Ambiente da prática profissional de enfermagem em países latino-americanos: scoping review

Caren de Oliveira Riboldi1, Renata Cristina Gasparino2, Angélica Kreling3, Nery José de Oliveira Júnior1, Amanda da Silveira Barbosa1, Ana Maria Müller de Magalhães1

1 Universidade Federal do Rio Grande do Sul, RS, Brasil

2 Universidade Estadual de Campinas, SP, Brasil

3 Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS, Brasil

RESUMO

Objetivo: Identificar e mapear a produção literária latino-americana acerca do ambiente da prática profissional de enfermagem no cenário hospitalar com base nos instrumentos Nursing Working Index-Revised e Practice Environment Scale. Método: Scoping review em cinco bases de dados e outras fontes sobre o tema. A amostra contabilizou 20 artigos, nove Teses e cinco Dissertações publicados na última década. Resultado: O Brasil apresentou o maior número de publicações em periódicos, na amostra. Os ambientes mostraram-se favoráveis com a aplicação do Nursing Working Index-Revised e desfavoráveis com a Practice Environment Scale. Entre os domínios destacam-se, com os piores escores, o controle do ambiente e adequação da equipe e de recursos. Conclusão: A produção literária adquire destaque apenas na última década e aponta para a associação entre ambientes da prática favoráveis e melhores resultados assistenciais.

Descritores: Ambiente de Instituições de Saúde; Enfermagem; Hospitais; Revisão; Países em Desenvolvimento. Avaliação de Resultados da Assistência ao Paciente.

INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, temas como escassez de profissionais de enfermagem, precariedade das estruturas físicas e tecnológicas, falta de recursos materiais e limitações orçamentárias tornaram-se relevantes para pesquisadores, gestores e entidades representativas de enfermeiros em todo o mundo. Pesquisas sobre as possíveis repercussões destes aspectos na qualidade do cuidado, segurança do paciente e satisfação profissional estão sendo desenvolvidas a fim de buscar subsídios para a elaboração de estratégias frente ao cenário descrito.

Neste contexto, estudos sobre o ambiente de instituições de saúde emergem como uma das ferramentas para compreender os elementos que interferem no desenvolvimento das atividades assistenciais e do próprio exercício da profissão. Destaca-se o conceito de ambiente da prática profissional, o qual se refere à percepção de características que podem influenciar de modo favorável ou desfavorável a obtenção de resultados para pacientes, profissionais e instituições de saúde. Essas características englobam a autonomia, cuidados clínicos de qualidade, lideranças que participam das decisões e mudanças organizacionais, desenvolvimento e progressão na carreira, e relações multiprofissionais colaborativas(1).

Desde a publicação do relatório To Err is Human, a preocupação com a segurança do paciente aponta a enfermagem como um dos principais elementos da força de trabalho, com um papel central na contribuição para o alcance de melhores resultados assistenciais nos sistemas de saúde(2). O uso de instrumentos para mensurar a percepção dos enfermeiros sobre as características dos ambientes nos quais atuam, indica que os mesmos estão mais satisfeitos e engajados com a qualidade do cuidado em organizações que possuem uma estrutura adequada de recursos humanos(3).

Os primeiros estudos sobre o ambiente da prática de enfermagem surgiram nos Estados Unidos, entre as décadas de 70 e 80, em meio de uma crise no mercado de trabalho, expressa pela alta rotatividade e escassez de profissionais nos hospitais. No entanto, mesmo frente ao cenário desfavorável, alguns locais mantinham e atraiam novos profissionais, sendo denominados de magnet hospitals. Nesta ocasião, estudo conduzido pela American Academy of Nursing (AAN) listou como fatores comuns entre estas instituições a estrutura organizacional, tomada de decisão descentralizada e baseada em processos, responsabilidade em prestar uma assistência de qualidade, influência na gestão, desenvolvimento profissional e recursos humanos adequados(1,4).

A partir do estudo realizado pela AAN, desenvolveu-se o instrumento Nursing Work Index (NWI), com base nas características dos magnet hospitals, composto por 65 itens que contemplavam questões relacionadas à satisfação no trabalho e qualidade do cuidado ofertado pela enfermagem(1).

Em 2000, a estrutura do NWI foi redesenhada, resultando no Nursing Work Index - Revised (NWI-R). Esta nova versão considerava a presença de alguns fatores no trabalho do enfermeiro para avaliar o ambiente da prática e apresentava 57 itens, dos quais 56 derivados do instrumento original(5).

Posteriormente, em 2002, houve uma nova revisão do NWI, culminando na Practice Environment Scale (PES-NWI), a qual contava com 31 itens e, destes, 29 comuns ao NWI-R(6). A PES-NWI foi apontada como uma escala sensível para detectar diferenças entre diversos ambientes de prática hospitalar, permitindo que gestores pudessem comparar os escores de seus hospitais com valores de referência e o impacto destes nos indicadores referentes à equipe e pacientes(1).

Desde então, os estudos que tratam sobre a temática têm sido conduzidos, principalmente, em instituições norte-americanas, ainda que na última década tenha-se evidenciado a expansão para mais de 28 países, tais como Alemanha, China, Suíça, França, Austrália, Itália e Canadá, entre outros(7).

Com o crescente discernimento de que a força de trabalho de enfermagem tem impacto sobre a segurança do paciente, torna-se necessário examinar e sintetizar o conhecimento sobre a relação entre as características do ambiente da prática de enfermagem e os resultados para os pacientes, como o clima de segurança, taxas de mortalidade, incidência de eventos adversos (erros de medicação, quedas, infecções hospitalares, entre outros) e satisfação com o cuidado recebido(8,9).

Apesar disso, pouco se conhece sobre os estudos conduzidos em países em desenvolvimento, especialmente no contexto latino-americano, conforme apontam estudos de revisão recentemente publicados(7,8). Diante do exposto, a questão de pesquisa que norteou a presente investigação foi: Qual a percepção sobre o ambiente da prática profissional de enfermagem em hospitais no contexto latino-americano? Para tal, o objetivo deste estudo foi identificar e mapear a produção literária latino-americana acerca do ambiente da prática profissional de enfermagem no cenário hospitalar com base nos instrumentos NWI-R e PES-NWI.

MÉTODO

Trata-se de uma scoping review elaborada com base nos critérios metodológicos do guideline Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR)(10) e recomendações preconizadas por membros do Joanna Briggs Institute (JBI), os quais orientam definir a questão de pesquisa e objetivo, analisar o conhecimento existente na área, estabelecer critérios de inclusão, aplicar estratégia de busca, extrair e apresentar os resultados. A definição da questão de pesquisa foi realizada a partir da estratégia PCC, onde P refere-se à população (profissionais de enfermagem), C equivale a conceito (ambiente da prática profissional de enfermagem) e C ao contexto (hospitais latino-americanos)(11).

Em uma tradução livre, a revisão de escopo permite sintetizar e disseminar os achados de pesquisas produzidas e disponíveis sobre um determinado tema, contribuindo para mapear as evidências e os principais conceitos que sustentam a área de conhecimento investigada. Além disso, possibilita identificar lacunas de conhecimento e permite orientar futuras pesquisas que possam embasar a prática clínica(11).

Entre 03 de outubro e 20 de dezembro de 2018, um dos membros da equipe de pesquisa efetuou a busca de artigos através de consulta ao Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento do Ensino Superior (CAPES) e as seguintes bases de dados e portais foram elencados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/PubMed), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Web of Science core collection (WOS/ISI), SCOPUS e bibliotecas Scientific Eletronic Library Online (SciELO).

Os termos utilizados na estratégia de busca são do tipo não controlados e foram adotados com base em uma recente revisão de literatura(7). Os mesmos abrangeram as combinações “nurse work environment OR practice environment OR PES-NWI”, “nursing” AND “practice environment” e “nurse work environment” AND “nursing work index” OR “NWI” OR “nursing work index-revised” OR “NWI-R”, conforme o exemplo que segue no Quadro 1.

Quadro 1 - Exemplo de estratégia de busca eletrônica completa na base de dados MEDLINE/Pubmed. Porto Alegre, RS, Brasil, 2021.

Fonte: Elaborado pelos autores, 2021.

Buscas adicionais compreenderam as listas de referências dos artigos incluídos na amostra, os sites de organizações representativas da enfermagem e o banco de Dissertações e Teses da CAPES, com o propósito de identificar outras fontes de dados sobre o tema.

Os critérios de inclusão adotados para a seleção dos artigos incluíram textos completos de livre acesso, nos idiomas inglês, português e/ou espanhol, publicados nos últimos 10 anos e que utilizaram os instrumentos NWI-R e PES-NWI. O recorte temporal justifica-se pelo fato de que estes dois instrumentos tiveram sua tradução e validação para a língua portuguesa em 2008 e 2015, respectivamente. Foram adotados os mesmos critérios de inclusão e o mesmo intervalo de tempo para a busca das Teses e Dissertações. Os critérios de exclusão englobaram artigos com acesso limitado, provenientes de países não pertencentes à América Latina e realizados com foco na atenção primária.

O processo de busca e seleção do material para compor a amostra deu-se por meio de leitura dos títulos e resumos, distribuídos por duplas independentes entre os autores, utilizando-se o software EndNote para armazenar e organizar as referências selecionadas. O roteiro utilizado para extração, organização e análise das informações foi elaborado pelos autores do estudo, com as seguintes variáveis: identificação da base de dados, ano de publicação, título, autores, país de realização do estudo, idioma, periódico, tipo de estudo, objetivos, amostra, resultados com foco na classificação do ambiente da prática e domínios das escalas, limitações e conclusões.

As dúvidas e discordâncias foram discutidas e avaliadas em reuniões da equipe de pesquisa, considerando os critérios de elegibilidade e aderência à questão norteadora do estudo. Para melhor compreensão dos dados, os mesmos foram dispostos em figuras e quadros.

RESULTADOS

A partir das buscas realizadas nas fontes consultadas e de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, obteve-se um total de 20 artigos publicados (Figura 1), além de nove Teses de Doutorado e cinco Dissertações de Mestrado oriundas do Banco de Dissertações e Teses da CAPES.

Figura 1 - Fluxograma da revisão sobre os artigos relacionados ao ambiente da prática da enfermagem na América Latina. Porto Alegre, RS, Brasil, 2021.

Fonte: Elaborado pelos autores, 2021.

A síntese dos 20 artigos selecionados está descrita no Quadro 2 e apresenta as informações relacionadas ao ano de publicação, título, autores, país de realização do estudo, idioma, periódico, objetivos, amostra, limitações e conclusões.

Quadro 2 - Síntese dos artigos selecionados quanto às informações referentes ao ano de publicação, título, autores, país de realização do estudo, idioma, periódico, objetivos, amostra, limitações e conclusões. Porto Alegre, RS, Brasil, 2021.

Fonte: Elaborado pelos autores, 2021.

O Brasil se destaca como o país com o maior número de publicações sobre o assunto 17 (85%) em periódicos científicos, dos quais nove (45%) originaram-se das pesquisas produzidas junto aos Programas de Pós-Graduação(12-20). Na sequência, identificou-se publicações unitárias provenientes do Caribe, Colômbia e de países Latino-Americanos em conjunto com a Espanha.

Ainda, na amostra, evidenciou-se que 13 (65%) artigos foram publicados no idioma português e sete (35%) em inglês. Não houve manuscritos no idioma espanhol. Os autores das publicações eram, em sua maioria, da área da enfermagem e o delineamento metodológico predominante foi o desenho transversal, encontrado em 11 (55%) publicações, seguido por estudos de tradução, adaptação transcultural e validação 3 (15%). Os demais, 6 (30%) contemplaram estudos de correlação, métodos mistos e outras abordagens. A Figura 2 retrata a distribuição dos artigos, Teses e Dissertações selecionados de acordo com o período delimitado para investigação.

Figura 2 - Artigos, Teses e Dissertações da amostra produzidos anualmente entre 2009-2018. Porto Alegre, RS, Brasil, 2021.

Fonte: Elaborado pelos autores, 2021.

Identificou-se no panorama dos estudos brasileiros que nove foram realizados junto à população de enfermeiros (12,13,15,17,18,21-24), um contemplou apenas técnicos e/ou auxiliares de enfermagem(25) e sete toda equipe de enfermagem(14,16,19,20,26-28). Quanto às publicações dos demais países latino-americanos, as mesmas abrangeram predominantemente enfermeiros(29-31).

Em 15 artigos da amostra, identificou-se a utilização da escala NWI-R, sendo que três(12,21,25) não apresentaram valores de mensuração do ambiente por apresentarem como objetivo a tradução, adaptação cultural e validação do instrumento. A descrição dos resultados dos escores obtidos quanto a percepção sobre o ambiente da prática consta em 12 publicações, conforme está apresentado no Quadro 3.

Quadro 3 - Resultados dos domínios da escala NWI-R de acordo com os artigos selecionados. Porto Alegre, RS, Brasil, 2021.

Fonte: Elaborado pelos autores, 2021. *mediana; **intervalo interquartílico.

 ambiente favorável;  ambiente desfavorável.

A aplicação da escala PES-NWI foi identificada em cinco artigos da amostra(17,19,29-32), sendo a mesma adaptada e validada para a versão brasileira em 2015, em uma Tese de Doutorado, apresentando propriedades de medida adequadas, originando a publicação de um artigo científico(6,17). No ano anterior, a versão espanhola do instrumento foi validada e adaptada na Colômbia(31), demonstrando boa confiabilidade (alpha de Cronbach = 0,89). Ambos os estudos estavam restritos a uma população de enfermeiros.

Além dos estudos que avaliaram a confiabilidade e validade do instrumento(17,31), a PES-NWI foi utilizada em um survey de fóruns de internet sobre enfermagem baseada em evidência e tipo de ambiente(30). No Quadro 4, constam os resultados referentes à descrição e análise do ambiente da prática de enfermagem com o uso dessa escala na amostra estudada, ressaltando-se que não houve ambientes classificados como mistos.

Quadro 4 - Resultados dos domínios da escala PES-NWI de acordo com os artigos selecionados. Porto Alegre, RS, Brasil, 2020.

Fonte: Elaborado pelos autores, 2021. *desvio padrão não informado no artigo.

 ambiente favorável;  ambiente desfavorável.

Os artigos selecionados, de maneira geral, exibiram como principais limitações o tipo de delineamento metodológico, o que inviabilizou associações mais robustas, e dificuldades em generalizar os resultados devido às especificidades dos cenários de investigação. Destaca-se, entre os aspectos evidenciados nas conclusões dos estudos, que a avaliação do ambiente da prática é um importante elemento que permeia diversos assuntos, apresentando influência direta nos resultados assistenciais e gerenciais.

DISCUSSÃO

A avaliação do ambiente da prática de enfermagem mostra-se um tema de crescente interesse pelos pesquisadores latino-americanos, embora ainda sejam escassos os estudos desenvolvidos nos diferentes países da América do Sul e Central, com os resultados apontando para publicações isoladas, exceto no Brasil, que desponta com o maior número de artigos publicados, concentrando-se entre os anos de 2016 e 2017.

Em relação às Teses e Dissertações observa-se que o primeiro estudo de adaptação e validação da NWI-R deu-se em 2008(32) e que, após 2011, houve um aumento de trabalhos sobre o tema, culminando o ápice nos anos de 2015, 2017 e 2018. Estes, por sua vez, projetam novas publicações a serem divulgadas após o período de coleta de dados delimitado para o presente escopo.

O delineamento metodológico predominante da amostra foi o desenho transversal, característica também identificada em uma revisão de literatura realizada entre 2004 e 2016 abrangendo sete países, entre eles Estados Unidos, Canadá, Bélgica, Grécia, Irlanda, Coréia e África do Sul(8). Em períodos diferentes, observou-se uma tendência de estudos de tradução, adaptação cultural e validação dos instrumentos que mensuram o ambiente da prática profissional(12,17,21,31). É relevante o desenvolvimento de pesquisas com este foco, considerando as diversidades culturais e especificidades nos diferentes contextos de saúde, possibilitando uma avaliação mais acurada dos ambientes e, consequentemente, estratégias de intervenção melhor direcionadas.

A validação do NWI-R para a cultura brasileira foi realizada em 2011 junto a uma amostra de 278 enfermeiros, em três hospitais públicos no estado de São Paulo, sendo avaliadas a confiabilidade e a validade de construto das subescalas, por meio do teste de hipóteses(12,21). A partir deste ano, verificou-se uma tendência crescente na produção de artigos, Teses e Dissertações sobre a temática, conforme constatado na Figura 2.

Em 2013, autores estabeleceram na versão brasileira do NWI-R um ponto de corte, identificado com o valor de 2,5. Dessa forma, estabeleceu-se que escores inferiores a este valor indicariam um ambiente favorável para a prática profissional da enfermagem(33). Frente a essa classificação e análise do Quadro 3, os estudos que utilizaram esse instrumento evidenciaram um ambiente da prática de enfermagem favorável, ou seja, com escores médios inferiores a 2,5. Ainda, destaca-se que o domínio controle do ambiente apresentou percepção desfavorável em cinco estudos, com escores acima de 2,5(16,18,22-24).

Considerando o contexto de organização do trabalho e formação dos profissionais de enfermagem nos países em desenvolvimento, o quantitativo de enfermeiros com nível de bacharelado em curso superior, equivalente às enfermeiras registradas (registered nurse) em países de língua inglesa ou desenvolvidos, é pequeno em relação aos demais profissionais de enfermagem denominados auxiliares ou técnicos de enfermagem. No Brasil, a constituição da força de trabalho é de, aproximadamente, 20% enfermeiros e 80% auxiliares ou técnicos de enfermagem(34), caracterizando uma organização em equipe com ações de cuidado compartilhadas.

Diante desse fato, em 2014, a versão brasileira do NWI-R foi validada em uma amostra de 150 auxiliares e técnicos de enfermagem, em dois hospitais de ensino do interior do estado de São Paulo(25). Deste ano em diante, observou-se o aumento de estudos que avaliam a percepção de enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem acerca dos ambientes da prática, descrevendo os resultados como provenientes da equipe de enfermagem.

Com a necessidade de um instrumento estatisticamente mais robusto e que ampliasse a classificação dos ambientes da prática profissional da enfermagem, a PES-NWI foi adaptada e validada para a cultura brasileira em 2015, portanto, seu uso é mais recente no contexto brasileiro e também, dos demais países latino-americanos(6,17). Para essa classificação, as médias de cada um dos cinco domínios da escala devem ser avaliadas, a partir do ponto de corte 2,5, resultando nas categorias favorável (quatro ou cinco subescalas acima do ponto de corte), misto (duas ou três subescalas acima) e desfavorável (um ou nenhum domínio acima)(35).

Diante dos resultados ilustrados no Quadro 4 constatou-se que a percepção do ambiente da prática é predominantemente desfavorável em todos os domínios do instrumento(19,29), exceto nas relações colegiais entre profissionais de enfermagem e médicos. Em contraponto, uma publicação apenas, descreve o ambiente da prática como favorável(17), destacando-se que a adequação da equipe e de recursos está sinalizada como um domínio desfavorável. Não foram identificados ambientes caracterizados como mistos.

A temática abordada nas produções científicas da amostra estudada, de maneira geral, apresentou aproximação com assuntos relacionados à qualidade do cuidado, atitudes e clima de segurança, satisfação no trabalho e síndrome de Burnout. Diante dos resultados de estudos que utilizaram o NWI-R pode-se afirmar que quanto melhor a percepção dos profissionais sobre as características dos seus ambientes de trabalho, menores os índices de exaustão emocional e intenção de abandonar o emprego, e melhor a percepção sobre a satisfação laboral, qualidade do cuidado e clima de segurança(14,16,20,26,27).

Ainda, metanálise que analisou estudos que utilizaram a PES-NWI em 22 países pertencentes à América do Norte, Europa, África e Ásia, entre 2002 e 2018, também identificou associação entre os melhores ambientes da prática com menores chances dos profissionais relatarem esgotamento profissional e intenção de abandonar o emprego e percepções mais positivas da qualidade e segurança do cuidado prestado ao paciente, além de evidenciar melhores resultados de satisfação do paciente(36).

Os ambientes da prática nesta scoping review mostraram-se favoráveis com a aplicação da escala NWI-R(13-16,18,20,23-25,27,28) e desfavoráveis quando utilizou-se a PES-NWI(17,19,29), achado que pode inferir maior sensibilidade desta última escala na análise dos ambientes. Entre os domínios destacaram-se o controle do ambiente, na NWI-R, e adequação da equipe e de recursos, na PES-NWI, com os piores escores avaliados.

Estudos que analisaram o ambiente de instituições de saúde no contexto hospitalar entre enfermeiros gerentes e assistenciais(24) e, com enfermeiros de unidades críticas(23), a partir do NWI-R, constataram fragilidades no domínio controle do ambiente. Ao relacionar ambiente de prática e Burnout, por exemplo, foi constatado que nos locais em que os profissionais não percebem a presença de características favoráveis no trabalho, também é menor a percepção sobre o controle do ambiente, sendo maiores os níveis de exaustão emocional, despersonalização e baixa realização pessoal(22). Outro aspecto que pode contribuir para uma pior percepção sobre o controle do ambiente é o número de profissionais de enfermagem para a assistência, conforme estudo que avaliou a percepção de enfermeiros sobre o ambiente da prática, satisfação no trabalho, clima de segurança e correlações com adequação de recursos materiais e humanos(18).

No que se refere ao domínio adequação da equipe e de recursos, fatores como carga de trabalho, dimensionamento inadequado da equipe de enfermagem e falta de serviços de apoio, os quais acarretam sobrecarga de atividades profissional podem contribuir para um resultado negativo quando se utiliza a PES-NWI, conforme sinalizou estudo comparativo entre hospitais públicos e privados(37).

CONCLUSÃO

A partir da identificação e mapeamento da produção literária latino-americana acerca do ambiente da prática profissional de enfermagem no cenário hospitalar com base nos instrumentos NWI-R e PES-NWI, evidenciou-se que a mesma adquire destaque apenas na última década, tendo o Brasil como o país com maior número de publicações sobre o tema.

Os estudos com o uso da escala NWI-R revelaram uma percepção favorável do ambiente da prática pelos profissionais de enfermagem, ao contrário de estudos mais recentes que aplicaram a escala PES-NWI, os quais evidenciaram ambientes da prática classificados como desfavoráveis. Os domínios controle do ambiente, na aplicação da NWI-R, e adequação da equipe e de recursos na PES-NWI, obtiveram os piores escores de avaliação, demonstrando questões a serem trabalhadas de forma incessante pelos gestores de enfermagem no contexto hospitalar e apontando a necessidade de adequação dos recursos humanos e materiais a fim de assegurar um cuidado livre de danos e minimizar a carga de trabalho e exaustão profissional.

Alinhados com resultados de outros estudos internacionais, os achados da presente revisão apontam para a associação entre ambientes da prática favoráveis e melhores resultados para pacientes e profissionais de enfermagem, reforçando a importância de desenvolver estudos relacionados à temática.

FINANCIAMENTO

Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

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Recebido: 06/12/2020

Revisado: 04/03/2021

Aprovado: 31/03/2021