ORIGINAL

Comprensión del consentimiento informado en la investigación clínica de una vacuna contra el virus del Zika: un estudio transversal

Valquíria Fernandes Marques Vieira1, Sumaya Giarola Cecilio2, Renata Saldanha Silva2, Clarice Magalhães Rodrigues dos Reis2, Raquel Cáfaro Marinho2, Maria Flávia Gazzinelli Bethony1

1 Universidad Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

2 Facultad de Ciencias Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

RESUMEN

Objetivo: evaluar la comprensión de las informaciones contenidas en el Término de Consentimiento Libre e Informado por los participantes de un ensayo clínico de una vacuna contra el virus del Zika. Método: estudio transversal con muestra de conveniencia y participación de 101 voluntarios en una investigación clínica en Belo Horizonte, Minas Gerais. Se utilizó un cuestionario estructurado. El análisis de datos se realizó mediante el programa R, según estadística descriptiva e inferencial. Resultados: el promedio de aciertos de los participantes con respecto a las informaciones del documento de consentimiento fue de 66,9%. La mayoría de los participantes firmó el documento sin conocimiento suficiente de las informaciones de la investigación. El índice de comprensión fue mayor entre los participantes que se habían ofrecido como voluntarios en investigaciones anteriores (p=0,039). Conclusión: hubo limitaciones importantes en la comprensión de las informaciones del formulario de consentimiento por parte de los participantes, lo que comprometió la decisión autónoma. Son necesarias adecuaciones y mejoras en los procesos de consentimiento informado para su validez.

Descriptores: Ensayo Clínico Controlado; Ética en Investigación; Consentimiento libre e informado.

INTRODUCCIÓN

A lo largo de los años, se ha producido una expansión global de los ensayos clínicos para evaluar la seguridad y eficacia de nuevos tratamientos mediante investigaciones en las que la industria farmacéutica ha venido ejerciendo el liderazgo(1). Brasil ha sido considerado un país con alto potencial para el desarrollo de estos estudios, dada su diversidad poblacional, prevalencia de patologías similares a los países ricos, así como menores costos operativos(2). En lo que respecta a la investigación clínica con vacunas, en el contexto nacional, la Associação da Indústria Farmacêutica de Pesquisa (INTERFARMA) describe un aumento del 1,2% al 2,8% entre 2014 y 2019, respectivamente(3).

Como ejemplo, se cita la aparición del virus Zika en 2015, que inspiró un movimiento en varios países, así como en Brasil, para el desarrollo de una vacuna eficaz. El virus Zika es transmitido principalmente por mosquitos Aedes aegypti infectados, que pueden causar serios problemas en niños y adultos(4). A pesar de que los brotes de infección por virus alcanzaron su punto máximo en 2016 y disminuyeron sustancialmente a lo largo de 2017 y 2018 en la región de las Américas, aún se necesita con urgencia una vacuna para limitar la aparición de otra epidemia(4, 5).

En respuesta a este desafío, los investigadores y las empresas farmacéuticas de todo el mundo han implementado ensayos clínicos para evaluar la eficacia y seguridad de las vacunas candidatas contra el virus del Zika(4,5). En Brasil, un centro de investigación en Belo Horizonte, Minas Gerais, fue el campo del “Estudio aleatorizado multicéntrico de fase 2/2B para evaluar la seguridad, inmunogenicidad y eficacia de una vacuna de Ácido Desoxirribonucleico (ADN) contra el virus Zika en adultos y adolescentes sanos”. El respectivo ensayo clínico fue desarrollado por el National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) y el Centro de Investigación de Vacunas - Vaccine Research Center (VRC) -, por un consorcio de investigadores de la Universidad George Washington (Washington, EE. UU.), en alianza con el Centro de Investigaciones René Rachou, Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).

Para llevar a cabo un estudio de este tipo con seres humanos, un requisito ético esencial fue el consentimiento informado, generalmente formalizado por intermedio del Término de Consentimiento Libre e Informado (TCLI) (TCLE). La firma del término registra el consentimiento voluntario y autónomo del participante, con el fin de garantizar el respeto a la dignidad humana a partir de las informaciones sobre la investigación previamente aclaradas(6). Sin embargo, el consentimiento no debe ser visto simplemente como un documento para el cumplimiento legal y figurativo del acuerdo del participante para ser parte de un ensayo clínico, sino que debe expresar auténticamente la autonomía de la decisión de participar(7,8).

La calidad del proceso de consentimiento informado en la investigación clínica de vacunas puede ser determinada por el grado de comprensión de los participantes(9). La comprensión adecuada requiere la capacidad del participante para comprender la acción y la naturaleza del estudio, los elementos básicos de un protocolo de investigación, entre los que se encuentran los posibles riesgos y beneficios, además de predecir sus consecuencias futuras(10).

Hay indicios de lagunas en cuanto a la comprensión de los participantes de las informaciones de las investigaciones clínicas de vacunas(11-15), atestiguadas tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo(16). Las violaciones en el proceso de consentimiento informado se describen con frecuencia en los ensayos clínicos realizados en países en desarrollo. Los bajos niveles de educación formal, la falta de familiaridad con la investigación y el acceso limitado a los servicios de salud en estos países se han asociado con un consentimiento informado inadecuado(8, 12, 19, 20).

La comprensión del consentimiento informado está íntimamente vinculada a la actitud del sujeto de participar o no en la investigación clínica(17). En este proceso de comprensión, también se discute la voluntariedad, reconocido como la posibilidad de que una persona haga elecciones libres, sin restricciones ni coacción. La voluntariedad es un requisito fundamental para que el consentimiento sea considerado válido(15).

Conscientes de este problema, los investigadores involucrados en la investigación clínica de la vacuna contra el virus Zika reconocieron la importancia de analizar los factores asociados a la comprensión de las informaciones en el documento de consentimiento por parte de los participantes en el contexto brasileño, como una forma de ampliar la movilización académica y científica sobre este tema en crecimiento exponencial en la sociedad(1,9).

En ese escenario, este estudio tiene como objetivo evaluar la comprensión de la información contenida en el Término de Consentimiento Libre e Informado por parte de los participantes de un ensayo clínico de una vacuna contra el virus Zika en el contexto brasileño.

MÉTODO

Se trata de un estudio transversal observacional realizado en un centro de investigación ubicado en la ciudad de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. El presente estudio se desarrolló en conjunto con una investigación clínica de una vacuna contra el virus Zika. La muestra de este estudio estuvo compuesta por participantes en la investigación clínica de vacuna, que fue el criterio de inclusión establecido. Como la experiencia de los participantes en la firma del TCLI del ensayo clínico de la vacuna es fundamental, este estudio utilizó el criterio de muestreo intencional. En ese sentido, para que los datos fueran representativos, se buscaron todos los 101 participantes de la investigación de la vacuna, meta cumplida con éxito. Se destaca que, inevitablemente, los criterios de inclusión de la investigación clínica terminaron siendo yuxtapuestos a los criterios de inclusión de la presente investigación, como la edad entre 18 y 35 años.

Se contactó a los participantes potenciales inmediatamente después de firmar el TCLI del ensayo clínico de la vacuna. En ese momento recibieron explicaciones sobre el propósito del estudio, pudieron aclarar dudas y también se reforzó la información sobre la participación voluntaria. Luego de la lectura del TCLI, en caso de acuerdo, registraron su participación mediante la firma del término.

Los datos fueron recolectados por intermedio de la aplicación de un cuestionario estructurado, compuesto por dos secciones, descritas a continuación: (1) Caracterización de los participantes - a) en términos de variables sociodemográficas: sexo, edad, nivel educativo, ocupación, participación previa en otras investigaciones y acceso a televisión e internet; b) sobre actitud y voluntariedad: consta de 10 ítems que evalúan las actitudes de los participantes y la disposición de su decisión de participar en la investigación clínica de vacuna, con las respuestas dadas en tres categorías ("no", "sí", " no sabe"); (2) Comprensión de las informaciones de la investigación: constó de 36 ítems que abordaron los objetivos, los beneficios, los procedimientos del estudio, los riesgos/efectos adversos y los derechos de los participantes, además de información sobre el Zika, con respuestas en tres categorías ("no", "sí ", "no sabe"). Se consideró que los participantes que marcaron la opción “no sabe” respondieron incorrectamente la pregunta para poder comparar el conocimiento sobre el ítem con el no conocimiento (indicado por la opción “no sabe” o error en la pregunta). Las opciones de respuesta se presentaron en una escala tipo Likert de cinco puntos y las respuestas se agruparon de manera que no se diferenciara “totalmente de acuerdo” de “de acuerdo” y “totalmente en desacuerdo” de “en desacuerdo”. Se consideró que los participantes que marcaron la opción “ni de acuerdo ni en desacuerdo” respondieron incorrectamente la pregunta.

Se destaca que la investigadora se acercó personalmente al grupo objetivo y la recolección de datos se realizó en un lugar reservado, asegurando la privacidad y preservando la identidad de los participantes. Los datos fueron recolectados de mayo a julio de 2018. Las entrevistas duraron, en promedio, 20 minutos.

Los cuestionarios fueron revisados, siendo digitados por dos personas de manera independiente, para garantizar la confiabilidad de la recolección de datos. Para evitar sesgos en el proceso de categorización de las respuestas abiertas, este paso también fue desarrollado de forma independiente por dos profesionales. Los resultados fueron comparados, discutidos y categorizados por consenso.

Para el análisis e interpretación de los datos, se creó un Índice de Comprensión de las Informaciones (IC), definido como el porcentaje de respuestas correctas en 36 preguntas cerradas sobre las informaciones presentadas en el TCLI, con un rango de 0% a 100%. La creación del IC tuvo como objetivo expresar la comprensión global del participante acerca de las informaciones contenidas en el TCLI. El nivel de comprensión de los participantes se categorizó de la siguiente manera: bajo (<25% de respuestas correctas), moderado-bajo (≥25% y <50% de respuestas correctas), moderado-superior (≥50% y <75% de respuestas correctas) y alto (≥75% de precisión). Un porcentaje de respuestas correctas igual o superior al 75% fue considerado satisfactorio/adecuado, demostrando una comprensión satisfactoria de la información para una decisión autónoma por parte del participante(7).

Las variables categóricas se presentaron como frecuencias absolutas y relativas y las variables numéricas como media ± desviación estándar y mediana (1er cuartil – 3er cuartil). Para evaluar la normalidad, las variables numéricas se sometieron a la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk y la inspección del histograma. Para comparar el Índice de Comprensión entre variables binarias se utilizó la prueba de Mann-Whitney. Entre las variables con tres o más niveles, se adoptó la prueba de Kruskal-Wallis. La correlación entre la edad y el Índice de Comprensión se evaluó mediante el Coeficiente de Correlación de Spearman. Los análisis fueron realizados con el software R versión 4.0.3, adoptando un nivel de significancia estadística del 5% (p≤0,05).

El estudio siguió los pasos recomendados por la guía Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)(18). Se siguieron todas las normas y directrices para realizar investigaciones con seres humanos. Esta investigación fue sometida y aprobada por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de Minas Gerais, de acuerdo con el dictamen fundamentado n.º 66360017.0.1001.0068.

RESULTADOS

La mayoría de los participantes era del sexo femenino (57,4%), con estudios superiores incompletos o en curso (52,5%). La edad media de los participantes fue de 25,9 años (DE: ±4,3). El 16,8% estaban casados ​​y 47,5% reportaron trabajar fuera del hogar. Todos reportaron tener acceso a internet, más de la mitad (58,4%) reportó tener el hábito de ver televisión y aproximadamente una cuarta parte (24,8%) ya se había ofrecido como voluntario en otros ensayos clínicos antes (Tabla 1).

Tabla 1 – Distribución por categorías de variables sociodemográficas en frecuencias absolutas y relativas. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2018

Fuente: Elaborado por los autores, 2021.

*Media ± desviación estándar

La Tabla 2 presenta los resultados relacionados con la voluntariedad y actitud de los sujetos para participar en la investigación clínica de una vacuna contra el virus Zika.

Tabla 2 – Distribución de respuestas en las preguntas que evaluaron la voluntariedad y actitud de participación en la investigación clínica de vacuna contra el virus Zika. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2018

Fuente: Elaborado por los autores, 2021.

La Tabla 3 muestra el porcentaje de respuestas correctas a las preguntas sobre investigación clínica de una vacuna contra el virus del Zika y el conocimiento sobre la enfermedad, objetivos, beneficios y procedimientos del estudio, riesgos/efectos adversos y derechos de los participantes de la investigación.

Tabla 3 – Porcentaje de respuestas correctas a las preguntas sobre la información de la investigación clínica respecto a la vacuna contra el virus del Zika disponible en el Formulario de Consentimiento Libre e Informado. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2018

Fuente: Elaborado por los autores, 2021.

Nota: Respuestas correctas: (S) – Sí, (N) – No, (TD/D) – Totalmente en desacuerdo o en desacuerdo, (TA/A) – Totalmente de acuerdo o de acuerdo; dominios relacionados con la investigación de vacunas clínicas evaluados: conocimiento sobre Zika – ítems 1 a 9; objetivos – ítems 10 a 13; procedimientos de estudio – ítems 14 a 19; riesgos/efectos adversos – ítems 20 a 26; beneficios – ítems 27 a 33; derechos de los participantes – artículos 34 a 36.

La Tabla 4 presenta el Índice de Comprensión de las Informaciones, que consiste en el porcentaje de respuestas correctas de los participantes de la investigación clínica de vacuna contra el virus Zika en las preguntas relacionadas con la información presentada en el TCLI. Se observa que los participantes tuvieron, en promedio, 66,9 ± 9,6 de respuestas correctas y solo 23 (22,8%) tuvieron un nivel de comprensión de la información “satisfactorio/adecuado” (≥ 75,0%).

Tabla 4 – Análisis del Índice de Comprensión de la Informaciones del Término de Consentimiento Libre e Informado por los participantes de la investigación clínica de la vacuna contra el virus Zika. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2018

Fuente: Elaborado por los autores, 2021.

Nota: el nivel de comprensión de los participantes fue categorizado en “Bajo”, “Moderado-Bajo”, “Moderado-Superior” y “Alto”, según el porcentaje de aciertos en las preguntas. Los intervalos se definieron como [<25%], [≥ 25% y <50%], [≥ 50% y <75%] y [≥ 75%] aciertos, respectivamente.

Al comparar el índice de comprensión entre las variables sociodemográficas, el índice fue estadísticamente significativo entre los participantes casados ​​que se habían ofrecido como voluntarios en investigaciones anteriores. Aunque no alcanzaron significación estadística, los participantes del sexo masculino con estudios de posgrado y que trabajan fuera del hogar también tendieron a obtener mayores medios de comprensión. No hubo correlación significativa entre la edad y el Índice de Comprensión (ρ=0,100; p=0,320). Los resultados detallados se pueden ver en la Tabla 5.

Tabla 5 – Comparación de variables sociodemográficas con el Índice de Comprensión de las Informaciones del Término de Consentimiento Libre e Informado. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2018

Fuente: Elaborado por los autores, 2021.

Nota: *Mediana (1er cuartil – 3er cuartil); †Prueba de Mann-Whitney; ‡Prueba de Kruskal-Wallis.

DISCUSSÃO

Los resultados de este estudio mostraron que la mayoría de los participantes en la investigación clínica de una vacuna contra el virus del Zika firmó TCLI sin conocer suficientemente la información de la investigación. Apoya esta conclusión el hecho de que menos de la cuarta parte de los participantes obtuvo un nivel de comprensión global de la información disponible en el consentimiento informado “satisfactorio/adecuado”, es decir, un porcentaje de respuestas correctas [≥ 75%]. Con base en la literatura, los autores del presente estudio enfatizan que la comprensión adecuada de las informaciones por parte de los participantes de las investigaciones clínicas es crucial, de manera a proporcionar una toma de decisiones voluntaria y autónoma(7, 16).

Fenómeno similar fue observado en estudios de otros países(12,13). Un estudio realizado en India(19), que tuvo como objetivo evaluar la calidad del consentimiento informado entre los participantes en ensayos clínicos de cáncer, mostró que el promedio de respuestas correctas fue de 60,46%. Este resultado es similar al encontrado en una revisión sistemática, que identificó que la proporción de participantes en ensayos clínicos que entendieron los diferentes componentes del consentimiento informado osciló entre 52,1% y 75,8%(10). Tales hallazgos indican que, a pesar de los avances en el área, el problema de la incomprensión permanece constante en diferentes escenarios(4,14).

Por otro lado, la mayoría de las investigaciones sobre el tema realizadas en Brasil ha indicado un porcentaje de aciertos inferior al encontrado en este estudio. Una posible explicación para esto es que el presente estudio incluyó personas que tenían, en su mayoría, un nivel de educación superior. Del mismo modo, hubo un promedio de respuestas correctas muy cercano al encontrado en esta investigación en otro ensayo clínico de vacuna(7), realizado en Brasil, cuya muestra estuvo compuesta principalmente por personas con educación superior. El nivel educativo de los participantes ha sido señalado como una de las principales características sociodemográficas individuales que pueden influir en la comprensión(6).

Es interesante reflexionar que, a pesar de que todas las informaciones sugeridas por las normas y directrices nacionales e internacionales se incluyeron en el documento de consentimiento de investigación clínica de vacunas de esta investigación, muchos participantes tuvieron una comprensión limitada de los elementos cruciales presentes en el TCLI, como la posibilidad de riesgos/efectos adversos y beneficios. Se destaca que el término informaba que no habría beneficio terapéutico para el participante y que existían riesgos para la salud, aún desconocidos por los investigadores, incluyendo la vida y la integridad física del participante(17,20).

Además, en el presente estudio, las contradicciones en que incurren los participantes al ser retados a expresar conceptos esenciales de la investigación, como riesgos, efectos adversos y beneficios en diferentes contextos, apuntan a una posible reproducción y memorización de la información en lugar de su real comprensión.

Aunque la mayoría de los investigadores cree que es importante evaluar la comprensión de los participantes del estudio sobre el consentimiento informado(9), existen dudas sobre cuán difícil puede ser distinguir entre la comprensión y el recuerdo (recuerdo) de la información del ensayo. Además, como en estudios anteriores, la firma del documento de consentimiento tampoco garantizó la expresión de la toma de decisiones autónoma por parte de los participantes(7,17,20).

En ese sentido, estos hallazgos, como en otras investigaciones(13,14,17), son preocupantes, ya que la falta de comprensión socava uno de los pilares éticos de la práctica contemporánea de la investigación clínica envolviendo seres humanos. Además, abre espacio para cuestionamientos, como la cuestión de si realmente existe una participación genuinamente voluntaria de los participantes en la toma de decisiones en un proceso de consentimiento.

Este estudio revela que el nivel de comprensión se asoció significativamente con los siguientes factores: estar casado y tener experiencia previa en otras investigaciones. Se reflexiona sobre el hecho de que la participación en investigaciones previas puede promover el contacto con conceptos específicos de este campo del conocimiento y, de esta forma, facilitar la comprensión de las informaciones. No se encontró evidencia previa de que habría diferencias entre los estados civiles. Sin embargo, al analizar el perfil de los participantes, el estado civil probablemente fue significativo debido a que los participantes casados ​​eran mayores y tenían mayor nivel educativo. Según los datos, aunque la edad y la formación educativa no fueron significativas por sí solas, en conjunto pueden indicar un perfil diferente de participantes con un mayor nivel de comprensión.

Por lo tanto, es posible que el resultado aquí presentado esté reflejando el alto nivel educativo de un pequeño grupo, y no una diferencia por estado civil. Los resultados de este estudio demuestran que no hubo correlación entre la comprensión y la edad, así como tampoco se encontraron diferencias significativas cuando los grupos fueron separados por sexo, hallazgos consistentes con la literatura(11).  

En cuanto a la actitud y voluntariedad, se observó que la mayoría optó por participar del estudio en beneficio de las personas y de la ciencia. Este patrón puede estar asociado al hecho de que gran parte de los participantes se había ofrecido como voluntario en investigaciones anteriores, lo que expresa prestigio en relación a los lazos de solidaridad por su alto nivel educativo, factores que pueden haber contribuido a la comprensión del significado del progreso y la experimentación, la ciencia y la elección de participar.

Por otro lado, estos resultados difieren de estudios nacionales e internacionales. Un estudio brasileño, por ejemplo, indicó la búsqueda de tratamiento médico como el principal factor que influyó en la participación(8). En los Estados Unidos, altos porcentajes mencionaron la posibilidad de ayudar a los demás y recibir una compensación monetaria(16). Comúnmente, los participantes en desventaja socioeconómica confunden el objetivo científico de la investigación con la prestación de servicios de salud(8,14,16).

Aunque prácticamente todos los participantes respondieron positivamente a la pregunta de estar satisfechos con la información proporcionada en el TCLI, algunos afirmaron haber firmado el documento con dudas, factor consistente con otros estudios(12). Sin embargo, la expresión de la duda es un aspecto importante relacionado con las actitudes de los participantes, que puede influir en la calidad del consentimiento informado(16). La literatura ha sugerido que el sentimiento implícito de confianza de los participantes en relación con los investigadores y las instituciones responsables de la investigación puede ser un factor que explique este hallazgo(16,20). Además, en el presente estudio, el alto nivel educativo de los participantes puede estar asociado con su vacilación para hacer preguntas o con una tendencia a sobrestimar su propio nivel de comprensión.

La idea errónea de que la participación en un ensayo clínico puede contribuir a mejorar el estado de salud es un aspecto que puede influir en la voluntariedad. Estos hallazgos son consistentes con resultados(7,11,16) previos sobre la calidad del proceso de consentimiento informado en ensayos clínicos. Esta creencia puede hacer que los participantes sean menos críticos con los aspectos de la investigación. En ese sentido, el consentimiento informado también debe ser visto como un proceso educativo y no solo como un proceso normativo y legal(11).

Las limitaciones del estudio son el diseño transversal, que imposibilita identificar relaciones causales entre las variables analizadas, el pequeño tamaño de la muestra y el hecho de que la recolección de datos se realizó en un solo centro de investigación, ya que el ensayo clínico fue multicéntrico, con participantes de dos estados brasileños (Minas Gerais y São Paulo) y de otros ocho países, lo que limita la validez externa de los resultados. Tales factores hicieron imposible generalizar los datos obtenidos.  

Por otro lado, los resultados de esta investigación tienen el potencial de contribuir al área de ética de la investigación y proporcionar una visión ampliada de las principales lagunas en la comprensión de las informaciones disponibles en el documento de consentimiento en la investigación clínica de vacunas en el contexto brasileño.

En cuanto a la investigación, se sugiere que se realicen más investigaciones en el contexto de los ensayos clínicos de vacunas, especialmente con participantes de menor nivel educativo, ya que la limitación de su comprensión puede ser exponencialmente mayor. Además, de acuerdo con lo observado(7,11-17), es necesario encontrar mejores formas de comunicar las informaciones en el documento de consentimiento o medidas adicionales para promover la comprensión para proteger los derechos de los participantes en investigaciones clínicas, especialmente en poblaciones vulnerables.

CONCLUSIÓN

El estudio reveló importantes limitaciones en la comprensión de los participantes de la investigación clínica de la vacuna contra el virus Zika sobre los elementos esenciales presentados en el Término de Consentimiento Libre e Informado, que no garantizó la expresión de la autonomía de todos los participantes. Ante ello, son necesarias adaptaciones y mejoras en los procesos de consentimiento informado para su vigencia.

*Artículo parte de la tesis de doctorado “Comprensión del informado en la investigación clínica: una propuesta conceptual”, presentada en la Universidad Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.

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Sumisión: 19/07/2021

Aprobado: 22/06/2022