Seguridad de los pacientes con cáncer que utilizan morfina: protocolo de alcance

Janillê Luciana de Araújo1, Erica Brandão de Moraes2, Gabriella Cardoso Rodrigues Rangel2, Fádia Carvalho Pacheco1, Barbara Pompeu Christovam2, Ana Karine Ramos Brum2

1 José Alencar Gomes da Silva National Cancer Institute, RJ, Brazil

2 Fluminense Federal University, RJ, Brazil

RESUMEN

Objetivo: Mapear las prácticas de seguridad del paciente realizadas en pacientes con cáncer paliativo que utilizan morfina para el control del dolor. Método: Revisión de alcance para responder a la pregunta: ¿Cuál es la evidencia sobre las prácticas de seguridad del paciente que se implementan en pacientes con cáncer paliativo que utilizan morfina para el control del dolor? La búsqueda se realizará en las bases de datos MEDLINE, LILACS, Scopus, Embase, Web of Science, Cochrane y CINAHL y literatura gris. Después de la búsqueda, todas las citas se agruparán en el software Rayyan y se eliminarán los duplicados. Los títulos y resúmenes serán seleccionados por dos revisores independientes. El texto completo de las citas seleccionadas será evaluado en detalle según los criterios de inclusión por dos revisores independientes. Los datos extraídos se presentarán en un diagrama o en forma de tabla para que se alineen con el objetivo de esta revisión de alcance, y se proporcionará un resumen narrativo. 

Descriptores: Investigación en Administración de Enfermería; Seguridad del Paciente; Manejo del Dolor; Morfina; Efectos Colaterales y Reacciones Adversas Relacionadas con los Medicamentos. 

INTRODUCCIÓN

El Institute of Healthcare Improvement, en 2019, publicó la guía Advancing the Safety of Acute Pain Management con recomendaciones para la seguridad del paciente, debido a su alta prevalencia en pacientes hospitalizados, son vulnerables a errores y eventos adversos en salud(1). La morbilidad significativa, la mortalidad evitable y los costos adicionales son evidentes cuando la atención médica no es segura y pueden evitarse(2).

El dolor es un síntoma les genera mucho temor a los pacientes con cáncer, porque se lo asocia con un gran sufrimiento, empeoramiento de la calidad de vida y sentimientos vinculados a la muerte. Desde la perspectiva de la oncología, el dolor trasciende el aspecto físico, ya que también involucra las dimensiones espiritual, cultural y social. Aliviarlo, en todas sus dimensiones, es la base de los Cuidados Paliativos, que atraviesa el desempeño de todos los profesionales en la atención interdisciplinaria(3).

El dolor afecta entre el 60% y el 80% de los pacientes con cáncer, del 25% al 30% informan dolor en el momento del diagnóstico, y entre el 70% y el 90% de los pacientes con enfermedad avanzada tienen dolor de moderado a intenso(1). Existe evidencia de que el control de los síntomas relacionados con el cáncer contribuye a una mejor supervivencia, entre los que se destaca el control del dolor, con un impacto directo en la calidad de vida(3,4).

Aunque el tratamiento analgésico está disponible para el 70% al 90% de los pacientes con cáncer, en el 40% al 50% de los casos es inadecuado. El subtratamiento del dolor es una realidad en varios países en desarrollo(5). Hay varios informes en la literatura sobre el control inadecuado del dolor en pacientes con cáncer y la aparición de eventos adversos relacionados con el uso de morfina(2,6).

La morfina es un opioide potente y es la primera opción cuando los antiinflamatorios no esteroides y opioides débiles ya no son eficaces para el paciente. No hay una dosis máxima y el límite de la dosis se determina en función del alivio del dolor o por efectos colaterales incontrolables o intolerables(7). La dosis se ajusta para lograr la analgesia, sin sedación excesiva, y se reduce cuando cede el dolor (8).

Los eventos adversos por medicamentos son predecibles en pacientes con uso continuo de opioides y dentro de las posibles reacciones al fármaco se encuentran: impregnaciones que causan somnolencia y disminución del nivel de conciencia(9), condiciones eméticas difíciles de controlar, estreñimiento y errores relacionados con la prescripción, las etapas de preparación y la administración de la medicación(10,11). Se deben implementar prácticas de seguridad del paciente para evitar eventos adversos, con monitoreo continuo de la respuesta terapéutica a los opioides por parte de los enfermeros(12,13).

Los pacientes que usan medicamentos de alta vigilancia, como los analgésicos opioides, tienen un mayor riesgo de aparición de eventos adversos, ya sea relacionados con una reacción adversa al medicamento en sí o con un error en la administración del medicamento(14). Se sabe que la mayoría de los eventos adversos relacionados con los fármacos ocurren debido a fallas sistémicas. Por lo tanto, si se conocen los procesos relacionados con su administración, se podrá identificar las causas de las fallas y proponer la implementación de barreras de seguridad para contribuir a la prevención y reducción del daño a los pacientes(15).

Se deben informar los eventos adversos relacionados con el fármaco. Se trata de una estrategia de gestión participativa, que contribuye a cuantificar los errores y las fallas que ocurrieron en los procesos de atención. A través de él se generan indicadores de seguridad del paciente y se planifican acciones para reducir la incidencia del evento(16).

A pesar de la relevancia del tema, la discusión sobre la seguridad del paciente cobró mayor protagonismo a través del informe del Instituto Americano de Medicina To err is Human: Building a safer health care system, que contiene datos alarmantes sobre eventos adversos y muertes relacionadas. Los errores de medicación se destacaron en el informe, ya que causaron 7,391 muertes anuales de estadounidenses en hospitales y más de 10,000 muertes en instituciones ambulatorias(14).

Actualmente, 20 años después de la publicación del informe Errar es Humano, existen muchos desafíos para la seguridad del paciente. Desde entonces, ha habido una gran movilización internacional con una amplia publicación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Joint Commission y Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)(17). A nivel mundial, la creación de la Alianza Mundial para la seguridad del paciente y, posteriormente, los seis objetivos internacionales para la seguridad del paciente llamaron la atención de los gestores y profesionales de la salud sobre la implementación de protocolos y prácticas de seguridad del paciente(18).

Se han publicado algunos estudios primarios sobre las prácticas de seguridad de los pacientes con cáncer que usan morfina. Se realizó una investigación preliminar sobre PROSPERO, MEDLINE, la Cochrane Database of Systematic Reviews y el JBI Evidence Synthesis y no se han identificado revisiones sistemáticas o de alcance, actuales o en curso, sobre el tema.

Dada la relevancia del tema, se puede utilizar una revisión de alcance de las prácticas de seguridad en pacientes con cáncer que usan morfina para apoyar acciones para prevenir eventos adversos relacionados con este medicamento, también se puede usar en la investigación, con el fin de identificar lagunas en el tema y la posibilidad de una futura revisión sistemática. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión es mapear las prácticas de seguridad del paciente implementadas en pacientes con cáncer paliativo que usan morfina para el control del dolor.

MÉTODO

La revisión de alcance propuesta se llevará a cabo siguiendo la metodología del JBI para revisiones de alcance(19). El protocolo fue registrado en Open Science Framework (OSF) con el link osf.io/k4rgq.

Pregunta de revisión

¿Cuál es la evidencia sobre las prácticas de seguridad del paciente que se implementan en pacientes con cáncer paliativo que usan morfina para el control del dolor? Y como subpreguntas:

• ¿Qué prácticas de seguridad del paciente se llevan a cabo en las etapas de prescripción, preparación y administración de morfina?

• ¿Qué prácticas de seguridad del paciente implican la gestión de riesgos en el uso de morfina?

Criterios de inclusión

Participantes

Los participantes de esta revisión serán pacientes con cáncer en cuidados paliativos que utilizan morfina para el control del dolor. Se incluirán estudios que incluyan pacientes adultos, en cuidados paliativos por cualquier patología oncológica. Los pacientes deben usar morfina para controlar el dolor, independientemente de la vía utilizada.

Concepto

Esta revisión incluirá estudios que aborden las prácticas de gestión de riesgos y seguridad del paciente. Estas son prácticas que tienen como objetivo reducir, a un mínimo aceptable, el riesgo de daños innecesarios asociados con la atención de la salud(1,14). Se incluirán estudios que aborden la seguridad del paciente durante la prescripción de morfina, preparación y administración de dosis, así como la prevención de eventos adversos relacionados con este fármaco, incluyendo reacciones adversas y errores de administración.

Contexto

Para el contexto, se incluirán estudios con pacientes hospitalizados o ambulatorios con seguimiento.

Tipos de fuentes

Esta revisión de alcance considerará diseños de estudios experimentales y cuasiexperimentales, que incluyan ensayos clínicos aleatorios y no aleatorios, estudios antes y después y series de tiempo. También se incluirán estudios observacionales, que incluyan estudios de cohortes, estudios de casos y controles y estudios transversales. Esta revisión también considerará series e informes de casos, además de los protocolos y guías de práctica clínica. Además, se considerará incluir revisiones de literatura, tesis y artículos de texto y de opinión.

Se consultarán las siguientes bases de datos: MEDLINE (PubMed), LILACS (VHL Regional), Scopus, Embase, Web of Science, Cochrane y CINAHL. La búsqueda de literatura gris incluirá: sitios de sociedades y organizaciones del dolor, Biblioteca Digital de Tesis y Disertaciones, protocolos y guías clínicas reconocidas por agencias gubernamentales y National Institute for Health Care and Excellence (NICE).

Estrategia de búsqueda

Se utilizará una estrategia de búsqueda de tres pasos para esta revisión. Se realizó una búsqueda inicial limitada en MEDLINE (Pubmed) y CINAHL, seguida del análisis de las palabras del texto contenidas en el título y en el resumen, y los términos del índice utilizados para describir el artículo. Las figuras 1 y 2 muestran las estrategias de búsqueda completas para MEDLINE a través de PubMed y CINAHL que se llevaron a cabo el 1 de marzo de 2021, utilizando la función de "búsqueda avanzada" con los descriptores MeSH (Medical Subject Headings) y el vocabulario controlado desarrollado por la U.S. National Library of Medicine y operadores booleanos OR y AND.

Figura 1 - Estrategia de búsqueda para la base de datos MEDLINE a través de PUBMED. Niterói, Río de Janeiro, 2021

Fuente: Elaborado por las autoras, 2021.

Figura 2 - Estrategia de búsqueda en la base de datos CINAHL. Niterói, Río de Janeiro, 2021

Fuente: Elaborado por las autoras, 2021.

Se realizará una búsqueda secundaria completa en todas las bases de datos incluidas, utilizando las palabras clave y los términos de índice identificados en la búsqueda inicial. Para ayudar a identificar cualquier estudio adicional, se realizará una búsqueda de literatura terciaria examinando las listas de referencias de toda la literatura que cumpla con los criterios de inclusión para esta revisión. Si corresponde, los revisores pueden comunicarse con los autores de los estudios primarios para obtener más información. Esta revisión considerará estudios en cualquier idioma y sin un marco de tiempo.

Selección de evidencia

Después de la búsqueda, todas las citas identificadas se agruparán y cargarán en el software Rayyan (Qatar Computing Research Institute, Doha, Qatar) y el software identificará y eliminará los duplicados. Los títulos y resúmenes serán seleccionados por dos revisores y luego importados al administrador de referencias de EndNote (Clarivate Analytics, PA, EE. UU.). El texto completo de las citas seleccionadas se organizará en carpetas y será evaluado en detalle según los criterios de inclusión por dos revisores independientes. Las razones de exclusión de los estudios de texto completo que no cumplan con los criterios de inclusión se registrarán e informarán en la revisión de alcance. Cualquier desacuerdo que surja entre los revisores en cada etapa del proceso de selección del estudio se resolverá mediante discusión o con un tercer revisor.

Los resultados de la selección se presentarán en un Diagrama de Flujo de Elementos de Informe Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis para Revisión de Alcance (PRISMA - ScR)(20).

Extracción de datos

Los datos de los estudios incluidos en la revisión de alcance serán extraídos por dos revisores independientes, utilizando una herramienta de extracción de datos desarrollada por los revisores (Figura 3). Los datos extraídos incluirán detalles específicos sobre la población, concepto, contexto, métodos de estudio y las principales conclusiones relevantes para el propósito de la revisión. Cualquier diferencia que surja entre los revisores se resolverá mediante discusión o con un tercer revisor.

Figura 3 – Instrumento de extracción de datos. Niterói, Río de Janeiro, 2020

Fuente: Elaborado por las autoras, 2020.

ANÁLISIS Y PRESENTACIÓN DE LOS DATOS

Los datos extraídos se presentarán en forma de tablas y diagramas, para que estén alineados con el objetivo de esta revisión de alcance. En los datos constará el tipo de estudio, tipo de enfermedad oncológica, dosis de morfina usada, vía de administración, prácticas relacionadas con la prescripción, preparación y administración de morfina, manejo de riesgos y eventos adversos. Los resultados tabulados y mapeados irán acompañados de un análisis descriptivo y narrativo, que describirá cómo se relacionan los resultados con el objetivo y el tema de la revisión. 

REFERENCIAS

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Submission: 03/03/2021

Approved: 05/05/2021