PROTOCOLO DE REVISÃO

Lesão de septo nasal em recém-nascidos hospitalizados: estudo descritivo exploratório

Ana Tamara Kolecha Giordani Grebinski1, Cristiane Cosmo da Silva1, Daniela Aparecida Tonial1, Adriana Zilly2, Rosane Meire Munhak da Silva2

1Fundação Hospitalar São Lucas, Cascavel, PR, Brasil

2Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Foz do Iguaçu, PR, Brasil

RESUMO

Objetivo: Identificar e descrever o perfil de recém-nascidos que apresentaram lesão de septo nasal em uso de Ventilação Não Invasiva e o tratamento utilizado. Método: Pesquisa descritiva, exploratória, com coleta retrospectiva de dados em prontuários de recém-nascidos hospitalizados entre janeiro/2020 a dezembro/2021, por meio de um instrumento estruturado, com análise de frequência descritiva simples. Resultados: A lesão de septo nasal foi identificada em 19,0% dos recém-nascidos, com idade gestacional entre 30-35 semanas e peso ao nascer <1.500 gramas. O Estágio da lesão mais frequente foi I, tratado com Askina spray + rodízio de prongas, seguida de Hidrocoloide + Dersani Hidrogel, entre 1-7 dias (36,4%). Conclusão: A equipe de enfermagem depara-se com dificuldades na abordagem ao recém-nascido submetido a ventilação não invasiva com pronga, tornando-se relevante investir em sua qualificação e em protocolos assistenciais de cuidados com a pele para o desempenho de uma assistência segura e humanizada.

Descritores: Ferimentos e Lesões; Septo Nasal; Enfermagem Neonatal.

INTRODUÇÃO

A incidência de nascimento de prematuros é elevada mundialmente, sobretudo em países em desenvolvimento. No Brasil, a incidência de prematuridade é de 11,5%, duas vezes maior quando comparada aos países europeus(1).

Muitos recém-nascidos prematuros necessitam de internação em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) para sobreviver devido à imaturidade de seus órgãos e sistemas. O agravo predominante para a hospitalização de prematuros refere-se às complicações respiratórias, que requer suporte ventilatório para a recuperação de sua saúde(1).

Para a assistência ventilatória são necessários dispositivos e meios tecnológicos, mas atualmente há várias modalidades de suporte invasivos e não invasivos. O suporte ventilatório não invasivo foi constituído para reduzir a necessidade de Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) e expor ao mínimo os recém-nascidos aos agravos decorrentes de intervenções invasivas, como a infecção(2-3).

O uso de Ventilação Não Invasiva (VNI) em UTIN pode proporcionar a redução da morbimortalidade entre bebês gravemente enfermos(4-6). A utilização de VNI, independentemente se por pressão positiva contínua ou intermitente nas vias aéreas, é extremamente relevante, visto que oferece o suporte ventilatório adequado para o desenvolvimento do prematuro, até atingir a maturidade pulmonar e permanecer em ventilação espontânea. Está indicado para casos de apneia da prematuridade, doenças da membrana hialina, displasia broncopulmonar, entre outros(7).    

Todavia, sua utilização não está isenta de eventos adversos, os quais requerem capacitação profissional para o manejo adequado dos dispositivos necessários para a VNI. O uso da pronga nasal, dispositivo necessário para a VNI, quando em contato com a pele do recém-nascido exercendo uma pressão local, predispõe a lesões no septo nasal, causando dor e desconforto(6,8-9).

As lesões nasais relacionadas a VNI são frequentes em UTIN, sendo que a idade gestacional, peso ao nascer e o uso prolongado desses dispositivos são fatores que predispõem as lesões(10-11). Os tipos de lesão são variados, em geral tem início com hiperemia local, sangramentos e em estágios mais graves, ocorre necrose e perda de tecido no local da lesão. As complicações decorrentes dessas lesões podem levar a atrasos na evolução do quadro clínico e maior período de hospitalização, gerando maiores gastos para o sistema de saúde(12). Para prevenir e tratar a lesão quando está no estágio inicial, geralmente tem se recomendado o uso de curativo de hidrocoloide, o qual é composto por uma membrana de celulose, pectina e gelatina, que é aderido ao septo nasal do recém-nascido que está sob VNI, cujo objetivo é proteger a pele(9,12).

Quando o recém-nascido já apresenta a lesão e não possui condições clínicas ou idade gestacional que possibilite a suspensão do suporte ventilatório, recomenda-se utilizar o curativo de hidrocoloide, associado aos produtos tópicos que possam auxiliar no processo de cicatrização da lesão. Vale ressaltar a importância da inspeção diária da pele que possa estar em contato com o dispositivo ventilatório, além de alternar a forma da oferta ventilatória entre pronga nasal e máscara nasal para evitar a progressão da lesão(7,13).

A inspeção diária da pele do recém-nascido, presente nas práticas de cuidados do enfermeiro, pode possibilitar a preservação e proteção da pele do recém-nascido que necessita de aporte ventilatório. Para isso, o enfermeiro deve buscar conhecimento e práticas baseadas em evidências que auxiliam na sistematização do cuidado, contribuindo com a segurança e a qualidade da assistência(13).

O manejo das lesões por pressão ao recém-nascido em VNI não requer alto investimento financeiro, mas ações cotidianas para o cuidado, as quais incluem a identificação de recém-nascidos mais vulneráveis ao aparecimento de lesões e o tratamento de maior eficácia(8,12). A prevenção e o gerenciamento de lesão por pressão, constitui um indicador da qualidade da assistência de enfermagem(14). Diante do exposto, o presente estudo tem como objetivo identificar e descrever o perfil de recém-nascidos que apresentaram lesão de septo nasal em uso de Ventilação Não Invasiva e o tratamento utilizado.

MÉTODO

Pesquisa descritiva, exploratória, com coleta retrospectiva de dados a partir de prontuários eletrônicos em um departamento de arquivos de uma instituição hospitalar no município de Cascavel, oeste do estado do Paraná, região sul do Brasil. Os prontuários inseridos na pesquisa se referem aos internamentos no período de dois anos, entre janeiro de 2020 a dezembro de 2021.

A instituição hospitalar eleita para a pesquisa refere-se a um hospital escola, que presta assistência para o Sistema Único de Saúde, convênios e atendimento particular, e um centro de referência para atendimento de recém-nascidos de alto risco.

Os critérios de inclusão para compor a população do estudo foram: prontuários de recém-nascidos internados na UTIN; necessidade de uso de VNI; que apresentaram lesão em septo nasal, independente do estágio da lesão. Foram excluídos os recém-nascidos que necessitaram utilizar VMI e evoluíram diretamente para a oferta de oxigênio por máscara inalatória, bebês que não utilizaram nenhum suporte ventilatório e/ou que permaneceram hospitalizados em período superior ao proposto para a pesquisa.

A coleta de dados foi realizada durante o ano de 2021 e no mês de janeiro de 2022, por duas enfermeiras e uma fisioterapeuta com experiência em cuidados neonatal complexos, utilizando-se um roteiro estruturado de pesquisa, elaborado por duas pesquisadoras com expertise em estudos em neonatologia.

O instrumento utilizado foi composto pelas seguintes variáveis: peso ao nascer, idade gestacional, sexo, diagnóstico da internação, necessidade e tempo de uso de VMI e VNI, uso de fototerapia, estágio da lesão de septo nasal (Estágio I, II, III e IV), tipo e tempo de tratamento e tempo de hospitalização.

Os Estágios da lesão de septo nasal foram embasados nas seguintes manifestações clínicas: Grau I - hiperemia na região do septo; Grau II - ulceração superficial; Grau III – necrose; Grau IV – perda do tecido do septo nasal(11-12,15).

Foram realizados dois testes piloto para adequação do instrumento e para o treinamento da equipe de coleta de dados, os quais puderam ser incluídos na presente pesquisa.

Os dados coletados foram duplamente digitados em uma planilha do Microsoft Office Excel 2019. Após a verificação de inconsistências os dados foram tabulados e submetidos a análise de frequência descritiva simples.

O estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Assis Gurgacz (FAG), sob Protocolo nº 4.532.938. Na pesquisa foram preservados todos os princípios éticos e legais, de acordo com a resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

RESULTADOS

No período de estudo foram admitidos 308 recém-nascidos na UTIN estudada. Destes, 116 necessitaram de suporte ventilatório não invasivo e 22 (19,0%) desenvolveram lesão de septo nasal. A Tabela 1 mostra as características dos recém-nascidos que apresentaram lesão de septo nasal.

Tabela 1 – Caracterização dos recém-nascidos que desenvolveram lesão de septo nasal hospitalizados em Unidade Terapia Intensiva Neonatal. Cascavel, PR, Brasil, 2020-2021 (n=22)

Fonte: Elaborado pelos autores, 2022.

O peso mínimo ao nascer dos recém-nascidos incluídos na pesquisa foi de 700 gramas e o peso máximo foi de 1.920 gramas, já a idade gestacional mínima foi de 26 semanas e seis dias e máxima de 33 semanas e um dia.

Em relação aos dias hospitalizados, a taxa média foi 47,33 dias. No período de internação na UTIN, os recém-nascidos, em sua maioria por prematuridade e complicações respiratórias, necessitaram de suporte ventilatório para melhorar suas condições clínicas. Nesta ocasião, foi instituído a VNI nos 22 dos recém-nascidos, contudo, 15 (68,2%) recém-nascidos também precisaram inicialmente de VMI por mais de sete dias (40,9%), conforme apresenta a Tabela 2. Com respeito ao tempo de VNI, observa-se que 31,8% dos bebês utilizaram o dispositivo por até sete dias e 36,4% utilizaram entre oito a 20 dias.

Tabela 2 – Tipo de suporte ventilatório e frequência utilizada durante a internação dos recém-nascidos na Unidade Terapia Intensiva Neonatal. Cascavel, PR, Brasil, 2020-2021 (n=22)

Fonte: Elaborado pelos autores, 2022.

Com respeito ao objeto principal para a descrição dos casos nesta pesquisa, a Tabela 3 apresenta as variáveis sobre o estágio da lesão, tratamento utilizado e dias de tratamento. Observa-se que a maioria dos recém-nascidos (45,5%) permaneceram no Estágio I, cujo tratamento principal envolveu a aplicação de Dersani gel e Askina spray filme (40,9%), seguido de colocação de hidrocoloide e aplicação de Dersani Hidrogel (13,8%), com até uma semana de tratamento (36,4%). De forma geral, 31,8% dos bebês fizeram uso de hidrocoloide.

Tabela 3 – Dados referentes a lesão de septo nasal e tratamento nos recém-nascidos internados na Unidade Terapia Intensiva Neonatal. Cascavel, PR, Brasil, 2020-2021 (n=22)

Fonte: Elaborado pelos autores, 2022.

Importante destacar que o tratamento referente ao rodízio de pronga inclui a substituição temporária da pronga nasal curta de silicone por pronga nasal estilo porquinho. Além disso, são realizados ajustes na pronga com uma espuma e hidrocoloide, como mostra a Figura 1.

Fonte: Elaborado pelos autores, 2022.

Figura 1 – Pronga nasal neonatal. (A) Com espuma protetora. (B) Com espuma protetora e placa de hidrocoloide aplicada na pele do recém-nascido. Cascavel, PR, Brasil, 2020-2021

Com relação ao estágio da lesão, pela Tabela 4, observou-se que entre recém-nascidos com o maior tempo de uso de VNI e de idade gestacional foram identificados estágios mais leves da lesão, todavia, recém-nascidos com o menor peso ao nascer apresentaram maior grau da lesão de septo. Sobre o uso de fototerapia enquanto permaneciam em VNI, todos os recém-nascidos necessitaram por no mínimo dois dias de tratamento. Recém-nascidos com lesão em Estágio II necessitaram de maior tempo de tratamento (22,8%) e com o Estágio III maior tempo de hospitalização (18,2%).

Tabela 4 – Recém-nascidos com lesão de septo, distribuídos segundo os Estágios da lesão, tempo de VNI, idade gestacional, peso ao nascer, uso de fototerapia, tempo de tratamento. Cascavel, PR, Brasil, 2020-2021 (n=22)

Fonte: Elaborado pelos autores, 2022.

Com respeito ao desfecho clínico desses recém-nascidos acompanhados, a maioria evoluiu para um desfecho favorável, com alta da UTIN para 21 (95,5%) pacientes e um (4,5%) evoluiu ao óbito.

DISCUSSÃO

Os resultados mostraram que a lesão de septo nasal é um evento ainda presente entre recém-nascidos submetidos ao uso de VNI em UTIN. Observou-se que lesões no Estágio II e III foram identificadas entre bebês com menor peso ao nascer e resultaram em maior tempo de tratamento e de hospitalização.

A VNI apresenta vantagens terapêuticas para a recuperação do recém-nascido com problemas respiratórios, contudo, a utilização da pronga sem os cuidados preventivos, pode resultar em lesões e evoluir para deformidades, assimetria nasal e obstrução de vias aéreas(6,8-9). O trauma nasal entre bebês prematuros por uso de pronga pode variar entre 20 a 60% no âmbito mundial e no Brasil pode atingir percentuais de 70 a 100%(10,16).

A respiração nasal prevalece no período neonatal e manter a mucosa íntegra minimiza o risco de infecções, a dificuldade respiratória e o aparecimento de deformidades(17).   

Com respeito aos dados de nascimento dos prematuros, verificou-se maior ocorrência do uso de VNI em recém-nascidos do sexo feminino, idade gestacional entre 30 e 35 semanas e peso inferior a 1.500 gramas. Torna-se relevante se atentar a anatomia e a fisiologia da pele imatura do prematuro com baixo peso hospitalizado em UTIN, o qual apresenta um maior risco para lesões devido à necessidade constante de procedimentos e de dispositivos invasivos, essenciais para sua sobrevivência(18). No estudo brasileiro, reportando uma alta taxa de lesão de septo nasal, os recém-nascidos mais acometidos tinham idade gestacional aproximada de 31 semanas, peso de 1.500 gramas e tempo de uso de VNI de 96 horas(16).

O diagnóstico prevalente dos bebês acometidos por lesão de septo envolveu a prematuridade com complicações respiratórias, das quais levou a necessidade de iniciar a VNI, sendo esta utilizada pela maioria até sete dias. Os recém-nascidos em VNI, em uso de pronga nasal, precisam de um cuidado especializado frente aos danos e iatrogenias que este dispositivo pode gerar pela pressão exercida no septo nasal. Visto que, a prematuridade é fator determinante da imaturidade tegumentar e pode levar ao desenvolvimento de lesões em estágios mais graves na mucosa nasal(9).

A vulnerabilidade da pele de prematuros é decorrente à ausência de proteção pelo vérnix e do estrato córneo na epiderme. Um estudo brasileiro mostrou que entre os cuidados mais utilizados para a prevenção de lesões na pele do bebê prematuro está a utilização de placas protetoras como o Hidrocoloide em locais com proeminências ósseas e com constante atrito com dispositivos, como a pronga nasal(18-19).

A complicação respiratória se refere a principal condição clínica que afeta os recém-nascidos prematuros. A imaturidade do sistema respiratório do prematuro é ocasionada pela falha na produção do surfactante pulmonar, portanto quanto menor a idade gestacional ao nascer, maior será a imaturidade dos órgãos e sistemas e aumentam o risco de o bebê desenvolver essa complicação(20).

A média de peso dos bebês inseridos no estudo foi inferior a 1.500 gramas (700 – 1920 gramas) e o período de hospitalização foi considerado alto, ou seja, próximo a 50 dias. A literatura científica indica como fatores de risco para as lesões nasais associadas a VNI a baixa idade gestacional, baixo peso ao nascer, maior tempo de uso de pronga e maior permanência na UTIN(11).

Sobre as lesões de septo nasal acompanhadas neste estudo, foi constatado que a maioria permaneceu em Estágio I, cujo tratamento requereu o rodízio entre as prongas nasais, utilização de Askina, na forma de spray filme de proteção, seguido da colocação de Hidrocoloide e aplicação de Dersani + Hidrogel, com até sete dias de tratamento para recuperação cutânea. Os benefícios do Hidrocoloide são conhecidos para prevenir e minimizar a severidade das lesões nasais. Contudo, está contraindicado a sua utilização em locais infectados ou colonizados com presença de tecido desvitalizado(21).

Um estudo mostrou que o Hidrocoloide pode ser a melhor escolha para prevenir a lesão da base do septo nasal no recém-nascido que necessita de VNI(22). Enquanto que, outro estudo que teve por objetivo testar a aplicação do Hidrocoloide em camada dupla, ou seja, nas narinas e no cateter nasal de alto fluxo – pronga, observou que os casos que apresentaram resultados favoráveis podem ter sido pelo cuidado vigilante das equipes de enfermagem da unidade neonatal, fator de extrema relevância para a proteção e cuidado da pele do recém-nascido prematuro(18-19). Nessa investigação, a placa de hidrocoloide usada em apenas sete bebês, foi colocada quando já havia a lesão instalada, diferenciando-se dos estudos em que recomendam seu uso como proteção para o aparecimento das lesões de septo(7,9,12-13).

Há evidências na literatura de outras formas de tratamento da lesão de septo. Um estudo de caso utilizou o Kinesio® Taping para a proteção do atrito ocasionado pelo contato direto e por períodos longos da pronga ao septo nasal. Foram constatados bons resultados com o Kinesio® Taping ao reduzir a lesão nasal após três dias de uso, pois o dispositivo se adaptou adequadamente no formato do nariz(17).

Importante também destacar medidas para aliviar o desconforto e dor devido ao uso da VNI e na ocorrência das lesões. Na literatura científica há estudos que discorrem sobre a necessidade de incrementar as ações dos profissionais de saúde, por meio da administração da analgesia(12) em momentos oportunos, bem como as medidas não farmacológicas as quais incluem a escolha do tamanho adequado da pronga, melhor posicionamento da pronga e do circuito da VNI, massagem periódica com movimentos circulares no septo nasal e o emprego da musicoterapia para manter o bebê mais tranquilo na unidade neonatal(12,23).

Com respeito às variáveis de gravidade da lesão, constatou-se que os bebês com o menor peso ao nascer desenvolveram lesão de forma mais grave, que consequentemente aumentaram o tempo de tratamento e de hospitalização do recém-nascido prematuro.  

Sabe-se que quanto maior o tempo de uso de VNI, maior será a incidência das lesões com Estágio II, III e IV. Este se refere a um fator preocupante, considerando que os danos nesses estágios podem envolver a necrose e a perda total do septo nasal(24).

Com base nestas considerações, é relevante que os enfermeiros identifiquem de forma precoce os riscos para o surgimento dessas lesões e construam e utilizem escalas para predição de risco, tendo em vista a qualidade da assistência, a qual inclui a redução de agravos decorrentes de lesão de septo, do tempo de hospitalização, da mortalidade e dos custos para o tratamento(24).

A literatura científica mostra a eficácia da utilização de escalas para qualificar a assistência ao recém-nascido, as quais são úteis para classificar o risco de perda da integridade da pele no recém-nascido, no que se refere a presença de secura, eritema e ruptura/lesão da pele(25-26). Para isso, torna-se necessário ter em mãos evidências científicas que os amparem e auxiliem na escolha dos melhores produtos, técnicas, materiais e procedimentos. A ausência de protocolos para o cuidado com a pele do recém-nascido prematuro e a falta de padronização de materiais podem levar a situações difíceis para a prática assistencial, tornando-se necessário mais estudos para agrupar conhecimentos amparados por bases científicas com o objetivo de apoiar o enfermeiro na construção de protocolos e na organização da prática clínica(18).

Esta pesquisa teve como limitação o fato da coleta ser realizada apenas em prontuário, e em consequência, a falta de representação fotográfica dos Estágios das lesões pode limitar a discussão acerca da evolução e tratamento, impossibilitando aprofundamento do tema.

CONCLUSÃO

A lesão de septo nasal foi identificada entre recém-nascidos prematuros submetidos a VNI. Os bebês com idade gestacional entre 30 e 35 semanas e peso ao nascer inferior a 1.500 gramas foram os mais acometidos pela lesão. Para o tratamento, a utilização de Askina, Hidrocoloide e rodízio de prongas foram os mais utilizados, independentemente do Estágio da lesão, sendo que, casos mais graves foram tratados com Dersani e Hidrogel.

Foi identificado que a maioria dos recém-nascidos manteve o Estágio I da lesão, mas bebês com peso ao nascer inferior a 1.500 gramas apresentaram lesões em Estágios mais graves e maior período de tratamento e de hospitalização.

A pesquisa foi relevante por apresentar que a equipe de enfermagem se depara com dificuldades no cuidado ao recém-nascido em uso de VNI com pronga e com as possíveis lesões decorrentes ao seu uso. Deste modo, se torna necessário investir na qualificação dos profissionais e em protocolos assistenciais para o cuidado da pele do recém-nascido, vislumbrando uma assistência segura e humanizada, sobretudo em segmentos mais vulneráveis como o prematuro por sua imaturidade tegumentar e respiratória.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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Submissão: 22/06/2022

Aprovado: 04/02/2023