ARTIGO DE REVISÃO

Tomada de decisões ético-profissionais em situações de excepcionalidade à pandemia da Covid-19: revisão de escopo

Silânia Costa Corrêa Ribeiro1, Graziani Izidoro Ferreira1, Janaina Sallas1, Maria Rita Carvalho Garbi Novaes1, Dirce Bellezi Guilhem1

1 Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil

RESUMO

Objetivo: apresentar um panorama sobre o processo de tomada de decisões ético-profissionais em situações de excepcionalidade no início da pandemia da Covid-19. Método: trata-se de uma revisão de escopo, incluindo documentos publicados entre dezembro/2019 a julho/2020 nas seguintes bases de dados: Google Acadêmico, PubMed, Scopus, Scielo, CINAHL e BVS. Adotou-se o PRISMA-ScR Checklist para apresentação da revisão. Resultados: foram selecionados 28 documentos, organizados em cinco categorias: Requisito Técnico-Médico-Científico, Justiça e Equidade, Histórico de Saúde, Comissão para Tomada de Decisão Compartilhada e Quadro Respiratório Grave. Conclusão: os critérios indicados para priorizar o processo de atenção direcionado a pacientes graves com Covid-19 foram: parâmetros técnico-médico-científico, gravidade do quadro clínico, maior idade, ser profissional da saúde, presença de doenças de base incurável, realização de sorteio e pacientes com maior probabilidade de sobrevivência.

Descritores: Bioética; Equidade no Acesso aos Serviços de Saúde; Tomada de Decisões.

INTRODUÇÃO

A doença causada pelo novo coronavírus é conhecida como Covid-19. Em 2019, quando os primeiros casos foram divulgados publicamente em Wuhan, na China, desencadeou-se uma emergência sanitária global, classificada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como um evento de dimensão pandêmica(1). Trata-se de um vírus extremamente contagioso transmitido pelo contado direto com secreções contaminadas(2).

Os pacientes graves com Covid-19 sobrecarregaram os sistemas de saúde de vários países, inclusive no Brasil, suscitando questionamentos sobre a eticidade adotada no processo de tomada de decisões (alocação de recursos, priorização em triagem, atendimentos e oferta de Unidades de Terapia Intensiva-UTI) por parte dos profissionais da saúde em relação aos padrões de atendimento nessa situação(3,4).

Durante o pico da pandemia, muitas regiões atingiram a taxa máxima de ocupação dos leitos de UTIs, do qual o número de leitos e profissionais da saúde não foram suficientes para atender tantos pacientes criticamente enfermos(5). Por isso, se atribuiu aos profissionais de saúde a tarefa de tomar decisões sobre a ocupação de leitos de UTI, bem como efetuar uma classificação acerca da priorização do atendimento(6).

A tomada de decisão ético-profissional embasa-se em protocolos clínicos e em princípios bioéticos que assumem centralidade na resolução de questões conflitivas no contexto clínico. A análise e a resolução de situações de difícil mediação moral requer visão abrangente(7) e prudência para que os atores envolvidos possam escolher o melhor curso de ação a ser colocado em prática(8).

Nesse contexto, foi formulada a seguinte pergunta de pesquisa: Quais os critérios éticos-profissionais adotados pela equipe de saúde para subsidiar o processo de tomada de decisões frente à indisponibilidade de leitos/equipamentos para atender os pacientes graves com Covid-19? O objetivo deste estudo é apresentar um panorama sobre a tomada de decisões ético-profissionais em situações de excepcionalidade no início da pandemia da Covid-19.

MÉTODO

Descrição da pesquisa

Trata-se de uma revisão de escopo, conforme protocolo do Instituto Joanna Briggs (JBI)(9), obedecendo a cinco etapas metodológicas para o seu desenvolvimento: Definição da pergunta da pesquisa; Critérios de elegibilidade; Estratégia de busca; Extração dos dados; Análise dos dados e divulgação dos resultados(10-12).

Protocolo e Registro

O protocolo que norteou este estudo está registrado na Plataforma OPEN SCIENCE FRAMEWORK-OSF. Disponível em: https://osf.io/9yd2s/.

Critérios de Elegibilidade: critérios de inclusão e exclusão

Para os critérios de elegibilidade, também foram utilizadas as recomendações da JBI(9). Foram incluídos estudos sem restrição de desenho, podendo ser artigos ou notas técnicas disponibilizadas na íntegra, que se referiam aos requisitos éticos-profissionais adotados pela equipe de saúde para subsidiar o processo de tomada de decisões na assistência aos pacientes graves com Covid-19, nos idiomas português, inglês e espanhol, no período de dezembro/2019 a julho/2020, período este compreendido como a primeira fase da pandemia da Covid-19.

Excluíram-se os estudos cujo conteúdo não atendia ao objetivo desta pesquisa, estudos repetidos, duplicados, resumos de conferências simples e prefácios.

Fontes de informação

A busca foi realizada no mês agosto/2020 nas bases de dados: Google Acadêmico, PubMed (PubMed National Library Medicine), Scopus, Scielo (Scientific Electronic Library Online), CINAHL (Cummulative Index to Nursing and Allied Health Literature) e BVS (Biblioteca Virtual de Saúde).

Estratégia de busca

A pergunta de pesquisa foi elaborada através do acrônimo PCC (população, conceito e contexto) (Figura 1)(13).

Foram utilizados Descritores da Ciências da Saúde (Decs) e Medical Subject Headings (MeSH) e suas combinações (Figura 1).

Figura 1 - Acrônimo PCC e indicação dos descritores utilizados na busca. Brasília, DF, Brasil, 2020

Fonte: Elaborado pelas autoras, 2021.

A estratégia de busca que foi utilizada na base de dados da BVS está identificada na Figura 2.

Figura 2 – Estratégia de busca da base de dados BVS. Brasília, DF, Brasil, 2020

Fonte: Elaborado pelas autoras, 2021.

Seleção dos estudos

Os artigos recuperados foram consolidados em planilha para a análise de duplicidade. A primeira e segunda leitura foi realizada em pares, a partir dos critérios de elegibilidade.

Extração dos dados

A extração dos achados foi realizada identificando os autores, ano, periódico, tipo de publicação, base indexada, idioma, tipo de estudo, critérios éticos-profissionais adotados para pacientes graves com Covid-19.

Análise de risco de viés e qualidade da evidência

O estudo foi norteado pelo Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) Checklist(14), seguindo o protocolo JBI(9).

Síntese dos resultados

Os dados obtidos foram consolidados em cinco categorias: Requisito Técnico-Médico-Científico, Justiça e Equidade, Histórico de Saúde, Comissão para Tomada de Decisão Compartilhada e Quadro Respiratório Grave.

Adotou-se análise descritiva para a síntese dos achados, a partir das categorias definidas. Os resultados são apresentados em números absolutos e percentagem de forma a quantificar os achados.

RESULTADOS

Foram recuperados 572 registros (Figura 3), sendo incluídos na revisão 28 documentos publicados, distribuídos em artigos (85,7%) e notas técnicas (14,3%), sendo todos publicados no ano de 2020 (Figura 4).

Entre os documentos analisados, 75% foram publicados em língua inglesa e 25% em português. Em relação ao tipo de estudo, a maioria (78%) foi composta por revisões de literatura, 15% eram notas técnicas e análise interpretativa e pesquisa de campo tiveram apenas um registro cada, representando 3,5% cada um (Figura 4).

Nos critérios ético-profissionais por categoria, obtiveram-se as seguintes distribuições em percentagem: 36% apresentam o Histórico de Saúde como critério (categoria 3), 18% utilizaram Requisitos Técnicos-Médicos-Científicos (categoria 1), e as categorias 2 (Justiça e Equidade), 4 (Estabelecimento de Comissão para Tomada de Decisão Compartilhada) e 5 (Quadro Respiratório Grave) tiveram porcentagem de 14% cada uma (Figura 4).

Figura 3 - Fluxograma para busca e seleção dos documentos em conformidade com o PRISMA-ScR. Brasília, DF, Brasil, 2020

Fonte: Elaborado pelas autoras, 2021.

Figura 4 - Categorias dos documentos, considerando-se autores, idioma, tipo de artigo, periódico, tipo de publicação e síntese dos critérios éticos-profissionais. Brasília, DF, Brasil, 2020

Fonte: Elaborado pelas autoras, 2021.

DISCUSSÃO

A limitação de leitos clínicos em UTI impõe aos profissionais da saúde a responsabilidade de decidir, com base em critérios pré-estabelecidos, quem terá prioridade de acesso aos respiradores, enquanto os demais aguardam em uma fila de espera. Contudo, a Covid-19 é uma doença que em quadros graves é extremamente letal e o tempo de espera por atendimento pode ser fatal(26).

Foi verificado que o quadro clínico do paciente, englobando a gravidade da doença, na maioria dos casos deve ser prioridade de atendimento(27,31,32), e caso não seja possível o atendimento de todos os pacientes, posteriormente, é realizado um esquema de prioridade, que vai desde maior idade(30), ser profissional da saúde(15) e presença de doenças de base incurável, até a realização de sorteio para priorizar o atendimento(15).

No Brasil, foi elaborado um protocolo pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)(43), que estabelece critérios de prioridade de acesso à UTI, sendo um dos seus objetivos afastar a decisão subjetiva dos profissionais da saúde por meio de requisitos técnicos-médicos-científicos.

O documento da AMIB é baseado em um protocolo(44) e dentre as diretrizes, destacam-se: prioridade para pessoas com mais chance de sobrevida(25), e garantia de igualdade entre os indivíduos que atravessem os distintos ciclos da vida. Dessa forma, pessoas nos primeiros ciclos de vida teriam prioridade em relação àqueles em estágio final, como os idosos(20). Todavia, este documento foi criticado por violar a igualdade entre as pessoas, sendo a faixa etária um critério de ordem discriminatória que colocava em cheque os princípios de solidariedade e equidade que sustentam o sistema de saúde brasileiro, questões problematizadas em estudos de revisão(21,22).

Nesse sentido, o entendimento da comissão formada pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia é que o critério de idade não deve ser um preditor de doença crítica no tocante à mortalidade e qualidade de vida das pessoas idosas que ocupam leitos de UTI, também defendida em outras pesquisas(20,23,24).

Essa comissão considerou que esse tipo de interpretação caminha na contramão das diretrizes estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), que estabelece, na Resolução nº 2.156/2016(45), que o critério para acessar os leitos de UTI deve estar alinhado com os seguintes aspectos: Pacientes que precisam de alguma intervenção para manutenção da vida, que possui uma grande chance se obter a recuperação e que não tem nenhuma limitação de suporte terapêutico, conforme indicado em alguns estudos(25-28); e enfermos que carecem de acompanhamento e monitorização constante(29).

A idade do paciente é um elemento importante, mas não é o único que deve ser considerado(24). Um paciente idoso independente e ativo, sem condições médicas anteriores, por exemplo, pode ter precedência sobre um indivíduo mais jovem com câncer avançado, insuficiência cardíaca grave ou cirrose alcoólica(21).

A categorização por condições de saúde é adotada pela recomendação do Conselho Federal de Medicina do Rio de Janeiro (CREMERJ)(46). Esse documento pontua a importância de transparência na alocação de recursos, o afastamento do critério de idade e análise da gravidade clínica, o qual estabelece a compreensão que doenças respiratórias, cardiopatias, diabetes, hipertensão e neoplasias aumentam a letalidade da doença(30,31).

 A construção metodológica de critérios para acesso à UTI baseado no histórico do paciente de doença grave de base incurável ou progressiva é fundamentada tanto pela perspectiva técnica quanto ética, em razão da natureza do trabalho no cuidado com a saúde e com o outro(29,30,34).

Na perspectiva ética, torna-se imprescindível observar que nenhuma decisão médica deveria ser guiada por questões de raça, cor, gênero, sexualidade, religião, condição social, nacionalidade, etnia, orientação política, profissão e idade. Toda e qualquer decisão motivada por um desses elementos deve ser considerada discriminatória, ferindo o direito à vida e à dignidade da pessoa humana(22,23).

As observações clínicas acerca dos quadros da Covid-19 permitem inferir que em seu estágio mais grave a insuficiência respiratória é um sintoma característico, sendo este um sinal de alerta quanto ao risco de morte. Esse diagnóstico tem balizado diversos protocolos de hierarquização quanto a prioridade de assistência médica em UTI(27,39,36), tomando como referência um Escore Unificado para Priorização (EUP-UTI)(25).

No Brasil, a adoção do critério de insuficiência respiratória aparece na recomendação N. 05/2020 do Conselho Federal de Medicina do Pernambuco (CREMEPE)(47), que também recomenda que seja montada uma equipe de triagem que reúna profissionais da saúde com expertise em urgência/emergência, bioética e terapia intensiva, os quais serão responsáveis pela tomada de decisão matizada pelas perspectivas técnica e ética, optando pela via mais racional(47).

A criação de uma comissão para compartilhamento de decisões sobre a prioridade de assistência em UTI é um critério técnico que vem sendo adotado em muitos países com vistas a reduzir a pressão exercida sobre o profissional da saúde(35-38). É preciso relembrar que essas decisões compartilhadas devem estar alinhadas aos princípios bioéticos de justiça e equidade(24).

Essas recomendações foram sistematizadas em um fluxograma e publicadas com o intuito de promover um protocolo, baseado em perspectivas técnicas e éticas, para casos em que seja necessário decidir sobre uma ordem de prioridade de acesso à UTI. Os incluem critérios relacionados ao histórico de saúde, à justiça e equidade e ao quadro respiratório grave(48) (Figura 5).

A principal limitação do estudo refere-se ao número reduzido de trabalhos disponíveis que abordem questões e princípios bioéticos no contexto da pandemia.

Figura 5 - Fluxograma do protocolo AMIB de alocação de recursos em esgotamento durante a pandemia. Brasília, DF, Brasil, 2021

Fonte: AMIB, 2020b.

CONCLUSÃO

Este estudo reuniu evidências científicas disponíveis à época de sua realização sobre os diferentes critérios ético-profissionais que podem apoiar os profissionais de saúde nas tomadas de decisões na triagem, no atendimento, no tratamento e em priorização de serviços para atender pacientes graves da Covid-19.

Os critérios para prioridade na atenção de pacientes graves de Covid-19 foram: parâmetros técnico-médico-científico, gravidade do quadro clínico, maior idade, ser profissional da saúde, presença de doenças de base incurável, realização de sorteio e pacientes com maior probabilidade de sobrevivência.

Apenas um dos trabalhos divulgava resultados de pesquisa de campo, os outros trabalhos tiveram como desenho revisões de literatura, o que demonstra a necessidade de se realizarem pesquisas empíricas para analisar a complexidade dos debates que emergiram nesse contexto de excepcionalidade.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Deus e ao Daniel Darlen Corrêa Ribeiro pela colaboração na fase de coleta de dados.

FONTE DE FINANCIAMENTO

CAPES, EDITAL DE BOLSAS N.º 001/2020.

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Submissão: 04/08/2021

Aprovado: 23/12/2021