Hospitalización de adultos con Sida en la unidad de cuidados intensivos: estudio analítico

Patrícia Trindade Benites1, Vanessa Karen Rodrigues de Carvalho2, Marcos Antonio Ferreira Júnior2, Oleci Pereira Frota2

1 Maria Aparecida Pedrossian University Hospital

2 Federal University of Mato Grosso do Sul

RESUMEN

Objetivo: analizar la asociación de variables sociodemográficas y clínicas a la evolución de los pacientes con Sida ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Método: Estudio transversal, analítico, retrospectivo, con abordaje cuantitativo, realizado con 55 pacientes en un hospital docente. Los datos se obtuvieron de fuentes secundarias relativas a los años 2016 a 2018. Se realizó análisis estadístico descriptivo e ilativo. Resultados: La mayoría de los pacientes eran hombres (76,4%), no adherentes a la terapia antirretroviral (88,6%) y coinfectados (58,2%). La insuficiencia respiratoria aguda (52,7%) fue la principal causa de ingreso. Durante la hospitalización, la transfusión de sangre (50,9%) fue la medida terapéutica más común y la infección (49,1%) fue la complicación más recurrente. El citomegalovirus, la sífilis, la hemodiálisis, la tos, la disnea, las náuseas, las convulsiones y la estancia en la UCI se asociaron estadísticamente (p<0,05) a la mortalidad en la UCI y/o el hospital. Conclusión: Es necesario mejorar las políticas de salud de los hombres para aumentar la vigilancia de la salud de las personas que viven con el VIH. 

Descriptores: Unidad de Cuidados Intensivos; Virus de Inmunodeficiencia Humana; Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida; Cuidado Crítico; Hospitalización.

INTRODUCCIÓN

Desde el advenimiento de la terapia antirretroviral (TAR) se han producidos cambios en el perfil de los pacientes con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (Sida) ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)(1). En el pasado, las causas de hospitalización estaban asociadas a complicaciones de la enfermedad. Entretanto, con la TAR, las causas no relacionadas con el Sida han aumentado(2), así como las tasas de sobrevivencia en UCI(3). Sin embargo, estos datos son extremamente variables, dependiendo del nivel socioeconómico de los países. Aun así, la morbilidad y la mortalidad siguen siendo preocupantes, principalmente en los individuos con estado serológico desconocido(4) y sin tratamiento adecuado(2).

En la literatura médica se encuentran varios estudios clínicos y epidemiológicos(5,6,7) sobre aspectos relacionados con la hospitalización de pacientes con Sida, sin embargo, los realizados en la UCI son escasos. Existen investigaciones sobre el perfil sociodemográfico, la relación con la TAR y la evolución de los pacientes con Sida ingresados en UCI(8). Las principales causas relacionadas con el ingreso, el manejo terapéutico, los factores relacionados con la evolución en la UCI y la hospitalización general también han sido investigados en un estudio internacional(2). 

Sabiendo que las personas con Sida en la etapa más severa de la enfermedad, en algún momento, necesitarán ser ingresadas en la UCI y sabiendo también que hay escasez de estudios brasileños sobre este tema, se elaboró la siguiente pregunta orientadora para esta investigación: “Ante los cambios en el perfil de la epidemia y los efectos de la terapia antirretroviral altamente activa ¿cuáles son las características de los pacientes con Sida ingresados en UCI, así como las principales causas de ingreso, el manejo clínico y la relación de estas variables con la evolución en la UCI y el hospital?”. Así, el objetivo de este estudio fue analizar la asociación de variables sociodemográficas y clínicas con la evolución de los pacientes con Sida ingresados en la UCI.

MÉTODO

Se trata de un estudio transversal, analítico, retrospectivo con abordaje cuantitativo, realizado en la UCI de adultos de un hospital docente de Mato Grosso do Sul. El hospital cuenta con 232 camas, posee la única sala de Enfermedades Infecciosas y Parasitarias (EIP) del Estado y es una referencia estatal en EIP y procedimientos de alta complejidad en el tratamiento de pacientes con VIH/Sida. La UCI para adultos cuenta con nueve camas y una tasa de rotación media del 9,0% entre enero y junio de 2019. 

Se realizó un muestreo no probabilístico intencional y se incluyó a todos los pacientes ingresados en la UCI por complicaciones del Sida entre 2016 y 2018, de 18 años o más. Se excluyeron los pacientes con datos no concluyentes y/o no elegibles. El marco de tempo de los últimos tres años se justifica por la presencia de registros confiables y accesibles solo a partir de 2016. Los datos se recolectaron de febrero a junio de 2019, a partir de historias clínicas electrónicas y físicas del sistema de exámenes de laboratorio del hospital y de la plataforma gubernamental Laudo Aids, a través de un instrumento que contiene variables: a) sociodemográficas: edad, sexo, estado civil, año de ingreso a la UCI, año de diagnóstico de Sida, uso de terapia antirretroviral (TAR); b) clínicas: causa de ingreso en UCI, manifestaciones clínicas, coinfección, período desde el ingreso hospitalario hasta el ingreso en la UCI, tiempo de estancia en UCI y hospital, cuidado proporcionado, complicaciones, evolución del ingreso UCI y hospital; y c) de laboratorio: carga viral (CV), recuento de linfocitos T CD 4 (cluster of differentation) y niveles de hemoglobina.

Los datos se tabularon en Microsoft Excel 2013 y se analizaron con el programa estadístico SPSS, versión 24.0. Se realizó análisis estadístico descriptivo e ilativo. La evaluación univariante de la asociación entre variables sociodemográficas, epidemiológicas y clínicas con la evolución del paciente en UCI y en hospitalización se realizó mediante la prueba de chi cuadrado. Se realizó la comparación entre las evoluciones, con relación a las variables cuantitativas edad, tiempo desde el diagnóstico, carga viral, número de linfocitos TCD4, tasa de hemoglobina, tiempo entre la fecha de ingreso hospitalario (FIH) e ingreso en UCI (FIUCI) y estancia en UCI utilizando la prueba t de Student. Todas las pruebas estadísticas se aplicaron con un nivel de significación del 5%. El protocolo de esta pesquisa fue analizado y aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la Universidad Federal de Mato Grosso do Sul bajo el dictamen número 3.096.657 y 3.305.060.

RESULTADOS

Durante el período de estudio, se registraron 77 ingresos de pacientes con Sida en la UCI. De estos, 17 fueron excluidos porque no se encontró la historia clínica y cinco por datos incompletos o no concluyentes sobre la enfermedad. Por lo tanto, la muestra de este estudio estuvo formada por 55 pacientes. De estos, la mayoría eran hombres (76,4%), con pareja (41,8%) y con adhesión inadecuada a la terapia antirretroviral (83,6%). La edad media fue de 38,9 años (± 10,7) y el tiempo medio desde el diagnóstico de Sida hasta la hospitalización fue de tres años (± 2,9). La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) fue la causa más frecuente que motivó el ingreso a la UCI (52,7%), la presencia de coinfección se evidenció en el 58,2% de los pacientes, siendo la tuberculosis (40,0%) la más frecuente y ocho (14,5%) de ellos tenían más de una coinfección. Con relación a los que tenían datos registrados de carga viral de linfocitos T CD 4 (n=51), el promedio fue de 438,6 copias/ml (± 1,109,8) y 117 células/mm³ (±241) respectivamente. De estos, el 37,0% tenía linfocitos T CD 4 entre 50-100 células/mm³. La hemoglobina media fue de 9g/dL (±1,7) (Tabla 1). 

Tabla 1 - Características sociodemográficas de los pacientes con Sida al ingreso en UCI. Campo Grande, MS, Brasil, 2019

UCI - Unidad de Cuidados Intensivos; TAR - Terapia Antirretroviral.

Fuente: Elaborada por los autores, 2019.

Tabla 2 – Complicaciones clínicas en pacientes con Sida al ingreso en UCI. Campo Grande, MS, Brasil, 2019

*El mismo paciente puede presentar más de una complicación clínica.

Fuente: Elaborada por los autores, 2019.

Tabla 3 – Datos de laboratorio de pacientes con Sida al ingreso en UCI. Campo Grande, MS, Brasil, 2019

CD 4 - Grupo de diferenciación 4 (cluster of differentation, en inglés).

Fuente: Elaborada por los autores, 2019.

De los pacientes que requirieron ventilación mecánica (VM) y drogas vasoactivas (DVA), el 92,7% y el 43,6% lo hicieron antes de ingresar a la UCI, respectivamente. Durante la hospitalización se aplicó transfusión sanguínea en la mitad dos pacientes (50,9%) y la infección (49,1%) fue la complicación más recurrente. El período entre la hospitalización y el ingreso en la UCI fue de 8,53 días (±9,1) y la estancia en esta última fue de 13,4 (±7,8). De los ingresados, 33 (60,0%) fueron trasladados a sala (EIP, clínica médica y clínica quirúrgica y hospital de día). De estos, 18 (55,0%) recibieron alta hospitalaria (Tabla 2). 

Tabla 4 - Variables clínicas de los pacientes tras su ingreso en la UCI. Campo Grande, MS, Brasil, 2019

*El mismo paciente puede presentar más de una variable clínica. UCI – Unidad de Cuidados Intensivos.

Fuente: Elaborada por los autores, 2019.

Todas las variables sociodemográficas, epidemiológicas y clínicas de los pacientes que se presentan en las Tablas 1, 2, 3, 4 y fueron sometidas a cruzamiento con la evolución en la UCI y en el hospital y las asociaciones estadísticamente significativas entre una o ambas se presentan en la Tabla 5.

Tabla 5 - Variables clínicas de pacientes con Sida según evolución en UCI y hospital. Campo Grande/MS, 2019 (n=55). Campo Grande, MS, Brasil, 2019

NOTA: Los valores de “%” muestran la relación de las variables de respuesta (“sí” o “no”) con la evolución (“Alta” o “Fallecimiento”); UCI - Unidad de Cuidados Intensivos.

Fuente: Elaborada por los autores, 2019. 

DISCUSIÓN

En este estudio, la mayoría de los pacientes eran hombres, lo que puede explicarse por los aspectos epidemiológicos del Sida y la historia cultural de los hombres. De 1980 a junio de 2018, fueron notificados 606.936 casos de Sida en hombres y 319.682 en mujeres en Brasil, respectivamente el 65,5% y el 34,5% de los afectados. A partir de 2009, hubo una baja en los casos de Sida en las mujeres y un aumento en los hombres, lo que va en contra del fenómeno de feminización que se ha producido en diversos países. La proporción entre sexos el año 2016 fue de 22 hombres por 10 mujeres, valor que se mantuvo en 2017(9).

Cabe destacar que, históricamente, la atención de la salud no es vista como una práctica masculina(10) y algunos estudios documentan que los hombres acceden a los servicios de salud cuando tienen una queja aguda con la enfermedad ya instalada y evolucionando desfavorablemente(10,11). En este sentido, los hombres pueden ser más propensos a una mala adhesión a la TAR. Un estudio realizado en Santa Catarina, Brasil, con 172 personas con VIH/Sida verificó que los hombres tienen 3,34 veces más probabilidades que las mujeres(12,13) de tener una adhesión baja o insuficiente a la TAR. Esta disparidad se puede explicar por la baja demanda de servicios de salud por parte de los hombres, así como por la mayor preocupación de las mujeres por las medidas de prevención y seguimiento de enfermedades(10,11). En este estudio, se encontró una tasa del 83,6% de adhesión general insuficiente a la TAR, lo que puede implicar varias consecuencias nocivas: falla inmunológica, rápida progresión de la enfermedad y aparición de enfermedades oportunistas graves(12,13) además de explicar el elevado número de ingresos en UCI.

Un estudio prospectivo verificó que el 85% de 100 pacientes tenían una adhesión media a la TAR, un 2% baja y un 13% alta, lo que confirma que los niveles de mala adhesión son aún más prevalentes(14). Por lo tanto, se verifica que incluso años después de la introducción de la TAR, las personas todavía no adhieren totalmente al tratamiento, lo que puede generar varias consecuencias, principalmente al nivel terciario de salud que brindará asistencia al paciente con el agravamiento de la enfermedad.  

El agravamiento del Sida favorece la aparición de infecciones oportunistas (IO), que en ocasiones requieren medidas de cuidados críticos en la UCI(2). La aparición de IO está relacionada con el estado inmunológico del paciente afectado por el Sida, especialmente la cantidad de linfocitos T CD 4. Además, se cuentan entre las principales causas de hospitalización y mortalidad en pacientes con Sida(15). Cabe destacar que las IO interfieren en el curso natural de la enfermedad, acelerando su progresión a la etapa más avanzada y afectando la calidad de vida del paciente, además de generar altos costos hospitalarios(16).

Un estudio prospectivo realizado en Colombia con 551 pacientes que viven con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) registra que, de los pacientes que fallecieron (n=30), el 80% (n=24) fue debido a una IO que provocó el ingreso(7). En este estudio se observó que el 72,5% de los pacientes que tenían información sobre el recuento de linfocitos TCD 4 presentaban valores de 50-100 células/mm³, es decir, inmunodepresión grave(17). La mortalidad de estos pacientes puede explicarse principalmente por el diagnóstico durante la etapa más avanzada de la enfermedad con inmunodeficiencia grave.

El agotamiento del sistema inmunológico conduce a una predisposición a nuevas infecciones y/o a la reactivación de infecciones latentes; además de estar relacionado a un aumento de la mortalidad(18), hecho verificado en este estudio, donde la infección por sífilis y citomegalovirus (CMV) se asoció al fallecimiento intrahospitalario para ambas (p=0,033) y en la UCI al CMV (p=0,029). Además, se encontró que el 58,2% de los pacientes ingresados tenían al menos una coinfección, siendo la tuberculosis (40%) la más prevalente, seguida por la sífilis (20%) y la toxoplasmosis (20%), datos corroborados por la literatura(19).

Solo el 7,5% de los participantes en esta investigación fueron diagnosticados con CMV, lo que discrepa con la prevalencia encontrada en la literatura, que oscila entre el 75% y el 90%(19). Los valores bajos de CMV pueden estar relacionados a un sesgo en la recogida, ya que algunos registros médicos carecían de información detallada o no siempre contenían datos serológicos para CMV en la base de datos del laboratorio. El Sida reactiva el CMV para quienes ya tienen la enfermedad latente y se relaciona a complicaciones graves en pacientes inmunodeprimidos, aumentando las tasas de morbilidad y mortalidad(20). Las altas tasas de infección por sífilis en pacientes con Sida muestran que ellos continúan teniendo relaciones sexuales sin protección(21). Estos datos demuestran la importancia de las coinfecciones en la evolución de la enfermedad y cómo afectan el resultado de las hospitalizaciones. La TAR es un factor protector para la regresión de la enfermedad, ya que su ausencia se relaciona al aumento de las tasas de mortalidad de los pacientes ingresados en UCI(3).

La IRA fue la afección más frecuente de ingreso en la UCI. Estudios retrospectivos llevados a cabo en China y Francia encontraron una tasa de insuficiencia respiratoria del 39% y el 53,4% respectivamente, en pacientes con Sida ingresados en la UCI(2,3). La IRA es una de las complicaciones más frecuentes que llevan al ingreso en la UCI y se asocia a tasas de mortalidad del 55%, que pueden aumentar si se suman a la necesidad de ventilación mecánica. Los pacientes con Sida están más predispuestos a la IRA, cuyas causas que contribuyen a esta patología son coinfecciones como la tuberculosis y el citomegalovirus, además de las IO, siendo la más frecuente la neumonía fúngica. En la literatura se evidencia que estas complicaciones afectan a alrededor del 60-80% de los individuos hospitalizados por Sida(22).

Entre las manifestaciones clínicas previas al ingreso en la UCI, las que tuvieron valores estadísticamente significativos con fallecimiento en UCI y/u hospitalización fueron la tos, la disnea, las náuseas y las convulsiones. Generalmente, las afecciones más comunes que causan tos y disnea en estos pacientes son la neumocistosis, la tuberculosis o la neumonía bacteriana: afecciones potencialmente graves en pacientes inmunodeprimidos. Un estudio hospitalario sobre neumopatías en pacientes con Sida encontró una tasa del 54,2% de disnea, el 64,4% de tos productiva y el 18,6% de tos no productiva(23). 

Las alteraciones neurológicas son preocupantes y se refieren a enfermedades graves provocadas por el Sida. Entre ellas están la neurotoxoplasmosis, la neurocriptococosis y las alteraciones neurológicas causadas por el CMV, generalmente evidenciadas por crisis convulsivas(24). En la literatura se encontró una tasa del 35,1% de prevalencia de esta manifestación en pacientes con Sida(24), datos levemente superiores a los de este estudio (21,8%). Los cambios neurológicos en los pacientes con Sida se asocian a peores evoluciones hospitalarias(2). 

Las náuseas son un síntoma muy común en los individuos con Sida, están presentes desde los primeros indicios y síntomas del síndrome retroviral agudo hasta las etapas más avanzadas de la enfermedad(25). En este estudio, la tasa de incidencia fue del 29,1% y suele asociarse a otros indicios y síntomas como pérdida progresiva de peso, diarrea persistente, vómitos, linfadenopatía persistente y astenia(25).

La sepsis es otra afección a la que es susceptible el paciente inmunodeficiente, y la prevalencia en pacientes con Sida es ligeramente superior en comparación con la población seronegativa. Además, se relaciona a peor pronóstico y mayor mortalidad en UCI y hospitalización general(3), datos que concuerdan con este estudio. Existe una tasa de mortalidad del 29-76% por sepsis de pacientes con Sida en la UCI, datos menores en comparación con los hallazgos de este estudio (89,5%). Además, la sepsis está relacionada al aumento de la estancia en la UCI(26), esta a su vez también fue una variable con significación estadística en la evolución del ingreso en la UCI, lo que refleja su impacto en el estado de salud de los pacientes seropositivos. 

Entre las medidas clínicas de tratamiento durante la hospitalización, se utilizó hemodiálisis en el 14,5% de los participantes. Un estudio realizado con pacientes infectados por el VIH ingresados en una UCI general reportó resultados similares, en donde el 12,4% de los pacientes requirieron hemodiálisis(2). Esto se debe a que, la lesión renal aguda es una afección que suele afectar a pacientes críticos en la UCI, siendo la hemodiálisis la principal terapia. La práctica tiene como objetivo corregir las anomalías metabólicas, regular el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base(27), eliminar las excretas y prevenir otras complicaciones.(4) 

La mayor necesidad de hemodiálisis de los pacientes con Sida ingresados en UCI se atribuye a la alta vulnerabilidad a la lesión renal aguda, atribuida principalmente a nefropatías por VIH o, secundariamente, a una enfermedad subyacente, trastornos hemodinámicos, disminución de volumen por diarrea y deshidratación, estrés hemodinámico, entre otros. Además de estos, a la administración concomitante de grandes cantidades de fármacos hepatotóxicos y nefrotóxicos, habitualmente requeridos por estos pacientes en la UCI, asociados a los efectos residuales igualmente tóxicos de la TAR(28). En este estudio, la hemodiálisis se asoció a la mortalidad en UCI (p=0,029) y en hospital (p=0,033).  Los resultados encontrados en la literatura documentan la tasa de mortalidad del 62% de los pacientes en hemodiálisis en la evolución hospitalaria(28) y una tasa promedio del 43,2% en la UCI(29). 

Los pacientes sometidos a hemodiálisis tienen mayores tasas de mortalidad que los que no se someten al procedimiento. Otro fator implicado en esta tasa es la presencia concomitante de sepsis, la que contribuye a un aumento de la mortalidad hospitalaria global. El aumento de la morbilidad y la mortalidad puede explicarse por el hecho de que la hemodiálisis es un procedimiento difícil, ya que las complicaciones suelen presentarse durante el proceso, dada la condición clínica del paciente y la inestabilidad hemodinámica(27).

Otro tratamiento clínico utilizado fue la transfusión sanguínea, requerida en el 50,9% de los pacientes y con significación estadística en la evolución del ingreso hospitalario. La práctica del tratamiento está indicada para casos de anemia, trombocitopenia y coagulopatías; afecciones a las que el paciente crítico está expuesto con frecuencia(30). Un estudio verificó que las concentraciones de hemoglobina por debajo de 7g/dL están relacionadas a peores evoluciones hospitalarias, así como la práctica da transfusiones de sangre está directamente relacionada a la mortalidad dentro de la UCI y las salas. Además, a medida que aumenta la duración de la estancia en la UCI, la posibilidad de recibir transfusiones de sangre tiende a aumentar(31). En este estudio, la hemoglobina media fue de 9g/dL, valor por debajo de las referencias para ambos sexos, lo que se asocia a la necesidad de transfusión sanguínea y la significativa tasa de mortalidad de la evolución hospitalaria.

La tasa de mortalidad puede estar asociada a las variables comentadas anteriormente, ya que ellas influyen en la evolución desfavorable tanto del ingreso en la UCI como del hospitalario, que fue del 45,4%. Estos valores están por debajo de los encontrado en otros estudios de pacientes con Sida ingresados en UCI. Un estudio similar obtuvo valores de mortalidad en UCI y hospital general del 64,3% y el 65,9% respectivamente(2), mientras que un estudio brasileño observó valores del 58% en UCI y del 17% en salas(32). Este resultado puede estar asociado a la calidad de la atención brindada a los pacientes ingresados en la UCI analizada.  

Este estudio presentó algunas limitaciones, en su mayoría relacionadas con la recolección de datos de fuentes secundarias, que hicieron imposible, por ejemplo, conocer variables como renta, raza, educación, orientación sexual y algunas variables de laboratorio importantes al momento del ingreso y durante la hospitalización, como albúmina sérica y lactato deshidrogenasa, además del déficit en el llenado de las puntuaciones de mortalidad y pronóstico. Por lo tanto, se sugiere realizar estudios prospectivos sobre el objeto de estudio de esta investigación.

CONCLUSIÓN

A pesar de la solidez y amplia cobertura de las políticas de salud pública en Brasil para la atención de personas que viven con el VIH, la mayoría de los pacientes ingresados con Sida en la UCI son jóvenes, con poco tiempo desde el diagnóstico de la enfermedad y con inmunodeficiencia grave. Probablemente, estos hallazgos se deben a las malas condiciones sociales y económicas de estos pacientes. El citomegalovirus, la sífilis, la hemodiálisis, la tos, la disnea, las náuseas, las convulsiones y la estancia prolongada en la UCI fueron asociados a la mortalidad, lo que demuestra la relevancia de evitar la inmunodeficiencia.

Esta pesquisa contribuye a mejorar la calidad de la atención brindada y ofrece apoyo para el desarrollo de acciones preventivas en la UCI. Los hallazgos también pueden contribuir a la mejora de las políticas de salud, con el fin de fomentar la adhesión al tratamiento, las consultas periódicas, la realización de exámenes de control y la adopción de un estilo de vida más saludable para prevenir afecciones oportunistas y promover la salud.

REFERENCIAS

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Submission: 11/17/2020

Approved: 06/01/2021