ARTIGO DE REVISÃO

Competências do enfermeiro especialista em Dermatologia: revisão de escopo

Lara Carlete Cavalcante Muniz Pereira1, Euzeli da Silva Brandão2, Maristela Belletti Mutt Urasaki3, Dayse Mary da Silva Correia2, Renato Tonole4, Nathália Machado de Souza2, Maria Helena Santana Mandelbaum5, Bárbara Stohler Sabença de Almeida2

1Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

2Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil

3Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

4Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

5Universidade de Taubaté, Taubaté, SP, Brasil

RESUMO

Objetivo: Mapear as competências do enfermeiro especialista em Dermatologia. Método: Trata-se de uma scoping review, desenvolvida conforme as recomendações do Joanna Briggs Institute (JBI). Para elaboração da questão de pesquisa utilizou-se a estratégia Population, Concept e Context. A busca por publicações, sem limitar idioma e recorte temporal, foi realizada nas fontes: The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), National Library of Medicine (MEDLINE) via PubMed, Scopus, Embase e Cochrane Library, além de sites das associações de especialistas e no Google Acadêmico. Resultados: Foram selecionadas 17 publicações, originando as categorias: avaliação integral do paciente dermatológico, prescrição de medicamentos, detecção precoce e prevenção do câncer de pele, tratamento de feridas e estética. Conclusão: Diante da vasta possibilidade de atuação do enfermeiro nesta área, constata-se a necessidade de ampliação da discussão e de pesquisas sobre o tema.

Descritores: Enfermagem; Competência Profissional; Dermatologia.

INTRODUÇÃO

Considerada a mais antiga especialidade médica, a Dermatologia visa prevenir, diagnosticar e tratar doenças cutâneas(1), sendo uma área extremamente relevante, pois as afecções dermatológicas influenciam fortemente na qualidade de vida da pessoa e oneram os custos do tratamento, implicando significativamente na saúde pública(2).

Nos Estados Unidos, observa-se uma alta frequência de doenças cutâneas na população em geral, onerando o sistema em mais de 39,3 bilhões de dólares/ano. No Brasil, as doenças de pele figuram entre as três primeiras causas de demanda aos serviços de saúde(3).

Para ilustrar esta realidade, de acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), embora o câncer de pele seja o mais frequente no Brasil e corresponda a cerca de 30% de todos os tumores malignos registrados no país, o melanoma representa apenas 3%, sendo o tipo mais grave, devido à sua alta possibilidade de provocar metástase. O não melanoma é o mais frequente e, quando detectado e tratado precocemente, apresenta alto percentual de cura(4).

Sobre outras afecções cutâneas, estudo aponta que a psoríase e a artrite psoriásica representam as doenças de pele com maiores prevalências a nível mundial. A hanseníase também apresenta números significativos, especialmente no Brasil, ocupando o segundo lugar no ranking mundial, pois registrou 586.112 casos novos no período de 2013 a 2018. Importa mencionar que, no mesmo período, foram registrados mais de 300.000 casos de Leishmaniose(5).

Uma investigação realizada em São Paulo, com objetivo de verificar o perfil epidemiológico dos pacientes atendidos por um serviço de Dermatologia, em 2017, revelou que as doenças mais frequentes foram acne, melasma, onicomicose, psoríase ou vitiligo(3).

Diante dos dados apresentados, ressalta-se que a formação do enfermeiro deve seguir o preconizado nas Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de Enfermagem, pois o egresso do curso de graduação terá, como objeto, o cuidado com foco nas necessidades sociais em saúde, formação generalista, humanista, crítica, reflexiva, política e ético-legal, visando executar as atividades inerentes à profissão nos diferentes níveis e cenários de atenção à saúde, conforme o Art. 6º das recomendações do Conselho Nacional de Saúde (CNS)(6). Tendo em vista a sua formação generalista, um dos desafios que se revela para o enfermeiro é se deparar com situações que exigem conhecimentos que vão além de suas competências(7).

No que se refere à manutenção e à recuperação da integridade da pele, o enfermeiro atua em diversos níveis de atenção à saúde, incluindo os programas de hanseníase, leishmaniose, psoríase, entre outros(8). Assim, frente ao reconhecimento desta área como uma especialidade, conforme Resolução 389/2011 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), revogada pela Resolução 581/2018, e às interferências físicas, emocionais e sociais do adoecimento cutâneo na vida das pessoas, considera-se necessário compreender as competências do enfermeiro especialista nesta área(7,9,10).

Diante das demandas da população, especialmente em relação à saúde da pele, surge a necessidade de os enfermeiros desenvolverem competências para atuação nesta área específica. À luz do exposto, o estudo teve por objetivo mapear as competências do enfermeiro especialista em Dermatologia nos diversos cenários de atenção à saúde.

Importa destacar que a realização de busca preliminar nas bases de dados International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO), Joanna Briggs Institute (JBI) e The Cochrane Library e não revelou a existência de protocolos e revisões sobre o tema.

MÉTODO

Trata-se de uma scoping review, conduzida nas seguintes etapas, conforme recomendações do JBI: estabelecimento dos critérios de inclusão, definição das estratégias e das fontes de seleção de evidências, extração dos dados, análise das evidências e apresentação dos resultados(11).

Critérios de inclusão

Utilizou-se a estratégia Population, Concept e Context (PCC), conforme a Figura 1.

Fonte: Elaborada pelos autores, 2021.

Figura 1 - Estratégia Population, Concept e Context (PCC). Niterói, RJ, Brasil, 2021

A partir dessa estratégia, foi estabelecida a seguinte questão norteadora: “Quais as competências do enfermeiro especialista em Dermatologia nos diversos cenários de atenção à saúde?”.

Estratégias e fontes de seleção de evidências

A busca foi realizada em três etapas, a primeira, utilizando os descritores “Nursing”, “Professional Competence” e “Dermatology” baseando-se no vocabulário controlado Medical Subject Headings (MESH), com aplicação do operador booleano “AND”. Esta busca foi limitada às bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) via PubMed, e The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), objetivando analisar as palavras contidas no título, no resumo e descritores utilizados. Assim, na segunda etapa da revisão, outros descritores foram acrescentados, o que possibilitou a identificação de maior número de artigos, sendo empregados os operadores booleanos: AND e OR, conforme Figura 2.

Fonte: Elaborado pelos autores, 2021.

Figura 2 - Base de dados e estratégias de busca utilizadas. Niterói, RJ, Brasil, 2021

Assim, na segunda etapa foi realizada a busca definitiva nas bases de dados eletrônicas: CINAHL, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), MEDLINE (via PubMed), Scopus, Excerpta Medica Database (Embase) e Cochrane Library.

Na terceira etapa, realizou-se busca de literatura cinzenta em sites de associações/sociedades de especialistas direcionados na área de Enfermagem em Dermatologia, assim como no Google Acadêmico. Visando identificar documentos adicionais, as referências listadas nos estudos encontrados também foram pesquisadas.

A busca foi realizada em fevereiro de 2021, sem restrição de idioma e recorte temporal. Dentre as publicações, foram considerados ensaios clínicos randomizados e não randomizados, estudos observacionais incluindo estudos de coorte prospectivos e retrospectivos, estudos de caso-controle, séries de casos, pesquisas qualitativas, consensos, recomendações, textos, editoriais e estudos de caso. Não foram incluídos trabalhos cuja análise primária por meio do resumo tenha sido inviável.

Seleção dos estudos

A seleção foi feita por uma dupla de revisores, de forma independente, excluindo-se os estudos que não disponibilizavam texto completo. Posteriormente, as publicações foram agrupadas e encaminhadas para o software Rayyan, sendo feita a retirada das duplicadas. Os artigos que não contemplavam o objeto de estudo foram eliminados mediante leitura do título e resumo. Os artigos incluídos foram selecionados após leitura e análise na íntegra.

A busca em todas as bases totalizou 949 publicações. Após aplicar os critérios mencionados e retirar as duplicatas, restaram 407. Mediante leitura minuciosa dos títulos e resumos, foram selecionados 18 estudos. Concluiu-se, após leitura na íntegra, que somente 11 estudos se adequavam à questão da pesquisa, além de seis publicações provenientes da busca de literatura cinzenta, totalizando 17 publicações.

O fluxograma Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) norteou o processo de busca(13), conforme Figura 3.

Fonte: Elaborado pelos autores, 2021.

Figura 3 - Fluxograma da seleção dos artigos e publicações na literatura cinzenta. Niterói, RJ, Brasil, 2021

RESULTADOS

Os estudos selecionados estão apresentados abaixo na Figura 4.

Fonte: Elaborado pelos autores, 2021.

Figura 4 - Caracterização dos estudos selecionados, destacando: título, autor(es), periódico/ano, base de dados, país e tipo de publicação. Niterói, RJ, Brasil, 2021

Entre os estudos selecionados, seis referem-se às competências do enfermeiro em Dermatologia de forma geral e ampla, destacando uma formação que contemple a avaliação integral da pessoa, além de conhecimentos sobre as afecções cutâneas considerando as repercussões nas esferas clínica, emocional, social e laboral. Onze discutem a competência do profissional limitando-se a atividades específicas, sendo elas: prescrição de medicamentos (4), identificação do câncer de pele (4), tratamento/desbridamento de feridas (2) e abordagem estética (1).

A partir dos achados, foram elaboradas as seguintes categorias: 1) avaliação integral do paciente dermatológico, 2) prescrição de medicamentos, 3) detecção precoce e prevenção do câncer de pele, 4) tratamento de feridas e 5) estética, descritas na Figura 5.

Fonte: Elaborado pelos autores, 2021.

Figura 5 - Competências do enfermeiro na área de Dermatologia segundo publicações selecionadas. Niterói, RJ, Brasil, 2021

DISCUSSÃO

Avaliação integral do paciente dermatológico

Nesta revisão, seis estudos(8,14,20,22,25,27) abordaram, com ênfase, a importância da avaliação integral e individualizada mediante interação profissional/paciente, privilegiando não somente a pele acometida por lesões, mas também as repercussões do acometimento cutâneo nas esferas clínica, emocional e social. Essa forma de abordagem justifica-se não somente pela necessidade de extrapolar a avaliação exclusivamente clínica, mas também pela impossibilidade de a pessoa ocultar da sociedade o adoecimento cutâneo, pois está impresso na pele, fato que traz influências na autoimagem, na autoestima e na relação com o outro(7).

Assim, a competência do enfermeiro na área de Dermatologia não pode ser focada no tratamento exclusivo das lesões, exigindo além de competência técnica, sensibilidade e disponibilidade para uma avaliação individualizada e integral(14) visando a promoção do conforto.

Nesse contexto, o enfermeiro necessita demonstrar disponibilidade e desenvolver escuta sensível para compreender aspectos que impactam diretamente a vida das pessoas e que trazem desconforto, influenciando na adesão ao tratamento, no autocuidado, na recuperação e, consequentemente, na qualidade de vida(14). Sobre isso, um dos artigos aponta os conceitos propostos pelas teóricas Henderson e Kolcaba. Henderson, quando enfatiza a necessidade de compreender a diversidade cultural das pessoas e suas habilidades específicas, considera mente e corpo inseparáveis, destacando os componentes fisiológicos, psicológicos, sociológicos e espirituais(30). Já Kolcaba refere que necessidades de conforto não atendidas pressupõem a necessidade de intervenção para maximizar o conforto, ratificando a relação entre conforto e cuidado e a preocupação em estabelecer medidas de conforto como sinônimo de intervenção de enfermagem(30).

Assim, para proporcionar um atendimento de qualidade à pessoa acometida por afecções cutâneas, o desenvolvimento de competências deve considerar a demanda por uma atenção integral e resolutiva, que requer a mobilização de diferentes recursos cognitivos, tais como saberes, valores, atitudes, percepções, avaliação e raciocínio crítico(8).

Nessa perspectiva, visando compreender a história clínica verbalizada pela pessoa com afecção cutânea, contemplando a fala e as manifestações comportamentais e privilegiando a semiologia libertadora, ressalta-se uma tecnologia leve que foi elaborada e posteriormente validada por experts, intitulada “Protocolo para Avaliação do Cliente com Afecção Cutânea”. Esta possui 10 partes contemplando aspectos clínicos, emocionais e sociais, além de disponibilizar 92 diagnósticos de enfermagem segundo a North American Nursing Diagnosis Association. Tal tecnologia enfoca a abordagem centrada na pessoa e desmistifica a importância exclusiva nas lesões, promovendo a dialogicidade, sensibilidade e solidariedade entre profissional e cliente. Trata-se de uma ferramenta que norteia as fases do processo de enfermagem que poderá se tornar fonte de dados para pesquisas em enfermagem na área de Dermatologia(31).

Prescritor de medicamentos

A competência para prescrever medicamentos foi mencionada em quatro publicações selecionadas(15,17,19,21). Importa mencionar que a legislação referente à prescrição medicamentosa pelo enfermeiro difere em diversos lugares do mundo. No Brasil, os Programas de Saúde Pública e rotinas aprovadas em instituições de saúde, pública ou privada estabelecem os limites legais para esta prática, conforme Resolução do COFEN 271, de 12 de julho de 2002, revogada pela Resolução 317 de 2007(32).

Trata-se de uma atribuição que está legalmente assegurada na Lei do Exercício Profissional de Enfermagem. Apesar do respaldo legal e da literatura internacional apresentar resultados que comprovam os benefícios desta prática na qualidade da assistência e na eficiência do sistema de saúde, no Brasil, existem desafios a serem enfrentados pelos enfermeiros. Um deles refere-se ao questionamento, principalmente na categoria médica, em relação a legalidade e efetivação dessa atribuição, contrariando as bases legais da profissão, fato que desencadeia conflitos em relação aos aspectos sociais, políticos, mercadológicos e culturais nos quais esta classe se insere(33).

Os resultados de um estudo documental revelam que os enfermeiros contribuíram para a legalização da prescrição, no entanto, não para a sua legitimação. Na Atenção Básica, a atuação enfermeiro como prescritor de medicamentos está consolidada por meio de protocolos e legislação, sem estratégia clara de acompanhamento pelo Ministério da Saúde. Observa-se resistência a algumas normatizações dentro do setor saúde. Na conclusão, os autores afirmam que existe uma tendência de a prescrição de medicamentos por enfermeiros permanecer apenas na legalidade, sendo o principal desafio alcançar a legitimidade(34).

Além disso, destacam-se outros desafios, como a necessidade de mobilização da categoria, a conquista de novas relações com outros profissionais, usuários e gestores dos serviços de saúde e a eliminação da polarização que esta atribuição assume no cotidiano dos enfermeiros (alguns se recusam a prescrever e outros assumem essa função de forma isolada dentro do processo de trabalho da enfermagem) (34).

Nesse contexto, destaca-se ainda o Conselho Internacional de Enfermeiras (CIE), o qual refere que para o enfermeiro exercer práticas avançadas, é necessário possuir formação de mestrado profissionalizante ou pós-graduação em práticas avançadas. Além disso, destaca-se a ampliação de investimentos nas instituições de ensino, nas entidades representativas de classe e nos estabelecimentos de saúde(35).

Assim, no que tange à formação do enfermeiro especialista em Dermatologia, sobreleva-se a necessidade de debruçar o olhar sobre os conteúdos programáticos dos cursos, em especial, no que se refere aos Programas, a exemplo da hanseníase, leishmaniose e outras afecção cutâneas.

Prevenção e detecção do câncer de pele

De acordo com o INCA, o câncer de pele é o mais frequente no país e corresponde a cerca de 30% de todos os tumores malignos registrados(36). Considerando o elevado número de casos de câncer de pele no Brasil, o enfermeiro especialista em Dermatologia pode trazer grandes contribuições à população, em especial no aspecto preventivo. Nesse contexto, destaca-se a função educadora deste profissional, no sentido de orientar a população não só sobre as ações preventivas, como também sobre os principais sinais e sintomas.

Assim, faz-se necessário conhecer as lesões elementares, incluindo as sugestivas dos principais tipos de câncer de pele (carcinoma basocelular, espinocelular e melanoma), e características como assimetria, aspecto das bordas, coloração e dimensão, favorecendo a possibilidade do reconhecimento de forma precoce.

A competência do enfermeiro na prevenção e detecção do câncer de pele foi destacada em quatro publicações(16,18,24,28). Contudo, um artigo publicado nos Estados Unidos cita inconsistência na capacidade de identificar, precisamente, este tipo de lesão(16). Visando modificar essa realidade, faz-se necessário a elaboração, validação e implementação de novas tecnologias para auxiliar o profissional nesta competência(24).

Além disso, a organização de programas de capacitação e treinamento torna-se fundamental para a ampliação do escopo de atuação desta classe profissional, em especial entre enfermeiros especialistas na área, seja dentro dos espaços de discussão das políticas públicas ou para incentivar políticas que busquem a prevenção e o controle do câncer.

Tratamento de feridas

Apesar do considerável número de cursos de especialização no Brasil que abordam o tratamento de feridas, observa-se um significativo número de enfermeiros com conhecimento inadequado sobre o tema(23).

Nesse sentido, destaca-se que a competência do enfermeiro especialista envolve não somente o tratamento da ferida propriamente dita, mas de todos os aspectos que envolvem o indivíduo que busca assistência. Neste contexto, o Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro (COREN-RJ) emitiu, em 2013, o parecer nº 003, encaminhado pela Câmara Técnica de Gestão e Assistência em Enfermagem. Este ressalta que um atendimento especializado deve ir além do foco exclusivo da avaliação da ferida e prescrição de produtos e coberturas, envolvendo a avaliação integral e personalizada e contemplando aspectos clínicos, emocionais e sociais, pois estes podem influenciar negativamente na evolução(36).

Apesar da importância da avaliação integral da pessoa com ferida, das duas publicações que abordam o tema(23,29), observa-se especial atenção para procedimentos técnicos em detrimento da avaliação da pessoa. Para exemplificar, uma das publicações aborda os diferentes tipos de desbridamento(29), fato que merece discussão, tendo em vista as diferentes abordagens sobre a temática nos pareceres emitidos por Conselhos Regionais de diferentes estados do Brasil(31).

Estética

Apesar da subárea estética estar ascendendo, foi selecionada apenas uma publicação que aborda as competências do Enfermeiro em Dermatologia Estética(26), o que revela a escassez de publicações sobre a temática(37).

A atuação do enfermeiro nesta área foi normatizada pela Resolução COFEN 529/2016, atribuindo ao profissional pós-graduado em estética lato sensu, em curso aprovado pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC), com no mínimo 100 horas de aulas práticas, a realização de procedimentos de maior complexidade técnica(36). Tal Resolução ficou parcialmente suspensa por força de liminares(37).

Posteriormente, a Resolução do COFEN 626/2020 aprovou a normatização da atuação do enfermeiro habilitado nesta área, podendo realizar procedimentos como dermopigmentação, vacuoterapia eletroterapia/eletrotermofototerapia, terapia combinada de ultrassom e microcorrente, carboxiterapia, procedimentos cosméticos e cosmecêuticos, drenagem linfática e ultrassom cavitacional(38). Apesar da ênfase em procedimentos técnicos, ressalta-se que a estética está diretamente relacionada com distúrbios de imagem, alimentares, automutilação e depressão(37), fato que destaca a necessidade de privilegiar a atenção profissional além dos procedimentos técnicos.

Além disso, considera-se que embora, historicamente, a estética seja considerada uma subárea da Dermatologia, as Resoluções do COFEN 529/2016 e a 626/2020 citam o enfermeiro em estética sem estabelecer vinculação ou pré-requisito com a área de Dermatologia(38,39). Diante do exposto e da precariedade de estudos nesta área, destaca-se a necessidade da criação de grupos de interesse, com o intuito de realizar pesquisas, trocar experiências e organizar encontros científicos para disseminar conhecimentos visando o desenvolvimento de competências.

CONCLUSÃO

O estudo atingiu o objetivo proposto ao mapear as competências do enfermeiro especialista em Dermatologia, em diferentes cenários de atenção à saúde. Diante da vasta possibilidade de atuação do enfermeiro nesta área e da Resolução 581/2018 do Conselho Federal de Enfermagem, que considera feridas, queimaduras e podiatria como áreas de atuação, constata-se a existência de uma lacuna no conhecimento e a necessidade de ampliação da discussão e de pesquisas sobre a temática. Nesse sentido, alerta-se para o atendimento das reais necessidades da população, considerando as características epidemiológicas, regionais e culturais, além da necessidade de permanente atualização e aprimoramento.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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Submissão: 21-Dez-2021

Aprovado: 24-Abr-2023