ARTIGO DE REVISÃO

Domínios analisados na avaliação da resiliência em indivíduos com doenças cardiovasculares crônicas: revisão de escopo

Josiana Araujo de Oliveira1, Bruna Lins Rocha de Pádua1, Ricardo Gonçalves Cordeiro1, Denilson Campos de Albuquerque1

1 Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil

RESUMO

Objetivo: Mapear as evidências científicas sobre os instrumentos utilizados na avaliação da resiliência em indivíduos adultos com doenças cardiovasculares crônicas e explorar seus domínios. Método: Revisão de escopo para responder à questão:  Quais os instrumentos ou questionários utilizados para avaliação da resiliência em indivíduos adultos com doenças cardiovasculares crônicas? Foi realizada pesquisa nas bases de dados LILACS, Scopus, Web of Science, Pubmed, CINAHL e literatura cinzenta. Os estudos foram adicionados ao gerenciador Mendeley e a seleção realizada por dois revisores independentes (Kappa=0.86). Resultados: Foram identificados 164 estudos e incluídos 14, sendo utilizados seis instrumentos para avaliação da resiliência. A avaliação da resiliência ocorreu em indivíduos com cardiopatia isquêmica, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca. Conclusão: Os instrumentos não são adaptados para uso em indivíduos com doenças cardiovasculares crônicas. Faz-se necessária a formulação de instrumentos específicos que contemplem domínios individuais, mas que considerem o contexto social deste indivíduo.

Descritores: Resiliência Psicológica; Inquéritos e Questionários; Doenças Cardiovasculares.

INTRODUÇÃO

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são a principal causa de morte e incapacidade mundial. Elas incluem cinco grupos de doenças de maior magnitude: cardiovasculares, respiratórias crônicas, câncer, diabetes, condições mentais e neurológicas, sendo responsáveis por 63% no mundo. No Brasil, as DCNT correspondem a 72% das causas de morte, sendo a causa cardiovascular a predominante(1).

As condições crônicas de saúde são caracterizadas pela sua irreversibilidade, incapacidade residual, aspectos degenerativos e de longa duração, gerando uma crise que desestrutura a vida do paciente/família, com restrições às atividades diárias, uso de vários medicamentos e sintomas desconfortantes, impactando os âmbitos físico, emocional, econômico e social(2,3).

Diante do enfrentamento do estresse frente à uma doença crônica, algumas pessoas conseguem superar a diversidade de transtornos ocasionados pela doença e mantém-se aderentes ao tratamento, enfrentando-a positivamente. Esse processo comportamental pode estar relacionado à resiliência(4).

As pesquisas no campo da resiliência podem ser classificadas em duas gerações: a primeira com objetivo de identificar os fatores de risco e de resiliência (década de 1970) e a segunda, mais abrangente, onde a ênfase permeia fatores individuais, sociais e familiares (década de 1990). Sob essa perspectiva, a resiliência passa a ser compreendida como processo e não como traço de personalidade(3).

No que tange à compreensão do construto resiliência, ingleses e norte-americanos a compreendem como resistência ao estresse, enquanto pesquisadores latinos, têm uma concepção da resiliência ora vista como resistência ao estresse, ora como associada a processos de enfrentamento(5). A corrente latino-americana tem contribuído bastante com estudos sobre resiliência nas últimas duas décadas, destacando o contexto social como pilar onde são construídas e desenvolvidas as possibilidades de resposta aos problemas dos indivíduos frente às adversidades(2,6). Sobre a corrente latino-americana é que esta revisão se apoia, por entendermos a grande influência do contexto social em comportamentos resilientes nos pacientes com doenças cardiovasculares (DCV) crônicas.

Apesar da resiliência ser um construto complexo, com muitas origens e ênfases variadas, há um consenso em torno do termo: a resiliência está ligada ao movimento ativo, dinâmico, com o intuito de quebrar a cadeia de repetições imobilizadoras estabelecida por adversidades e danos sofridos(6).

A resiliência é de grande valor para o estabelecimento de comportamentos de autocuidado e a consequente adesão ao tratamento em pacientes que convivem com doenças crônicas. A resiliência pode contribuir no enfrentamento de doenças crônicas com resultados em saúde positivos(2,6).

Tendo em vista a relevância do tema, a revisão de escopo pode contribuir com a identificação e análise dos instrumentos e domínios utilizados para avaliação da resiliência em indivíduos com DCV crônicas, bem como subsidiar a identificação de lacunas sobre a temática. A falta de instrumentos específicos de medida da resiliência em indivíduos com DCV crônicas, atribui limitação para o avanço das pesquisas científicas, uma vez que precisam conter domínios e atributos específicos, elucidando claramente os conceitos e atributos que caracterizam a resiliência em indivíduos com DCV crônicas.

Portanto, o objetivo desta pesquisa é mapear as evidências científicas sobre os instrumentos utilizados na avaliação da resiliência em indivíduos adultos com DCV crônicas, bem como, explorar seus domínios.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão de escopo baseada na metodologia do Instituto Joanna Briggs (JBI)(7). O protocolo foi registrado no Open Science Framework (OSF) com o link https://osf.io/9r5t8.

Os participantes dessa revisão foram indivíduos adultos com DCV crônicas de qualquer tipo. Os critérios de inclusão dos estudos foram: estudos primários disponíveis gratuitamente e na íntegra, publicados ou não, com abordagem quantitativa ou qualitativa, nos idiomas português, inglês e espanhol, em indivíduos com idade ≥18 anos, sem recorte temporal. Foram excluídos os estudos em formato de editorial, carta ao editor e os duplicados.

Para identificação dos estudos, foram selecionadas as seguintes bases de dados através do portal CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) via acesso fechado CAFe (Comunidade Acadêmica Federada): LILACS, MEDLINE/PubMed, Web of Science, SCOPUS e CINAHL. Além dessas bases, foi realizada pesquisa em diversos bancos de teses e dissertações e no Google Scholar (literatura cinzenta). A busca dos estudos nas bases de dados ocorreu entre os meses de janeiro e fevereiro de 2021. O Portal de Periódicos da Capes é uma biblioteca virtual que reúne e disponibiliza às instituições educativas e de investigação brasileira o melhor da produção científica internacional através da CAFe (Comunidade Académica Federada) permitindo acesso a uma maior variedade de publicações disponíveis no portal online da Capes.

Para a formulação da questão de pesquisa, foi utilizada a estratégia PCC com a formulação da questão: “Quais os instrumentos ou questionários utilizados para avaliação da resiliência em indivíduos adultos com doenças cardiovasculares crônicas?”

Após combinação de termos não controlados e descritores, foi realizada a pesquisa com a estratégia de busca: [(“psychological resilience” OR “resilience”) AND (“cardiovascular diseases”) AND (“surveys and questionnaires” OR “assessment”)].

A decisão em utilizar o termo “cardiovascular disease” sem relacioná-lo ao termo “crônico", deve-se ao fato de restringir os resultados quando foi realizada a busca.

A pré-seleção dos estudos foi realizada por dois revisores doutorandos independentes com expertise no atendimento a pacientes com DCV, sendo as divergências resolvidas por um terceiro revisor, também doutorando. Os estudos encontrados foram exportados para o software Mendeley®. A pré-seleção e seleção dos estudos foi conduzido de forma cega simples.

Os estudos elegíveis foram mapeados de forma reflexiva e crítica, com os dados dispostos e tabulados em planilha do Microsoft Excel. As etapas de elegibilidade, extração de dados, análise crítica, discussão e conclusão ocorreram entre os meses de março e junho de 2021.

A análise metodológica dos estudos não foi avaliada, visto não ser necessário o cumprimento dessa etapa em revisões de escopo, cujo objetivo é fornecer um mapeamento de quais evidências foram produzidas em vez de buscar as melhores disponíveis para responder a uma pergunta específica. No entanto, para a extração dos dados, utilizou-se o formulário recomendado pela JBI(7),  que foi adaptado para essa pesquisa, para facilitar a síntese de informações que inclui: autores, ano de publicação, país de origem, título, objetivo, amostra, metodologia (incluindo o instrumento de medida da resiliência utilizado), intervenção (se aplicável), resultados e principais conclusões.

RESULTADOS

Foram identificados 164 estudos: 2 na LILACS, 74 na MEDLINE/PubMed, 29 na Web of Science, 47 na SCOPUS e 7 na CINAHL. Foi realizada pesquisa em bancos de teses e dissertações e no Google Scholar (literatura cinzenta), sendo identificados 5 estudos.

Após leitura dos títulos e resumos, foram selecionados 17 estudos para leitura e análise na íntegra e incluídos 14 estudos ao final: 13 artigos científicos e uma dissertação. Foi realizado o índice Kappa entre as duas avaliadoras, sendo observado concordância de k=0.86 (p <0.0001; concordância de 93%). A seleção dos estudos seguiu as recomendações do PRISMA-ScR(7) conforme apresentado na Figura 1:

Figura 1 – Fluxograma da busca e elegibilidade dos estudos. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2021

Fonte: Adaptado do PRISMA-ScR, 2015.

Os estudos incluídos foram publicados entre os anos de 2015 e 2020 em diversos países, sendo oito (57%) estudos transversais. Os países que mais publicaram foram os Estados Unidos e o Brasil, com publicação de quatro e três estudos, respectivamente. Nenhum estudo apresentou como temática principal ou relacionada o contexto da pandemia da Covid-19, considerando o efeito devastador e letal ocorrido durante o ano de 2020 (e até o presente ano de 2022) que possivelmente influenciaria na resiliência.

As características dos estudos incluídos podem ser vistas na Figura 2:

Figura 2 – Características dos estudos incluídos. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2021

Fonte: Elaborado pelos autores, 2021.

Nos estudos incluídos nesta revisão, a avaliação da resiliência foi analisada em indivíduos com cardiopatia isquêmica, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca, sendo identificados seis instrumentos de avaliação da resiliência, quatro adaptados para uso no Brasil: Wagnild & Young, CD-Risc, BRS e o DRS-15. Todas as escalas utilizadas seguem o modelo de respostas tipo Likert (4-7 pontos) com variação no número de perguntas (6-25) e são por autorrelato. A Figura 3 apresenta os domínios e os atributos dos instrumentos identificados:

Figura 3 – Instrumentos utilizados nos estudos incluídos. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2021

Fonte: Elaborado pelos autores, 2021.

DISCUSSÃO

As pesquisas sobre resiliência têm aumentado nos últimos dez anos a nível nacional(8) e internacional(9), bem como as pesquisas que avaliam a resiliência em indivíduos com DCV crônicas.

O Plano de Enfrentamento das DCNT proposto para o período de 2021 a 2030, tem como intuito desenvolver e implementar políticas públicas efetivas, integradas, sustentáveis e baseadas em evidências científicas para a prevenção e o controle das DCNT(10). Alguns estudos demonstram que variáveis psicológicas são potencialmente influenciadoras sobre a ocorrência, manutenção e recuperação das DCV(3,11).

Partindo do conceito de resiliência (variável psicológica), esta deve ser analisada de modo crítico, a partir da complexidade do fenômeno, compreendendo suas relações e inserções e não sob aspecto exclusivamente individual. Na perspectiva individualizante, a resiliência possui status de “entidade”, não interligada a um processo(6,8).

Medidas de avaliação da resiliência mais antigas, como as escalas de Wagnild & Young (1993) e a CD-Risc (2003), ao invés de examinarem a resiliência como a capacidade de se recuperar, se adaptar ao estresse, analisaram fatores ou recursos de proteção que envolvem características pessoais e estilos de enfrentamento(9,12). Podemos observar nesses instrumentos domínios que envolvem claramente características individuais.

Há de se refletir sobre duas categorias distintas que figuram como componentes de fundamental importância na resiliência, mas que não devem ser confundidos com o seu conceito: os fatores de risco (padrões de adaptação negativa) e os fatores de proteção (padrões de adaptação positiva). Dentre os fatores de risco psicológicos para as DCV está o estresse, que pode levar ao aumento de adrenalina, alterações hemodinâmicas, neuroendócrinas e imunológicas. Dentre os fatores de proteção psicológicos, destaca-se a capacidade de se adaptar e resistir a situações estressantes, trazendo à tona a resiliência como fator protetivo(2).

Uma revisão sistemática(8) que objetivou compreender como os pesquisadores nacionais têm avaliado a resiliência identificou que 90% dos 31 estudos incluídos, avaliaram construtos associados e/ou características subjacentes à resiliência e não o construto em si.

A escala DRS foi desenvolvida na tentativa de mensurar a resiliência disposicional (hardiness), ou seja, enquanto traço(s) de personalidade. No entanto, os próprios autores indicam uma limitação potencial da escala por relacionar a resiliência à alguns traços de personalidade, não a compreendendo como um processo dinâmico que se desenvolve ao longo da vida(13). Algumas críticas envolvem a constatação de que escalas que se propõem a avaliar a resiliência como um traço de personalidade não são eficazes(9).

O BRS parece ter um único lugar na pesquisa de medicina comportamental, pois parece ser a única medida que avalia especificamente a resiliência em seu original: se recuperar do estresse. Ao estudar pessoas que já estão doentes, avaliar a capacidade específica de recuperação pode ser mais importante do que avaliar a capacidade de resistir à doença, e por sua vez, ter uma relação mais direta com resultados positivos de saúde(12,14). Nesta revisão, três dos 14 estudos incluídos utilizaram o BRS, nenhum deles realizado no Brasil(15-17).

O BRS adota uma abordagem orientada para resultados que define a resiliência em termos de quão bem alguém se recupera do estresse, é ideal para intervenções, além de ser um instrumento com seis questões, de rápido preenchimento(16). Entretanto, o BRS deveria conter questões considerando redes de apoio e não voltadas somente para o indivíduo, como pode ser visto nas perguntas que o compõe: “Tenho tendência a me recuperar rapidamente após tempos difíceis? Tenho dificuldade em superar eventos estressantes? Não demoro muito para me recuperar de um evento estressante? É difícil para mim reagir quando algo ruim acontece? Costumo passar por momentos difíceis com poucos problemas? Costumo demorar muito para superar contratempos na minha vida?”.

Estudos recentes têm interesse em indivíduos ou grupos que transcendem o âmbito de enfrentamento de uma situação estressante e conseguem evoluir e se desenvolver a partir dela, num movimento de aprendizado positivo da vivência traumática ou adversa do qual está exposto(2,18). Quando se trata de uma doença crônica, a resiliência pode contribuir para amenizar o impacto negativo das consequências físicas, sociais, emocionais e econômicas vivenciadas. Ao decidir avaliar a resiliência, o pesquisador deve refletir: para que quer usá-la? Que grupo quer avaliar?(4)

Um estudo avaliou marcadores de vulnerabilidade em saúde de pacientes com insuficiência cardíaca (IC), destacando três dimensões as quais esses indivíduos estão expostos: Pessoa humana, Co-presenças e Cuidado. A dimensão “Pessoa humana” inclui: situação socioeconômica e demográfica, perfil clínico, aprendizagem, comportamentos de saúde e a saúde mental. A dimensão “Co-presenças” inclui: apoio social e os vínculos familiares. Já a dimensão “Cuidado” inclui as tecnologias em saúde, custos e serviços de saúde(19). Estudos como esse são essenciais para identificação de variáveis que podem influenciar na adesão ao tratamento e na qualidade de vida.

As definições constitutivas e operacionais dos marcadores de “Co-presenças”, quando se trata de apoio social, devem considerar as necessidades de suporte instrumental, emocional, informacional e apoio para autonomia do paciente. E quando refletimos sobre apoio familiar, é preciso levar em consideração as relações familiares, acompanhamento e funcionamento familiar. Além disso, variáveis da saúde mental como aceitação da doença, crenças sobre o tratamento e otimismo disposicional são marcadores fundamentais para avaliação do tratamento(19).

Estudos recentes apontam que pacientes com IC casados apresentam melhor estado emocional diante do enfretamento da doença(20,21), enquanto estudos mais antigos(22,23), afirmam que as fontes de apoio podem ser pessoas que convivem próximo ao portador de IC, residindo com ele ou não.

Muitas vezes pacientes com IC precisam receber cuidados para as atividades da vida diária, sendo fundamental alguém próximo a ele na maior parte do tempo, neste caso, o cônjuge.  Esses cuidados estão relacionados ao comprometimento físico (fadiga, dispneia), tendo como consequência a perda de autocuidado e autoestima, produzindo sentimentos desconfortáveis como constrangimento, sentimentos de inutilidade e tristeza. O nível de resiliência pode estar afetado dependendo da rede de apoio existente.

Nesta revisão podemos identificar que a maioria dos estudos que avaliaram a resiliência em indivíduos com DCV são recentes, mas que ainda consideram instrumentos com domínios que não corroboram com o conceito sobre a resiliência aceito atualmente(2, 24-33).

Um estudo de revisão metodológica das escalas de resiliência revisou 15 instrumentos de medida. Dentre os instrumentos avaliados, as escalas Wagnild & Young, CD-Risc e a BRS receberam melhores avaliações psicométricas, entretanto, a adequação conceitual e teórica foi questionável. O estudo concluiu que não há um "padrão ouro" atual para as medidas de resiliência(34).  

Por ser a resiliência um construto em franco desenvolvimento em âmbito nacional e internacional, há escassez de instrumentos que avaliem a resiliência relacionada, especificamente, às doenças crônicas.

CONCLUSÃO

Seis instrumentos de avaliação da resiliência foram identificados nesta revisão, sendo quatro validados para uso no Brasil, e nenhum deles específico para avaliação da resiliência nas doenças crônicas. Esses instrumentos possuem domínios e atributos diversificados, porém, é inquestionável que todos os domínios abordam questões sobre o enfrentamento diante de situações estressantes mediante características individuais.

Instrumentos de medida que avaliem o construto em si, com boa análise psicométrica e que considerem as vulnerabilidades as quais os pacientes com DCV estão expostos, seu contexto social e como se dá o enfrentamento diante de situações estressantes, parece ser um caminho promissor para avaliação da resiliência de forma ampliada e específica para resultados positivos em saúde.

Acreditamos que esta pesquisa, trará contribuições para a comunidade científica que realiza assistência à indivíduos com DCV crônicas ao avaliar e considerar essa variável de grande importância para o enfrentamento da doença. Esta revisão fundamentará a construção de um instrumento específico para avaliação da resiliência em indivíduos com IC, uma DCV crônica que é a via final da maioria das DCV.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao Dr. Ricardo Mourilhe pela colaboração na base conceitual deste estudo.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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Submissão: 12/08/2021

Aprovado: 15/02/2022