REVISÃO DE ESCOPO

Traumas mamilares em nutrizes: revisão de escopo

Ana Cristina Martins Uchoa Lopes1, Bruna Bernardi1, Luciane Cristina Rodrigues Fernandes1, Clara Fróes de Oliveira Sanfelice1, Talita Balaminut1, Elenice Valentim Carmona1

1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil

RESUMO

Objetivo: investigar, na literatura, a definição de trauma mamilar relacionado à amamentação, os tipos de trauma e seus tratamentos. Método: revisão de escopo. Foram consultados: PubMed; Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); Cumulated Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); SCOPUS; Web of Science; Base de dados de enfermagem (BDENF), EMBASE e Biblioteca Cochrane. Incluídos estudos publicados de 2015 a 2020. Resultados: a amostra final foi composta por 23 artigos, sendo que 14 deles abordaram a definição de trauma mamilar. Esse evento inclui dor, sendo um dos problemas mais comuns durante a amamentação e relevante fator para desmame precoce. A melhor forma de preveni-lo e tratá-lo é por meio de posicionamento e pega adequados. Conclusão: não há padronização quanto à definição de trauma mamilar e os diferentes tipos. Há necessidade de refinamento da nomenclatura, a fim de auxiliar no diagnóstico e tratamento adequados.

Descritores: Aleitamento Materno; Ferimentos e Lesões; Mamilos.

INTRODUÇÃO 

O aleitamento materno exclusivo (AME) é extremamente importante até o sexto mês de vida, segundo recomendação da Organização Mundial de Saúde (OMS), por atender todas as necessidades da criança e estar associado a melhores condições de saúde do lactente e da mulher. Apesar da recomendação, no Brasil duas em cada três crianças recebem outro tipo de leite nos primeiros seis meses de vida, principalmente o leite de vaca. Apenas uma em cada três crianças continua recebendo leite materno até os dois anos de idade(1-3).

O ato de amamentar pode ser influenciado por diversos fatores como idade materna, aspectos emocionais dessa mãe e família, fatores culturais, econômicos, escolaridade e, inclusive, os familiares, amigos e profissionais da saúde que estejam presentes durante esse processo(2-4). Sendo assim, é possível observar que esses fatores podem interferir diretamente nas atitudes e conhecimento dessa mãe, gerando dúvidas e prejudicando a continuidade do AM. É importante ressaltar que a amamentação é um grande aprendizado à díade, podendo existir dificuldades durante essa vivência(5,6).

Dentre os fatores que interferem na amamentação, está o trauma ou lesão mamilar, que contribui para o desmame precoce. Esse trauma pode ser definido de várias formas, desde a alteração da cor na região aréolo-mamilar até lesões vasculares mais intensas que podem trazer modificações de textura e formato da pele, gerando bastante desconforto para a mãe. Outra definição encontrada na literatura é quando existe uma alteração na anatomia normal da pele com presença de lesões que podem evoluir com modificações na coloração, espessura e até conteúdo líquido(7).

Dada sua relevância enquanto fator relacionado ao insucesso do AME, o trauma mamilar deve ter uma descrição padronizada que favoreça avaliação e direcione o tratamento. Assim, este estudo objetivou investigar, na literatura, a definição de trauma mamilar relacionado à amamentação, os tipos de trauma e seus tratamentos.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão de escopo(8), adotando-se a Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR)(9,10) para sua redação científica. As questões de revisão foram: “Como é definido o trauma mamilar relacionado à amamentação?”, “Quais são os tipos de traumas mamilares relacionados à amamentação?” e “Quais são os tratamentos dos diferentes tipos de traumas mamilares?” Para formulação das perguntas foi considerado o acrônimo PCC (População, Conceito, Contexto)(8), sendo P (População) representado pela “nutriz”; C (Conceito), o “trauma mamilar relacionado a amamentação”. O C de Contexto não foi explicitamente afirmado nesse estudo, pois poderia limitar a busca a um determinado contexto geográfico, cultural ou socioeconômico.

Esta revisão está registrada no Repositório de Dados de Pesquisa(REDU) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), plataforma para registro de trabalhos científicos da UNICAMP, com a identificação DOI: 10.25824/redu/MUOYYA.

As bases eletrônicas de dados e portais utilizados foram: PubMed; Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); Cumulated Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); SCOPUS; Web of Science; Base de Dados de Enfermagem (BDENF); Excerpta Medica Database (EMBASE) e Biblioteca Cochrane. Foram incluídos estudos completos, publicados em português, inglês e espanhol, no período de 2015 a abril de 2020. Três passos foram realizados para elaborar a estratégia de busca(8). O primeiro foi uma busca inicial limitada a duas bases de dados (LILACS e PubMed). Então, ocorreu análise das palavras presentes no título e no resumo, bem como dos descritores dos artigos. Com o auxílio de bibliotecária identificou-se mais Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH).

Os seguintes termos e suas variações em inglês e espanhol foram utilizados: aleitamento materno; amamentação; ferimentos e lesões; mamilos; tratamento. As estratégias de busca estão apresentadas na Figura 1.

Figura 1 – Estratégias de busca da revisão de literatura. Campinas, SP, Brasil, 2015-2020

O segundo passo incluiu nova busca usando todas as palavras-chave e descritores identificados, englobando as fontes planejadas para o estudo. No terceiro passo, a lista de referências também foi examinada quanto à possibilidade de inclusões adicionais de artigos(8).

A seleção dos artigos ocorreu, inicialmente, a partir da leitura do título e do resumo, para posteriormente realizar a leitura na íntegra e, assim, a seleção final (Figura 2). A realização da triagem e leitura ocorreu separadamente por duas pesquisadoras, enquanto que as divergências foram resolvidas por consenso com uma terceira pesquisadora. Por fim, realizou-se o gerenciamento da triagem com o Rayyan®(11).

Os artigos tiveram algumas informações extraídas, são elas: identificação do periódico, autor, ano, país de origem do estudo, objetivos, população e amostra, desenho metodológico, definição de trauma mamilar, tipos de trauma mamilar, tipo de intervenção (tratamento), resultados do estudo e conclusão(8).

RESULTADOS

Foram identificados 216 artigos: 113 excluídos por repetição, através da leitura dos títulos e com o auxílio do programa EndNote. Para leitura na íntegra, foram selecionados 55 e, destes, 23 integraram a amostra final (Figura 1).

Fonte: Fluxograma PRISMA-ScR adaptado de Tricco et al., 2018.

Figura 2 - Fluxograma elaborado a partir da recomendação PRISMA-ScR para a identificação, seleção e inclusão dos estudos. Campinas, SP, Brasil, 2015-2020

A Figura 3 apresenta a distribuição das publicações quanto ao ano de publicação, país de origem e método.

Figura 3 - Caracterização dos estudos sobre traumas mamilares. Campinas, SP, Brasil, 2015-2020

Mostrou-se concordância de que o trauma mamilar, conjuntamente com a dor, é um dos problemas mais comuns durante a amamentação, sendo um fator significativo para desmame. O tratamento foi abordado em 14 artigos, o que abrangeu comparação de tratamentos, avaliação de novas intervenções e dispositivos(12,13,18,19,23-25,27-29,32). Dois artigos(16,30) abordaram os fatores de risco, identificando as alterações e classificação dos sinais de trauma. A maioria dos artigos não abordou a definição de trauma mamilar: apenas 10 o fizeram (Figura 4).

Figura 4 – Definição de trauma mamilar, segundo a revisão de escopo. Campinas, SP, Brasil, 2015-2020

Foram citados 16 tipos de traumas mamilares em 20 artigos, porém sem a definição de cada tipo de trauma na maioria deles, conforme apresentado na Tabela 1.  

Tabela 1 – Tipos de trauma mamilar, segundo a revisão de escopo. Campinas, SP, Brasil, 2015-2020

Nove artigos apresentaram a definição de alguns tipos de trauma mamilar (Figura 5).

Figura 5 – Definição dos tipos de trauma mamilar, segundo a revisão de escopo. Campinas, SP, Brasil, 2015-2020

Dois artigos utilizaram o Indicador de Trauma Mamilar para avaliar e mensurar as lesões: instrumento que possui pontuação a ser dada ao trauma, conforme profundidade e extensão da lesão(23,25). Quanto aos sintomas, o mais citado foi dor, que pode ser leve a insuportável(12,14-6,18,20-33).

Nove artigos mencionaram a localização do trauma mamilar. Geralmente, as lesões estão na junção mamilo-areolar, envolvendo a derme e epiderme(12,14,16,17,21,24,26,28,29,30), classificadas como circulares ou longitudinais(17,28). Não há consenso quanto à descrição da localização ou grau de comprometimento.

Não foram identificados estudos voltados para prevenção. No entanto, foi apontado que pega e posicionamento do bebê são relevantes tanto para prevenção quanto para tratamento(16,17,21,22,23,27,31,32,33). Foram apontados como possibilidades para prevenção: uso de dexpantenol(13,26,29,33); leite materno(12,14,15,16,20-25,27-32); lanolina(14,16,20,22,23,24,25,26-31,33); livre demanda; evitar uso de protetores de mamilo e de chupeta(31), assim como evitar o uso de sabonete nos mamilos(23). Alternativas fitoterápicas, como pomada de guaiazuleno(29), calendit-E(26,29), babosa(26,29,33), jujuba(24,26,29,33) e hortelã-pimenta(13,16,25,26,33), foram consideradas como estratégias para prevenção e alívio de dor.

Outros fatores protetivos foram: realizar uma massagem nas mamas de forma efetiva antes de iniciar a amamentação, para que fiquem macias e assim facilite a pega(25); introduzir o dedo mínimo pela comissura labial do bebê, na lateral de sua boca, quando for necessário interromper a sucção(18). A educação no último trimestre de acompanhamento pré-natal também é apontada como estratégia na prevenção de traumas mamilares(21,30,31,32).

O tratamento dos traumas mamilares foi abordado por 18 artigos(12-15,16-18,20,21,22-29,28,31,32), o que é apresentado em ordem decrescente de número de citações (Figura 6).

Figura 6 – Intervenções no trauma mamilar, segundo a revisão de escopo. Campinas, SP, Brasil, 2015-2020

DISCUSSÃO

A maioria dos artigos abrangeu que a solução da continuidade do tecido da região aréolo-mamilar caracteriza o trauma. Outros enfatizaram a alteração da característica do tecido, com ou sem descontinuidade tecidual. Somente um artigo(20) afirmou que o trauma mamilar pode ser considerado quando há apenas a presença de dor, independente da intensidade e da ocorrência de alteração tecidual macroscópica. A dor é um fenômeno presente e relevante(12,14,15,6,18,20-33), com repercussão significativa para a mulher, logo, deve ser considerada na definição.

Apesar de artigos corroborarem em alguns aspectos, não se encontrou padronização na caracterização do trauma ou lesão mamilar, podendo levar a diagnósticos e tratamentos confusos. Assim, a partir dos achados da literatura, o presente trabalho sugere definir o trauma mamilar como modificações na estrutura física da pele, comprometendo a região que reveste aréola e mamilo, provocadas pelo processo de amamentação, com ou sem a presença de dor. Entretanto, há necessidade do desenvolvimento de estudos que incluam métodos específicos, como o método de análise de conceito, para melhor estabelecimento de uma definição.

Os fatores que desencadeiam o trauma mamilar são majoritariamente associados à pega, aumentando as chances de lesão decorrente de aumento da pressão intraoral do bebê, compressão exacerbada de aréola-mamilo e/ou mau posicionamento da língua(14,16,21,22). Sendo assim, é essencial que o profissional da saúde avalie, oriente e auxilie a nutriz sobre pega, sucção e posicionamento dela e do filho durante a amamentação. Essa atuação irá contribuir para prevenção de lesões ou evitar agravamento das que já estão presentes(1,6,33,34). Além disso, quando o trauma acontece, é indispensável que o profissional saiba identificá-lo, descrevê-lo, reconhecer suas causas e tratá-lo.

Foram citados 16 tipos de traumas mamilares relacionados à amamentação nos artigos incluídos nesta revisão (Tabela 1), mas sem descrição que os diferencie adequadamente entre si: mesmo quando se examina o tipo de trauma mais citado, a fissura (Figura 5). Entretanto, recentemente, foi publicado um artigo sobre um Instrumento de Classificação das Lesões Mamilo-Areolares(35) que definiu sete deles: eritema, equimose, edema, vesícula, fissura, erosão e crosta. Nesse instrumento, a fissura foi definida como uma solução de continuidade de formato linear e estreita, que pode haver sangramento ou líquido seroso, de profundidade variável.

Assim, a presente revisão de escopo identifica a necessidade de melhor descrição macroscópica das lesões e uma padronização, de forma a identificar melhor os tipos de trauma e sua gravidade, tanto para fins de pesquisa como para propostas de tratamento.

Os estudos corroboram entre si ao descreverem que o trauma mamilar e a dor são as principais causas de desmame, sendo a dor um sintoma relevante do trauma mamilar e nem sempre considerado em instrumentos. Apenas um estudo considerou que dor, isoladamente, já deve ser denominada como trauma mamilar (20). Verifica-se que o estudo recente citado(35) também não considerou ao definir como “alterações nas características da pele mamilo-areolar durante a amamentação, identificadas por meio de modificações na cor, espessura, conteúdo líquido, ou por perda tecidual”.  Por isso, o presente estudo propôs que a dor seja incluída na definição de trauma mamilar.

Quanto às estratégias para prevenção e tratamento, os estudos abordaram a correção da pega e o posicionamento do bebê na mama materna antes de instituir-se qualquer outra prática intervencionista, visto que é o principal fator para a ocorrência de trauma mamilar. Quando adotada alguma intervenção além da correção da pega, é interessante considerar que ainda não há consenso na literatura sobre a melhor estratégia a ser adotada. Além disso, os desenhos metodológicos são diversos, o que dificulta a comparação dos resultados.

Verificou-se que algumas recomendações indicam o mesmo produto tanto para prevenção quanto para tratamento(12,14,15,6,16,17,18,20-22,25-33), mas com baixo nível de evidência. O que reforça a relevância de conhecer a origem do trauma mamilar, bem como investigar a que proposta a nutriz irá aderir, considerando-se cultura e aspectos socioeconômicos.

Alguns artigos propuseram deixar o local do trauma o mais seco possível(12,15,20,22,29,31,32) como tratamento, o que pode não ser apropriado, pois há comprovação de que a cicatrização da epiderme é melhor favorecida no meio úmido, com diminuição da dor e sem aumentar risco de infecção(12,22,31).  Assim, verifica-se que tanto a recomendação da utilização de lanolina quanto a do leite materno mostram-se frequentes, devido ao benefício do meio úmido aumentar epitelização e redução do tempo de cicatrização(12,20,24). Entretanto, tal recomendação ainda se mantém sem o necessário suporte científico, considerando a variabilidade dos delineamentos metodológicos dos estudos incluídos.  

 O uso do leite materno, após cada mamada na região aréolo-mamilar, é considerado tratamento simples, seguro e gratuito, visto que o leite possui propriedades anti-inflamatórias, anticorpos e ação antibacteriana(22,24,25).

No estudo que comparou o efeito da lanolina com o efeito do leite materno associado à concha(23), foi identificado que essa associação foi mais eficaz que a lanolina sozinha na cicatrização do trauma mamilar e alívio da dor. Entretanto, não houve a inclusão de um grupo que usasse somente leite materno. Vale ressaltar que o uso da concha é controverso, pois está associado ao aumento de proliferação de microorganismos, o que eleva os riscos de contaminação do tecido mamário, podendo desencadear mastites infecciosas: sendo essa uma complicação de maior gravidade quando comparada ao trauma mamilar isoladamente(34). Outro estudo clínico(25) que comparou a aplicação de lanolina com a do leite materno, identificou maior melhora do quadro após sete dias de uso da lanolina. Assim, a lanolina pode ser um tratamento interessante para o trauma mamilar, desde que a pega e o posicionamento estejam bem assistidos e as especificidades do trauma sejam reconhecidas.   

A aplicação do leite materno, como estratégia para o tratamento de traumas mamilares, mostrou-se com resultados promissores. Entretanto, verifica-se que mais estudos, com amostras maiores, devem ser realizados para avaliar a eficácia do leite materno. Da mesma forma, embora existam artigos comparando diversas intervenções com a lanolina, ainda não se tem evidências robustas para recomendá-la como tratamento(12,13,16,22,26,30).

Em relação aos fitoterápicos, foram identificadas respostas positivas no tratamento do trauma mamilar quando se comparou o uso de hortelã-pimenta com dexpantenol e com lanolina, verificando-se similaridade nos resultados(16). Assim, o tratamento fitoterápico pode ser considerado no contexto dos traumas mamilares(13), porém, também necessita de mais investigação.

A literatura também aponta que as puérperas apresentam condutas equivocadas por conta de informações e orientações desatualizadas de profissionais de saúde(15,22). O desacordo de opiniões sobre o tratamento também pode se relacionar à falta de padronização da nomenclatura a respeito do trauma mamilar e à falta de dados consistentes na literatura científica sobre o melhor tratamento para os diferentes tipos de traumas, dificultando assistência adequada às puérperas.

Frente aos resultados da presente investigação, identifica-se a premência de uma definição de trauma mamilar relacionado à amamentação que contemple esse evento de forma adequada, considerando a modificação anatômica na região aréolo-mamilar e a percepção da mulher. Os tipos de trauma mamilar também devem ser melhor caracterizados nos estudos, contemplando seu grau de acometimento tecidual, considerando os casos em que há ou não a presença de dor e de solução de continuidade. Instrumentos como o proposto no estudo citado(35) também devem ser desenvolvidos, utilizados e testados na prática clínica, tanto para seu aprimoramento quanto para o aprendizado dos profissionais.

Considerando que os profissionais podem ter dificuldade para localizar definições didáticas e padronizadas, recomenda-se que enfermeiros usem a linguagem padronizada proposta pela Classificação dos Diagnósticos de Enfermagem da NANDA Internacional(36), a partir do diagnóstico “Lesão no complexo aréolo-mamilar” (00320). Sobretudo, as puérperas que relatam dor durante a amamentação, independente das características mamárias, devem ser avaliadas por profissionais de saúde instrumentalizados e sensibilizados a ofertar assistência qualificada, abordando posicionamento mãe-bebê, pega, a experiência dolorosa e inseguranças da mulher, a fim de propiciar amamentação melhor assistida.

Identifica-se possível limitação na formulação da estratégia de busca ao não se incluir “nutrizes”, “puérperas”, “profissionais” ou “dor”. Entretanto, essa foi uma decisão da equipe de pesquisa devido testes com a inclusão dessas palavras trazerem artigos que não se relacionavam diretamente aos objetivos do estudo.  

CONCLUSÃO

Em total de 23 artigos sobre trauma mamilar, publicados de 2015 a 2020, verificou-se ausência de congruência quanto à definição de trauma mamilar relacionado à amamentação, além da incompletude das definições apresentadas: ocorre limitação na descrição das características que diferenciam cada tipo de trauma e nas recomendações sobre intervenções específicas a cada tipo.

A literatura menciona com frequência pega e posicionamento corretos como estratégias para prevenir o trauma, embora não tenham sido a intervenção estudada nos artigos incluídos. A aplicação do leite materno e da lanolina no tratamento do trauma também foi frequente em estudos com diferentes delineamentos metodológicos. Portanto, a instrumentalização profissional mostra-se imprescindível para promoção e apoio à mulher e seu filho ao longo da amamentação, uma vez que a presença de trauma mamilar está entre os principais motivos de desmame.

Considerando que os artigos científicos são consultados por profissionais que atuam nessa área ou têm interesse em aprimorar avaliação e intervenção em situações relevantes de sua prática clínica, é pertinente que sejam desenvolvidos mais estudos sobre tal temática com intuito de subsidiar o ensino e a assistência. Dessa forma, essa revisão de escopo reforça a necessidade de continuidade de desenvolvimento de estratégias e material educativo para profissionais de saúde para auxiliá-los quanto ao reconhecimento do trauma mamilar, bem como a nomear seus tipos e propor intervenções. A padronização da nomenclatura poderá auxiliar no diagnóstico correto, além de direcionar pesquisas e intervenções adequadas para cada situação. O desenvolvimento de tal conhecimento poderá favorecer o processo de aprendizagem de estudantes e profissionais sobre esse fenômeno, incrementando uma assistência mais individualizada e qualificada para puérperas e recém-nascidos, com promoção e apoio ao aleitamento materno.

*Artigo extraído da tese de doutorado “Desenvolvimento e validação de cartilha educativa para profissionais de saúde sobre lesões mamilares relacionadas à amamentação”, apresentada à Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Ana Paula de Morais e Oliveira, Bibliotecária da Faculdade de Ciências Médicas, pela preciosa colaboração na elaboração da estratégia de busca e realização das buscas em bases de dados.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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Submissão: 18/03/2023

Aprovado: 07/08/2023