REVISÃO DE ESCOPO

Problemas éticos na prática clínica de enfermeiros do atendimento pré-hospitalar móvel: scoping review

Simone da Silva Oliveira¹, Carolina Mello Teixeira Pitzer¹, Mariana Oliveira Antunes Ferraz¹, Layse Kelle Silva Lírio¹, Darci de Oliveira Santa Rosa¹, Kátia Santana Freitas², Elaine de Oliveira Souza¹

¹Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil

²Universidade Estadual de Feira de Santana, Feira de Santana, BA, Brasil

RESUMO

Objetivo: Mapear na literatura os problemas éticos vivenciados por enfermeiros atuantes no Atendimento Pré-hospitalar Móvel. Método: Revisão de escopo que seguiu as recomendações do Joanna Briggs Institute (JBI), realizada de outubro a novembro de 2021, com buscas nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Web of Science, SAGE Journal, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/PubMed) e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). Resultados: Nove estudos constituíram a amostra final. Os problemas éticos vivenciados na prática clínica de enfermeiros do Atendimento Pré-hospitalar Móvel foram apresentados em quatro categorias temáticas: Problemas éticos na relação equipe/usuário/família; Problemas éticos na relação entre as equipes; Problemas éticos relacionados à estrutura organizacional e gestão; e Problemas éticos relacionados aos fatores externos que interferem no cenário do Atendimento Pré-hospitalar Móvel. Conclusão: As evidências apontaram a necessidade de atenção à dimensão ética, aos valores e deveres implicados nas situações moralmente inadequadas vivenciadas por enfermeiros no cenário na rua.

Descritores: Enfermagem; Bioética; Socorro de Urgência.

INTRODUÇÃO

O Atendimento Pré-hospitalar Móvel (APHM) define-se como um conjunto de procedimentos técnicos prestados a uma vítima de acidente ou agravo qualquer, no menor tempo possível. As ações são executadas por profissionais especializados, com objetivo de garantir melhor sobrevida do usuário, por meio da assistência contínua e segura, no local da ocorrência, durante a condução, até a chegada à instituição de saúde referenciada, para o tratamento definitivo do usuário(1).

Materializado em práticas assistenciais e por ser serviço que intervém em um contexto com grupos de pessoas de posições morais diversas, estudo realizado na Suécia sobre habilidades reflexivas e colaborativas de enfermeiros atuantes em ambulância elucida que o conhecimento e a experiência ética são aspectos cruciais para o desenvolvimento de competências e as decisões, durante a avaliação de situações desafiadoras(2).

O atendimento realizado pelas equipes do componente móvel de urgência apresenta cenário propício de inexatidão das situações em que os profissionais irão encontrar, no local de trabalho, quando aliados a fatores externos e estressores, além de questões éticas que impactam no cuidado prestado(3). Neste sentido, o contexto da prática clínica, em diversos cenários, requer tomada de decisão ético-profissional balizada por protocolos clínicos e em princípios bioéticos que norteiam a condução de situações desafiadoras e conflitivas, propulsoras de questões éticas(4).

Considera-se que os Problemas Éticos (PE) são situações que envolvem casos, em que concorrem valores e deveres, além de dúvidas entre os profissionais para solução destes. Estes, portanto, não dispõem de roteiros prontos para as conduções práticas(5-6).

Estudo realizado entre enfermeiros de ambulância na Suécia destaca o interesse do paciente, o ideário profissional, a estrutura organizacional/gerencial, as ideias sociais e a interferência de outras pessoas e/ou profissionais no momento do atendimento como os principais nós para o desencadeamento de tensionamento de valores, normas e deveres que concorrem nas situações de conflitos éticos(7).

No entanto, a identificação precoce de problemas éticos no cenário do APHM possibilita a mitigação de conflitos, bem como o desenvolvimento de competências e sensibilidade ética entre as habilidades do profissional enfermeiro(8).

Destaca-se que durante pesquisa preliminar realizada, não foram encontradas revisões sistemáticas sobre problemas éticos no contexto do APHM nem protocolos de revisão cadastrados nos acervos do Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) e, no Open Science Framework (OSF), não se identificou revisão sistemática ou de escopo sobre o objeto de estudo.

Assim, ciente da lacuna de conhecimento e das questões éticas que podem emergir na prática cotidiana do pré-hospitalar móvel, formulou-se seguinte questão: quais as evidências sobre os problemas éticos vivenciados por enfermeiros no Atendimento Pré-hospitalar Móvel? Este estudo objetivou mapear na literatura os problemas éticos vivenciados por enfermeiros atuantes no APHM.

MÉTODO

Tipo de estudo

Esta revisão atendeu às recomendações do Joanna Briggs Institute (JBI) de 2020, que destaca as seguintes etapas operacionais: título; desenvolvimento do título e da pergunta; introdução; critérios de inclusão; estratégia de pesquisa; seleção das fontes de informação; extração de dados; análise das evidências e apresentação dos resultados(9). Adotaram-se, ainda, os itens do protocolo definido pelo PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA–ScR) para manutenção do rigor da escrita e sistematização dos dados(10).

Protocolo e registro

O protocolo que balizou esta revisão foi registrado no Open Science Framework (OSF) e pode ser acessado pelo link http://osf.io/ps9ra, com numeração do DOI: 10.17605/OSF.IO/PS9RA.

Fontes de informação

Foram acessados, por meio Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), com uso da plataforma CAFe (Comunidade Acadêmica Federada), as bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Web of Science, SAGE Journal, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/PubMed) e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL).

Critérios de elegibilidade

Com a intenção de maior exploração dos metadados sobre o fenômeno PEs no APHM, neste estudo não houve delimitação de idioma e marco temporal. Incluíram-se textos científicos disponibilizados integralmente, que continham informações sobre a população de enfermeiros e os problemas éticos no APHM, de variados tipos de desenho, com exclusão de cartas editoriais, resumos de congressos e estudos que não respondessem à questão de pesquisa.

Inicialmente, exploraram-se as bases LILACS e MEDLINE/PubMed, e analisaram-se títulos, resumos e descritores, com a finalidade de delineamento das estratégias de busca. Em seguida, procedeu-se à segunda etapa de busca em todas as bases selecionadas.

Recorreu-se à pesquisa da literatura cinzenta nos portais: Catálogo de Teses Dissertações da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES); Open Gray; Repositórios Científicos de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP); WordWideScience.org – The Global Science Gateway.

Prosseguiu-se, ainda, a uma terceira etapa, o processo busca reversa, a partir das referências dos artigos selecionados, considerando as referências de referências, para ampliação dos metadados e acréscimos de estudos.

Coleta de dados

A coleta ocorreu de outubro a novembro de 2021, sendo a triagem realizada por duas pesquisadoras independentes, com expertise na temática Bioética, mediante a exportação dos dados para ferramenta on-line do Rayyan, prevendo o cumprimento de melhor sistematização da seleção dos artigos, controle da ocorrência de inconsistência entre os pares e definição de consenso. As pesquisadoras tiveram reuniões on-line regulares para discutir o processo e, portanto, fortalecer a confiabilidade da seleção.

A estratégia de busca adotada em cada base de dados foi descritores/palavras chave, considerando o mneumônico P - (Population / enfermeiros); C - (Concept / problemas éticos); e C - (Context / atendimento pré-hospitalar móvel), descrita na Figura 1.

Fonte: Elaborado pelas autoras, 2021.

Figura 1 – Sintaxe de busca realizada nas bases de dados. Salvador, BA, Brasil, 2021

Extração dos dados

Para extração dos dados, elaborou-se quadro sinóptico, baseado nas orientações do JBI, contendo os elementos: autores, ano, país do estudo, objetivo, desenho e população.

Síntese dos resultados

Os resultados da pesquisa foram tratados pela análise descritiva dos dados, empregando a apresentação em tabelas e categorias temáticas.

RESULTADOS

O levantamento dos dados foi iniciado com a obtenção de 847 estudos publicados sobre o tema. Destes, nove foram elegíveis para compor a amostra final deste estudo, conforme Figura 2. Destaca-se que os demais estudos se referiam às emergências em cenários hospitalares, às situações conflituosas ocorrentes entre outros profissionais da saúde, em contextos diversos, ou não atenderam aos elementos do acrônimo PCC.

A amostra foi composta por oito artigos e uma dissertação da área do conhecimento da ética e bioética, no cenário do APH, realizados na Suécia(7,15,18),  no Irã(14,16-17), na Turquia(12) e no Brasil(11,13).

Quanto ao desenho de estudo adotado, os métodos qualitativos foram destacados como predominante na busca delimitada sobre o fenômeno problemas éticos, tendo em vista a discussão teórico-reflexiva da temática.

Fonte: Fluxograma PRISMA-ScR adaptado de Tricco et al., 2018.

Figura 2 – Fluxograma PRISMA-ScR do processo de busca. Salvador, BA, Brasil, 2021

Os estudos incluídos na amostra foram publicados nos anos de 2006 a 2020, destacando-se um artigo publicado em 2006, como um trabalho de campo que tornou expressivo os conflitos éticos vivenciados pela equipe do APHM, sendo os demais realizados nos últimos nove anos do período.

No tocante aos participantes do estudo, estes eram enfermeiros atuantes nos serviços de ambulância ou paramédicos. Apenas um dos estudos apresentou a amostra de estudantes de pós-graduação em enfermagem que retrata a formação especializada do enfermeiro, em serviço de ambulância(18).

Dos estudos, 28% destacaram a recusa do paciente (tratamento/atendimento e transporte), atendimento com interferência de populares, tratamento fútil (intervenção que não traz benefícios para o usuário), seguido de 22% da amostra que descreveram o cuidado influenciado por normas culturais e religiosas e o comprometimento da autonomia do usuário, respectivamente, como principais problemas éticos no cenário do APHM, conforme Figura 3.  

Verificou-se, ainda, que a maioria dos estudos desenvolvidos no Irã e na Suécia destacaram os valores culturais e religiosos como preceitos definidores de questões éticas.

Figura 3 – Caracterização dos estudos incluídos na revisão de escopo. Salvador, BA, Brasil, 2021

Fonte: Elaborado pelas autoras, 2021.

Após a análise da amostra, os problemas éticos foram agrupados e apresentados sob forma de categorias temáticas: Problemas éticos na relação equipe/usuário/família; Problemas éticos oriundos das relações entre os profissionais envolvidos no atendimento; Problemas éticos relacionados à estrutura organizacional e gestão; Problemas éticos relacionados aos fatores externos que interferem no cenário do APHM, conforme Figura 4.

Fonte: Elaborado pelas autoras, 2021.

Figura 4 – Principais problemas éticos no APHM. Salvador, BA, Brasil, 2021

A discussão considerou os principais elementos evidenciados na ocorrência de problemas éticos no cenário do APHM.

DISCUSSÃO

Este estudo de escopo possibilitou mapear a produção de conhecimento sobre os problemas éticos vivenciados na prática clínica dos enfermeiros do APHM. Para tanto, os principais problemas oriundos do tensionamento entre os valores, deveres e princípios existentes na prática dos enfermeiros foram categorizados.

Houve predominância de estudos realizados na Suécia e no Irã, estando estes em consonância com os resultados de revisão sistemática sobre a ciência do cuidado nos serviços de ambulância. A pesquisa, ainda, considerou que fatores não clínicos, como os conflitos éticos, ilustram implicações morais e, para tanto, precisam ser pautados durante a condução prática dos profissionais, pois a forma de conduzi-los são essenciais para minimização de sofrimento da equipe, de pacientes e familiares(19).

Na primeira categoria, Problemas éticos na relação equipe/usuário/família, os estudos destacaram como interface a singularidade e adversidade para o atendimento pré-hospitalar.(7,11-18) Também,  evidenciou-se o enfermeiro como agente do processo do cuidar que vivencia, junto aos membros das equipes, conflitos éticos no cenário na rua(13).

A recusa do paciente relacionada ao tratamento e/ou transporte se configurou como o principal problema ético que caracteriza-se como grande entrave em situações limítrofes que tensiona o direito de escolha do usuário e a responsabilidade profissional(7,12,14,17-18).

Nos estudos(11,14-15), os enfermeiros também identificaram conflitos frente à ressuscitação e realização de tratamento fútil, visto que as decisões de início de reanimação cardiopulmonar e interrupção estão associadas às barreiras de comunicação entre equipes/usuários e membros das famílias. De modo similar, estudo realizado na Turquia destaca que a ocorrência de conflitos éticos dos profissionais da ambulância com o término da RCP parece diferir, quando consideram o fator idade(20).

Os problemas éticos relacionados ao “cuidado influenciado por julgamento religioso e cultural, de idade”, “ideário profissional”, “desrespeito dos pacientes quanto às questões econômicas” estiveram presentes entre os estudos(7,15-18). Assim, os valores dos profissionais, quando considerados de forma isolada e única, fragiliza a prestação de cuidados em situações de emergência(7,15).

Para tanto, estudo realizado sobre valores pessoais e profissionais ressalta que a identificação e discussão de valores, como dignidade humana, privacidade, justiça, autonomia do usuário, compromisso, relacionamento humano, competência profissional, contribuem para mitigação e resolução de problemas éticos, fortalecendo prática de cuidado de enfermagem adequada às necessidades dos usuários, nos serviços de assistência à saúde(21). Considera-se, ainda, que a compaixão, objetividade e defesa do paciente são valores implicados na prática do APHM(17-18)

Assim, violação da garantia da autonomia(11-12,17-18), manutenção da privacidade do usuário(13,16) e da confidencialidade(7) foram apresentados também como problemas éticos. No contexto do APHM, destacou-se que a tomada de decisão é realizada, em diversas circunstâncias, apenas sob a perspectiva dos profissionais, independente da vontade do paciente, prevalecendo o paternalismo no momento do atendimento(17-18). Os profissionais também refletem sobre a pouca habilidade de comunicação terapêutica como barreira para tomada de decisão ética(12,17-18).

Na apresentação da segunda categoria, Problemas éticos na relação entre as equipes, as dificuldades de comunicação e o desrespeito entre membros das equipes do pré-hospitalar foram citados como conflitos éticos frequentes enfrentados por enfermeiros no cenário do APHM(15,17-18).

O resultado converge com revisão integrativa acerca dos problemas éticos na Atenção Primária(22) e outro estudo de campo que explorou o fenômeno na prática da clínica de enfermeiros atuantes em unidade de clínica médica de um hospital universitário(23).

Enfatiza-se, também, que as lacunas no desenvolvimento de interações sociais entre as equipes, com entraves na comunicação entre os profissionais atuantes na intervenção e no sistema de regulação das unidades móveis, são potencializadoras de problemas éticos no APHM(13).

Observou-se, também, no cenário brasileiro, discordância entre médicos reguladores e da intervenção(13), como conflito ético ocorrente. Em consonância, estudo realizado com enfermeiros atuantes nos serviços de ambulância da Suécia expressa que o uso estratégico da capacidade de comunicar-se e colaborar são elementos-chave da competência ético profissional, pois favorece conduções satisfatórias em contextos que envolvem as famílias e os pacientes, em situações limítrofes e estressantes(3).

Levantou-se que a carência de conhecimento técnico e experiência por parte de membros da equipe do APH são desencadeadores de PE(13,16-17) . No entanto, para as atividades desenvolvidas nos serviços de emergência, exige-se qualificação profissional de forma permanente, que atenda às especificidades do cuidado de enfermagem, no que tange à prevenção, proteção e recuperação da saúde(24).

Na terceira categoria, Problemas éticos relacionados a estrutura organizacional e gestão, a escassez de recursos materiais também foi apontada em estudos(7,17). Nota-se que vivenciar situações limítrofes, exige ações do enfermeiro, que quando não sustentada com práticas seguras, podem comprometer a qualidade do cuidado e gerar práticas moralmente inadequadas(13,17).

Problemas éticos, como deslocamento de usuário sem necessidade de atendimento de emergência e transporte de pacientes não emergenciais, também, foram identificados no cenário pré-hospitalar. Estas situações descrevem dificuldades enfrentadas, com a funcionalidade organizacional do serviço, que descaracterizam o modelo assistencial e desfavorece o direito de acesso por aqueles que necessitam da assistência(7,17).

Na quarta categoria temática, Problemas éticos relacionados aos fatores externos que interferem no cenário do APHM, os estudos evidenciaram a interferência de populares e/ou familiares e outros profissionais presentes em cena, como situações eticamente problemáticas que podem antecipar o transporte do paciente para o hospital, visando preservação da segurança da equipe(11,14,17-18).

Estudo sobre a qualidade de vida de enfermeiros no Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192), realizado em estado brasileiro, aponta o ambiente físico como domínio avaliado e propulsor de condições estressoras, ansiedade, medo e angústia, que comprometem o desempenho profissional e favorecem a priorização do atendimento realizado pelas equipes(25).

Outro estudo realizado no Irã cita as doenças infecciosas, como Ebola, H1N1 e Coronavírus, como fatores desencadeadores de condições de perigos e que interferem na tomada de decisão ética da equipe do pré-hospitalar, por proporcionar medo e insegurança entre os profissionais(26).

Ainda no cenário de atendimento na rua, a violação da privacidade profissional foi identificada como PE, que também compromete o exercício profissional de enfermeiros(13). Exige-se, assim, relação interacional que envolva as equipes que estão na intervenção e aquelas que assumem o disparo das unidades móveis, visando equacionamento entre a garantia da segurança dos profissionais e a defesa do direito do usuário em ser atendido em situações de urgência e emergência(11,13-14).

Para tanto, prevê-se a necessidade de discussões sobre as questões éticas implicadas no cenário do APHM, tendo em vista que a tomada de decisão é um desafio vivenciado constantemente pelas equipes, neste contexto. Recomenda-se a realização de treinamentos, entre os profissionais, que enfoquem situações difíceis na prática clínica, com a exposição de conflitos de valores, princípios e deveres, prezando pelo desenvolvimento de sensibilidade ética e redução de danos, durante os atendimentos no cenário pré-hospitalar(7,12-13,18).

Destaca-se como limite deste estudo a exploração da temática, considerando apenas a categoria profissional enfermeiro, tendo em vista a dimensão do fenômeno e a atuação multiprofissional no cenário do APH.

O mapeamento dos principais problemas éticos ocorrentes na prática de enfermeiros do APHM pode fundamentar um juízo clínico, ético/reflexivo para discussões sobre o processo de tomada de decisões na prática clínica. Assim, torna-se essencial a incorporação de conhecimento ético e competência ética, como redutores da ocorrência de decisões moralmente inadequadas, no contexto do atendimento na rua.

CONCLUSÃO

Identificaram-se problemas éticos que permeiam a prática clínica profissional de enfermeiro, no contexto do APHM. Ciente de que as adversidades do atendimento na rua podem gerar conflitos oriundos das relações estabelecidas entre equipe/família/usuários, e profissionais envolvidos nos desfechos das ocorrências, e secundário a fatores externos intervenientes no atendimento e cultura institucional, evidencia-se o quanto é essencial a mitigação precoce de problemas éticos para busca de decisões prudentes e responsáveis.

Logo, propõe-se a ampliação de estudos que pautem os problemas éticos, como fonte de estratégias para tomada de decisões de enfermeiros atuantes no pré-hospitalar móvel, na perspectiva de prestação de socorro imediato seguro e ético.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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Submissão: 29/09/2022

Aprovado: 19/06/2023