ORIGINAL

Prevalência e fatores associados aos óbitos pela COVID-19: estudo transversal

Mariane Cardoso Carvalho¹, Rosana Alves de Melo², Flávia Emília Cavalcante Valença Fernandes¹, Amanda Regina da Silva Góis¹, Rachel Mola de Mattos¹, Roxana Braga de Andrade Teles¹

¹Universidade de Pernambuco, Recife, PE, Brasil

²Universidade Federal do Vale do São Francisco, Petrolina, PE, Brasil

RESUMO

Objetivo: Avaliar a prevalência e os fatores associados aos óbitos pela COVID-19 em Pernambuco. Método: Estudo transversal com a utilização de bases dos dados referente ao acompanhamento das notificações por COVID-19 em Pernambuco. Resultados:  Prevalência do sexo masculino (54,1%), não idoso (53,0%) com alguma comorbidade (55,6%). Prevaleceram os sintomas gripais (82,5%) e dispneia (80,2%). Entre os fatores associados com a mortalidade, prevaleceram os idosos (OR 3,57; p-valor=0,000), a presença de doenças hepáticas (OR 4,81; p-valor=0,000), doenças renais (OR 2,94; p-valor=0,000) e sobrepeso ou obesidade (OR 2,38; p-valor=0,000), sintomas como dispneia (OR 1,31; p-valor=0,000) e saturação de O2 <95% (OR 1,42; p=valor=0,000). Conclusão: A prevalência foi de homens, não idosos e com comorbidades. Os principais fatores associados aos óbitos foram a presença de comorbidades e ser idoso.

Descritores: COVID-19; Mortalidade; Fatores de Risco.

INTRODUÇÃO

Os primeiros casos relatados de pneumonia causada por um novo tipo de coronavírus identificado como Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), designada como Coronavirus Disease-2019 (COVID-19), pela Organização Mundial da Saúde (OMS), foram identificados em Wuhan, uma cidade na província de Hubei da China, em dezembro de 2019(1).

A disseminação do SARS-CoV-2, em todos os Continentes, gerou elevado número de óbitos e sobrecargas nos sistemas de saúde, levando a OMS a declarar uma Emergência de Saúde Pública de interesse internacional sobre o surto global do novo coronavírus e caracterizar a COVID-19 como uma pandemia(1). Os sintomas clínicos mais comumente associados com a doença são febre, tosse, fadiga e dispneia, relatados tanto na literatura internacional(2,3,4) quanto nacional(5), enquanto sintomas menos apresentados são produção de expectoração, cefaleia, hemoptise e diarreia(2).

A literatura aponta que alguns grupos que possuem riscos maiores para o adoecimento e gravidade do caso como as pessoas com 60 anos ou mais e pessoas que apresentam comorbidades como doenças cardíacas, respiratórias e diabetes(6). Alguns fatores podem influenciar a letalidade dos casos, como conhecimento sobre a doença, capacidade instalada em nível hospitalar, capacidade de realização de diagnósticos acrescido de casos que ainda estão em andamento(7).

A pandemia da COVID-19 resultou em morbidade e mortalidade consideráveis em mais de 200 países e regiões em todo o Mundo, em 21 de agosto de 2022, a OMS registrava um total cumulativo de 6,4 milhões de mortes relatadas globalmente(8). O Brasil, em mais de dois anos da pandemia, já registrou mais de 600 mil óbitos cumulativos, com uma taxa média de mortalidade de 325,4 óbitos por 100 mil habitantes e uma taxa de letalidade de 2,0%(9), enquanto a região Nordeste apresenta uma taxa média de mortalidade de 230,8 óbitos por 100 mil habitantes, conforme atualização realizada no dia 30 de agosto de 2022.  No estado de Pernambuco, o número de óbitos cumulativos causados pela COVID-19 já chegou a 22.160 casos, conforme os registros atualizados no dia 23 de agosto de 2022(10).

Dessa forma, considerando a emergência sanitária que o SARS-CoV-22 representa(1), é necessário a realização de estudos voltados para a identificação dos fatores associados à mortalidade da COVID-19 para a produção de conhecimento científico, uma vez que esse conhecimento pode auxiliar na criação de subsídios para a adoção de medidas e estratégias voltadas para o controle e prevenção da doença. Além disso, os esforços produzidos pela comunidade científica e seus profissionais contribuíram, decisivamente, para o controle da pandemia e redução dos desfechos negativos da COVID-19(11).

Sendo assim, o objetivo deste estudo é avaliar a prevalência e os fatores associados aos óbitos pela COVID-19 em Pernambuco.

MÉTODO

Foi realizado um estudo transversal com a utilização das bases dos dados referente ao acompanhamento das notificações por COVID-19 no estado de Pernambuco disponibilizadas pela Secretaria de Planejamento e Gestão em conjunto com a Secretaria Estadual de Saúde e Agência Estadual de Tecnologia da Informação de Pernambuco(10).

A população do estudo compreendeu todos os casos confirmados de COVID-19 no estado de Pernambuco. Foram incluídos na amostra todos os registros dos casos confirmados no período entre julho de 2020 a julho de 2021 e excluídos os casos que apresentaram ausência de informação nas variáveis para diminuir as inconsistências. A revisão das informações foi realizada por meio da análise estatística descritiva por dois pesquisadores.

A variável dependente foi evolução do caso: óbito ou melhora que tenha ocorrido no período do estudo e informado nos registros de notificação (https://dados.seplag.pe.gov.br/apps/corona.html#dados-pe). As variáveis independentes foram: sexo, grupo etário (idoso ou não idoso), sinais e sintomas, presença e classificação de comorbidades, necessidade de hospitalização. Foram considerados como idosos os pacientes que possuíam 60 anos ou mais, conforme o Estatuto da Pessoa Idosa(12). Considerando a grande diversidade de combinações de sinais e sintomas e comorbidades, estes foram tratados de forma binária em que poderiam aparecer de forma isolada ou associada a outros sinais e sintomas/comorbidades.

Dessa forma, na variável dos sinais e sintomas foram incluídos dispneia, saturação de O2<95%, cansaço, desconforto respiratório e/ou aperto torácico, congestão nasal e perda de olfato e/ou paladar, sinais e sintomas gripais como coriza, febre, tosse, dor de garganta, mialgia e cefaleia, e sintomas do trato gastrointestinal (TGI) como náusea, vômito ou diarreia. E na variável das comorbidades foram analisadas as doenças cardíacas, diabetes, doenças hepáticas, sobrepeso e/ou obesidade, doenças renais e doenças respiratórias.

A construção do banco de dados ocorreu a partir do download de arquivos de planilha disponíveis na base da SES/PE, seguindo-se com transferência para software estatístico e análise. Em seguida, foi utilizada a estatística descritiva aplicando-se a distribuição de frequência e a estatística inferencial por meio de análise multivariada.

Os fatores associados foram avaliados por meio da regressão logística binária cuja análise dos efeitos foi realizada por meio das razões de chance (Odds Ratio - OR) e o sinal do coeficiente z. A inclusão das variáveis no modelo multivariado foi feita pelo método stepwise, adotando p<0,20 como critério para inclusão e ajuste do modelo. Adotou-se o nível de significância de 5% e confiança de 95%. Foi utilizado o software Stata 14.0 para análise estatística, e o Microsoft Office Excel 2013 para construção do banco de dados e tabelas.

Considerando a utilização de dados secundários de notificações em banco de domínio público, o projeto seguiu os preceitos éticos estabelecidos na Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 510/2016, dispensando a apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).

RESULTADOS 

Dos 22.463 casos de COVID-19 estudados no período de análise, 8.772 (39,0%) foram a óbito e 13.691 foram recuperados (61,0%). A maioria era do sexo masculino (54,1%), não idoso (53,0%) e possuía alguma comorbidade (55,6%). Entre as comorbidades, 36,4% dos casos apresentaram algum tipo de doença cardíaca, de forma isolada ou associada a alguma outra comorbidade. A diabetes esteve presente de forma isolada ou associada em 25,6% e o sobrepeso e/ou obesidade em 9,2%. Semelhantemente, mas em menor proporção, doenças respiratórias (4,5%), doenças renais (3,4%) e doenças hepáticas (0,9%), também estavam presentes em alguns casos. A grande maioria dos casos necessitou de hospitalização (96,3%) (Tabela 1).

Tabela 1 - Perfil clínico e demográfico dos casos da COVID-19 (n=22.463). Petrolina, PE, Brasil, 2020-2021

Fonte: Elaborado pelos autores, 2022.

Em relação aos sinais e sintomas, a maioria dos pacientes apresentou dois ou mais sintomas gripais como coriza, febre, tosse, dor de garganta, mialgia e cefaleia (82,5%) e dispneia isolada ou associada (80,2%). A presença de ao menos um sintoma do trato gastrointestinal (TGI) como náusea, vômito ou diarreia esteve presente em 75% dos casos, assim como a saturação de O2 < 95% (70,5%). Entre os outros sintomas apresentados, 47,0% manifestaram desconforto respiratório e/ou aperto torácico, 18,6% tiveram cansaço, 10,9% perderam olfato e paladar e 10,2% apresentaram congestão nasal isolada ou associada (Tabela 2).

Tabela 2 – Caracterização dos sinais e sintomas dos casos de COVID-19 (n=22.463). Petrolina, PE, Brasil, 2020-2021

Fonte: Elaborado pelos autores, 2022.

Ao analisar os fatores associados aos óbitos se verificou que os casos que apresentaram sintomas como dispneia de forma isolada ou associada (OR 1,31; p-valor=0,000), e saturação de O2 <95% (OR 1,42; p=valor=0,000) tiveram maiores chances de evoluírem para óbito e, além disso, em pacientes idosos essas chances aumentaram três vezes mais (OR 3,57; p-valor=0,000).

A presença de comorbidades também foi um fator significativo para o aumento da chance do óbito, especialmente em doenças hepáticas isoladas ou associadas (OR 4,81; p-valor=0,000), doenças renais (OR 2,94; p-valor=0,000) e sobrepeso ou obesidade (OR 2,38; p-valor=0,000). A existência prévia de diabetes isolada ou associada (OR 1,50; p-valor=0,000), doenças cardíacas (OR 1,43; p-valor=0,000) e doenças respiratórias (OR 1,46; p-valor=0,047) também aumentaram as chances de óbitos pela COVID-19. Observou-se que a hospitalização se mostrou um importante fator de proteção (OR 0,23; p-valor=0,000) diminuindo as chances de óbito, enquanto as variáveis sexo e presença de dois ou mais sintomas do TGI não foram significantes no modelo (Tabela 3).

Tabela 3 – Fatores associados aos óbitos pela COVID-19 (n=22.463). Petrolina, PE, Brasil, 2020-2021

Fonte: Elaborado pelos autores, 2022.

DISCUSSÃO

A partir dos resultados foi possível observar que a maioria dos pacientes era do sexo masculino e não idosos. A prevalência de homens, especialmente jovens adultos, também é relatada em outras pesquisas(5,13) e um estudo de metanálise evidenciou que os homens corresponderam a 60% dos casos(3), demonstrando a relevância deste sexo na distribuição dos casos da doença.

Neste estudo, a prevalência e a distribuição das comorbidades parecem ser compatíveis com os dados encontrados na literatura internacional(13, 14) e nacional(5, 15). Em Wuhan, na China, dos 48% dos pacientes que tinham comorbidades, a hipertensão e diabetes foram as mais comuns, representando 30% e 19% respectivamente(14). Semelhantemente, em São Paulo, no Brasil, as comorbidades mais comuns foram hipertensão (59,4%), diabetes mellitus (35,8%) e obesidade (30,7%)(15), corroborando com os achados do presente estudo.

Com relação às comorbidades, as mais frequentes em toda a amostra foram Doenças Cardiovasculares (n=8.172), Diabetes (n=5.742), Sobrepeso e Obesidade (n=2.058) e Doença Respiratória Crônica (n=1.013). Em um estudo realizado no México, a presença de comorbidades como diabetes, seguida de hipertensão e obesidade, são apontadas como fatores predisponentes para infecção e gravidade do caso(13). Além disso, essas doenças também estão relacionadas ao aumento de necessidade de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)(4), o que pode explicar o grande número de hospitalizações observadas no presente estudo.

Quanto aos sintomas apresentados, a maioria teve sintomas gripais como febre coriza, tosse, dor de garganta, mialgia e cefaleia, além de algum sintoma do TGI como náuseas, vômitos e diarreia. A ocorrência de dispneia e da saturação de oxigênio inferior a 95% esteve presente em grande parte dos casos, assim como o desconforto respiratório e aperto torácico. Outros sintomas como cansaço, perda de olfato, paladar e congestão nasal também foram relatados pelos pacientes, porém em menor quantidade.

A literatura refere existência de predominância dos sintomas gripais, especialmente febre, tosse e cefaleia, além de sintomas como dispneia e fadiga, presentes na maioria dos casos da doença(2, 4). Um estudo realizado em Lima, Peru, evidenciou que a saturação de oxigênio abaixo de 90% na admissão é um forte preditor de mortalidade hospitalar em pacientes com COVID-19(16).

Em relação aos fatores de risco associados aos óbitos, observou-se que em pacientes idosos as chances de óbito eram três vezes maiores em comparação com outros pacientes. A idade acima de 60 anos é, significativamente, associada com uma maior mortalidade. Os idosos apresentaram cinco vezes mais chances de óbito em relação aos outros determinantes, segundo estudo norte-americano(17). Semelhantemente, no Peru, a cada dez anos que a idade dos pacientes aumentava, o risco de morte era 32% maior(18).

A ocorrência de sintomas, como dispneia e saturação de oxigênio inferior a 95%, também aumentou as chances de óbitos dos pacientes no presente estudo. A hipoxemia, saturação de oxigênio abaixo de 89%, aumenta a necessidade de cuidados em UTI e uso de ventilação mecânica, estando fortemente associada à mortalidade(17). A apresentação de algum grau de hipoxemia na admissão sugere uma internação tardia que pode estar associada ao desconhecimento dos sinais de alarme, falta de acesso ao transporte, medo de ir a um hospital e outras limitações ao acesso oportuno ao atendimento médico de emergência que influenciam no agravamento do caso e na potencial mortalidade(16).

A presença de doenças hepáticas como comorbidade foi um fator de risco significativo, aumentando quatro vezes mais as chances de óbito. Estudo internacional relata que doenças hepáticas crônicas preexistentes foram fatores de risco independentes para um desfecho ruim, e o grau de cirrose foi definido como um preditor de mortalidade em pacientes infectados por SARS-CoV-2(19). A disfunção hepática nos casos graves ocorre em função do efeito citopático direto do vírus, uma reação imune descontrolada, sepse ou lesão hepática induzida por drogas e, também, pelo agravamento da doença hepática crônica subjacente, proporcionando descompensação hepática e insuficiência hepática aguda-crônica, apresentando uma maior mortalidade dos casos(20).

As doenças renais, assim como sobrepeso e obesidade, representaram um aumento de duas vezes mais as chances de evolução para o óbito. Em relação às doenças renais, estudo realizado nos Estados Unidos evidenciou que 50% dos pacientes com Doença Renal Crônica morreram 28 dias após a admissão na UTI(21). Visto que a infecção pelo SARS-Cov-2 pode causar ou acelerar danos renais, é importante monitorar as alterações da função renal dos pacientes, pois a intervenção o mais precoce possível pode melhorar o prognóstico, conforme relato de caso realizado na China(22).

A obesidade e o sobrepeso também são fatores de risco para infecção grave por COVID-19, pois reduzem a reserva cardiorrespiratória protetora e potencializam a desregulação imunológica que pode mediar a progressão para doença crítica e falência de órgãos em uma proporção de pacientes em estado crítico(23). Além disso, as doenças cardíacas, diabetes e as doenças respiratórias também foram significativas no aumento das chances de mortalidade entre os casos da COVID-19. A literatura aponta a presença dessas comorbidades como determinantes para a necessidade de cuidados intensivos e o aumento no risco de óbito(17,18).

Entretanto, a ocorrência da hospitalização se mostrou um fator importante para reduzir a potencial mortalidade dos casos, uma vez que diminui as chances de óbito, como observado no presente estudo. Um estudo sobre o desfecho clínico dos paciente internados em UTI demonstrou que 86% dos casos, que não possuíam fatores de riscos associados, tiveram melhor recuperação e alta hospitalar após os cuidados intensivos, porém os pacientes mais idosos e com comorbidades, que necessitavam de alta demanda de terapia de suporte e internação prolongada em UTI, apresentaram maior morbimortalidade intra-hospitalar(19).

Com isso, é possível compreender como os determinantes sociais da saúde podem influenciar negativamente os desfechos da COVID-19, uma vez que estão diretamente relacionados com a maior exposição aos fatores de risco nas populações mais vulneráveis, e esses fatores, principalmente socioeconômicos e demográficos(24), interferem no processo de adoecer e morrer desta população, especialmente no contexto da pandemia(25). Além disso, estudos apontam que há uma determinação social tanto na incidência quanto na mortalidade por COVID-19, e que a associação com as altas taxas de letalidade e mortalidade podem sugerir fragilidades no acesso ao cuidado especializado de qualidade, especialmente, em áreas com menor desenvolvimento econômico(26).

Dessa forma, vale salientar sobre a importância dos setores públicos na intervenção desses determinantes para garantir a redução da contaminação pelo SARS-CoV-2 e os seus desfechos associados com a saúde(25).  E que a criação de políticas públicas e estratégias de enfrentamento contemplem ações intersetoriais, visando garantir condições sanitárias e econômicas para a realização das ações de prevenção preconizadas e a ampliação do investimento público em saúde, com o fortalecimento das redes de saúde em áreas vulneráveis(26), diminuindo assim, a  enorme  desigualdade  no  tocante  à  distribuição  da  infraestrutura  de saúde ao longo do território brasileiro(27).

A limitação do estudo se refere ao uso de fontes secundárias, que podem apresentar subnotificações, inconsistências e incompletudes em razão do preenchimento inadequado das fichas de notificação e da alimentação no Sistema de Informação pelas Secretarias Municipais de Saúde do estado analisado. Outras limitações foram relacionadas ao grande quantitativo de combinações de sintomatologias e comorbidades notificadas, que precisaram ser estudadas de forma isolada ou associada.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo demonstraram uma maior prevalência de pacientes não idosos e do sexo masculino, além da presença de comorbidades, especialmente de doenças cardíacas e diabetes, e necessidade de hospitalização. Em relação aos sinais e sintomas prevaleceram os sintomas gripais, dispneia, sintomas do trato gastrointestinal e saturação de oxigênio inferior a 95%. Entre os fatores, os que estiveram associados aos óbitos, se destacou a presença de comorbidade, especialmente de doenças hepáticas, doenças renais, sobrepeso e obesidade, além do grupo etário dos idosos também que se mostrou relevante em aumentar as chances de óbito. Alguns sintomas como saturação de oxigênio inferior a 95% e dispneia tiveram significância como fator de risco para a mortalidade.

O estudo contribuiu para identificação do perfil epidemiológico com maior potencialidade de agravamento do caso e mortalidade em função de exposição aos fatores de risco que estão associados a uma maior chance de óbito. Além disso, pode promover subsídios para avaliação e planejamento das ações de controle da transmissão do SARS-CoV-2 e estratégias de cuidados que possam minimizar esse agravo, como também melhorar a assistência hospitalar e oferta de cuidados intensivos para os pacientes expostos aos fatores de risco.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesse.

FINANCIAMENTO

O presente trabalho foi realizado com apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Processo nº 32323/2021-4.

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Submissão: 02/05/2022

Aprovado: 24/04/2023