Ángulo de fase para evaluar el riesgo o la cicatrización de lesiones: revisión sistemática

Rodrigo França Mota1, Barbara Pompeu Christovam1, Érica Brandão de Moraes1, Cláudio José de Souza1, Ana Paula Amorim Moreira1, Graciele Oroski Paes2

1 Fluminense Federal University, RJ, Brazil

2 Federal University of Rio de Janeiro, RJ, Brazil

RESUMEN

Objetivo: Evaluar la efectividad del ángulo de fase medido por bioimpedancia eléctrica como predictor para la evaluación de la cicatrización en pacientes con lesiones cutáneas o riesgo de desarrollarlas. Método: Revisión sistemática realizada según la metodología del Joanna Briggs Institute, recomendaciones checklist PRISMA. La muestra incluyó a pacientes mayores de 18 años con diferentes lesiones cutáneas. Resultados: Cuatro estudios demostraron el uso del ángulo de fase para el resultado cicatrización y un estudio señaló una posible relación entre el ángulo de fase y la previsión de la aparición y el riesgo de lesión por presión. Se obtuvieron puntos de corte para ciertas lesiones. Como no fue posible realizar un metaanálisis, se propone realizar estudios primarios sobre el tema de este estudio. Conclusión: Aunque hay pocos estudios científicos sobre el tema propuesto, fue posible demostrar evidencia moderada para el resultado "cicatrización" y baja para el resultado "riesgo de lesión". Inscripción en PROSPERO con número CRD420201549.

Descriptores: Lesión por Presión; Cicatrización; Enfermería; Impedancia Eléctrica; Heridas y Lesiones; Piel.

INTRODUCCIÓN

Los avances tecnológicos y la necesidad de medidas más precisas para evaluar la constitución corporal, especialmente el estado celular, han incrementado el uso de la bioimpedancia eléctrica (BIA) como marcador fisiológico en los últimos años. La BIA es un método no invasivo, práctico, reproducible, con una buena relación costo-beneficio, con procesamiento de información de alta velocidad. Entre las medidas que se obtienen al utilizar la BIA, se destaca el biomarcador ángulo de fase (AF), utilizado para estimar el líquido intra y extracelular, prediciendo con esta información la salud, el tamaño y la integridad celular. Los valores de medición de este biomarcador se presentan en grados, que comúnmente oscilan entre 0º y 10º, y algunos estudios mencionan valores de hasta 15º(1).

Los estudios muestran que los valores de AF se pueden utilizar como marcadores de afecciones celulares en diferentes situaciones clínicas, se ha comprobado su relación así como también varios estudios, tales como la correlación negativa entre el AF y el grado de insuficiencia cardíaca congestiva(2). Inclusive, se comprobó una asociación positiva en pacientes críticos con AF bajo e insuficiencia renal, desnutrición, hipoalbuminemia, anemia, puntajes y APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification System II)(3). 

Los valores de AF superiores a 4º están relacionados con la integridad de la membrana celular y, en consecuencia, con una mejor salud celular. Por otro lado, cuanto menor sea el valor de AF y cuanto más cerca de 0º, peor es la salud celular. Por lo tanto, valores bajos de AF se asocian a muerte celular o algún cambio en la permeabilidad selectiva de la membrana, lo que indica un agravamiento de la enfermedad y un peor pronóstico, con un consecuente aumento de la morbimortalidad(4).

Al ser interpretado como un indicador de la integridad de la membrana y un predictor de la masa celular corporal (MCC), es posible utilizar el AF para monitorear la evolución de las heridas y el proceso de cicatrización, o incluso para predecir la aparición de nuevas lesiones cutáneas(5).

Un estudio reciente mostró que los valores de los ángulos de fase eran significativamente más bajos en el grupo de alto riesgo de lesión por presión en comparación con el grupo de control(6). Por ende, ha aumentado en los últimos años el interés por utilizar el método de bioimpedancia para evaluar heridas(7).

Las lesiones cutáneas son un grave problema de salud pública en todo el mundo, que aumenta los costos de los sistemas de salud y las tasas significativas de morbilidad y mortalidad(8). Este hecho está directamente relacionado con algunas limitaciones de los métodos de evaluación y seguimiento de la cicatrización de heridas. La multicausalidad y la participación de factores, intrínsecos y extrínsecos, a menudo no se detectan cuando se utilizan métodos basados ​​en inspecciones visuales y herramientas para medir el tamaño y la profundidad. Además, durante el retiro del apósito para su evaluación, puede haber movimientos que dañen y perjudiquen el proceso de cicatrización(7).

En cuanto a las herramientas utilizadas para evaluar el riesgo de desarrollar lesiones cutáneas, existen diversas escalas disponibles y validadas internacionalmente, las más utilizadas son las de Braden y Waterlow. La Escala de Braden se desarrolló como un medio para optimizar las estrategias de prevención y, así, reducir su incidencia(9). La Escala Waterlow, en cambio, se diferencia por incluir un mayor número de variables de análisis, entre ellas, el estado nutricional traducido por la evaluación del Índice de Masa Corporal (IMC) y el apetito, además de algunas características de la piel(10). Aunque fueron validadas, su uso debe estar estandarizado en la institución y el equipo debidamente capacitado para que haya una evaluación uniforme de los ítems de la escala. 

Se sabe que el uso de escalas ha contribuido al avance en la evaluación de riesgos y prevención de la aparición de lesiones cutáneas en diferentes contextos. Sin embargo, las medidas fisiológicas del estado celular de estos pacientes reducen la interferencia del evaluador y aportan mayor precisión a estas estimaciones de riesgo y al seguimiento. Por lo tanto, el uso de BIA con el empleo de AF para evaluar el riesgo y monitorear la evolución de las lesiones daría a los profesionales de la salud mayor seguridad en la planificación de las conductas, ya que brindaría valores intrínsecos de empeoramiento o mejora del estado celular(11).

Por ende, evaluar la efectividad de un marcador que pueda servir como indicador de valoración de riesgo y cicatrización de estas lesiones beneficiaría a muchos servicios al reducir la morbilidad y mortalidad por complicaciones causadas por lesiones cutáneas en pacientes hospitalizados o ambulatorios, además de reducir costos(12). En este sentido, es relevante incorporar nuevas tecnologías, especialmente las no invasivas, que apoyen acciones de prevención y tratamiento de lesiones cutáneas.

En una búsqueda preliminar, no se encontraron en la literatura revisiones sistemáticas sobre el tema que incluyan el ángulo de fase medido por bioimpedancia eléctrica y lesiones/heridas cutáneas. Por consiguiente, el presente estudio tiene como objetivo evaluar la efectividad del ángulo de fase medido por bioimpedancia eléctrica como predictor para la valoración de la cicatrización en pacientes con lesiones cutáneas o riesgo de desarrollarlas.

MÉTODO 

Se realizó una revisión sistemática según la metodología del Joanna Briggs Institute(13). Además, hubo recomendaciones de la checklist PRISMA para revisiones sistemáticas con el fin de responder a la pregunta de investigación "¿El ángulo de fase medido por bioimpedancia eléctrica es efectivo para evaluar la mejoría, cicatrización y/o prever la aparición de lesiones cutáneas en pacientes?", según el acrónimo PICO donde P (paciente) = Pacientes con lesiones cutáneas o en riesgo de desarrollarlas; I (intervención) = ángulo de fase medido por bioimpedancia eléctrica; C (comparación) = no había ninguna para la pregunta; y O (resultado) = mejora de la lesión, cicatrización y/o previsión de la aparición en pacientes con riesgo de lesión(14).

Protocolo y registro

El protocolo para el desarrollo de esta revisión se elaboró ​​siguiendo cuidadosamente las guías de PROSPERO, International prospective register of systematic reviews, que es una base de datos internacional para el registro de protocolos de revisiones sistemáticas(14). Esta fuente de información sirve para contribuir a la calidad de la publicación científica, favoreciendo la transparencia de la investigación, reduciendo la duplicación y minimizando los sesgos en las revisiones. El protocolo está registrado con el número CRD420201549.

Criterios de elegibilidad

Se incluyeron estudios que evaluaron a pacientes con lesión, independientemente del tipo, gravedad y patología de base, o estudios que evaluaron el riesgo de desarrollar una lesión. Los pacientes del estudio deben ser mayores de 18 años, sin restricciones de sexo, tener seguimiento en clínicas u hospitales para pacientes ambulatorios. Como intervención, se incluyeron estudios que utilizaron la evaluación del ángulo de fase medido por cualquier modelo de dispositivo BIA. Los resultados evaluados fueron: mejoría y cicatrización de las lesiones y riesgo de desarrollo de la lesión. Se consideraron estudios experimentales, principalmente, y observacionales, sin restricciones de tiempo y lenguaje.

Se excluyeron estudios que utilizaron animales para evaluar el AF, aquellos que evaluaron heridas mucosas u órganos internos del cuerpo humano, y estudios que realizaron pruebas In Vitro para evaluar el potencial del ángulo de fase en la evaluación de lesiones y pronóstico relacionado con factores de riesgo intrínsecos.

Fuentes de información

La búsqueda se realizó el 18 de diciembre de 2019 y se actualizó el 14 de octubre de 2020 en las siguientes bases de datos bibliográficas electrónicas: Medical Literature, Analysis, and Retrieval System Online (MEDLINE), Excerpta Medica DataBASE (EMBASE), Literatura Latinoamérica y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), COCHRANE LIBRARY, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). La búsqueda de literatura gris se realizó en bases de datos de Tesis y Disertaciones y en Google Scholar.

Estrategia de búsqueda

La estrategia de búsqueda incluyó términos controlados y palabras clave relacionadas con los elementos que componen la estrategia PICO, combinados con los operadores booleanos AND y OR. Los términos se han combinado y adaptado para su uso en cada base de datos, como se muestra en la Figura 1.

Figura 1 – Estrategias de búsqueda en las bases de datos. Niterói, RJ, Brasil, 2020

Fuente: Elaborado por las autoras, 2020. 

Selección de estudios

Para la selección de estudios, los resultados de la búsqueda se enviaron a un programa de gestión de referencias llamado Endnote Web para eliminar artículos duplicados. A continuación, los estudios fueron seleccionados por dos revisores que evaluaron de forma independiente la inclusión de los estudios. En caso de dudas o desacuerdos, llegarían a un consenso o podrían invitar a un tercer revisor. Al principio, los artículos fueron seleccionados por título y resumen. Luego, aquellos que cumplieron con los criterios de elegibilidad fueron seleccionados para ser leídos en su totalidad. Se registró el motivo de exclusión de los artículos que fueron eliminados después de la lectura completa.

Extracción de datos

Para la extracción de datos se utilizó un instrumento desarrollado por los autores, que contiene la siguiente información: Autor(es), Año y País; Diseño de la Investigación; Método; Tipo de lesión; Hallazgos Principales.

Análisis de riesgo de sesgo y calidad de la evidencia

Para analizar el riesgo de sesgo se utilizaron las herramientas de análisis crítico del Joanna Briggs Institute específicas para cada tipo de estudio. Para calcular el porcentaje de respuestas positivas se consideró lo siguiente: número de ítems con respuesta "sí", dividido por el número total de ítems multiplicado por 100(13). El análisis de la calidad de la evidencia se realizó mediante el software GRADEpro Guideline Development Tool(14).

Resumen de Resultados

Los estudios se presentan en tablas que contienen la síntesis cualitativa de los datos. Debido a la heterogeneidad de los estudios y la diversidad de parámetros y equipos de medición, no fue posible realizar la síntesis cuantitativa con metanálisis

RESULTADOS

Tras una búsqueda exhaustiva en las bases de datos, se encontraron 747 artículos científicos y se identificó 1 estudio adicional en otras fuentes, llegando a un total de 748 artículos. Se eliminaron 24 artículos, obteniendo 724 artículos para lectura de título y resumen. De estos, 67 fueron seleccionados para una lectura completa. Luego de la lectura completa de los textos, se incluyeron 5 estudios para la síntesis cualitativa como se muestra en la Figura 2.

Figura 2 – Diagrama de flujo de búsqueda y selección de artículos. Niterói, RJ, Brasil, 2020

Fuente: Checklist PRISMA, 2020.

La Figura 3 muestra las características de los estudios incluidos. Los estudios se publicaron entre 2007 y 2019 y pertenecían a los Estados Unidos (EE. UU.), Australia, Colombia y Brasil. En cuanto al diseño del estudio, se incluyó un estudio cuasi experimental, dos estudios de cohortes, un estudio de casos y controles y un estudio transversal. Los equipos BIA utilizados en los estudios fueron: Quantum IV - RJL, Nutrigard 2000-M, ImpediMed - SFB7, 4000B - XITRON e InBody S10.

Con respecto a los resultados, cuatro evaluaron la cicatrización de heridas (E1, E2, E3, E4)(15-18).

Uno (E5) evaluó la posible relación del AF con la previsión de la aparición y riesgo de lesión por presión (LPP), dado que identificó que valores bajos de este marcador biológico se correlacionaban con la aparición de estas lesiones(19).

El estudio E1 probó el AF como una herramienta fisiológica alternativa para evaluar el tratamiento de heridas crónicas que no cicatrizan(15). En todos los pacientes, la medición del ángulo de fase BIA demostró ser eficaz, ya que reflejaba el estado intrínseco de la herida y proporcionaba una herramienta precisa para evaluar la salud de los tejidos regionales, proporcionando información valiosa para medir la eficacia de un tratamiento sistémico. En los pacientes cuyas heridas cicatrizaron, se observó un aumento positivo del AF. En pacientes con signos clínicos de deterioro debido a una infección, hubo una rápida disminución del AF. Al utilizar el suplemento nutricional durante la intervención, se observó que el AF comenzó a subir en las mediciones realizadas a partir del 6º día, la respuesta mejoró en 1 a 2 semanas de uso del suplemento.

En el estudio E2, no se demostró relación entre el AF y la cicatrización de heridas(16). Durante la evaluación de los pacientes, se observó que los marcadores de resistencia en la frecuencia cero (indicio de edema) y la resistencia del líquido corporal total aumentaron significativamente con la cicatrización de pequeñas quemaduras, pero la resistencia del líquido intracelular y del ángulo de fase no cambiaron.

El estudio E3, realizado en pacientes con lesiones por presión (LPP), demostró que el AF fue eficaz en la evaluación de lesiones ya que disminuyó significativamente en estos pacientes(17). El AF total de los pacientes con LPP (3,4° [rango 2,7-4,2]) fue un 10% menor que en los pacientes sin LPP (3,8° [rango 3,2-4,3]). Los autores también demostraron que existe una correlación entre la escala de Norton y los valores de AF.

En otro estudio (E4), que evaluó el AF en las úlceras de los pies, los autores no pudieron demostrar la efectividad del uso del AF en el proceso de cicatrización(18). A pesar de que hubo cicatrización en los pacientes, sin complicaciones, los parámetros de BIA no aumentaron durante el tratamiento, como se esperaba.

En el estudio E5, el AF mostró efectividad en la predicción del riesgo de lesiones cutáneas, demostrando que valores bajos de AF posiblemente se correlacionan con una disminución de la integridad celular y, en consecuencia, con la aparición de lesiones por presión, ya que de los 11 pacientes evaluados que desarrollaron LPP, 10 tenían un AF total inferior a 4º (estándar de oro para este estudio)(19).

Los autores de este estudio identificaron que los promedios de los AF examinados oscilaron entre 2,09º y 4,53º, con un promedio general de 3,18º (+0,55º).

Figura 3 - Características de los estudios sobre el comportamiento del AF en un paciente con lesiones cutáneas. Niterói, RJ, Brasil, 2020

Fuente: Elaborado por las autoras, 2020.

La Figura 4 muestra el riesgo de sesgo utilizando las herramientas de análisis crítico de JBI. Todos los estudios presentaron ítems que no se cumplieron y/o que no se describieron claramente en los estudios, siendo el estudio E4 el que presentó el mayor porcentaje de respuestas positivas (87,5%) y el estudio E1 el porcentaje más bajo (66,7%)(15,18).

El E5 no menciona si los grupos fueron homogéneos en sus características. Por lo tanto, el factor de confusión no puede evaluarse claramente, ya que lo mismo ocurre cuando el efecto estimado de exposición a la intervención está sesgado por la presencia de alguna diferencia entre los grupos de comparación(19). En la evaluación del estudio E2, así como en el estudio E3, no estaba claro quién era el grupo de control(16). Además, en los estudios E2 y E4 no fue posible identificar si existían factores de confusión(16,18).

En el estudio E1, no estaba claro si los participantes fueron incluidos en comparaciones similares(15). Los autores informaron que el tratamiento era estándar para todos, incluso el uso de suplementos, pero las lesiones de diferentes etiologías pueden generar sesgos en el estudio.

Figura 4 – Análisis del riesgo de sesgo en los estudios. Niterói, RJ, Brasil, 2020

Fuente: Adaptación del Joanna Briggs Institute, 2020.

La Figura 5 muestra la calidad de la evidencia de los estudios incluidos en la revisión. Para el resultado "cicatrización" los estudios mostraron evidencia moderada con un total de 529 participantes. Para el resultado "riesgo de lesión" la evidencia fue débil, con un estudio de 11 participantes.

Figura 5 – Calidad de la evidencia. Niterói, RJ, Brasil, 2020

Fuente: Software GRADE pro Guideline Development Tool, 2020.

DISCUSIÓN

El tratamiento de las lesiones cutáneas ha ido experimentando profundos cambios a lo largo del tiempo, desafiando el conocimiento técnico-científico de los profesionales de la salud responsables de esta atención, en todos los niveles de la asistencia sanitaria(20).

En varios países se han desarrollado estudios para investigar no solo el uso de recubrimientos, sino también nuevas tecnologías orientadas al tratamiento de lesiones cutáneas, por ello es importante realizar revisiones sobre la producción científica en el área de la salud que se ocupe de este tema vinculado a los tipos de tecnologías para apoyar la práctica asistencial en el cuidado preventivo o curativo de las lesiones cutáneas, ya que la implementación del cuidado requiere de una combinación de tecnologías orientadas a la calidad de vida del ser humano(20).

En este contexto, la presente revisión sistemática aportó estudios que abordaron el uso de la tecnología de bioimpedancia eléctrica y la medición del ángulo de fase asociado a las lesiones cutáneas. El uso de este método que utiliza la medida del biomarcador AF fue sugerido en este estudio para evaluar la efectividad para predecir el riesgo de desarrollar lesiones cutáneas y monitorear la cicatrización de las mismas. Solo tres artículos científicos fueron capaces de demostrar que el uso de este biomarcador fue eficaz para estas asociaciones(15,17,19). A pesar de que no existen revisiones enfocadas específicamente en este estudio, algunos autores ya han vinculado la aparición de lesiones por presión con cambios en la constitución corporal(20). Este hecho trae nuevas posibilidades de acción para que los enfermeros manejen la atención de los pacientes con lesiones cutáneas. Sin embargo, para recomendar su uso, es necesario que se realicen más estudios primarios, con diseños experimentales aleatorizados y controlados. Entonces sería posible realizar un metanálisis para evaluar las medidas de efecto con mayor precisión.

A través de los datos extraídos en esta revisión, se identificó que cuatro producciones científicas abordaron las lesiones crónicas. Un estudio evaluó heridas crónicas de diversas etiologías (arteriales, venosas, neurotróficas, traumáticas, quirúrgicas e infecciosas)(15). Otro evaluó pacientes con quemaduras y dos estudios abordaron LPP(17,18,19). Solo una producción científica abordó lesiones agudas causadas por pequeñas quemaduras de aparición reciente, menos de cuatro días. La diversidad de lesiones cutáneas, en diferentes estadios y con diferentes características, produjo una gran heterogeneidad en la revisión, imposibilitando la realización de un metaanálisis.

Hay autores que están estudiando el AF como marcador biológico para evaluar el pronóstico de patologías clínicas, como, por ejemplo, en un estudio transversal y prospectivo que evaluó la correlación entre los valores del ángulo de fase y las variables nutricionales y clínicas en pacientes cirróticos con perfil sarcopénico(1). En este estudio se concluyó que valores bajos de AF pueden ser buenos predictores para el diagnóstico de cirrosis y sugieren su uso como marcador viable de sarcopenia en pacientes con este perfil, porque además de ser un método de fácil acceso, tiene buena reproducibilidad y bajo costo(21). Confirmando los estudios, para el resultado “cicatrización”, un grupo de autores demostró una relación positiva entre la cicatrización y el aumento de las medidas de AF en pacientes con lesiones cutáneas(15,17). La adquisición de esta tecnología en los servicios de salud puede ayudar al enfermero en la toma de decisiones, junto con otras medidas de evaluación de riesgos, como las escalas ya validadas.

También hubo una diferencia de edad entre las poblaciones de los estudios, donde se pudo detectar que el valor del AF puede estar influenciado por la edad y el sexo, coincidiendo con otros autores que discuten la necesidad de ajustar los valores de referencia según el sexo y la edad cómo una posible limitación del uso del AF como marcador pronóstico en diversos contextos de la práctica clínica(22). En el mismo estudio, los autores sostienen que en un individuo sano el AF puede presentar valores entre 4 y 10 grados. Otros autores encontraron valores que oscilaron entre 5 y 15 grados(23). Por consiguiente, observamos en los resultados obtenidos en esta revisión sistemática que los promedios de los valores encontrados en los estudios estuvieron por debajo de los valores de referencia de los respectivos autores.

Algunos estudios incluidos en la revisión lograron definir puntos de corte para el AF en cada estudio(17,19). Se identificó que los pacientes adultos mayores con LPP, mayores de 65 años, tenían un AF medio de 3,4° y los sin LPP uno de 3,8°(17). El estudio de Mota et al.(19), que también evaluó la LPP, demostró que el punto de corte para una media general de AF era 3,18 para jóvenes y adultos. En el estudio que evaluó las lesiones cutáneas crónicas, el punto de corte de AF para pacientes mayores de 51 años fue de 3,85°(18). Los estudios primarios futuros sobre AF y lesiones cutáneas pueden usar estos valores como base para un punto de corte, incluso se destacan tres estudios que han demostrado ser efectivos para monitorear lesiones como predictores para la evaluación de riesgos (E5)(19), el desarrollo y/o cicatrización de lesiones cutáneas (E1, E3)(15,17). De esta forma, es posible comprobar con estudios que evalúan la relación del ángulo de fase como biomarcador pronóstico de resultados clínicos(1,24,25).

Es evidente, según los datos analizados en este estudio, que el AF medido por bioimpedancia eléctrica coincide con la mejoría o el empeoramiento de las lesiones cutáneas, esto se debe a que el AF está asociado a la salud de la célula, tanto a la cantidad de líquido intra y extracelular como a la integridad de la membrana fosfolipídica(26).

Esta revisión sistemática cumplió con todo el rigor metodológico, sin embargo tiene algunas limitaciones relacionadas con los estudios incluidos. Se encontraron pocos estudios con temas que abordaran el AF y las lesiones cutáneas (heridas y/o lesiones cutáneas) y que cumplieran con los criterios de inclusión. Los estudios incluidos mostraron debilidades metodológicas, con muestras reducidas y diferentes formas de medir el AF. Lo cual se manifestó en el análisis del riesgo de sesgo y en el análisis de la calidad de la evidencia para los resultados de cicatrización y riesgo. La comparación de resultados a través de un metaanálisis aumentaría el poder de muestreo, sin embargo, los estudios han mostrado una gran heterogeneidad, debido a diferencias en los resultados y en el equipo utilizado. Debido al escaso número de estudios que cumplieron con los criterios de elegibilidad, se propone realizar más investigaciones con el tema abordado en este estudio, ya que se lo considera relevante y extremadamente importante para la atención de la salud de los pacientes afectados por lesiones cutáneas.

CONCLUSIÓN

Esta revisión proporcionó un resumen de la evaluación de la efectividad del ángulo de fase para evaluar el riesgo de desarrollar lesiones cutáneas y, en el caso de lesiones ya instaladas, para evaluar la efectividad en el seguimiento del proceso de cicatrización. Aunque hay pocos estudios científicos con el tema propuesto, fue posible demostrar evidencia moderada para el resultado "cicatrización" y baja para el resultado "riesgo de lesión". No fue posible realizar un metanálisis en este estudio.

El estudio contribuye, con potencial de innovación al área de enfermería, a través de la posibilidad de incorporar una nueva tecnología en la evaluación de lesiones cutáneas, incluyendo medidas más precisas que traduzcan el estado celular en estas evaluaciones, dándole herramientas al enfermero para una mejor toma de decisiones y planificación de acciones de gestión de la atención con el fin de minimizar el daño a los pacientes.

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Submission: 12/20/2020

Approved: 04/26/2021