Adaptação transcultural do Heart Disease Knowledge Questionnaire: estudo metodológico

Fernanda Maria Alves Lima1, Milena Temer Jamas1, Silmara Meneguin1, Marla Andréia Garcia de Avila1

1 Universidade Estadual Paulista, SP, Brazil 

RESUMO

Objetivo: Descrever o processo de adaptação transcultural do Heart Disease Knowledge Questionnaire para o português do Brasil. Método: Estudo metodológico de adaptação transcultural realizado entre agosto e dezembro de 2019, em cinco etapas: tradução inicial, síntese das traduções, retrotradução, avaliação por juízes e pré-teste. O questionário traduzido foi avaliado por um comitê de nove juízes quanto às equivalências semântica, idiomática, conceitual e cultural. A versão pré-teste foi aplicada a 50 participantes para verificação da compreensão e clareza do questionário. Resultados: Termos utilizados nas diferentes traduções foram revisados, buscando-se aqueles com significados semelhantes. Treze itens apresentaram porcentagem de concordância abaixo de 90% na avaliação pelos juízes, sendo realizadas alterações sugeridas. Os participantes da versão pré-teste avaliaram o questionário e sugeriram alterações em oito itens para melhor compreensão. Conclusão: A versão em português do Heart Disease Knowledge Questionnaire foi culturalmente adaptada para a população estudada, sem perder o objetivo do questionário original. 

Descritores: Tradução; Inquéritos e Questionários; Doenças Cardiovasculares; Conhecimento; Educação em Saúde.

INTRODUÇÃO

No Brasil, as doenças cardiovasculares (DCVs) têm se destacado por seu crescimento e por seu impacto socioeconômico nos últimos anos. Os custos com internações hospitalares por DCVs são os maiores no país e estima-se um aumento significativo nestes valores devido ao envelhecimento da população, com consequente aumento na prevalência de fatores de risco cardiovasculares(1-2).

O controle de fatores de risco para DCVs é fundamental quando se busca reduzir seu impacto na população, assim como os desfechos desfavoráveis. A abordagem dos fatores de risco modificáveis está relacionada à necessidade de mudanças de comportamento e estilo de vida como a cessação do tabagismo, prática de atividades físicas e alimentação saudável. Essas mudanças envolvem os saberes prévios dos pacientes sobre fatores de risco, bem como as consequências destes para sua saúde(3). Trata-se de uma informação relevante para os profissionais de saúde, uma vez que pode guiar atividades educativas na busca por um melhor enfrentamento da doença e inclusão dos pacientes como agentes do próprio cuidado(4).

Ao avaliar o conhecimento, em especial na área da saúde, deve-se considerar não somente as informações fornecidas em atividades de educação em saúde, mas também as experiências prévias dos envolvidos neste processo. Quanto maior o conhecimento do paciente sobre sua doença - seus sinais e sintomas, as implicações nos hábitos de vida, fatores de risco associados e o tratamento proposto - melhor será o enfrentamento e entendimento de todo processo saúde-doença(5).

O Heart Disease Knowledge Questionnaire (HDKQ) foi desenvolvido originalmente na língua inglesa para avaliação do conhecimento de adultos sobre doenças do coração. Os autores buscaram desenvolver um questionário que fosse de fácil aplicação e com medidas psicométricas sólidas. O processo de elaboração do HDKQ foi realizado em duas fases, sendo iniciado com 82 itens e finalizado com 30 itens. Foi escolhido o formato ‘verdadeiro-falso’ e incluída a opção ‘não sei’ para aumentar a confiabilidade do instrumento e reduzir as ausências de respostas(6). As respostas incorretas e respostas ‘não sei’ foram codificadas como ‘0’ e as respostas corretas codificadas como ‘1’. Maiores pontuações indicam um maior conhecimento sobre as DCVs. O questionário final apresentou uma confiabilidade teste-reteste de 0,59 e consistência interna de 0,73(6).

O HDKQ também foi utilizado em alguns estudos na língua inglesa, com o intuito de verificar o conhecimento sobre DCVs em determinadas populações e para indicar as principais áreas de foco das ações de educação em saúde(7-9). Entretanto, não foram encontrados estudos específicos de adaptação transcultural do HDKQ para outros idiomas.

O processo sistematizado de adaptação transcultural de questionários tem sido bastante utilizado quando se pretende utilizar determinado instrumento em um país ou em um contexto diferente daquele em que foi elaborado. Além desta adequação, o processo busca a qualidade da nova versão do instrumento e permite, em muitos casos, a comparação entre diferentes contextos(10).

No Brasil, alguns instrumentos têm sido elaborados e/ou validados para avaliar diferentes aspectos específicos de doenças do coração. Entretanto, não foram encontrados no país instrumentos que avaliassem o conhecimento sobre DCVs na população adulta geral.

A relevância das DCVs no país e a necessidade de atuação cada vez mais precoce no controle dos fatores de risco evidencia a importância do conhecimento da população geral. O acesso à informação de qualidade e adequada às suas necessidades permite ao indivíduo o desenvolvimento de uma autoconsciência, necessária para o processo de educação em saúde. Este cenário revelou a necessidade de um instrumento capaz de avaliar o conhecimento sobre DCVs no Brasil para auxiliar os profissionais de saúde no planejamento de ações educativas. Deste modo, o objetivo deste estudo foi descrever o processo de adaptação transcultural do Heart Disease Knowledge Questionnaire para o português do Brasil.

MÉTODO

Trata-se um estudo metodológico de adaptação transcultural do HDKQ para o português do Brasil. Para tanto, foram utilizadas como referencial as etapas propostas por Beaton, Bombardier, Guillemin e Ferraz(11) que incluem: 1) Tradução inicial; 2) Síntese das traduções; 3) Retrotradução; 4) Revisão e avaliação por juízes; 5) Pré-teste. Todas as etapas da pesquisa foram realizadas entre agosto e dezembro de 2019, em um hospital terciário, universitário, no interior do estado de São Paulo.

Inicialmente, foi solicitada à autora principal do instrumento a autorização para realização do processo de adaptação transcultural. Todas as versões originadas do processo de adaptação transcultural foram enviadas e analisadas pela autora principal do instrumento.

O HDKQ possui 30 itens, divididos em cinco domínios: conhecimento alimentar (itens 01, 06, 09, 12, 25 e 30), epidemiologia (itens 02, 13, 24 e 29), conhecimento médico (itens 05, 14, 16, 18, 19, 20 e 23), fatores de risco (itens 03, 04, 07, 08, 10, 11, 22, 26 e 28) e sintomas (itens 15, 17, 21 e 27)(6).

Na etapa 1, de tradução inicial, o questionário foi traduzido por dois tradutores independentes, sendo um bilíngue e um nativo de país de língua inglesa. Um deles não foi informado sobre os objetivos do HDKQ e o outro, com experiência na tradução de materiais relacionados à área de saúde, foi devidamente informado sobre os objetivos do instrumento. Foram obtidas, portanto, duas traduções (T1 e T2) que foram utilizadas na etapa 2. Nessa etapa, T1 e T2 foram analisadas na busca pelos melhores termos e produzida a síntese das traduções (T1-2).

Na etapa 3, a T1-2 foi retrotraduzida para o idioma original do questionário por outros dois tradutores independentes e bilíngues, ambos sem informações sobre os objetivos do questionário, dando origem a duas retrotraduções: RT1 e RT2. Esta etapa permitiu a verificação da qualidade entre a versão produzida em português e a versão original do questionário.

A etapa 4 consistiu na avaliação das versões obtidas nas etapas anteriores por um comitê de juízes. O comitê foi determinado por meio de busca na Plataforma Lattes, utilizando-se os seguintes critérios: conhecimento na área de cardiologia, domínio da língua inglesa e experiência nos processos de adaptação transcultural e validação instrumentos, verificada pelas produções relacionadas ao tema. A busca resultou em 60 profissionais de saúde que foram convidados por meio eletrônico (e-mail). Foram solicitadas as avaliações quanto às equivalências semântica, idiomática, conceitual e cultural de todas as versões do questionário, e obtidas informações para caracterização sociodemográfica de cada juíz. Cada item do questionário de cada uma das versões foi avaliado quanto às quatro equivalências e comparado ao instrumento original. Essa avaliação resultou na Versão Pré-Teste (VPT), utilizada na etapa 5.

A etapa 5 (Pré-teste) incluiu participantes adultos, acompanhantes de pacientes em atendimento no ambulatório geral da instituição e profissionais da área administrativa. A VPT foi aplicada a uma amostra de 50 participantes, conforme recomendado pelo referencial(11). Foi solicitado que o questionário fosse respondido e avaliado quanto à sua compreensão e clareza. Desta forma, buscou-se assegurar que termos ou frases fossem adequadamente entendidos por essa população. Também foram coletados dados para caracterização sociodemográfica dos participantes dessa etapa.

Todos os dados foram compilados no software Microsoft Excel® 2016. Para os dados de caracterização sociodemográfica dos juízes dos participantes foram realizadas análises descritivas de frequência simples, de tendência central e dispersão. Na avaliação por juízes, foram atribuídos a cada um dos itens os valores +1 (equivalente), 0 (indeciso) e -1 (não equivalente). Quando a avaliação do item fosse 0 ou -1 foi solicitado que o juiz obrigatoriamente emitisse sugestões quanto às alterações que julgasse pertinente. Foi considerada como aceitável uma concordância mínima de 0,90(12). Após todas as considerações foi obtida a versão em português do Brasil do HDKQ (HDKQ-BR).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (Parecer: 2.532.687; CAAE: 83485318.4.0000.5411). Todos os participantes que aceitaram participar do estudo assinaram por meio eletrônico (etapa 4) ou presencialmente (etapa 5) o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

RESULTADOS

As versões T1 e T2 obtidas na etapa 1 apresentaram diferenças relacionadas a termos com significados semelhantes utilizados Brasil (ex: ataques do coração e ataque cardíaco; enfrentar sintomas e apresentar sintomas; reduz o risco e diminui o risco). Não ocorreram diferenças em relação às traduções dos domínios do instrumento. Na etapa 2, todos os termos que apresentaram diferenças entre a T1 e T2 foram devidamente analisados e, após consenso, a síntese (T1-2) foi elaborada utilizando os termos considerados mais usuais no Brasil. Na etapa 3, as retrotraduções (RT1 e RT2) obtidas a partir da T1-2 revelaram poucas diferenças entre si e entre o instrumento original. 

Na etapa 4, após o envio por meio eletrônico das versões a serem avaliadas, estipulou-se o período de 30 dias para resposta dos profissionais convidados. Houve a devolutiva de nove profissionais que formaram o comitê de juízes. Este comitê foi formado por mulheres, com média de idade foi de 39,2 anos e de tempo médio de formação foi de 16,5 anos. Quatro profissionais possuíam doutorado (44,4%), duas pós-doutoras (22,2%), duas mestres e uma com especialização lato sensu. Todos os juízes possuiam pelo menos uma produção relacionada à adaptação transcultural e validação instrumentos.

Os itens com porcentagem de concordância abaixo de 90%, em pelo menos uma das equivalências, estão descritos na Tabela 1.

Tabela 1 - Porcentagem de concordância do comitê de juízes quanto às equivalências da síntese (n=9). Botucatu, São Paulo, Brasil, 2019

Legenda: HDL - High Density Lipoproteins; LDL - Low Density Lipoproteins

Fonte: Elaborado pelo autor, 2019.

O comitê de juízes fez considerações quanto ao título, parte das instruções e quanto aos itens 05, 07, 08, 12, 13, 14, 15, 17, 19, 21, 25, 27 e 29. O item com menor percentual de concordância semântica foi o item 12 (77,8%). Quanto à equivalência idiomática, os menores percentuais de concordância foram dos itens 15,17 e 27 (77,8%). A menor concordância quanto à equivalência conceitual foi do item 27 (77,8%). A menor concordância da equivalência cultural foi dos itens 8 e 13 (66,7%). Foi realizada a revisão de todos os itens, cujas alterações estão descritas na Figura 1.

Figura 1 - Alterações realizadas no Heart Disease Knowledge Questionnaire após avaliação do comitê de juízes. Botucatu, São Paulo, Brasil, 2019

Fonte: Elaborado pelo autor, 2019.

Após as alterações sugeridas pelos juízes, a VPT foi aplicada a 50 participantes que responderam ao questionário e avaliaram a compreensão e clareza dos itens, indicando sugestões ou dúvidas. Quanto às características sociodemográficas, 36 participantes eram do sexo feminino (72%), com média de idade de 42,5 anos e média de 12,3 anos de estudo. 

Quanto à avaliação do questionário, surgiram sugestões dos participantes também quanto aos itens 02, 06, 10, 15, 17, 18, 24 e 29. Por se tratar de sugestões pertinentes, optou-se por realizar tais adequações. Os participantes relataram a necessidade de exemplos dos diferentes tipos de gorduras e tiveram dificuldades no entendimento de alguns termos (“propensos”, “obstruídos” e “vivenciam”). Também foi sugerido que fossem detalhados os termos “doença aguda” e “doença crônica”. Após esta avaliação, produziu-se a versão traduzida e adaptada culturalmente para o português Brasil do HDKQ (HDKQ-BR). Os itens alterados são demonstrados na Figura 2.

Figura 2 - Itens alterados após aplicação do Heart Disease Knowledge Questionnaire à população no Pré-Teste. Botucatu, São Paulo, Brasil, 2019

Fonte: Elaborado pelo autor, 2019.

DISCUSSÃO

Este estudo mostrou o processo de adaptação transcultural do Heart Disease Knowledge Questionnaire para o português no Brasil. A avaliação pelo comitê de juízes e pela população do estudo permitiu uma adaptação transcultural criteriosa do questionário, sendo mantido seu objetivo inicial. Disponibilizar instrumentos adequadamente adaptados à determinada cultura permite que os dados coletados sejam fidedignos. Busca-se um questionário que preserve sua validade e confiabilidade após o todo o processo de adaptação(13).

Não há um consenso sobre as etapas do processo de tradução e adaptação transcultural de instrumentos no Brasil. Entretanto, muitos estudos indicam a importância de todo processo ser realizado de forma sistemática para que se assegure uma versão traduzida clara e de fácil entendimento pela população(14-15). Para a realização da adaptação transcultural do HDKQ, optou-se pelo referencial mais utilizado no Brasil(11). Buscou-se garantir um questionário adequado à população do estudo, sendo realizados ajustes necessários durante todas as etapas do processo sem que houvesse alteração no sentido de cada sentença.

Nas etapas de tradução e retrotradução, houve a necessidade de uma revisão em conjunto com a autora principal do instrumento quanto ao termo “margarine with liquid safflower oil”. A tradução desse termo para o português foi estabelecida pelos tradutores como “margarina com óleo de cártamo”. Entretanto, como no Brasil as opções mais comuns são manteiga e margarina, optou-se pela substituição e não pela tradução do termo, sem que houvesse mudança no sentido da frase. Tal alteração foi analisada e consentida pela autora principal. Em estudo realizado para avaliação das propriedades psicométricas do HDKQ na Malásia, apesar de não realizarem o processo de adaptação transcultural de maneira sistemática, houve a necessidade de alteração deste item(16).

Durante a etapa 4, os juízes sugeriram a retirada do termo ‘jardinagem’ do item 08, por esta atividade não ser usual no Brasil, e a substituição do termo ‘ataque cardíaco’ por ‘infarto’, também por uma readequação cultural. Do mesmo modo, o item 13 foi alterado por se tratar de um dado específico do país. Nesta etapa, o principal desafio foi a obtenção de respostas pelos juízes. O envio eletrônico, apesar de ser um método de fácil realização, predispõe a disponibilidade e o comprometimento do profissional convidado. 

Na aplicação da Versão Pré-Teste (VPT), os participantes sugeriram que fossem incluídos exemplos nos itens 01 e 06, que tratam de diferentes tipos de gorduras. Esta questão também foi verificada com a autora, que consentiu a inclusão dos exemplos propostos. A aplicação da VPT à população foi uma etapa de grande valor para que o questionário fosse readequado. Esta etapa permitiu verificar como os participantes interpretaram cada um dos itens e realizar alterações que melhorassem esse entendimento. 

Outro aspecto a ser considerado foi em relação à quantidade de itens do questionário e o perfil da população. Apesar do formato ser ‘verdadeiro’, ‘falso’ e ‘não sei’, alguns participantes da VPT indicaram que o questionário com 30 itens era muito extenso, além de frases um pouco longas. Na construção de instrumentos, a utilização de frases longas e negativas deve ser evitado(17). Entretanto, por se tratar de uma adaptação transcultural, a tradução do inglês para o português resultou em algumas frases longas. As readequações propostas pelos próprios participantes também influenciaram nesse aspecto do questionário. Em relação à população, destaca-se que a média de 12,3 anos de estudo pode ter facilitado o entendimento de termos de alguns itens, o que poderia não ocorrer em populações com escolaridades mais baixas.

Tanto a avaliação dos juízes quanto a aplicação da VPT buscaram garantir um instrumento adequado para a população estudada. Após o término das etapas, todas as versões obtidas foram enviadas à autora do instrumento original para devida aprovação. Para ser adequadamente utilizado, é necessário que sejam avaliadas as propriedades psicométricas do questionário, que incluem a avaliação de sua confiabilidade e validade(18). A versão obtida poderá ser utilizada para a avaliação do conhecimento sobre as DCVs em populações adultas.

Identificar lacunas do conhecimento é importante para nortear estratégias de educação em saúde e o planejamento dos cuidados a serem prestados pela equipe de saúde, na busca por um melhor enfrentamento da doença, melhor adesão ao tratamento proposto e estabelecimento de estratégias educativas para o controle de fatores de risco(19-20).

Algumas das limitações do estudo estão relacionadas à inexistência de outros estudos de adaptação transcultural do HDKQ, o que dificulta a comparação de resultados, e quanto à população para quem foi aplicada a VPT. A aplicação da VPT em populações com escolaridade mais baixa pode influenciar no entendimento dos itens do questionário. 

CONCLUSÃO

O HDKQ foi adaptado transculturalmente para o português do Brasil. Este processo buscou adequar o instrumento para a população estudada, sendo mantidas as equivalências semântica, idiomática, conceitual e cultural. As contribuições do comitê de juízes e dos participantes permitiram a devida adequação do instrumento que poderá ser utilizado por profissionais da equipe multiprofissional de saúde. A substituição de termos específicos para o contexto brasileiro e a inclusão de exemplos de tipos de gorduras facilitaram o entendimento pela população estudada e não alteraram o sentido do item, sem alterar o objetivo do instrumento original. Disponibilizar um instrumento que avalie o conhecimento sobre as doenças cardiovasculares pode contribuir para uma assistência mais efetiva e individualizada, voltada ao controle dos fatores de risco e prevenção de agravos.

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PARTICIPAÇÃO DOS AUTORES

Fernanda Maria Alves Lima

Concepção do projeto;

Obtenção de dados;

Análise e interpretação dos dados;

Redação textual e/ou revisão crítica do conteúdo intelectual;

Aprovação final do texto a ser publicada;

Responsabilidade pelo texto na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra.

Milena Temer Jamas

Análise e interpretação dos dados;

Redação textual e/ou revisão crítica do conteúdo intelectual;

Aprovação final do texto a ser publicada.

Silmara Meneguin

Análise e interpretação dos dados;

Redação textual e/ou revisão crítica do conteúdo intelectual;

Aprovação final do texto a ser publicada.

Marla Andréia Garcia de Avila

Concepção do projeto;

Obtenção de dados;

Análise e interpretação dos dados;

Redação textual e/ou revisão crítica do conteúdo intelectual;

Aprovação final do texto a ser publicada;

Responsabilidade pelo texto na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra.

Submission: 04/19/2021

Approved: 06/16/2021