Fatores de risco dos beneficiários do gerenciamento clínico por telemonitoramento da saúde suplementar: estudo transversal

Cristiane de Melo Aggio1, Maria do Carmo Fernandes Lourenço Haddad2

1 Midwest State University, PR, Brazil

2 State University of Londrina, PN, Brazil

RESUMO

Objetivo: Identificar a prevalência dos fatores de risco modificáveis para doença crônica não transmissível de beneficiários hipertensos e diabéticos. Método: Estudo transversal, de 2019, com dados do prontuário eletrônico de 109 adultos, independentes para as atividades cotidianas, do gerenciamento clínico por telemonitoramento de operadora de plano de saúde, Paraná-PR. Realizou‐se estatística descritiva, teste qui‐quadrado e regressão logística binária bruta. Resultados: Homens tiveram menor consumo inadequado de refrigerante (OR =0,37) e peso elevado como fator de risco (OR =3,57). Fatores de proteção dos adultos foram hipertensão arterial (OR =0,14) e boa prontidão para mudança comportamental (OR =0,21) e, dos idosos, hipertensão arterial concomitante ao diabetes mellitus (OR =0,16). Houve associação entre idade, hipertensão arterial (p =0,001; OR =0,14; IC =0,04-0,51) e boa prontidão para a mudança comportamental (p =0,023; OR =0,21; IC =0,06-0,76). Conclusão: Predominaram idosas com estilo de vida saudável, para as quais são recomendadas intervenções de prevenção secundária.

Descritores: Comportamento; Estilo de Vida Saudável; Sistema de Saúde; Prevalência; Idoso; Bebidas Gaseificadas.

INTRODUÇÃO

Tal como os sistemas de saúde, as pessoas com doenças crônicas não transmissíveis DCNTs também sofrem e, conhecer precocemente a singularidade das suas necessidades não atendidas, dos fatores de risco modificáveis, vulnerabilidades e potencialidades é crucial à efetivação das diferentes intervenções em saúde, políticas públicas, alocação de recursos e realização de pesquisas(1-3).

O consumo abusivo de bebida alcoólica, uso de tabaco, sedentarismo e consumo de alimentos não saudáveis são os principais fatores de risco modificáveis da maioria das DCNTs, os quais podem ser iniciados precocemente e consolidados durante a vida adulta, com impactos negativos na saúde das pessoas de qualquer etapa do ciclo vital(4).

Várias abordagens teóricas apontam a relação entre os fatores sociodemográficos as doenças, incapacidades e mortes, os quais influenciam as escolhas, desejos, necessidades, estilo de vida e comportamento em saúde das pessoas com DCNT, principalmente as de baixa escolaridade e acesso à informação e aos bens e serviços(1,2,5,6).

Logo, os modelos assistenciais para tais pessoas devem identificar os determinantes sociais de saúde, fatores de risco modificáveis para DCNT, a complexidade do risco clínico e a capacidade de autocuidado, o que é vital para o desenvolvimento de intervenções preventivas e eficazes, em particular o gerenciamento clínico por telemonitoramento(1,2).

Sabe-se que é precoce a exposição da população aos fatores de risco comportamentais, que a consolidação dos mesmos se dá na vida adulta, que suas consequências comprometem a saúde, em qualquer etapa do ciclo vital, e que a incidência dos mesmos norteia as políticas públicas de prevenção de agravos e promoção da saúde, contudo, é pouco explorada a ocorrência dos principais fatores de risco para DCNTs entre os adultos e idosos e o acesso dos mesmos à saúde suplementar nas pesquisas sobre este tema4.

Diante do exposto e, considerando que a incipiente implantação das intervenções de educação em saúde e suporte à autogestão na saúde suplementar(7) prejudica a redução dos fatores de risco modificáveis para DCNT entre os seus beneficiários(4), o objetivo deste estudo foi identificar a prevalência e a associação dos fatores de risco modificáveis para DCNT entre beneficiários com hipertensão arterial e diabetes mellitus do gerenciamento clínico por telemonitoramento.

MÉTODO

Estudo observacional, transversal, retrospectivo, analítico, com abordagem quantitativa(8), realizado em 2019, com dados dos doentes crônicos de uma Operadora de Plano de Saúde (OPS), do tipo cooperativa médica, de médio porte, localizada na região Centro-sul do Paraná-PR, os quais correspondiam a 5,6% dos aproximados trinta mil beneficiários(9).

Neste período, a OPS oferecia 200 vagas no Programa de Gerenciamento Clínico por Telemonitoramento (PGCT) para beneficiários com DCNT, o qual era um serviço complementar ao acompanhamento médico habitual, desenvolvido por equipe multidisciplinar liderada por enfermeiro, com abordagem individual e ações de educação e apoio à autogestão da condição de saúde(10,11).

Utilizou-se técnica de amostragem intencional, de modo que, durante a coleta de dados, 185 beneficiários eram elegíveis ao gerenciamento clínico por telemonitoramento e somente 109 atenderam aos critérios de inclusão: apresentar hipertensão arterial (HA) e/ou DM, idade superior a 18 anos, independência para as atividades diárias básicas e informações sobre os fatores de risco modificáveis para DCNT registradas no prontuário eletrônico.

O questionário da Pesquisa de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para DCNTs por Inquérito Telefônico(12), para beneficiários do sistema de saúde suplementar, embasou a extração dos dados socioeconômicos, sobre a situação de saúde e fatores de risco modificáveis para DCNTs dos participantes deste estudo, os quais foram duplamente digitados em planilha eletrônica do software do Microsoft Office Excel®.

As variáveis independentes foram os dados sociodemográficos (sexo masculino/feminino; faixa etária de 18-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-79, 80 ou mais anos de idade; escolaridade de 0-8, 9-11, 12 ou mais anos de estudo; posteriormente categorizadas em adultos (18-59 anos de idade), idosos (60 ou mais anos de idade), até ensino médio/ensino superior ou mais. As variáveis dependentes foram: situação de saúde autorreferida, tempo de participação no gerenciamento clínico por telemonitoramento, fatores de risco modificáveis para DCNT.

Os dados sobre a situação de saúde autorreferida(11) foram categorizados em: morbidade: HA (sim/não), DM (sim/não), HA e DM concomitantes (sim/não); múltiplas DCNTs (duas ou mais condições crônicas): sim/não; prontidão para mudança comportamental; estágio motivacional de mudança comportamental).

A prontidão para a mudança comportamental (boa: pessoa entende a doença e reconhece a necessidade de se cuidar; média: pessoa entende a doença, mas não reconhece a necessidade de se cuidar; ruim: pessoa não entende a doença e não reconhece a necessidade de se cuidar) diz respeito à disposição das pessoas para alterar hábitos inadequados(1).

Por sua vez, os estágios motivacionais de mudança comportamental (pré-contemplação: pessoa não pretende mudar comportamento; contemplação: pessoa pretende mas não sabe como mudar comportamento; preparação: pessoa se prepara para a mudança; ação: pessoa adota mudanças; manutenção: pessoa procura manter as mudanças; recaída: pessoa abandona a mudança) tanto descrevem o momento da mudança de comportamento em que a pessoa se encontra como indicam a melhor abordagem do apoio ao autocuidado a ser adotada pelo profissional de saúde que as assistem(1).

Tais estágios foram categorizados em ativo (estágios de ação e manutenção) e não ativo (estágios de pré-contemplação, contemplação, preparação e recaída).

Os fatores de risco modificáveis autorreferidos para DCNT (12) foram categorizados em: hábito de fumar (sim/não); atividade física suficiente (sim/não); consumo de álcool (sim/não); consumo de frutas, verduras e hortaliças em cinco ou mais dias da semana (adequado/inadequado); consumo de carne branca em até seis ou menos dias da semana ou de carne vermelha por até dois dias da semana (adequado/inadequado); consumo de refrigerante em menos de cinco dias da semana (adequado/inadequado); classificação do peso, segundo o índice de massa corporal (IMC): normal (IMC< 25 kg/m2), sobrepeso (IMC entre 25-29 kg/m2) e obesidade (IMC≥ 30 kg/m2), posteriormente reclassificado como peso elevado (sim/não).

O software Statistical Package for Social Science® (SPSS), versão 24.0, foi utilizado para a análise dos dados. As variáveis categóricas foram descritas em frequências e associadas pelo teste Qui-quadrado (X2), com as respectivas proporções (%), razões de chance (Odds Ratio – OR), bem como os intervalos de confiança de 95% (IC)(8).

As variáveis com associação significativa (p ≤0,05) também foram analisadas pela regressão logística binária bruta, para estimar a OR e o IC. O modelo adotado seguiu o critério matemático da razão de verossimilhança, com o avanço de cada covariável, em blocos.

As recomendações vigentes de ética em pesquisas com seres humanos foram seguidas e o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina-PR, parecer nº 3.107.455 de 07/01/2019.

RESULTADOS

Entre os 109 participantes estudados, a idade média foi de 68 anos (±10; IC = 0,66-0,70), com predomínio do sexo feminino (67,0%), idosos (86,2%) e pessoas que estudaram até o ensino médio (67%).

A boa prontidão para a mudança de comportamento prevaleceu entre os hipertensos e diabéticos estudados (87,2%). Quanto ao estágio motivacional, nenhum deles se encontrava em pré-contemplação e, o único que estava em recaída, foi incorporado ao estágio de contemplação, o qual contabilizou 24,8% dos participantes. Apenas 18,3% estavam no estágio de preparação.

Verificou-se a maior proporção de participantes com hábitos saudáveis, principalmente o consumo adequado de carnes (99,1%) e o de frutas, legumes e verduras (96,3%). Entre os fisicamente ativos (81,7%), 46,1% praticavam alguma atividade física de três a quatro vezes na semana. Quanto à duração da atividade física, 74,2% dos fisicamente ativos se exercitavam por menos de uma hora diária.

Sobre os fatores de risco modificáveis, 55,1% dos participantes consumiram refrigerante por mais de cinco dias da semana e, entre os que consumiam bebida alcoólica (35,8%), 64,1% faziam-no eventualmente e 3,7% consumiam-na em quantidade abusiva. A minoria dos participantes consumia tabaco (1,83%) e não estava com o peso elevado (33,0%).

As Tabelas 1 e 2 mostram as proporções (%), IC e o valor de p do teste X2 para a situação de saúde e os fatores de risco modificáveis para DCNT, respectivamente, segundo sexo e idade.

Tabela 1 – Situação de saúde e fatores de risco modificáveis para DCNT de hipertensos e diabéticos participantes do gerenciamento clínico por telemonitoramento em operadora de plano de saúde, segundo o sexo. Centro-sul do Paraná-PR, 2020

* Não foram calculados pois 2 células continham menos do que 5 casos a serem contabilizados

Fonte: Elaborado pelos autores, 2020.

Houve 0,52 vezes menos consumo inadequado de refrigerante entre os homens (OR= 0,37) do que entre as mulheres e, para eles, o peso elevado seria um fator de risco (OR= 3,57).

Tabela 2 – Situação de saúde e fatores de risco modificáveis para DCNT de hipertensos e diabéticos participantes do gerenciamento clínico por telemonitoramento em operadora de plano de saúde, segundo a idade. Centro-sul do Paraná-PR, 2020

* Não foram calculados pois 2 células continham menos do que 5 casos a serem contabilizados

Fonte: Elaborado pelos autores, 2020.

A presença de HA (OR= 0,14) e a boa prontidão para a mudança de comportamento (OR= 0,21) foram fatores de proteção para os adultos, tal como a presença de HA e DM concomitantes o foi para os idosos (OR= 0,16).

Não foi significativa a associação entre a escolaridade, situação de saúde e fatores de risco modificáveis para DCNT.

Segundo o modelo binário, não foi significativa a associação entre sexo, consumo inadequado de refrigerante (p = 0,019; IC = 1,18-6,09) e peso elevado (p = 0,012; IC = 1,32-9,65), porém os idosos apresentaram 0,14 menos chances de apresentar HA (p = 0,001; IC = 0,04-0,51) e 0,21 menos chances de ter boa prontidão para mudança comportamental (p = 0,023; IC = 0,06-0,76) que os adultos.

DISCUSSÃO

A população estudada foi constituída majoritariamente por mulheres, com idade igual ou superior a 60 anos com fatores de proteção para DCNT. Os idosos representaram 86,2% desta população e, como tal frequência na saúde suplementar é de 14,2% pode-se inferir que a amostra analisada preservou a principal característica dos beneficiários elegíveis ao gerenciamento clínico por telemonitoramento(12).

Pesquisas sobre a relação do sexo, indicadores sociais e fatores de risco modificáveis para DCNT são essenciais à gestão dos sistemas de saúde. O sexo deve ser considerado um determinante comportamental de saúde, por interferir sobre a morbimortalidade, utilização, acesso e resposta dos serviços de saúde, resiliência e vulnerabilidade dos indivíduos, grupos e comunidades mundiais(13-15).

Por sua vez, o envelhecimento, crescente na atual transição demográfica, aumenta o risco de DCNT, multimorbidades, a prontidão para mudança ruim, alimentação insuficiente, baixa alfabetização em saúde, sobretudo entre os idosos com baixa escolaridade e redes de apoio inadequadas, para os quais as políticas públicas assistenciais ainda são frágeis(16).

A feminização da população idosa, aqui observada, se assemelha aos achados de outros estudos nacionais(17). Inclusive, em outro município paranaense, também foi maioritária a presença de idosas, com idade entre 60 e 79 anos e saudáveis, entre os doentes crônicos da atenção primária à saúde(18).

Dados da Pesquisa Nacional em Saúde(19), realizada com idosos, apresentou elevada a prevalência de mulheres, com idade média de 70 anos, baixa escolaridade, HA e comprometimento das atividades cotidianas.

Nos estudos realizados com doentes crônicos de um país asiático em desenvolvimento, onde o sistema digital de cuidados de saúde tem sido intensificado para promover o acesso universal a saúde, prevaleceram as idosas com HA, DM e catarata, que se mantinham ativas fisicamente e participavam intensamente dos cuidados preventivos, voluntariado e política(13). Tais características se assemelham aos resultados desse estudo, sugestionando que o gerenciamento clínico por telemonitoramento pode ampliar e qualificar a atenção à saúde.

Globalmente, as mulheres têm sua saúde afetada pela forma como são tratadas, pelo status social, pelo menor nível educacional e de salário, pela maior desproteção nos ambientes de trabalho e na utilização e gastos com serviços de saúde em relação aos homens, com o agravante da não compreensão de suas necessidades de saúde e da falta de cuidados que vão além das questões reprodutivas(14).

Pesquisas sobre a desigualdade de gênero entre os idosos sugerem ações de promoção do envelhecimento ativo e de gestão da terminalidade da vida para mitigar tais diferenças. Portanto, as ações do gerenciamento clínico por telemonitoramento devem potencializar a manutenção dos hábitos saudáveis e a capacidade funcional das idosas, bem como oferecer cuidados adicionais à saúde reprodutiva(13-16).

Acrescenta-se que a presença concomitante de HA e DM observada nesse estudo duplica o risco cardiovascular e aumenta a o risco de sobrepeso e obesidade, principalmente entre os idosos(20,21).

Se a fragilidade dos idosos é determinada pela presença das DCNTs(19), o predomínio de idosas saudáveis e com fatores de proteção para as DCNT verificado pode ser considerado um achado singular deste estudo que também revela a vulnerabilidade da população adulta, particularmente os homens com multimorbidade, o quais devem ser considerados no planejamento de cuidados de saúde singulares.

Tal como neste estudo, nos Estados Unidos, onde quase 80% das mortes por DCNT seriam prevenidas pela modificação dos fatores de risco modificáveis, os adultos com 20 a 39 anos se destacam e não são devidamente assistidos pelos serviços de saúde(22).

Levando em conta a alta prevalência de trabalhadores entre os beneficiários da operadora investigada(9) e o alto risco cardiovascular das pessoas hipertensas e diabéticas, urge ofertar-lhes ações de prevenção e promoção da saúde, em particular aos de menor escolaridade, que mais utilizam os serviços de saúde e têm menor qualidade de vida, mais incapacidades e iniquidade no acesso ao diagnóstico e tratamento das DCNT(23,24).

É possível que a proporção elevada de mulheres idosas saudáveis na população estudada se deva à disponibilidade das mesmas às abordagens telefônicas do gerenciamento clínico averiguado, que são realizadas em horário comercial.

Deste modo, como as informações autorreferidas pelos participantes deste estudo consomem um considerável tempo do telecontato e podem ser interessantes a novas pesquisas, seria recomendável a utilização do prontuário eletrônico, também pelos profissionais de saúde da rede de atenção da OPS que os atendem presencialmente, de modo a qualificar a produção e o acesso aos dados confiáveis.

A disponibilização de 200 vagas no gerenciamento clínico por telemonitoramento para os doentes crônicos da OPS limitou o tamanho da população alvo deste estudo e, por conseguinte, a generalização destes achados merece cautela, especificamente na tomada de decisões estratégicas pela alta gestão.

Outra limitação a ser considerada é a impossibilidade de realizar inferências causais e também não foram identificadas pesquisas que expliquem a menor chance de ocorrência da hipertensão arterial e da boa prontidão para a mudança comportamental entre os idosos com doenças crônicas.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo demonstraram o predomínio de idosas, com baixa escolaridade e estilo de vida saudável e sugeriram o menor o acesso dos hipertensos e diabéticos com idade entre 18 e 59 anos, sendo o gerenciamento clínico por telemonitoramento recomendado para todos. Também foi observado o menor consumo de refrigerante pelos homens e a maior ocorrência de peso elevado entre as mulheres. Os idosos tiveram menos chances de apresentar hipertensão arterial e boa prontidão para a mudança comportamental sendo que as causas destes achados requerem investigação futura.

A identificação de beneficiários com hipertensão arterial e diabetes mellitus com fatores de proteção para DCNT sugere a eficiência do gerenciamento clínico por telemonitoramento em abranger o público-alvo no momento estudado. Para aperfeiçoar este processo, a equipe de saúde do gerenciamento clínico por telemonitoramento, poderia também explorar sua capacidade de enfrentar problemas e de tomar decisões, a alfabetização em saúde, a rede de suporte familiar, social e comunitária deles, bem como o vínculo com os demais profissionais de saúde da rede credenciada da OPS.

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Submission: 04/24/2021

Approved: 07/06/2021