Entorno de práctica profesional de enfermería en países de América Latina: scoping review

Caren de Oliveira Riboldi1, Renata Cristina Gasparino2, Angélica Kreling3, Nery José de Oliveira Júnior1, Amanda da Silveira Barbosa1, Ana Maria Müller de Magalhães1

1 Universidad Federal de Rio Grande do Sul, RS, Brasil

2 Universidad Estatal de Campinas, SP, Brasil

3 Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS, Brasil

RESUMEN

Objetivo: Identificar y mapear la producción literaria latinoamericana sobre el entorno de la práctica profesional de la enfermería en el ámbito hospitalario a partir de los instrumentos Nursing Working Index-Revised y Practice Environment Scale. Método: Scoping review en cinco bases de datos y otras fuentes sobre el tema. La muestra contó con 20 artículos, nueve Tesis Doctorales y cinco Tesis de Maestría publicadas en la última década. Resultado: Brasil tuvo el mayor número de publicaciones en revistas de la muestra. Los entornos fueron favorables con la aplicación del Nursing Working Index-Revised y desfavorables con la Practice Environment Scale. Entre los dominios, con los peores puntajes, se destacan el control del entorno y la adecuación del equipo y los recursos. Conclusión: La producción literaria ha ganado notoriedad solo en la última década y apunta a la asociación entre entornos de práctica favorables y mejores resultados de atención.

Descriptores: Entorno de las Instituciones de Salud; Enfermería; Hospitales; Revisión; Países en Desarrollo. Evaluación de los Resultados de la Atención al Paciente.

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, temas como la escasez de profesionales de enfermería, la precariedad de las estructuras físicas y tecnológicas, la falta de recursos materiales y las limitaciones presupuestarias han cobrado relevancia para los investigadores, gestores y entidades representativas de los enfermeros a nivel mundial. Se están investigando las posibles repercusiones de estos aspectos en la calidad de la atención, la seguridad del paciente y la satisfacción laboral con el fin de contribuir a la elaboración de estrategias que permitan modificar dicho escenario.

En este contexto, los estudios sobre el entorno de las instituciones de salud surgen como una de las herramientas para comprender los elementos que interfieren en el desarrollo de las actividades de cuidado y el ejercicio mismo de la profesión. Se destaca el concepto de entorno de práctica profesional, que se refiere a la percepción de características que pueden influir favorable o desfavorablemente en la obtención de resultados para pacientes, profesionales e instituciones de salud. Estas características incluyen autonomía, atención clínica de calidad, líderes que participen en las decisiones y cambios organizacionales, desarrollo y progresión profesional y relaciones colaborativas multiprofesionales(1).

Desde la publicación del informe To Err is Human, la preocupación por la seguridad del paciente apunta a la enfermería como uno de los principales elementos de la fuerza laboral, con un papel central en la contribución al logro de mejores resultados asistenciales en los sistemas de salud(2). El uso de instrumentos para medir la percepción de los enfermeros sobre las características de los entornos en los que se desempeñan, indica que están más satisfechos y comprometidos con la calidad de la atención en las organizaciones que cuentan con una adecuada estructura de recursos humanos(3).

Los primeros estudios sobre el entorno de la práctica de la enfermería aparecieron en Estados Unidos, entre los años 70 y 80, en medio de una crisis del mercado laboral, que se manifestó por la alta rotación y escasez de profesionales en los hospitales. Sin embargo, incluso ante el escenario desfavorable, algunas instituciones mantuvieron y atrajeron nuevos profesionales, son denominadas magnet hospitals. En esta ocasión, un estudio realizado por la American Academy of Nursing (AAN) enumeró como factores comunes entre estas instituciones y la estructura organizacional, la toma de decisiones descentralizada y basada en procesos, la responsabilidad de brindar una atención de calidad, la influencia en la gestión, el desarrollo profesional y los recursos humanos apropiados(1,4).

A partir del estudio realizado por la AAN, se desarrolló el instrumento Nursing Work Index (NWI), con base en las características de los magnet hospitals, conformado por 65 ítems que contemplaban temas relacionados con la satisfacción laboral y la calidad de la atención brindada por la enfermería(1).

En 2000, se rediseñó la estructura de la NWI, dando como resultado el Nursing Work Index - Revised (NWI-R). Esta nueva versión consideraba la presencia de algunos factores en el trabajo del enfermero para evaluar el entorno de la práctica y tenía 57 ítems, de los cuales 56 derivaban del instrumento original(5).

Posteriormente, en 2002, se realizó una nueva revisión del NWI, que culminó en la Practice Environment Scale (PES-NWI), que tenía 31 ítems y, de estos, 29 en común con el NWI-R(6). La PES-NWI fue considerada como una escala sensible para detectar diferencias entre diferentes entornos de práctica hospitalaria, permitiendo a los gerentes comparar los puntajes de su hospital con valores de referencia y su impacto en los indicadores relacionados con el equipo y los pacientes(1).

Desde entonces se han realizado estudios que abordan el tema, principalmente, en instituciones norteamericanas, aunque en la última década se ha constatado una expansión a más de 28 países, como Alemania, China, Suiza, Francia, Australia, Italia y Canadá, entre otros(7).

Al tomarse cada vez más conciencia de que la fuerza laboral de enfermería tiene un impacto en la seguridad del paciente, se torna necesario examinar y sintetizar conocimientos sobre la relación entre las características del entorno de la práctica de enfermería y los resultados para los pacientes, como el clima de seguridad, las tasas de mortalidad, la incidencia de eventos adversos (errores de medicación, caídas, infecciones hospitalarias, entre otros) y satisfacción con la atención recibida(8,9).

A pesar de esto, poco se sabe sobre los estudios realizados en países en desarrollo, especialmente en el contexto latinoamericano, como lo señalan estudios de revisión publicados recientemente(7,8). Por lo tanto, la pregunta de investigación que orientó la presente investigación fue: ¿Cuál es la percepción sobre el entorno de la práctica profesional de enfermería en los hospitales en el contexto latinoamericano? Para ello, el objetivo de este estudio fue identificar y mapear la producción literaria latinoamericana sobre el entorno de la práctica profesional de la enfermería en el ámbito hospitalario a partir de los instrumentos NWI-R y PES-NWI.

MÉTODO

Scoping review (revisión de alcance) basada en los criterios metodológicos del guideline Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR)(10) y recomendaciones apoyadas por miembros del Instituto Joanna Briggs (JBI), quienes indican que hay que definir la pregunta y el objetivo de la investigación, analizar el conocimiento existente en el área, establecer criterios de inclusión, aplicar la estrategia de búsqueda, extraer y presentar los resultados. La pregunta de investigación se definió con base en la estrategia PCC, donde P se refiere a la población (profesionales de enfermería), C equivale al concepto (entorno de práctica profesional de enfermería) y C al contexto (hospitales latinoamericanos)(11).

En una traducción libre, la revisión del alcance permite sintetizar y difundir los hallazgos de investigación producidos y disponibles sobre un tema determinado, contribuyendo a mapear la evidencia y los principales conceptos en los que se basa el área de conocimiento investigada. Además, permite identificar lagunas de conocimiento y orientar futuras investigaciones que puedan sustentar la práctica clínica(11).

Entre el 3 de octubre y el 20 de diciembre de 2018, uno de los miembros del equipo de investigación buscó artículos consultando el Portal de Revistas de la Coordinación para el Perfeccionamiento de la Educación Superior (CAPES) y se enumeraron las siguientes bases de datos y portales: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/PubMed), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Literatura Latinoamericana y Caribeña en Ciencias de la Salud (LILACS), Web of Science core collection (WOS/ISI), SCOPUS y bibliotecas Scientific Eletronic Library Online (SciELO).

Los términos utilizados en la estrategia de búsqueda son del tipo no controlado y fueron adoptados en base a una revisión bibliográfica reciente(7). Abarcaron las combinaciones “nurse work environment OR practice environment OR PES-NWI”, “nursing” AND “practice environment” y “nurse work environment” AND “nursing work index” OR “NWI” OR “nursing work index-revised” OR “NWI-R”, según el ejemplo que está a continuación en el Cuadro 1.

Cuadro 1 - Ejemplo de estrategia de búsqueda electrónica completa en la base de datos MEDLINE/Pubmed. Puerto Alegre, RS, Brasil, 2021.

Fuente: Elaborada por los autores, 2021.

Las búsquedas adicionales incluyeron las listas de referencias de los artículos incluidos en la muestra, los sitios web de organizaciones representativas de enfermería y la base de datos de Disertaciones y Tesis CAPES, con el fin de identificar otras fuentes de datos sobre el tema.

Los criterios de inclusión adoptados para la selección de artículos incluyeron textos completos de libre acceso, en inglés, portugués y/o español, publicados en los últimos 10 años y que utilizaran los instrumentos NWI-R y PES-NWI. La elección del plazo se debe a que estos dos instrumentos fueron traducidos y validados al portugués en 2008 y 2015, respectivamente. Se adoptaron los mismos criterios de inclusión y el mismo intervalo de tiempo para la búsqueda de Tesis Doctorales y de Maestría. Los criterios de exclusión incluyeron artículos de acceso limitado, de países que no pertenecían a América Latina y que estaban enfocados en la atención primaria.

El proceso de búsqueda y selección del material para componer la muestra se realizó mediante la lectura de títulos y resúmenes, distribuidos por pares independientes entre los autores, utilizando el software EndNote para almacenar y organizar las referencias seleccionadas. La guía utilizada para la extracción, organización y análisis de la información fue elaborada por los autores del estudio, con las siguientes variables: identificación de la base de datos, año de publicación, título, autores, país de estudio, idioma, revista, tipo de estudio, objetivos, muestra, resultados con enfoque en la clasificación del entorno de práctica y dominios de las escalas, limitaciones y conclusiones.

Las dudas y desacuerdos fueron discutidos y evaluados en reuniones del equipo de investigación, considerando los criterios de elegibilidad y la adherencia a la pregunta orientadora del estudio. Para que los datos sean más comprensibles, se los presenta en figuras y cuadros.

RESULTADOS

De las búsquedas realizadas en las fuentes consultadas y según los criterios de inclusión y exclusión, se obtuvo un total de 20 artículos publicados (Figura 1), además de nueve Tesis Doctorales y cinco Tesis de Maestría del Banco de Disertaciones y Tesis CAPES.

Figura 1 - Diagrama de flujo de la revisión de artículos relacionados con el entorno de la práctica de enfermería en América Latina. Puerto Alegre, RS, Brasil, 2021.

Fuente: Elaborada por los autores, 2021.

En el cuadro 2 se presenta la síntesis de los 20 artículos seleccionados y la información relacionada con el año de publicación, título, autores, país de estudio, idioma, revista, objetivos, muestra, limitaciones y conclusiones.

Cuadro 2 - Síntesis de los artículos seleccionados e información relacionada con el año de publicación, título, autores, país de estudio, idioma, revista, objetivos, muestra, limitaciones y conclusiones. Puerto Alegre, RS, Brasil, 2021.

Fuente: Elaborada por los autores, 2021.

Brasil se destaca como el país con mayor número de publicaciones sobre el tema 17 (85%) en revistas científicas, de las cuales nueve (45%) provienen de la investigación producida en los Programas de Postgrado(12-20). Posteriormente, se identificó una publicación del Caribe, una de Colombia y una de países de América Latina junto con España.

Sin embargo, en la muestra se observó que 13 (65%) artículos fueron publicados en portugués y siete (35%) en inglés. No hubo manuscritos en idioma español. Los autores de las publicaciones fueron en su mayoría del área de enfermería y el diseño metodológico predominante fue el diseño transversal, encontrado en 11 (55%) publicaciones, seguido de estudios de traducción, adaptación transcultural y validación 3 (15%). El resto, 6 (30%) incluyó estudios de correlación, métodos mixtos y otros enfoques. En la figura 2 se muestra la distribución de los artículos, Tesis Doctorales y de Maestría seleccionados según el período delimitado para la investigación.

Figura 2 - Artículos, Tesis Doctorales y de Maestría de la muestra producidos anualmente entre 2009-2018. Puerto Alegre, RS, Brasil, 2021.

Fuente: Elaborada por los autores, 2021.

Se identificó en los estudios brasileños que nueve fueron realizados con la población de enfermeros(12,13,15,17,18,21-24), uno contempló solo técnicos y/o auxiliares de enfermería(25) y siete a todo el equipo de enfermería(14,16,19,20,26-28). En cuanto a las publicaciones de otros países latinoamericanos, fueron incluidos predominantemente enfermeros(29-31).

En 15 artículos de la muestra se identificó el uso de la escala NWI-R, y tres(12,21,25) no presentaron valores para la medición del entorno porque tenían como objetivo traducir, adaptar culturalmente y validar el instrumento. La descripción de los resultados de los puntajes obtenidos en cuanto a la percepción del entorno de práctica se encuentra en 12 publicaciones, como se puede ver en el Cuadro 3.

Cuadro 3 - Resultados de los dominios de la escala NWI-R según los artículos seleccionados. Puerto Alegre, RS, Brasil, 2021.

Fuente: Elaborada por los autores, 2021. *mediana; **intervalo intercuartílico.

 entorno favorable;  entorno desfavorable.

La aplicación de la escala PES-NWI se identificó en cinco artículos de la muestra(17,19,29-32), siendo la misma adaptada y validada para la versión brasileña en 2015, en una Tesis Doctoral, presentando adecuadas propiedades de medición, originando la publicación de un artículo científico(6.17). El año anterior, la versión española del instrumento fue validada y adaptada en Colombia(31), mostrando buena confiabilidad (alfa de Cronbach = 0,89). Ambos estudios se limitaron a una población de enfermeros.

Además de los estudios que evaluaron la confiabilidad y validez del instrumento(17,31), se utilizó el PES-NWI en una survey (encuesta) de foros de internet sobre enfermería basada en evidencia y tipo de entorno(30). En el cuadro 4, se encuentran los resultados de la descripción y el análisis del entorno de la práctica de enfermería con el uso de esta escala en la muestra estudiada, enfatizando que no hubo entornos clasificados como mixtos.

Cuadro 4 - Resultados de los dominios de la escala PES-NWI según los artículos seleccionados. Puerto Alegre, RS, Brasil, 2020.

Fuente: Elaborada por los autores, 2021. *desvío estándar no informado en el artículo.

 entorno favorable;  entorno desfavorable.

Los artículos seleccionados, en general, tenían como principales limitaciones el tipo de diseño metodológico, haciendo inviables asociaciones más sólidas, y dificultando la generalización de los resultados debido a las especificidades de los escenarios de investigación. Cabe destacar, entre los aspectos señalados en las conclusiones de los estudios, que la valoración del entorno de la práctica es un elemento importante que permea varios temas, presentando una influencia directa en los resultados asistenciales y de gestión.

DISCUSIÓN

La evaluación del entorno de la práctica de la enfermería es un tema de interés creciente por parte de los investigadores latinoamericanos, aunque los estudios desarrollados en diferentes países de América del Sur y Central son escasos aún, con resultados que señalan publicaciones aisladas, excepto en Brasil, que empieza a surgir, con un mayor número de artículos publicados, concentrándose entre los años 2016 y 2017.

En cuanto a las Tesis Doctorales y de Maestría, se observa que el primer estudio de adaptación y validación de la NWI-R se realizó en 2008(32) y que, a partir de 2011, hubo un incremento de trabajos sobre el tema, llegando a su pico en los años 2015, 2017 y 2018. Éstos, a su vez, proyectan nuevas publicaciones a ser lanzadas luego del período de recolección de datos delimitado para el presente alcance.

El diseño metodológico predominante de la muestra fue el diseño transversal, característica también identificada en una revisión de la literatura realizada entre 2004 y 2016 que abarcó siete países, entre ellos Estados Unidos, Canadá, Bélgica, Grecia, Irlanda, Corea y Sudáfrica(8). En diferentes períodos, hubo una tendencia en los estudios de traducción, adaptación cultural y validación de instrumentos que miden el entorno de la práctica profesional(12,17,21,31). Es importante desarrollar investigaciones con este enfoque, considerando la diversidad cultural y las especificidades en los diferentes contextos de salud, permitiendo una evaluación más precisa de los entornos y, en consecuencia, la creación de estrategias de intervención mejor focalizadas.

La validación del NWI-R para la cultura brasileña se realizó en 2011 con una muestra de 278 enfermeros, en tres hospitales públicos del estado de San Pablo, evaluándose la confiabilidad y validez de constructo de las subescalas, a través de la prueba de hipótesis(12,21). A partir de este año, hubo una tendencia creciente en la producción de artículos, Tesis Doctorales y de Maestría sobre el tema, como se puede ver en la Figura 2.

En 2013, los autores establecieron en la versión brasileña del NWI-R un punto de corte, identificado con un valor de 2,5. De esa forma, se estableció que puntajes por debajo de este valor indicarían un entorno favorable para la práctica profesional de la enfermería(33). Según esta clasificación y el análisis del Cuadro 3, los estudios que utilizaron este instrumento mostraron un entorno de práctica de enfermería favorable, es decir, con puntajes medios por debajo de 2,5. Aún así, cabe destacar que el dominio control del entorno presentó una percepción desfavorable en cinco estudios, con puntajes superiores a 2,5(16,18,22-24).

Considerando el contexto de la organización del trabajo y la formación de los profesionales de enfermería en los países en desarrollo, el número de enfermeros con una licenciatura en educación superior, equivalente a las enfermeras registradas (registered nurse) en los países de habla inglesa o desarrollados, es pequeño en comparación con el resto de los profesionales de enfermería denominados asistentes o técnicos en enfermería. En Brasil, la fuerza laboral está constituida por, aproximadamente, 20% enfermeros y 80% auxiliares o técnicos de enfermería(34), se caracteriza por ser una organización en equipo con acciones de cuidado compartidas.

Ante este hecho, en 2014, la versión brasileña del NWI-R fue validada en una muestra de 150 auxiliares y técnicos de enfermería, en dos hospitales escuela del interior del estado de San Pablo(25). A partir de este año, se incrementaron los estudios que evalúan la percepción de enfermeros, auxiliares y técnicos en enfermería sobre los entornos de práctica, describiendo los resultados como provenientes del equipo de enfermería.

Ante la necesidad de un instrumento estadísticamente más sólido que ampliara la clasificación de los entornos de práctica profesional de enfermería, el PES-NWI fue adaptado y validado para la cultura brasileña en 2015, por lo que su uso es más reciente en el contexto brasileño y también en de otros países latinoamericanos(6,17). Para esta clasificación se deben evaluar las medias de cada uno de los cinco dominios de la escala, partiendo del punto de corte 2,5, dando como resultado para las categorías favorable (cuatro o cinco subescalas por encima del punto de corte), mixto (dos o tres subescalas por encima) y desfavorable (uno o ningún dominio por encima)(35).

A partir de los resultados ilustrados en el Cuadro 4, se observó que la percepción del entorno de práctica es predominantemente desfavorable en todos los dominios del instrumento(19,29), excepto en las relaciones colegiales entre profesionales de enfermería y médicos. Por el contrario, solo una publicación describe el entorno de práctica como favorable(17), destacando que el dominio adecuación del equipo y los recursos se señala como desfavorable. No se identificaron entornos caracterizados como mixtos.

El tema abordado en las producciones científicas de la muestra estudiada, en general, se asemeja a los temas relacionados con la calidad de la atención, actitudes y clima de seguridad, satisfacción laboral y síndrome de Burnout. Ante los resultados de los estudios que utilizaron el NWI-R, se puede afirmar que cuanto mejor es la percepción de los profesionales sobre las características de sus entornos laborales, menores son los índices de agotamiento emocional e intención de dejar el trabajo, y mejor la percepción de satisfacción laboral, calidad de la atención y clima de seguridad(14,16,20,26,27).

Así mismo, un metaanálisis que analizó estudios que utilizaron PES-NWI en 22 países pertenecientes a América del Norte, Europa, África y Asia, entre 2002 y 2018, también identificó una asociación entre los entornos de mejores prácticas con menos posibilidades de que los profesionales reporten agotamiento profesional e intención de dejar el trabajo y percepciones más positivas de la calidad y seguridad de la atención brindada al paciente, además de mostrar mejores resultados de satisfacción del paciente(36).

Los entornos de práctica en esta scoping review fueron favorables con la aplicación de la escala NWI-R(13-16,18,20,23-25,27,28) y desfavorables cuando se utilizó la PES-NWI(17,19,29), hallazgo que puede suponer una mayor sensibilidad de esta última escala en el análisis de entornos. Entre los dominios, se destacó el control del entorno, en el NWI-R, y la adecuación del equipo y los recursos, en el PES-NWI, con los peores puntajes evaluados.

Estudios que analizaron el entorno de las instituciones de salud en el contexto hospitalario entre enfermeros gerentes y auxiliares(24) y, con enfermeros de unidades críticas(23), del NWI-R, encontraron debilidades en el dominio de control del entorno. Al relacionar el entorno de práctica y el Burnout, por ejemplo, se observó que en los lugares donde los profesionales no perciben la presencia de características favorables en el trabajo, también existe una menor percepción de control sobre el entorno, con mayores niveles de agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal(22). Otro aspecto que puede contribuir para que la percepción sobre el control del entorno sea peor es el número de profesionales de enfermería para la asistencia, según un estudio que evaluó la percepción de los enfermeros sobre el entorno de práctica, la satisfacción laboral, el clima de seguridad y las correlaciones con la adecuación material y de recursos humanos(18).

En cuanto a la adecuación del dominio del equipo y los recursos, factores como la carga de trabajo, el inadecuado dimensionamiento del equipo de enfermería y la falta de servicios de apoyo, que resultan en una sobrecarga de actividades profesionales pueden contribuir a un resultado negativo al utilizar PES -NWI, como fue señalado por un estudio comparativo entre hospitales públicos y privados(37).

CONCLUSIÓN

A partir de la identificación y mapeo de la producción literaria latinoamericana sobre el entorno de la práctica profesional de la enfermería en el ámbito hospitalario a partir de los instrumentos NWI-R y PES-NWI, se demostró que ha ganado protagonismo solo en la última década, y que Brasil es el país con mayor número de publicaciones sobre el tema.

Los estudios que utilizaron la escala NWI-R revelaron una percepción favorable del entorno de práctica por parte de los profesionales de enfermería, en contraste con estudios más recientes que aplicaron la escala PES-NWI, que mostraron entornos de práctica desfavorables. Los dominios control del entorno, en la aplicación del NWI-R, y adecuación del equipo y los recursos en el PES-NWI, obtuvieron los peores puntajes de evaluación, demostrando que dichos temas deben ser trabajados incesantemente por los gerentes de enfermería en el contexto hospitalario y señalando que es necesario adecuar los recursos humanos y materiales para garantizar una atención sin daños y minimizar la carga de trabajo y el agotamiento profesional.

Coincidentemente con los resultados de otros estudios internacionales, los hallazgos de la presente revisión apuntan a la asociación entre entornos de práctica favorables y mejores resultados para pacientes y profesionales de enfermería, haciendo hincapié en la importancia de desarrollar estudios relacionados con esa temática.

FINANCIAMIENTO

Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq).

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Recibido: 06/12/2020

Revisado: 04/03/2021

Aprobado: 31/03/2021