ARTICULO DE REVISIÓN

Recomendaciones para la preparación del paciente en el preoperatorio de cirugías cardíacas: revisión del alcance

Louise Constancia de Melo Alves Silva1, Alcides Viana de Lima Neto1, Kauanny Vitoria Gurgel dos Santos1, Joyce Karolayne dos Santos Dantas1, Hurana Ketile da Cunha1, Mayara Araujo Rocha1, Daniele Vieira Dantas1, Rodrigo Assis Neves Dantas1

1 Universidad Federal de Rio Grande do Norte, RN, Brasil

RESUMEN

Objetivo: Mapear la producción de conocimiento sobre las recomendaciones para la preparación preoperatoria de cualquier tipo de cirugía cardiaca, electiva o urgente, de pacientes mayores de 18 años en unidades de hospitalización. Método: Revisión de alcance realizada en diciembre de 2020, en 11 fuentes de datos, siguiendo las recomendaciones del Instituto Joanna Briggs, con análisis descriptivo de datos. Resultados: Se seleccionaron y caracterizaron 27 estudios, las principales recomendaciones preoperatorias para cirugía cardiaca que se identificaron son: educación preoperatoria, medicamentos, escalas para estratificación de riesgo postoperatorio, entrenamiento de músculos inspiratorios y exámenes. Conclusión: Las recomendaciones fueron efectivas para mejorar la estabilidad hemodinámica, disminuir el miedo y la ansiedad del paciente por la cirugía, las arritmias, el tiempo de estancia hospitalaria, la tasa de mortalidad y las complicaciones postoperatorias.

Descriptores: Procedimientos Quirúrgicos Cardiovasculares; Atención Preoperatoria; Asistencia Perioperatoria.

INTRODUCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son una de las principales causas de muerte en el mundo, pueden llegar a más de 23,6 millones de casos para el año 2030. En Brasil, en 2018, se calcula que hubo 395.700 muertes por ECV, de estas, 32,2% fueron por cardiopatía isquémica, cuya principal causa fue el Infarto Agudo de Miocardio (IAM)(1-2).

La enfermedad de las arterias coronarias (EAC) es causada por la formación de depósitos de grasa en las arterias coronarias, un proceso conocido como aterosclerosis. La insuficiencia coronaria por obstrucción genera un cuadro clínico amplio, con síntomas como precordialgia, que puede estar asociado a náuseas, vómitos, sudoración fría y lipotimia por esfuerzo físico(1).

Las intervenciones clínicas y farmacológicas son opciones de tratamiento, pero cuando son insuficientes para controlar y mantener la salud de los pacientes con cardiopatía, es necesaria la corrección quirúrgica(3). El período preoperatorio abarca desde la identificación de la necesidad quirúrgica hasta la cirugía, su función es preparar al paciente en todos los aspectos, puede evitar muchas complicaciones físicas y psíquicas, garantiza mayor seguridad en la cirugía y recuperación postoperatoria(4).

Por lo tanto, es fundamental que un equipo multidisciplinario lleve a cabo reuniones, visitas preoperatorias y evaluaciones quirúrgicas para preparar al paciente quirúrgico y sistematizar la atención(5). En el preoperatorio, el objetivo es velar por el bienestar de los pacientes, ya que pueden desarrollar sentimientos que afecten negativamente su estado emocional(6).

Las cirugías cardíacas se presentan con mucha frecuencia. Cabe señalar que, por cada millón de habitantes se realizan aproximadamente 2.000 cirugías cardíacas en los Estados Unidos y 350 en Brasil(7). Los procedimientos quirúrgicos cardíacos más comunes son las cirugías de revascularización miocárdica y los implantes de válvulas cardíacas(7). Este tipo de cirugías puede generar ansiedad, miedo, incertidumbre y temor(6).

Es importante garantizarle a cada paciente una atención basada en evidencia científica y razonamiento clínico(6). Los enfermeros deben contar con recursos humanos, materiales, conocimientos y habilidades para realizar una preparación prequirúrgica de calidad(5,7).

Este estudio se justifica dado que colabora con la comunidad científica al identificar las principales recomendaciones multiprofesionales para la preparación preoperatoria de cirugías cardíacas para pacientes adultos en unidades de hospitalización. Es beneficioso para el cuidado de la salud, porque brinda recomendaciones para estructurar protocolos y/o checklist basadas en evidencia científica, que pueden ayudar al equipo multidisciplinario a llevar a cabo el cuidado durante la preparación preoperatoria de cirugías cardíacas.

Inicialmente, para comprobar la originalidad de la scoping review o encontrar protocolos similares al objetivo de este estudio, se realizó una búsqueda en las siguientes plataformas: Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), International Prospective Register of Ongoing Systematic Reviews (PROSPERO), JBI Clinical Online Network of Evidence for Care and Therapeutics (COnNECT+) y Open Science Framework (OSF). Los resultados demostraron que no hay estudios que tengan el mismo objetivo que esta revisión.

El objetivo es mapear la producción de conocimiento sobre las recomendaciones para la preparación preoperatoria de cualquier tipo de cirugía cardíaca, electiva o urgente, de pacientes mayores de 18 años en unidades de hospitalización.

MÉTODO

Revisión de alcance, cuyo objetivo es mapear conceptos sobre un tema determinado, identificando y analizando los vacíos existentes en el conocimiento(8). Se siguieron las recomendaciones establecidas por el Instituto Joanna Briggs (JBI)(8), la checklist Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR)(9) y se registró el estudio en el OSF (https://osf.io/sab5j/).

Para formular la pregunta de investigación, se adoptó la estrategia Population, Concept e Context (PCC), a saber, Población (P): pacientes mayores de 18 años; Concepto (C): recomendaciones para la preparación preoperatoria; Contexto (C): preoperatorio de cirugía cardiaca electiva o urgente en unidades de hospitalización. Se formuló la pregunta de investigación: “¿Cuáles son las recomendaciones para la preparación preoperatoria de cualquier tipo de cirugía cardiaca, electiva o urgente, para pacientes mayores de 18 años en unidades de hospitalización?”

Según los Descriptores de Ciencias de la Salud, se utilizaron: “Cirurgia Torácica”, “Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos”, “Procedimentos Cirúrgicos Cardiovasculares”, “Cuidados Pré-operatórios”, “Assistência Perioperatória” y “Unidades Hospitalares”. Según el Medical Subject Headings: “Thoracic surgery”, “Cardiac Surgical Procedures”, “Preoperative Care”, “Perioperative Care” y “Hospital Units. Se utilizaron las palabras clave: “Cirurgia Cardíaca/Cardiac Surgery”, “Assistência no Período Pré-operatório/Preoperative Procedure” y “Unidades de Cuidados/Care Units”. Se adoptaron los operadores booleanos “AND” y “OR”.

Se desarrolló la siguiente estrategia de búsqueda: (Thoracic Surgery OR Surgery Cardiac OR Cardiac Surgical Procedures OR Myocardial Revascularization) AND (Preoperative Care OR Preoperative Procedure OR Perioperative Care) AND (Care Units OR Hospital Units), adaptada en función de las fuentes de datos.

Se incluyeron estudios publicados completos online, sin restricciones de tiempo o idioma, que abordaban recomendaciones para la preparación preoperatoria de cirugías cardíacas electivas o urgentes para pacientes adultos en unidades de hospitalización. Se excluyeron los estudios no compatibles con la pregunta de investigación.

La búsqueda se realizó en diciembre de 2020 en 11 fuentes de datos: Catálogo de Tesis y Disertaciones (CAPES), Cochrane Library, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Gale Academic Onefile, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), Repositórios Científicos de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP), ScienceDirect, Scientific Electronic Library Online (SciELO), Scopus, Trove - National Library of Australia y Web of Science.

La búsqueda fue realizada de forma independiente por dos investigadores. En caso de diferencias en la selección de estudios, un tercer investigador realizó el análisis y tomó la decisión final. Luego, considerando los criterios de inclusión, exclusión y la eliminación de duplicados, se seleccionaron 256 artículos para lectura completa, de los cuales 27 compusieron la muestra. Cabe destacar que para la elaboración del diagrama de flujo se siguieron los lineamientos del PRISMA 2020(10) y las recomendaciones del JBI(8).

La síntesis de los artículos incluidos en la muestra se describió en una tabla que contiene datos sobre: ​​año, país, referencia y las principales recomendaciones para la preparación preoperatoria de cirugía cardiaca.

RESULTADOS

La Figura 1 muestra un diagrama de flujo sobre el proceso de identificación, selección e inclusión de estudios en los resultados, como se ve a continuación:

Figura 1 – Diagrama de flujo (PRISMA-ScR). Natal, RN, Brasil, 2021

Fuente: Adaptado de Page et al., 2021.

Los años de publicación más prevalentes fueron: 2020 con el 22,22% de los estudios y 2019 con el 14,81%. Los países que más publicaciones tuvieron son: Alemania con un 22,22% y Brasil con un 14,81%. La Figura 2 presenta la síntesis de los datos extraídos de los estudios.

Figura 2 - Principales recomendaciones preoperatorias. Natal, RN, Brasil, 2020

Fuente: Elaborado por los autores, 2020.

DISCUSIÓN

La proximidad de la cirugía trae miedo e incertidumbre sobre los resultados de la intervención. Estos sentimientos pueden estar asociados tanto a la falta de información como al procedimiento quirúrgico, anestesia, cuidados realizados, deficiencias en la preparación física, psicológica y espiritual de los pacientes en el preoperatorio(39).

La educación preoperatoria brinda mayor estabilidad hemodinámica y satisfacción al paciente, disminuye el miedo, la ansiedad y la estancia en UCI, generando menores costos hospitalarios. Se animó a los pacientes a exponer sus pensamientos y sentimientos sobre la cirugía para que los profesionales pudieran intervenir, utilizando un lenguaje comprensible al orientarlos(12,15-17,19,23,27,34,36,38). Al respecto, un estudio demostró que la presencia de un enfermero holístico en el preoperatorio de cirugías de revascularización miocárdica permitió la reducción del estrés, la ansiedad y la depresión en los pacientes(22).

En el proceso educativo se utilizaron principalmente videos y folletos, que aumentan la memoria a corto plazo y permiten un aprendizaje más activo(27,34,38).

Las estatinas tienen beneficios para los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) y para aquellos que se someten a intervenciones coronarias percutáneas (ICP). Existe evidencia de que los pacientes que usaron estatinas en el preoperatorio presentaron reducción de la fibrilación auricular (33), de la mortalidad a corto plazo(32,33) y de la aparición de ACV(33), pero su uso en pacientes de cirugía cardiaca aún requiere más evidencia(32,33).

La anemia se asocia con un aumento de los eventos adversos en la cirugía cardíaca, incluida la mortalidad(40). Ensayos clínicos aleatorizados(14,28) utilizaron eritropoyetina en el preoperatorio de pacientes anémicos, fue eficaz en la reducción de la transfusión alogénica de glóbulos rojos(40). Cuando se combina con hierro, ácido fólico y vitamina B12, ayuda en la recuperación perioperatoria(14).

La ansiedad puede causar un intervalo QT prolongado, lo que contribuye a un aumento de las arritmias ventriculares y al riesgo de muerte. El lorazepam es efectivo para reducir la ansiedad en la cirugía cardiaca(18). Aunque el uso de benzodiazepinas puede alterar los parámetros electrocardiográficos(41), este medicamento no los afecta directamente y se recomienda para reducir la ansiedad(18).

También se observó el uso del inhibidor de la ECA. Estos fármacos permitieron la reducción de las tasas de insuficiencia renal posoperatoria(13). Un estudio utilizó la terapia combinada de clopidogrel y aspirina durante siete días antes del procedimiento quirúrgico, como resultado, el grupo que utilizó la terapia necesitó más unidades de sangre y plasma, lo que demuestra que la terapia no es indicada para pacientes en preoperatorio de revascularización miocárdica (31).

La infección del sitio quirúrgico ocupa el 3° lugar entre las Infecciones Relacionadas con la Atención de la Salud (IRAS)(42), la misma prolonga la estancia hospitalaria y aumenta la morbimortalidad(43). Un estudio indicó que había una reducción de las IRAS en pacientes sometidos a cirugía cardiaca, principalmente en el sitio quirúrgico, cuando se utilizaba clorhexidina al 0,12% como enjuague bucal, aplicación nasal cuatro veces al día desde el ingreso a la cirugía y se realizaban dos baños con gluconato de clorhexidina antiséptico (40 mg/ml) en la víspera de la cirugía(35).

El entrenamiento de los músculos inspiratorios, realizado en el preoperatorio de cirugía cardiaca, genera menor uso de ventiladores no invasivos(11,30), tiempo de estancia hospitalaria(20,24), complicaciones pulmonares postoperatorias(11,20,24) y mejoría en la fuerza del volumen espiratorio(24) y en la calidad de vida del paciente(30).

Una investigación describió el entrenamiento de los músculos respiratorios en el preoperatorio de cirugías torácicas y abdominales. Y, reveló que este tipo de entrenamiento, cuando se realiza en el preoperatorio, es capaz de prevenir complicaciones pulmonares después de la cirugía al aumentar la fuerza de los músculos respiratorios, además demuestra mejoras en la resistencia pulmonar y en los tiempos de estancia hospitalaria postoperatoria(44).

Las escalas también se utilizan durante el preoperatorio de cirugías cardíacas(21,25), muestran efectividad en la predicción del tiempo de permanencia en la UTI cuando se asocian con EuroSCORE y CEC(21). Un estudio reveló la capacidad de la NYHA para predecir el estado funcional del paciente en el perioperatorio y su mortalidad. También menciona que EuroSCORE, Cleveland Clinic Score (CCS), Magovern Score (MS) y STS son los mejores para predecir la mortalidad a 30 días y 1 año, y que el EuroSCORE es el más utilizado para pacientes de bajo riesgo y el STS para pacientes de alto riesgo(45).

En cuanto a las pruebas preoperatorias, se destacan: medición de niveles séricos de troponina I(37) y TC de tórax(26). La primera es eficaz en la estratificación del riesgo preoperatorio. Dado que, niveles séricos elevados (1,5 ng/ml) se asocian con mayor mortalidad, síndrome de bajo gasto cardíaco e IAM(37). Los pacientes con IAM y niveles elevados de troponina I tienen menor tasa de éxito en la ICP y mayor riesgo de mortalidad cardíaca a largo plazo(37).

En cuanto al conteo total de linfocitos, los niveles elevados (1500 células/µL) se asociaron con mayor necesidad de soporte inotrópico, complicaciones infecciosas e insuficiencia renal aguda(29). Los niveles bajos (≤ 1000 células/µL) se asociaron con diabetes y alteración de la microcirculación(29).

La TC de tórax en el preoperatorio de cirugía cardiaca puede ser utilizada para estratificar el riesgo de ECV y planificar intervenciones para mejorar la atención(46). Este examen preoperatorio permitió una reducción de la mortalidad, la incidencia de ACV postoperatorio y la optimización del abordaje quirúrgico(26).

Las limitaciones de esta revisión son la falta de detalle que hay sobre las recomendaciones preoperatorias en algunos estudios y la poca información presente en la literatura sobre cuidados preoperatorios en la prevención de las IRAS. Otra limitación de esta revisión es que no se hayan incluido estudios con pacientes pediátricos, que quizás podrían presentar algunas recomendaciones preoperatorias diferentes a las encontradas para la población adulta.

CONCLUSIÓN

Las recomendaciones preoperatorias para la cirugía cardíaca están relacionadas con la educación, medicamentos, entrenamiento de los músculos inspiratorios, escalas y exámenes. En la educación preoperatoria se brindó información sobre el procedimiento quirúrgico, manejo del dolor y postoperatorio a través de videos y folletos ilustrativos. Los medicamentos más prevalentes fueron las estatinas, la eritropoyetina y el lorazepam. También se observó el entrenamiento inspiratorio y espiratorio, la respiración diafragmática, además del uso de escalas como EuroSCORE y NYHA. También se describen pruebas como análisis de niveles séricos de troponina I, recuento total de linfocitos y TC de tórax.

Estas recomendaciones fueron efectivas para mejorar la estabilidad hemodinámica, reducir el miedo, la ansiedad, las arritmias, el tiempo de estancia hospitalaria, la mortalidad y las complicaciones postoperatorias.

Este estudio aporta evidencia científica para que el equipo multiprofesional tenga una mayor fundamentación teórica sobre las principales recomendaciones para manejar el preoperatorio de la cirugía cardiaca, ayuda a los profesionales de diversas áreas a realizar una práctica basada en la evidencia que reducirá los sentimientos negativos previos a la cirugía cardiaca y la falta de información del paciente sobre el procedimiento quirúrgico y colaborará con la preparación física y psicológica del cliente.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

APOYO FINANCIERO

Sin financiacion.

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Fecha de recepción: 24/09/2021

Fecha de aceptación: 01/02/2022