Tempo de jejum e alterações metabólicas em cirurgias eletivas: revisão integrativa

Hadassa da Silva Caldeira de Moraes1, Cintia Silva Fassarella1, Flavia Giron Camerini1, Ricardo de Oliveira Meneses1, Priscila Sanchez Bosco1.

1 Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil

RESUMO

Objetivo: Identificar na produção científica a ocorrência de alterações metabólicas no pós-operatório de cirurgias eletivas e sua relação com o tempo de jejum no pré-operatório. Método: Revisão integrativa, realizada de junho a julho de 2020 nas bases de dados LILACS, MEDLINE, CINAHL, COCHRANE, SCOPUS e EMBASE. Foram selecionados artigos de 2015 a 2020. Para a análise dos níveis de evidência seguiu-se a categorização de Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Resultados: Foram selecionados 10 artigos científicos. As alterações metabólicas encontradas foram hiperglicemia, elevação dos níveis séricos de IL-6, cortisol e valina, aumento da resistência insulínica, queda dos níveis plasmáticos de ácido glutâmico e elevação dos níveis de IGF-1 com a redução de IGFBP-3. A abreviação do tempo de jejum minimiza o estresse orgânico ao paciente, com a redução das alterações metabólicas, tempo de internação e morbidade. Conclusão: O tempo de jejum pré-operatório superior a oito horas está relacionado a ocorrência de alterações metabólicas no pós-operatório. As cirurgias de grande porte apresentam as maiores alterações metabólicas.

Descritores: Jejum; Metabolismo; Procedimentos Cirúrgicos Eletivos; Pacientes. Keywords: Fasting; Metabolism; Elective Surgical Procedures; Patients. Descriptores: Ayuno; Metabolismo; Procedimientos Quirúrgicos Electivos; Pacientes.

INTRODUÇÃO

O jejum pré-operatório estabelecido para a realização de procedimentos cirúrgicos tem sido amplamente discutido nos últimos anos. A prática tradicional de jejum, de maneira geral, corresponde a um período entre oito a doze horas de completa restrição de líquidos e alimentos, podendo ultrapassar doze horas em decorrência de atrasos na programação cirúrgica, cancelamento de cirurgias ou outros fatores(1).

O período prolongado de jejum pré-operatório pode promover sensações como sede, ansiedade e cefaleia, que podem interferir negativamente no período pós-operatório. Além disso, o jejum prolongado leva ao estresse metabólico ocasionado pelo trauma cirúrgico, gerando o aumento da resistência insulínica e a ocorrência de reações catabólicas no organismo, culminando em maior tempo de internação hospitalar e maiores índices de complicações pós-operatórias(1).

Atualmente, novos protocolos multiprofissionais institucionais e diretrizes têm indicado a redução da prática do jejum tradicional, como estratégia para aceleração da recuperação pós-operatória, pautados nos princípios da prática baseada em evidências(2). Em 2001, o Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), programa de cuidados perioperatórios europeu, estabeleceu um protocolo seguro, com medidas pré-operatórias para otimização dos aspectos nutricionais, e implementação de soluções ricas em carboidratos no pré-operatório(2).

No Brasil, foi instituído o projeto Aceleração da Recuperação Total Pós-Operatória (ACERTO). O projeto, criado em 2005, sugere o oferecimento de uma solução de maltodextrina até duas horas antes do procedimento cirúrgico(3). Diretrizes tais como a estabelecida pela European Society of Anaesthesiology (ESA), recomendam que a restrição de alimentos sólidos tenha início entre seis e oito horas antes da indução anestésica(4).

A abreviação do tempo de jejum com ingestão/administração de uma solução rica em carboidratos até duas horas antes da operação, tal como alimentação precoce no pós-operatório, fornece maior conforto ao paciente e pode otimizar o restabelecimento das funções fisiológicas, promovendo o rápido retorno das funções intestinais, melhor controle glicêmico e redução de infecções de sítio cirúrgico no período pós-operatório. No entanto, a implementação de protocolos voltados a esta conduta ainda encontra resistência na prática assistencial(2).

A investigação se justifica por subsidiar a sistematização e reorientação de uma assistência segura e de qualidade, bem como, nortear a elaboração de protocolos voltados à segurança do paciente e a consolidação de novas condutas pré-operatórias e, consequentemente, elevando o nível de qualidade da assistência ao paciente cirúrgico. Desta forma, neste estudo, tem-se o objetivo de identificar na produção científica a ocorrência de alterações metabólicas no período pós-operatório de cirurgias eletivas e sua relação com o tempo de jejum no pré-operatório.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa. Para a construção do presente estudo, percorreram-se seis etapas(5). Para nortear a formulação da questão de pesquisa, realizada na primeira etapa de construção deste estudo, foi utilizada a estratégia PICo, metodologia empregada para a elaboração da pergunta para a busca de evidências na literatura, destinada a estudos não-clínicos, como é o caso do presente estudo. Dessa forma, a questão de pesquisa foi estruturada em três elementos(6): P (Pacientes/Patients); I (Jejum/Fasting) e (Metabolismo/Metabolism); Co (Procedimentos Cirúrgicos Eletivos/Elective Surgical Procedures). Foi considerada como pergunta do estudo: “Quais são as alterações metabólicas que ocorrem no período pós-operatório de cirurgias eletivas e sua relação com o tempo de jejum no pré-operatório?”

Na segunda etapa, foram determinados como critérios de inclusão: estudos em adultos maiores de 18 anos de idade, que abordem a temática de alterações metabólicas relacionadas ao jejum pré-operatório prolongado em cirurgias eletivas, estudos de cunho metodológico e delineamento experimental ou quase experimental; séries temporais ou caso controle, indexados em bases de dados. Foram utilizados como filtros “artigos publicados em inglês, espanhol ou português, produzidos nos últimos 5 anos (2015-2020)” em busca das evidências mais atuais acerca da temática. Foram excluídos estudos sem determinação de metodologia clara, teses e dissertações e artigos indisponíveis na íntegra para consulta, bem como protocolos, Guidelines, estudos de fonte secundária. Em casos de artigos duplicados foi utilizado apenas um exemplar.

Os critérios de elegibilidade foram aplicados nos resumos/abstracts/resumen. A seleção dos artigos utilizados foi realizada, inicialmente, por uma leitura prévia do resumo, a fim de verificar sua relação com o tema, para então proceder a leitura do artigo na íntegra. A busca foi realizada nas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americano e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE) via PUBMED, SciVerse Scopus (SCOPUS), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) via CAFe, Cochrane Library (COCHRANE) via CAFe e Excerpta Medica Database (EMBASE) via CAFe.

Para o estudo foram utilizados os seguintes tesauros DeCS/MESH/Emtree: Pacientes/Patients/Patient, Jejum/Fasting, Metabolismo/Metabolism e Procedimentos cirúrgicos eletivos/Elective Surgical Procedures/Elective Surgery. A definição de descritores controlados foi referenciada nos termos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MESH).

Devido às características específicas de cada base de dados, as estratégias de busca foram adaptadas de acordo com o objetivo e os critérios de inclusão deste estudo. A busca dos artigos foi realizada de junho a julho de 2020.

Inicialmente, foram utilizados descritores isolados para a busca dos artigos com auxílio do operador booleano OR, no entanto, obteve-se um quantitativo elevado para o objetivo do estudo. Para o aperfeiçoamento da busca foi incluído o uso do operador booleano AND, além do OR, juntamente com a associação de quatro descritores.

No terceiro estágio, os textos completos foram avaliados quanto à validade metodológica, por dois revisores. Os estudos foram classificados quanto ao nível de evidência, de acordo com categorização da Oxford Centre for Evidence-Based Medicine(7), classificados em 1A (revisão sistemática), 1B (ensaio clínico controlado e randomizado), 2A (revisão sistemática de estudos de coorte, 2B (estudo de coorte e ensaio clínico randomizado de menor qualidade), 2C (resultados de pesquisas), 3A (revisão sistemática de estudo de caso-controle), 3B (estudo de caso-controle), 4 (relatos de casos) e 5 (opinião de especialistas e revisão não sistemática).

Na quarta etapa, foi realizada a leitura e interpretação dos textos selecionados através do preenchimento de um instrumento previamente elaborado pelo autor para a obtenção das informações necessárias para análise das alterações metabólicas no pós-operatório de pacientes submetidos ao jejum pré-operatório prolongado. Para cada estudo primário incluído, elaborou-se um quadro síntese contendo as seguintes informações: autor(es), ano de publicação, tipo de estudo, nível de evidência, objetivo(s) e principais resultados.

Para reduzir os erros de interpretação dos resultados e do delineamento dos estudos analisados (viés), a busca foi realizada por dois avaliadores, de forma independente, nas mesmas bases e com os mesmos descritores, apresentando ao fim, 100% de concordância nos achados. Além disso, dois revisores verificaram a validação da qualidade metodológica de forma independente. Não houve discordância entre os mesmos.

RESULTADOS

Foram analisados para esta revisão integrativa 10 artigos que atenderam aos critérios de inclusão previamente estabelecidos. O processo de seleção dos artigos foi descrito através de um fluxograma, de acordo com a recomendação Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyse (PRISMA)(8), observado na figura 1.

Figura 1: Fluxograma PRISMA (adaptado) do processo de seleção e inclusão do estudo. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2020.

Quanto às bases de dados, quatro (40%) artigos foram identificados na PubMed e dois (20%) foram encontrados simultaneamente na EMBASE, Scopus e BVS. Em relação ao ano de publicação,40% (quatro artigos) datam do ano de 2019. Dentre os artigos analisados, apenas um (10%) foi desenvolvido no Brasil. Os demais correspondem a artigos de publicação internacional, como mostra a figura 2, com as características dos estudos selecionados.

Figura 2: Síntese dos artigos selecionados. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2020.

Fonte: Autores, 2020. IGFBP-3: proteína ligadora IGF-I tipo 3; IGF-I: fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1; AGL: ácido graxo livre; VLDL: lipoproteína de densidade muito baixa; 3BOHB: 3-hidroxibutirato.

Oito estudos (80%) encontraram alterações metabólicas ao avaliarem a influência do jejum abreviado, comparando grupos em jejum pré-operatório convencional (8 a 12 horas) com grupos submetidos ao tempo de jejum abreviado, com a ingesta de uma solução de carboidratos nas duas horas anteriores ao procedimento cirúrgico, conforme proposto por programas de otimização da recuperação pós-operatória(9-15,18), enquanto os demais estudos investigaram as alterações metabólicas somente em pacientes com tempo de jejum prolongado, sem análise comparativa(16,17).

Os resultados dos estudos mostram a relação entre o tempo de jejum pré-operatório e as alterações metabólicas observadas no pós-operatório, onde os marcadores metabólicos envolvidos nos processos orgânicos de resposta ao trauma cirúrgico sofrem oscilações, potencializadas pelas reações catabólicas promovidas pelo elevado tempo de jejum. Os principais marcadores clínicos investigados e as respectivas alterações metabólicas encontradas pelos estudos são descritas na figura 3.

Figura 3: Alterações metabólicas e a relação com o tempo de jejum pré-operatório. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2020

Fonte: Autores, 2020.

DISCUSSÃO

A partir da análise dos artigos selecionados, os resultados encontrados foram estratificados em duas categorias conforme o objetivo do estudo.

1. Alterações metabólicas no período pós-operatório de cirurgias eletivas:

Na análise dos resultados dos estudos primários, glicose e insulina sofreram oscilações similares, com elevação dos níveis séricos no pós-operatório imediato e queda progressiva nas primeiras 24 horas em pacientes submetidos ao jejum pré-operatório prolongado(9,18).

Ao comparar os efeitos do jejum convencional com o jejum abreviado no pré-operatório de colecistectomia laparoscópica, um dos estudos observou o aumento de glicose e insulina em ambos, entretanto, não havendo qualquer influência do tempo de jejum pré-operatório na condição metabólica dos pacientes durante e após o procedimento(9).

Resultados similares foram encontrados em outro estudo com pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica. Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos, sendo identificado o aumento da glicemia pós-operatória em ambos, com valores entre 129.67±18.6 mg/dL no grupo jejum tradicional (>8 horas) e 124.34±20.62 mg/dL no grupo jejum abreviado(19).

Em procedimentos de maior porte como cirurgias ginecológicas não laparoscópicas, o aumento glicêmico foi mais expressivo. No Brasil, um estudo identificou um aumento de 55.19% no nível glicêmico pós-operatório de pacientes em jejum prolongado, enquanto no grupo em jejum abreviado o aumento da glicemia foi de 32.53%, demonstrando que a abreviação do tempo de jejum pré-operatório reduz a resposta orgânica ao trauma(20).

De fato, as alterações metabólicas provocadas pelo jejum pré-operatório prolongado são proporcionais ao porte da cirurgia, sendo mais expressivas nos procedimentos cirúrgicos de grande porte(21).

Além de alterações nos níveis glicêmicos pós-operatórios, são identificadas alterações na secreção do hormônio cortisol. Entre os estudos analisados, dois constataram o aumento significativo dos níveis séricos de cortisol no pós-operatório imediato de cirurgias de médio e grande porte(9,11).

Na prática clínica, níveis elevados de cortisol em pacientes cirúrgicos podem influenciar nos níveis de resistência à insulina pós-operatória e alteração da glicemia(22). O aumento da secreção de cortisol provém da resposta neuroendócrina produzida pelo organismo após o trauma cirúrgico, o que corrobora com os resultados encontrados. Em excesso, estimulam um estado catabólico que contribui para o quadro de hiperglicemia perioperatória e graves complicações como a cetoacidose diabética ou um estado hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico(23).

A resistência insulínica se desenvolve durante a cirurgia e está presente por muito tempo no período pós-operatório(23). Pode durar até três semanas após a realização de cirurgias eletivas, com maior intensidade no primeiro e segundo dia de pós-operatório(24).

Outro biomarcador com possível relevância no estado metabólico do paciente cirúrgico é a interleucina-6 (IL-6), citocina pró-inflamatória mediadora de resposta imune com atuação sobre vários tipos de célula. Apresenta correlação positiva com a resistência insulínica, sendo encontrada em níveis elevados em doenças crônicas como DM2(23).

Um dos artigos selecionados avaliou o efeito da ingestão de carboidratos orais pré-operatórios na resistência à insulina e na resposta ao estresse cirúrgico após discectomia lombar, utilizando a interleucina-6 como marcador, constatando que os níveis plasmáticos de IL-6 aumentaram consideravelmente após 24 horas da incisão na pele no grupo submetido ao jejum convencional(11).

Uma investigação europeia ao avaliar os níveis de IL-6 em 137 pacientes no pré e pós-operatório constatou nível elevado de IL-6 (≥ 432 pg/mL), tiveram um risco 3 vezes maior de uma complicação pós-operatória e um aumento do tempo de internação hospitalar. Foram encontrados desfechos como pneumonia, sepse, deiscência anastomótica, infecção da ferida, mortalidade e reoperação(25).

Alterações dos níveis séricos de IGF-1 (fator de crescimento semelhante à insulina) e IGFBP-3 (proteína 3 de ligação ao IGF-1) também foram detectadas entre pacientes com tempo de jejum pré-operatório maior que 8 horas. No pós-operatório de cirurgia abdominal, 18 pacientes obtiveram uma redução significativa nos níveis de IGF-I e na proteólise do IGFBP-3, com o consequente aumento da resistência insulínica(10).

Em contrapartida, os pacientes com jejum abreviado tiveram aumento de IGF-I e da proteólise de IGFBP-3, ou seja, menores níveis circulantes de IGFBP-3 livres no plasma, indicando que a disponibilidade aumentada de IGF-I e os efeitos de IGF-I na captação de glicose estão envolvidos nos mecanismos hormonais para menor resistência à insulina após o trauma cirúrgico(10).

Outro estudo identificou a redução dos níveis circulantes de IGFB-3 ao analisar 80 pacientes submetidas à mastectomia com tempo de jejum reduzido e que receberam solução de carboidratos duas horas antes da cirurgia(26). Apesar destes achados, há escassez de estudos atuais que abordem os efeitos do jejum pré-operatório prolongado sob os níveis de IGF-1 e IGBP-3 e a consequências destas alterações no desfecho pós-operatório em diferentes especialidades cirúrgicas.

Efeitos metabólicos do jejum prolongado sobre os níveis de valina e ácido glutâmico foram relatados em um dos estudos incluídos nesta revisão, no qual, 50 pacientes em jejum pré-operatório superior a 16 horas, submetidos a cirurgia gastrointestinal, apresentaram o aumento expressivo da concentração plasmática de valina e queda nos níveis de ácido glutâmico no pós-operatório(17).

Um possível mecanismo que causa o declínio do ácido glutâmico ao longo do jejum prolongado é o catabolismo hepático do ácido glutâmico, intensificado nessa condição por um aumento na atividade da glutamato desidrogenase, uma enzima importante na regulação hepática do metabolismo de nitrogênio e energia, catalisando uma das reações anapleróticas mais relevantes(27).

Em contrapartida, os níveis de valina aumentaram à medida que o tempo de jejum avançou, o que pode ser explicado por um aumento na degradação da proteína muscular para fornecer substratos para a gliconeogênese hepática ao longo do período de jejum, uma vez que a oxidação da valina é aumentada em tempos de suprimento inadequado de aminoácidos(17).

Não foram encontrados relatos recentes na literatura acerca da influência de valina e ácido glutâmico no pós-operatório e sua relação com o tempo de jejum. Tendo em vista os resultados obtidos pelo estudo analisado(17). Torna-se relevante a publicação de novos estudos que investiguem a influência do tempo de jejum pré-operatório sobre os níveis de valina e ácido glutâmico e o impacto metabólico dessas alterações na recuperação pós-operatória.

2. Relação das alterações metabólicas pós-operatórias com o tempo de jejum no pré-operatório

O jejum pré-operatório prolongado potencializa a resposta metabólica ao trauma cirúrgico(4). A American Society of Anesthesiologists (ASA) recomenda as condutas estabelecidas pelos protocolos multimodais ERAS e ACERTO, com a antecipação do jejum através da ingestão de líquidos claros até duas horas e de refeições leves em até seis horas para pacientes saudáveis, antes de procedimentos cirúrgicos eletivos que necessitam de anestesia geral, local ou sedação/analgesia(28).

Os dez artigos revisados versaram sobre o tempo de jejum nos seus estudos, no qual seis utilizaram o método de caso-controle para comparar quais resultados eram mais benéficos ao paciente(9-14). Trata-se de estudos de diferentes nacionalidades, o que demonstra que a abreviação do jejum pré-operatório ainda é pouco praticada, mesmo com o advento de estudos que comprovem sua eficácia.

Nos estudos de caso-controle que compararam pacientes em jejum tradicional (maior que 8 horas) com pacientes em jejum abreviado (seis horas para sólidos e duas horas para líquidos), percebeu-se que o tempo de jejum reflete a realidade de muitas instituições hospitalares, onde a relação entre o tempo de jejum prescrito e o praticado é desproporcional(29). Evidenciou-se nos artigos encontrados que o jejum com média de duas horas para fluidos claros incluindo bebida rica em carboidratos pré-operatória reduziu as alterações metabólicas pós-operatórias(9-14).

De fato, a abreviação do tempo de jejum proporciona um desfecho pós-operatório mais seguro e benéfico aos pacientes. Ao analisar a implementação dos protocolos ERAS para cirurgia hepática em um centro terciário no Brasil, no grupo de pacientes submetidos ao ERAS, observou-se redução no tempo de jejum pré-operatório (seis horas para sólidos e duas horas para líquidos) e consequentemente, uma redução de dois dias no tempo de internação hospitalar pós-operatória(30).

O tempo de jejum preconizado pelos estudos foi de, no mínimo, oito horas para alimentos e líquidos. No Brasil, ao avaliar o perfil clínico, cirúrgico e nutricional de 140 pacientes cirúrgicos internados em um hospital de referência, a mediana do tempo de jejum pré-operatório obtida para as cirurgias de pequeno porte foi de 15 horas, enquanto para as cirurgias de médio porte o tempo médio de jejum foi de 13,5 horas, o que demonstra não-conformidade com as novas diretrizes. O estudo constatou, ainda, que os pacientes desnutridos apresentaram maior tempo de jejum pré e pós-operatório e de permanência hospitalar, quando comparados com os bem nutridos(31).

Na Argentina, o tempo de jejum estabelecido pelas instituições também ultrapassa as recomendações das diretrizes atuais. Em um estudo com 139 pacientes a média do tempo de jejum pré-operatório prescrito foi de 12,5 horas, tanto para sólidos como para líquidos, enquanto o jejum praticado teve uma média de 14 horas para sólidos, sendo maior que tempo o prescrito. Em comparação com as recomendações das diretrizes da AAARBA (Asociación de Anestesia, Analgesia y Reanimación de Buenos Aires), o jejum prescrito excedeu a recomendação de 4,5 horas para sólidos e 10,5 horas para líquidos, não se adequando às recomendações atuais(32).

Um dos artigos selecionados, publicado na Alemanha, relata a duração do jejum pré-operatório por um tempo médio que variou entre 16 e 20 horas(16). Outro estudo, realizado na Turquia, comparou a hora do dia em que foi realizada a cirurgia ao efeito do tempo de jejum em cirurgia eletiva. As médias de jejum foram de 12 ± 2,8 e 9,5 ± 2,1 horas no grupo manhã e 15,5 ± 3,4 e 12,7 ± 4,4 horas no grupo tarde para sólidos e líquidos, respectivamente. As maiores alterações ocorreram no grupo com maior tempo de jejum(16).

Portanto, o tempo de jejum pré-operatório tem relação diretamente proporcional à ocorrência de alterações metabólicas pós-operatórias. A abreviação do jejum pré-operatório minimiza as alterações metabólicas pós-operatórias, proporcionando maior conforto e menor estresse orgânico ao paciente, bem como redução no tempo de internação e morbidade(15,16,24).

O presente estudo tem como limitações o corte temporal de publicações dos últimos cinco anos, o que inviabilizou a seleção de alguns artigos encontrados. Recomenda-se ampliação de estudos brasileiros sobre esse objeto de estudo.

CONCLUSÃO

As principais alterações metabólicas encontradas foram hiperglicemia, elevação dos níveis séricos de IL-6, cortisol e valina, aumento da resistência insulínica, queda dos níveis plasmáticos de ácido glutâmico e elevação dos níveis de IGF-1 com a redução de IGFBP-3.

Constatou-se relação direta entre o tempo de jejum pré-operatório e a ocorrência de alterações metabólicas pós-operatórias. Os estudos mostram que a redução do tempo de jejum pré-operatório minimiza as alterações metabólicas pós-operatórias, proporcionando menor estresse orgânico ao paciente, promovendo a redução no tempo de internação e morbidade.

Os resultados encontrados neste estudo corroboram para a reformulação das práticas de cuidado ao paciente cirúrgico, com a redução do tempo de jejum pré-operatório, promovendo ao paciente maior conforto e bem estar com a redução das sensações de sede e fome, além de um desfecho clínico/metabólico pós-cirúrgico mais seguro.

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Recebido: 20/12/2020

Revisado: 24/02/2021

Aprovado: 18/03/2021