies, and policies in advanced nursing practice in intensive care in Europe: a scoping review protocol. University of Plymouth - PEARL [Internet]. 2019 [citado 2022 Abr 28]. Disponível em: http://hdl.handle.net/10026.1/13287.

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Submissão: 16/06/2023

Aprovado: 07/08/2023