Factores de riesgo de los beneficiarios del seguimiento clínico por telemonitorización de la salud complementaria: estudio transversal

Cristiane de Melo Aggio1, Maria do Carmo Fernandes Lourenço Haddad2

1 Midwest State University, PR, Brazil

2 State University of Londrina, PN, Brazil

RESUMEN

Objetivo: Identificar la prevalencia de factores de riesgo modificables de enfermedades crónicas no transmisibles en beneficiarios hipertensos y diabéticos. Método: Estudio transversal, de 2019, con datos de historias clínicas electrónicas de 109 adultos, con independencia para las actividades diarias, de seguimiento clínico por telemonitorización de un operador de plan de salud, Paraná-PR. Se realizó estadística descriptiva, prueba de chi-cuadrado y regresión logística binaria bruta. Resultados: Los hombres presentaron menor consumo inadecuado de gaseosas (OR =0,37) y alto peso como factor de riesgo (OR =3,57). Los factores de protección para los adultos fueron hipertensión arterial (OR =0,14) y buena disposición para el cambio de comportamiento (OR =0,21), y para los adultos mayores, hipertensión arterial concomitante con diabetes mellitus (OR =0,16). Hubo una asociación entre edad, hipertensión (p =0,001; OR =0,14; IC =0,04-0,51) y buena disposición para el cambio de comportamiento (p =0,023; OR =0,21; IC =0,06-0,76). Conclusión: Predominaron los adultos mayores del sexo femenino con estilo de vida saludable, para quienes se recomiendan intervenciones de prevención secundaria.

Descriptores: Comportamiento; Estilo de Vida Saludable; Sistema de Salud; Prevalencia; Adulto Mayor; Bebidas Carbonatadas.

INTRODUCCIÓN

Al igual que los sistemas de salud, las personas con enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) también sufren, y conocer tempranamente la singularidad de sus necesidades insatisfechas, los factores de riesgo modificables, las vulnerabilidades y el potencial es crucial para la realización de diferentes intervenciones de salud, políticas públicas, asignación de recursos y realización de investigaciones(1-3).

El abuso de bebidas alcohólicas, el tabaquismo, el sedentarismo y el consumo de alimentos poco saludables son los principales factores de riesgo modificables de la mayoría de las ECNT, los mismos pueden iniciarse tempranamente y consolidarse en la edad adulta, con impactos negativos en la salud de las personas en cualquier etapa del ciclo vital(4).

Varios enfoques teóricos apuntan a la relación entre factores sociodemográficos, enfermedades, discapacidades y muertes, que influyen en las elecciones, deseos, necesidades, estilo de vida y comportamiento de salud de las personas con ECNT, especialmente aquellas con escasa educación y acceso a información y a bienes y servicios(1,2,5,6).

Por lo tanto, los modelos asistenciales para estas personas deben identificar los determinantes sociales de salud, los factores de riesgo modificables para las ECNT, la complejidad del riesgo clínico y la capacidad de autocuidado, vital para el desarrollo de intervenciones preventivas y efectivas, fundamentalmente para el seguimiento clínico por telemonitorización(1,2).

Se sabe que la exposición de la población a factores de riesgo conductual es temprana, que se consolidan en la edad adulta, que sus consecuencias comprometen la salud, en cualquier etapa del ciclo vital, y que su incidencia orienta las políticas públicas de prevención de enfermedades y promoción de la salud, sin embargo, la existencia de los principales factores de riesgo para las ECNT entre adultos y adultos mayores y su acceso a la salud complementaria está poco explorado en la investigación sobre este tema(4).

En virtud de ello y considerando que la incipiente implantación de intervenciones de educación en salud y de apoyo a la autogestión en salud complementaria(7) dificultan la reducción de factores de riesgo modificables de las ECNT entre sus beneficiarios(4), el objetivo de este estudio fue identificar la prevalencia y la asociación de los factores de riesgo modificables de las ECNT entre beneficiarios con hipertensión arterial y diabetes mellitus del seguimiento clínico por telemonitorización.

MÉTODO

Estudio observacional, transversal, retrospectivo, analítico, con enfoque cuantitativo(8), realizado en 2019, con datos de enfermos crónicos de un Operador de Planes de Salud (OPS) del tipo cooperativa médica, de mediano porte, ubicado en la región Centro Sur del estado de Paraná-PR, que correspondió al 5,6% de los aproximadamente treinta mil beneficiarios(9).

Durante este período, el OPS ofreció 200 plazas en el Programa de Seguimiento Clínico por Telemonitorización (PSCT) para beneficiarios con ECNT, que fue un servicio complementario al seguimiento médico habitual, desarrollado por un equipo multidisciplinario liderado por un enfermero, con enfoque individual y acciones educativas y de apoyo para la autogestión de la condición de salud(10,11).

Se utilizó la técnica de muestreo intencional, de modo que, durante la recolección de datos, 185 beneficiarios eran elegibles para el seguimiento clínico por telemonitorización y solo 109 cumplieron con los criterios de inclusión: tener hipertensión arterial (HA) y/o DM, más de 18 años, independencia para actividades básicas diarias e información sobre factores de riesgo modificables de ECNT registrados en la historia clínica electrónica.

La extracción de datos socioeconómicos sobre el estado de salud y factores de riesgo modificables para ECNT de los participantes de este estudio se basó en el cuestionario de la Encuesta de Vigilancia de Factores de Riesgo y de Protección de ECNT por Encuesta Telefónica(12), para beneficiarios del sistema complementario de salud, y los datos se ingresaron dos veces en una hoja de cálculo electrónica del software Microsoft Office Excel®.

Las variables independientes fueron datos sociodemográficos (sexo masculino/femenino; franja etaria 18-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-79, 80 años o más; educación 0-8, 9-11, 12 años o más de estudio; luego fueron categorizadas en adultos (18-59 años), adultos mayores (60 años o más), hasta la escuela secundaria/educación superior o más. Las variables dependientes fueron: estado de salud autoinformado, tiempo de participación en el seguimiento clínico por telemonitorización, factores de riesgo modificables de ECNT.

Los datos sobre el estado de salud autoinformado(11) se categorizaron en: morbilidad: HA (sí/no), DM (sí/no), HA y DM concomitantes (sí/no); múltiples enfermedades crónicas no transmisibles (dos o más enfermedades crónicas): sí/no; disposición para el cambio de comportamiento; etapa motivacional del cambio de comportamiento).

Disposición para el cambio de comportamiento (buena: la persona comprende la enfermedad y reconoce la necesidad de cuidarse a sí misma; media: la persona comprende la enfermedad, pero no reconoce la necesidad de cuidarse a sí misma; mala: la persona no comprende la enfermedad y no reconoce la necesidad de cuidarse a sí misma) se refiere a la disposición de las personas para cambiar hábitos inapropiados(1).

A su vez, las etapas motivacionales del cambio conductual (precontemplación: la persona no tiene la intención de cambiar la conducta; contemplación: la persona tiene la intención pero no sabe cómo cambiar la conducta; preparación: la persona se prepara para el cambio; acción: la persona adopta los cambios; mantenimiento: la persona busca mantener los cambios; recaída: la persona abandona el cambio) describen tanto el momento del cambio de comportamiento en el que se encuentra la persona como el mejor enfoque que debe abordar el profesional de la salud para asistirla en su autocuidado(1).

Dichas etapas se categorizaron en activas (etapas de acción y mantenimiento) y no activas (etapas de precontemplación, contemplación, preparación y recaída).

Los factores de riesgo modificables autoinformados de las ECNT(12) se clasificaron en: hábito de fumar (sí/no); suficiente actividad física (sí/no); consumo de alcohol (sí/no); consumo de frutas, verduras y hortalizas cinco o más días a la semana (adecuado/inadecuado); consumo de carnes blancas hasta seis o menos días a la semana o carnes rojas hasta dos días a la semana (adecuado/inadecuado); consumo de refrescos menos de cinco días a la semana (adecuado/inadecuado); clasificación del peso según el índice de masa corporal (IMC): normal (IMC<25 kg/m2), sobrepeso (IMC entre 25-29 kg/m2) y obesidad (IMC≥ 30 kg/m2), posteriormente reclasificado como peso alto (sí/no).

Para el análisis de datos se utilizó el software Statistical Package for Social Science® (SPSS), versión 24.0. Las variables categóricas se describieron en frecuencias y se asociaron mediante la prueba de chi-cuadrado (X2), con las respectivas proporciones (%), razón de probabilidades (Odds Ratio – OR), así como también intervalos de confianza (IC) del 95%(8).

Las variables con asociación significativa (p ≤0,05) también se analizaron mediante regresión logística binaria bruta para estimar OR e IC. El modelo adoptado siguió el criterio matemático de la razón de verosimilitud, con el avance de cada covariable, en bloques.

Se siguieron las recomendaciones éticas vigentes en la investigación con seres humanos y el proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Estadual de Londrina-PR, dictamen n.º 3.107.455 del 07/01/2019.

RESULTADOS

Entre los 109 participantes estudiados, la edad media fue de 68 años (±10; IC = 0,66-0,70), predominaron el sexo femenino (67,0%), los adultos mayores (86,2%) y las personas que cursaron hasta la secundaria (67%). .

Entre los pacientes hipertensos y diabéticos estudiados prevaleció la buena disposición al cambio de conducta (87,2%). En cuanto a la etapa motivacional, ninguno de ellos se encontraba en precontemplación y el único que recayó se incorporó a la etapa de contemplación, que representó el 24,8% de los participantes. Solo el 18,3% se encontraba en etapa de preparación.

Hubo una mayor proporción de participantes con hábitos saludables, especialmente el consumo adecuado de carne (99,1%) y frutas y verduras (96,3%). Entre los físicamente activos (81,7%), el 46,1% practicaba alguna actividad física de tres a cuatro veces por semana. En cuanto a la duración de la actividad física, el 74,2% de los físicamente activos se ejercitaba menos de una hora por día.

En cuanto a los factores de riesgo modificables, el 55,1% de los participantes consumía gaseosas durante más de cinco días a la semana y, entre los que consumían bebidas alcohólicas (35,8%), el 64,1% lo hacía ocasionalmente y el 3,7% abusaba en la cantidad. La menor parte de los participantes fumaba tabaco (1,83%) y no tenía sobrepeso (33,0%).

Las Tablas 1 y 2 muestran las proporciones (%), IC y el valor p de la prueba X2 para el estado de salud y los factores de riesgo modificables de ECNT, respectivamente, según sexo y edad.

Tabla 1 – Estado de salud y factores de riesgo modificables de ECNT en pacientes hipertensos y diabéticos que participaron en el seguimiento clínico por telemonitorización de un operador de plan de salud, según el sexo. Centro Sur del estado de Paraná-PR, 2020

*No se calcularon ya que 2 celdas contenían menos de 5 casos para ser contados.

Fuente: Elaborado por los autores, 2020.

Hubo 0,52 veces menos consumo inadecuado de gaseosas entre los hombres (OR= 0,37) que entre las mujeres y, para ellas, el peso elevado sería un factor de riesgo (OR= 3,57).

Tabla 2 – Estado de salud y factores de riesgo modificables de ECNT en pacientes hipertensos y diabéticos que participaron en el seguimiento clínico por telemonitorización de un operador de plan de salud, según la edad. Centro Sur del estado de Paraná-PR, 2020

*No se calcularon ya que 2 celdas contenían menos de 5 casos para ser contados.

Fuente: Elaborado por los autores, 2020.

La presencia de HA (OR= 0,14) y una buena disposición al cambio de comportamiento (OR= 0,21) fueron factores de protección para los adultos, al igual que la presencia de HA y DM concomitantes para los adultos mayores (OR= 0,16).

La asociación entre educación, estado de salud y factores de riesgo modificables de ECNT no fue significativa.

Según el modelo binario, no hubo asociación significativa entre género, consumo inadecuado de gaseosas (p = 0,019; IC = 1,18-6,09) y alto peso (p = 0,012; IC = 1,32-9,65), sin embargo, los adultos mayores tuvieron 0,14 menos probabilidad de tener HA (p = 0,001; IC = 0,04-0,51) y 0,21 menos probabilidad de tener una buena disposición al cambio de comportamiento (p = 0,023; IC = 0,06-0,76) que los adultos.

DISCUSIÓN

La población de estudio consistió principalmente en mujeres, de 60 años o más, con factores de protección para las ECNT. Los adultos mayores representaron el 86,2% de esta población y, como dicha frecuencia en salud complementaria es del 14,2%, se puede inferir que la muestra analizada conservó la principal característica de los beneficiarios elegibles para el seguimiento clínico por telemonitorización(12).

Las investigaciones sobre la relación entre el sexo, los indicadores sociales y los factores de riesgo modificables de las ECNT son fundamentales para la gestión de los sistemas de salud. El sexo debe considerarse un determinante conductual de la salud, ya que interfiere con la morbilidad y la mortalidad, el uso, el acceso y la respuesta de los servicios de salud, la resiliencia y la vulnerabilidad de las personas, grupos y comunidades en todo el mundo(13-15).

A su vez, el envejecimiento, que es creciente en la transición demográfica actual, aumenta el riesgo de ECNT, las multimorbilidades, la mala disposición a los cambios, la nutrición insuficiente, la baja alfabetización en salud, especialmente entre los adultos mayores con poca educación y redes de apoyo inadecuadas, para los cuales las políticas públicas asistenciales aún son débiles(16).

La feminización de la población de adultos mayores, observada aquí, es similar a la de los hallazgos de otros estudios nacionales(17). De hecho, en otra ciudad del estado de Paraná, la presencia de mujeres mayores, con edades entre 60 y 79 años y sanas, entre los enfermos crónicos en la atención primaria de la salud también fue mayoritaria(18).

Los datos de la Encuesta Nacional de Salud(19), realizada con adultos mayores, mostraron una alta prevalencia de mujeres, con una edad promedio de 70 años, baja escolaridad, hipertensión y deterioro de las actividades diarias.

En estudios realizados con enfermos crónicos en un país asiático en desarrollo, donde se ha intensificado el sistema digital de atención de la salud para promover el acceso universal a la salud, predominaron las mujeres mayores con hipertensión, DM y cataratas, que se mantuvieron físicamente activas y participaron intensamente en cuidados preventivos, voluntariado y política(13). Dichas características son similares a los resultados de este estudio, lo que sugiere que el seguimiento clínico por telemonitorización puede ampliar y cualificar la atención de la salud.

A nivel mundial, la salud de las mujeres se ve afectada por la forma en la que son tratadas, el estatus social, el menor nivel educativo y salarial, una mayor desprotección en los entornos laborales y en el uso y el gasto de los servicios de salud en comparación con el de los hombres, con el agravante de que sus necesidades de salud no son comprendidas y que faltan cuidados que vayan más allá de los temas reproductivos(14).

Las investigaciones sobre la desigualdad de género entre las personas mayores sugieren que es necesario implementar acciones para promover el envejecimiento activo y una gestión del final de la vida para mitigar tales diferencias. Por lo tanto, las acciones de seguimiento clínico por telemonitorización deben potenciar el mantenimiento de hábitos saludables y la capacidad funcional de las mujeres mayores, así como también de ofrecer cuidados adicionales para la salud reproductiva(13-16).

Además, la presencia concomitante de HA y DM observada en este estudio duplica el riesgo cardiovascular y aumenta el riesgo de sobrepeso y obesidad, especialmente entre los adultos mayores(20,21).

Si la fragilidad de los adultos mayores está determinada por la presencia de ECNT(19), el predominio de mujeres mayores sanas con factores de protección de las ECNT puede considerarse un hallazgo singular de este estudio, que también revela la vulnerabilidad de la población adulta, en particular la de los hombres con multimorbilidad, que deben ser considerados en la planificación de cuidados para la salud específicos.

Al igual que en este estudio, en Estados Unidos, donde casi el 80% de las muertes por ECNT se evitarían modificando factores de riesgo modificables, se destacan los adultos de 20 a 39 años que no cuentan con la asistencia adecuada de los servicios de salud(22).

Teniendo en cuenta la alta prevalencia de trabajadores entre los beneficiarios del operador estudiado(9) y el alto riesgo cardiovascular de las personas hipertensas y diabéticas, es urgente que se pongan a su disposición acciones de prevención y promoción de la salud, particularmente para quienes cuentan con menor nivel educativo, que son los que más usan los servicios de salud y tienen menor calidad de vida, más discapacidades e inequidad en el acceso al diagnóstico y tratamiento de las ECNT(23,24).

Es posible que la alta proporción de mujeres mayores sanas en la población estudiada se deba a la disponibilidad que tienen las mismas para los abordajes telefónicos del seguimiento clínico estudiado, que se realizan en horario comercial.

Por ende, dado que la información autoinformada por los participantes de este estudio consume un tiempo considerable de contacto telefónico y que puede ser interesante para futuras investigaciones, sería recomendable que los profesionales de la salud de la red asistencial del OPS que los atienden presencialmente, también utilicen la historia clínica electrónica para cualificar la producción y el acceso a datos confiables.

El hecho de que el seguimiento clínico por telemonitorización para pacientes crónicos en el OPS contase con 200 vacantes limitó el tamaño de la población objetivo de este estudio y, por lo tanto, hay que tener cautela en la generalización de estos hallazgos, especialmente para la toma de decisiones estratégicas por parte de la alta dirección.

Otra limitación a considerar es la imposibilidad de hacer inferencias causales, y que no se hayan identificado estudios que expliquen la menor probabilidad de existencia de hipertensión arterial y la buena disposición al cambio de comportamiento entre los adultos mayores con enfermedades crónicas.

CONCLUSIÓN

Los resultados de este estudio demostraron que predominan los adultos mayores de sexo femenino, con baja escolaridad y estilo de vida saludable, y sugirieron que un hay menor acceso de pacientes hipertensos y diabéticos de entre 18 y 59 años, y se recomienda que se realice el seguimiento clínico por telemonitorización para todos. También se observó un menor consumo de refrescos por parte de los hombres y una mayor incidencia de alto peso entre las mujeres. Los adultos mayores tenían menos probabilidades de tener hipertensión y buena disposición para el cambio de comportamiento, y las causas de estos hallazgos requieren una mayor investigación.

La identificación de beneficiarios con hipertensión arterial y diabetes mellitus con factores de protección de ECNT sugiere que el seguimiento clínico por telemonitorización fue eficaz para llegar al público objetivo en el momento estudiado. Para mejorar este proceso, el equipo de salud de seguimiento clínico por telemonitorización también podría aprovechar su capacidad para enfrentar problemas y tomar decisiones, la alfabetización en salud, la red de apoyo familiar, social y comunitaria, así como también el vínculo con otros profesionales de la salud de la red acreditada del OPS.

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Submission: 04/24/2021

Approved: 07/06/2021