Programas de promoção de estilo de vida saudável em contexto de saúde escolar: scoping review

Ana Nicole Duarte Pereira Amorim1, Irma da Silva Brito2, Alexandre de Assis Bueno3, Renata Alexandra Evangelista3, Maria do Rosário Costa Pinto Ferreira Mendes4, Corália Maria Fortuna de Brito Vicente1 

1 Universidade do Porto

2 Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

3 Universidade Federal de Catalão

4 Universidade de Aveiro

RESUMO 

Introdução: A adoção de estilos de vida saudável (EVS) nas crianças é estimulada na escola mas a educação para a saúde orienta-se maioritariamente para as crianças, descurando a família. Objetivo: Mapear e examinar programas escolares de promoção de EVS nas crianças (3-10anos) que abordem 3 ou mais temáticas. Método: Scoping Review de 1992-2020 com metodologia do Institute Joanna Briggs e recurso à plataforma Rayyan QCRI. Resultados: De 4952 artigos, selecionaram-se 19 programas de promoção de EVS, de 13 países, com temas: alimentação saudável, atividade física e educação parental, mas também intervenções na dependência de ecrã, sono e higiene. Discussão: Apesar de a maioria dos programas encontrados serem eficientes, não há consenso sobre técnicas de monitorização das dimensões dos EVS, nem intervenções holísticas de promoção de EVS. Conclusão: Programas que envolvem pais tornam-se mais eficientes. As evidências científicas encontradas podem aprimorar intervenções em saúde.

Descritores: Estilo de Vida; Criança; Escola; Educação em Saúde.

INTRODUÇÃO 

Estilo de vida saudável é um conceito que a Organização Mundial de Saúde(1) definiu como um modo de vida que visa a redução de doenças e morte precoce abrangendo o bem-estar físico, mental e social. A adoção de um estilo de vida saudável influencia, não só o sujeito que o adota, como também o modo de vida dos familiares, especialmente das crianças. Desde cedo, o estilo de vida das crianças é influenciado pela sua família e comunidade, repercutindo-se diretamente sobre a sua saúde e bem-estar. No sentido de promover um estilo de vida saudável nas crianças e suas famílias, foram definidas várias diretrizes internacionais nas quais se baseou o Programa Nacional de Saúde Escolar (PNSE)(2). Este preconiza a intervenção holística em 11 dimensões do estilo de vida: saúde mental e competências socio-emocionais, educação para os afetos e a sexualidade, alimentação saudável e atividade física, higiene corporal e saúde oral, hábitos de sono e repouso, educação postural e prevenção do consumo de tabaco, bebidas alcoólicas e outras substâncias psicoativas, bem como de comportamentos aditivos não químicos. Porém,  a maioria dos programas de educação para a saúde em contexto escolar concentra-se em uma ou duas dimensões. As intervenções de promoção de estilos de vida saudável mais efetivas são projetos holísticos de promoção do bem-estar global, baseadas no desenvolvimento de competências individuais, sociais e emocionais que facilitam as relações interpessoais e capacitam a comunidade educativa para a gestão da saúde(3). 

Em Portugal, no âmbito da reorganização dos serviços de saúde, foram criadas as Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC), cuja missão se inclui a efetivação do PNSE. A prática clínica neste âmbito evidencia lacunas nos projetos: em geral não refletem fundamentação cientifica, preconizam uma multiplicidade de intervenções sem indicadores de resultados e centram-se quase exclusivamente na capacitação das crianças(3). O mapeamento da evidência cientifica sobre intervenções em contexto escolar para promoção de estilos de vida saudável nas crianças, permitirá estabelecer recomendações para as equipas de saúde escolar, de forma a aprimorarem os projetos. Constata-se que a maioria dos programas/projetos implementados nas escolas não são holísticos, pois atuam em apenas uma ou duas dimensões dos estilos de vida. Na formulação do PCC (População Conceito e Contexto) definiu-se como população dos estudos crianças dos 3 aos 10 anos de idade, o conceito refere-se ao estilo de vida saudável e o contexto corresponde a saúde escolar. Neste sentido elaborou-se a questão de investigação: “Que programas em saúde escolar foram implementados para promover estilos de vida saudável nas crianças?”, orientadora desta scoping review. Esta objetiva mapear na literatura científica e examinar programas de promoção de estilos de vida saudável nas crianças (3 aos 10 anos de idade) em contexto de saúde escolar que abordem 3 ou mais dimensões (PNSE). Para a população alvo foi escolhida a faixa etária dos 3 aos 10 anos, que abrange pré-escolar e 1º ciclo, graus de escolaridade nos quais as crianças apresentam pouca autonomia e os pais são os principais responsáveis pelo seu estilo de vida. 

MÉTODO DE REVISÃO SISTEMÁTICA 

Esta scoping review seguiu a metodologia do Institute Joanna Briggs (JBI)(4) com a seguinte estrutura: identificação da questão de pesquisa, procura de estudos relevantes, seleção de estudos, mapeamento de dados, compilação, resumo e relato dos resultados. Uma pesquisa preliminar realizada na MEDLINE, CINAHL, LILACS, SCOPUS, WEBSCIENCE revelou que não existe nenhuma scoping review (publicada ou a ser realizada), sobre projetos de promoção de estilos de vida saudável no contexto escolar em crianças dos 3 aos 10 anos. Na pesquisa de bases de dados COCHRANE e PROSPERO não foram identificadas outras revisões com propostas próximas das temáticas desta revisão. Este estudo centra-se na caracterização dos programas de saúde escolar que foram implementados para promover estilos de vida saudável nas crianças, na análise das dimensões dos estilos de vida (foco da intervenção), bem como nos efeitos das intervenções.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Na população dos estudos foram incluídos todos os que descrevessem programas ou estratégias de promoção de estilos de vida saudável para crianças dos 3 aos 10 anos de idade e excluídos os estudos dirigidos a crianças dos 0 aos 2 anos, adolescentes e adultos. Foram incluidos estudos de base comunitária que abrangiam a escola toda. Em referência ao conceito, estilos de vida saudável, consideraram-se todos os programas, estratégias e intervenções de promoção de estilos de vida saudável nas crianças, excluindo todos os que abordassem apenas uma ou duas dimensões. Relativamente ao contexto, foram incluídos estudos realizados nas escolas e excluídos os que, mesmo recrutando crianças na escola, decorressem em outros espaços. Quanto ao tipo de estudo, incluiram-se todos os que evidenciavam intervenção, ou seja, estudos experimentais: ensaios clínicos randomizados controlados, ensaios clínicos controlados não randomizados ou outros estudos quase-experimentais, tais como estudos antes/após ou estudos relacionados à confiabilidade, validade e precisão de instrumentos ou ferramentas disponíveis, estudos de coorte, estudos de caso e relato de experiência. Foram selecionados os estudos publicados depois de 1992, ano em que foi criada a Rede Europeia de Escolas Promotoras de Saúde para melhorar o ambiente escolar e facilitar práticas saudáveis na comunidade em geral(5). Excluíram-se os que não tinham acesso livre.

Utilizaram-se os descritores: "Life Style"[Mesh]; "Child"[Mesh]; "Health Education"[Mesh], adicionando o operador boleano “AND”. A pesquisa inicial foi limitada às bases de dados MEDLINE (via Pubmed) e CINAHL (via EBSCO, SCOPUS, WEBSCIENCE e LILACS), seguindo-se uma análise de palavras de texto nos títulos e resumos e dos termos de índice usados para descrever o artigo. Extraíram-se dados usando uma tabela “Instrumento de extração de dados” (Apêndice I) conforme recomendado pela JBI para scoping review(4). A extração dos dados foi realizada por dez revisores independentes com a plataforma Rayyan QCRI(6). Na seleção dos artigos, aplicou-se o PRISMA(7) (Figura I). Numa primeira fase, procedeu-se à análise dos 4952 artigos resultantes da pesquisa e 529 foram eliminados por duplicidade. Após leitura e análise do título e/ou abstract por dois a dois revisores, foram eliminados 4267 artigos que não atendiam aos critérios de inclusão. Desacordos entre os revisores foram resolvidos através de discussão com o primeiro e segundo autores. Dos restantes 156 artigos, 20 não se encontravam disponíveis. Dos restantes 136, pela análise do texto integral, eliminaram-se 116 artigos pelas seguintes razões: idade (n=45); não apresentarem intervenções (n=16); sem evidência de resultados (n=19) e programas que abordam apenas 2 dimensões do estilo de vida (n=35). Constituíram o corpus documental da presente scoping review 19 artigos.

Figura I. Estratégia de seleção dos artigos segundo PRISMA. Coimbra, 2020.

 Fonte: Os autores.

A síntese dos 19 artigos apresenta-se na tabela I, que reúne os seguintes dados: autores; ano de publicação; origem / país de origem (onde o estudo foi conduzido); objetivos; metodologia (desenho, amostra, tipo e duração de intervenção, resultados, limitações). De seguida procedemos à avaliação da qualidade metodológica e análise de meta-agregação para síntese, procurando semelhanças e divergências. 

Fonte: Os autores.

RESULTADOS 

Os estudos incluídos foram realizados entre 2013 e 2020, 8 foram implementados no continente americano: 1 Argentina(8), 1 Colômbia(9), 1 Brasil(10), 1 México(11) e 4 Estados Unidos da América(12)(13)(14)(15). Na Europa foram encontrados 7 programas: 2 na Espanha(16)(17), 2 na Itália(18)(19), 1 no Reino Unido(20), 1 na Suécia(21), 1 na Holanda(22). Encontrou-se um estudo que foi aplicado em 6 países europeus(23) (Bélgica, Bulgária, Alemanha, Grécia, Polónia e Espanha). Da Ásia incluíram-se 3 artigos: 1 de Israel(24), 1 da China(25) e 1 da Coreia do Sul(26). De Portugal não obtivemos qualquer publicação. Cada estudo foi codificado com as iniciais do seu país para ser mais fácil a sua análise. 

Dos 19 estudos, foram encontrados 11(57,9%) estudos com randomização e grupo de controle (RCT), 5 (26,3%) sem aleatorização e com medidas antes e depois e 3(15,8%) quasi-experimentais, sem grupo de controle e com medidas repetidas e emparelhadas. Tinham apenas 2 medições 14(73,7%) estudos, mas 6(31,6%) avaliaram o efeito no espaço de 3 a 6 meses, 9(47,4%) no espaço de 9 a 12 meses e 21,1% no espaço de 2 a 4 anos. Quanto à população alvo dos artigos selecionados, 1 (5,3%) não era programa de base comunitária (US3), ou seja, direcionado e implementado em todas as crianças duma turma ou todas as turmas de uma escola.

Os 19 programas encontrados incluiram as seguintes dimensões do estilo de vida: alimentação saudável, exercício físico, educação parental, sono/repouso, higiene corporal e dependências não químicas. Verificou-se que 16 (84,2%) das intervenções focaram-se na alimentação saudável, exercício físico e educação parental e 11 (57,9%) exclusivamente nestas (AR1, CO1, CN1, ES1, IT2, US1 , KR1, US2, IL1, UK 1, MX1). Os estudos IT1 e EU1 para além das dimensões acima descritas ainda abordaram as dependências de ecrã. O programa SW1 aborda também a área do sono e repouso. Quanto aos programas NL1 e US4 abrangem alimentação saudável, exercício físico e dependências não químicas. O estudo ES2 apresenta as seguintes áreas de intervenção: alimentação saudável, exercício físico, educação parental, sono/repouso e higiene corporal. Os programas BR1 e US3 focaram-se nas dependências de ecrã, o primeiro incluiu ainda exercício físico e educação parental e o US3 a alimentação e o sono/repouso. Quanto ao contexto, destaca-se que dos 19 programas, 7 (36,8%) foram implementados em pré-escolas, em crianças dos 3 aos 5 anos e os restantes 12 aplicados em outras escolas, em crianças com 6 anos ou mais. Os estudos SW1, NL1 e AR1 foram implementados em escolas localizadas em zonas desfavorecidas, com evidência de baixo nível socioeconómico. O estudo CN1 foi realizado em escolas urbanas. Destes 19 estudos não foram encontrados programas holísticos, ou seja, que englobem todas as dimensões para promover estilos de vida saudável.

DISCUSSÃO

Esta scoping review tem como principal objetivo mapear e examinar programas de promoção de estilos de vida saudável nas crianças (3 aos 10 anos de idade) em contexto de saúde escolar que abordem mais do que 2 dimensões. Da pesquisa em base de dados encontramos 4952 artigos, mas dos 136 incluídos para análise do texto integral, apenas 19 programas cumpriam os critérios. Tanto nos estudos excluídos quanto nos incluídos verificou-se um grande enfoque na dimensão equilíbrio energético (alimentação e exercício físico). Os princípios das escolas promotoras de saúde preconizam intervenções holísticas em pelo menos 11 dimensões do estilo de vida. Os estudos analisados, pouco faziam referência à saúde mental e competências socio-emocionais, educação para os afetos e a sexualidade e prevenção de comportamentos aditivos não químicos. Ora, mesmo o equilíbrio energético está muito relacionado com o bem-estar psicológico e autocontrole. Em 2018, o programa de mindfullness para pais com stress (USA)(27) propõe uma nova abordagem na prevenção da obesidade em crianças pequenas, que demonstrou ser benéfico para o comportamento dos pais e o para o IMC da criança. No programa Home Styles (USA)(28) de alteração de estilo de vida (dirigido a pais) observaram-se efeitos importantes nos participantes do grupo experimental, a nível intrapessoal, interpessoal e ambiental. Os pais do grupo experimental melhoraram seu próprio nível de atividade física. Além disso, as crianças das famílias do grupo experimental aumentaram seu nível de atividade física e reduziram o tempo de ecrã(28). O comportamento dos pais influenciou o comportamento dos filhos. As famílias são entendidas como entidades influenciadoras nos processos de bem-estar e saúde das pessoas e estes são regidos pelas relações que estabelecem entre si e os contextos em que vivem(3).

Por outro lado, os resultados obtidos nos estudos selecionados revelam que a maioria aplica programas de educação para a saúde que se concentram na aquisição de conhecimentos. Os 11 artigos focados unicamente nas 3 dimensões, obtiveram resultados pouco consistentes e semelhantes. O programa AR1 conseguiu aumentar a ingestão de alimentos saudáveis, mas não conseguiu reduzir significativamente a ingestão de alimentos menos saudáveis. No estudo CO1 as crianças do grupo de intervenção tiveram aumento de 10,9% na pontuação ponderada, comparativamente com o grupo de controlo (5,3%), mantendo após 1 ano da intervenção. No programa CN1 os alunos do grupo experimental consumiram menos lanches fritos, refrigerantes, mas maior quantidade de carne e referiram ter passado menos tempo em frente aos ecrãs. Mas não houve diferença no tempo de atividade física entre os dois grupos. Quanto ao programa ES1 verificou-se que após um ano letivo o programa demonstrou ser uma estratégia eficaz e viável para aumentar o conhecimento e melhorar hábitos de estilo de vida nas crianças, relatado pelos pais. No programa IT2 os resultados apontam para um aumento na adesão das crianças à Dieta Mediterrânea, mudanças de hábitos saudáveis, maior consciência dos pais sobre suas responsabilidades educacionais em relação à alimentação e à atividade física. Quanto ao estudo SW1 verificou-se que é possível influenciar a ingestão de alimentos e bebidas não saudáveis e o peso das crianças obesas, fornecendo apoio parental individual (entrevista motivacional) num contexto escolar. No entanto,  observaram-se efeitos significativos em relação ao consumo de alimentos e bebidas não saudáveis; e não houve efeito da intervenção sobre o sedentarismo nem para o IMC. No estudo US1, os padrões de alimentação e atividade física dos pais influenciaram significativamente o consumo de frutas e vegetais, comida processada e o sedentarismo dos filhos em idade pré-escolar; enquanto as crianças do grupo de controlo mostraram um aumento significativo no consumo de junk food e comportamento sedentário de T1 a T2. Os professores não influenciaram significativamente as crianças em idade pré-escolar, quanto à alimentação ou atividade física. No programa KR1 o grupo de intervenção mostrou melhorias significativas nos comportamentos de estilo de vida saudável, mas não no status de obesidade infantil; e melhorias significativas nos comportamentos parentais. O estudo US2 programa Sustainability via Active Garden Education (SAGE) apresenta os primeiros resultados do teste piloto(29): as crianças aumentaram significativamente a atividade física durante as aulas de SAGE em comparação com as aulas normais, mas após intervenção consumiram mais calorias na ausência de fome. Os relatórios dos pais não evidenciaram mudanças no consumo de frutas e verduras ou na atividade física dos pais, possivelmente devido ao baixo envolvimento das famílias. 

No programa IL1 verificou-se que o excesso de peso diminuiu significativamente dentro do grupo de intervenção, sem alteração significativa no grupo de controlo. As crianças religiosas tinham o dobro do risco de excesso de peso ou obesidade. O conhecimento foi melhorado em ambos os grupos de estudo, sem efeito nos comportamentos de saúde. Quanto ao UK1, houve diminuição significativa entre pré e a pós-intervenção. Sem alterações no índice de massa corporal (IMC) desde o pós-intervenção até ao seguimento de 6 meses. As variáveis psicossociais não se alteraram significativamente. No programa MX1 observou-se melhorias no IMC das crianças com excesso de peso ou obesidade e nos triglicerídeos nos três grupos étnicos. O grupo étnico mestiço mostrou melhorias mais significativas do IMC na segunda intervenção; enquanto a etnia Seris mostrou melhorias apenas nos fatores de risco cardiovascular e os Yaquis mostraram melhorias nos fatores de risco de diabetes. 

Os estudos IT1 e EU1 para além de incluírem as áreas de intervenção dos estudos acima descritos ainda abordaram as dependências não químicas (tempo de ecrã). No estudo IT1, o programa demonstrou que 48,4% das crianças do grupo de intervenção apresentaram Combined Health Behaviour Score (CHBS) de baixo risco em comparação com 28,0% das crianças do grupo de controlo e sem influencia nos resultados do IMC. No estudo europeu EU1 metade da amostra (50,4%) não atendeu às recomendações de exercício físico ou tempo de ecrã em nenhum dos períodos. Dos que aderiram, apenas 0,6% atendeu às recomendações de exercício físico ou tempo de ecrã em T0 e T1. As crianças que atenderam às recomendações em T0 e T1 consumiram significativamente menos sobremesas à base de leite e salgadinhos em comparação com aqueles que não atenderam a nenhuma das recomendações. Aqueles que atenderam ambas as recomendações em T0 e apenas uma em T1 tiveram um significativo menor consumo de refrigerantes e lanches salgados e maior consumo de frutas e vegetais em comparação com o grupo de controle. Além disso, aquelas crianças que atenderam a uma das recomendações em T0 e T1 tiveram um consumo significativamente menor de refrigerantes, doces, sobremesas e salgadinhos, e maior consumo de frutas e vegetais. Aquelas crianças que não aderiram às recomendações em T0 e realizou um deles no T1 tiveram menor consumo de refrigerantes, sucos, doces, sobremesas e lanches salgados em comparação ao grupo de referência. 

O programa SW1 que aborda também a área do sono e repouso, mostra que é possível influenciar a ingestão de alimentos e bebidas não saudáveis das crianças obesas, fornecendo apoio parental individual num contexto escolar. Não houve efeito da intervenção sobre o sedentarismo. Além disso, a intervenção não teve efeito aparente sobre o IMC para toda a amostra.

O estudo ES2 focava-se nas seguintes áreas de intervenção: alimentação saudável, exercício físico, educação parental, sono/repouso e higiene corporal. Observou-se efeitos positivos na perceção emocional e resiliência no grupo de intervenção. Crianças e famílias mostraram alta aceitabilidade do programa e, pela sua participação no mesmo, foram identificadas barreiras e facilitadores importantes para o processo de implementação.

Os programas BR1 e US3 focaram-se nas dependências de ecrã: O primeiro incluiu ainda exercício físico e educação parental e o US3 a alimentação e o sono/repouso. No programa de base comunitária BR1 verificou-se que atividade física não mudou embora o subgrupo fisicamente inativo tenha aumentado os níveis de atividade física. O tempo de televisão e videojogos durante a semana diminuiu, enquanto o tempo de computador aumentou. Participantes com sobrepeso e obesidade diminuíram o escore z do IMC mas não foi capaz de mudar a proporção de inatividade física e comportamento sedentário nos jovens. No estudo US3 verificou-se um aumento de conhecimentos agrícolas, sobre o açúcar nas bebidas e sobre as rotinas na hora de dormir. A única alteração significativa foi observada para os conhecimentos acerca da rotina da hora de dormir, que eram 15% mais elevados na escola de intervenção.

Quanto aos programas NL1 e US4 abrangem alimentação saudável, exercício físico e dependências de ecrã. O estudo NL1 demonstrou que os efeitos favoráveis significativos para o Healthy Primary School of the Future (HPSF) na versão completa versus escolas de controle para, entre outros, consumo de água escolar, ingestão de alimentos de vegetais e laticínios, tempo sedentário e atividade física leve. Quase nenhum efeito favorável significativo foi encontrado para HPSF parcial. O HPSF completo é eficaz na promoção de comportamentos de saúde das crianças em T1 e T2 em comparação com escolas de controlo. O programa US4 apresentou uma melhoria estatisticamente significativa no consumo de frutas e vegetais entre as crianças do grupo de controlo e o grupo de intervenção. Os pais no grupo de intervenção relataram que as suas crianças se envolveram muito menos tempo com ecrãs pós-intervenção do que foi relatado pelos pais no grupo de controlo.

Em sintese, podemos afirmar que, que diz respeito à eficiência, os programas analisados conseguiram alcançar parcialmente os objetivos aos quais se propuseram. No entanto, é evidente a carência de programas holísticos de promoção de estilos de vida saudável em contexto escolar, dirigidos a crianças dos 3 aos 10 anos. Nos últimos anos tem-se assistido à evolução de um conjunto de estratégias e de programas, com nomes tão diversos como Escolas Promotoras de Saúde, Saúde Escolar Global, Escolas Amigas da Criança e a iniciativa Focusing Resource on Effective School Health. Todas estas estratégias têm em comum a abordagem global da escola e o reconhecimento de que todos os aspetos da vida da comunidade escolar são potencialmente importantes para a promoção da saúde(30), mas não há consenso sobre técnicas e instrumentos de monitorização das várias dimensões dos estilos de vida, muito menos de intervenções holísticas de promoção de estilos de vida saudável.

LIMITAÇÕES DA SCOPING REVIEW

Só foram incluídos estudos em português, espanhol e inglês, bem como estudos que se encontravam disponíveis em texto integral, corremos o risco ter excluído outros estudos de grande interesse para esta scoping review.

CONCLUSÃO 

Um estilo de vida saudável na criança inclui comportamentos e hábitos que abrangem várias dimensões que contribuem para o seu bem-estar e saúde. Embora a obesidade infantil seja uma problemática importante, programas que se foquem apenas nas dimensões como alimentação, atividade física, dependências de écrans e hábitos de sono e repouso (mesmo privilegiando atividades educativas lúdicas e capacitação dos pais e professores) não revelam efeitos muito significativos. Contudo, constatou-se que as intervenções que envolvem crianças até aos 5 anos de idade, pais e professores tornam-se mais eficientes, uma vez que estes são os que mais influenciam e modelam os estilos de vida que dos filhos. Também revela que os programas assumem que, ao promoverem a literacia em saúde estariam a influenciar melhores estilos de vida, o que não é verdade. Segundo o Programa Nacional de Saúde Escolar, todas as dimensões da vida da criança devem ser alvo de capacitação dos pais e educadores de forma a aumentar a literacia em saúde e predispor para a adoção de estilos de vida mais saudável. Estudos que mobilizem toda a comunidade educativa tendem a ser mais efetivos e permitiram identificar barreiras e fatores facilitadores.

Sugere-se a realização de estudos científicos que proponham intervenções holísticas sobre os estilos de vida. As evidências científicas encontradas com o presente estudo são importantes para orientar a prática de enfermagem comunitária, uma vez que podem orientar o desenho de intervenções em saúde escolar e a sua implementação com vista à promoção de estilos de vida saudável nas crianças. Neste sentido, foi concebido e está a ser validado em Portugal, no território da Região Centro, o programa de saúde escolar “Gostar de Mim”. Este programa atinge 28 escolas (aproximadamente 835 famílias) tem em vista o aumento de literacia em saúde das famílias e das crianças do 1º ciclo. “Gostar de Mim” preconiza que, para este grupo etário, as intervenções tenham enfoque conscientização das famílias, os principais cuidadores das crianças e moduladores do seu estilo de vida relacionado com a saúde.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem a colaboração da(o)s Enfermeira(o)s Andreia Vanessa Veiga de Almeida Cruz; Mariana Rodrigues de Matos; Ophélie Santos Môço; Beatriz Esgueira Lourenço; Raquel Santos Borges do Nascimento; Ricardo José dos Santos Ferreira; Emanuele Pozzebon Caurio. Os autores agradecem o apoio da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC).

Apêndice I - Instrumento de extração dos dados. (5) 

REFERÊNCIAS 

1.  World Health Organization. Healthy living : what is a healthy lifestyle.pdf [Internet]. Copenhagen : Regional Office for Europe; 1999 [cited 2020 Jul 20]. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/108180  

2.  Programa Nacional de Saúde Escolar 2015 [Internet]. [cited 2019 Oct 22]. Available from: http://www.arsnorte.min-saude.pt/wp-content/uploads/sites/3/2018/01/Programa_NSE_2015.pdf 

3.  Brito I da S. Famílias com jovens : riscos e desafios in Painel Intervenções centradas na comunidade. Suplemento da Revista de Enfermagem Referência. Atas do 1o congresso Internacional de saúde familiar e comunitária. Referência. 2015 [cited 2020 Jul 20];Suplemento(Série IV no3):142–55. 

4.  Peters MDJ, Godfrey C, McInerney P, Baldini Soares C, Khalil H PD. Chapter 11: Scoping reviews [Internet]. Aromataris E, Munn Z. 2017 [cited 2019 Oct 22]. Available from: https://wiki.joannabriggs.org/display/MANUAL/Chapter+11%3A+Scoping+reviews 

5.  World Health Organization. Types of Healthy Settings. WHO [Internet]. 2010 [cited 2019 Oct 22]; Available from: https://www.who.int/healthy_settings/types/schools/en/ 

6.  Ouzzani M, Hammady H, Fedorowicz Z, Elmagarmid A. Rayyan-a web and mobile app for systematic reviews. Syst Rev. 2016 [cited 2020 Jul 20] Dec 5;5(1). 

7.  Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Guidelines and Guidance Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. 2009 [cited 2019 Oct 22]; Available from: http://www.prisma-statement. 

8.  Rausch Herscovici, C., Kovalskys, I. and De Gregorio, M., SciELO - Public Health - Gender differences and a school-based obesity prevention program in Argentina: a randomized trial Gender differences and a school-based obesity prevention program in Argentina: a randomized trial [Internet]. 2013 [cited 2019 Oct 19]. Available from: https://www.scielosp.org/article/rpsp/2013.v34n2/75-82/  [incluída na revisão]

9.  Céspedes J, Briceño G, Farkouh ME, Vedanthan R, Baxter J, Leal M, et al. Targeting preschool children to promote cardiovascular health: cluster randomized trial. Am J Med [Internet]. 2013 Jan [cited 2019 Oct 19];126(1):27-35.e3. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23062403  [incluída na revisão]

10.  Atalla M, Pinto AJ, Mielke GI, Baciuk EP, Benatti FB, Gualano B. Tackling youth inactivity and sedentary behavior in an entire Latin America City. Front Pediatr. 2018 [cited 2020 Jul 20];6(October):1–5. [incluída na revisão]

11.  Costa-Urrutia P, Álvarez-Fariña R, Abud C, Franco-Trecu V, Esparza-Romero J, López-Morales CM, et al. Effect of multi-component school-based program on body mass index, cardiovascular and diabetes risks in a multi-ethnic study. BMC Pediatr. 2019 [cited 2020 Jul 20];19(1):1–10. [incluída na revisão]

12.  Natale RA, Messiah SE, Asfour L, Uhlhorn SB, Delamater A, Arheart KL. Role modeling as an early childhood obesity prevention strategy: effect of parents and teachers on preschool children’s healthy lifestyle habits. J Dev Behav Pediatr [Internet]. 2014 [cited 2019 Oct 19];35(6):378–87. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25007060  [incluída na revisão]

13.  Lee RE, Lorenzo E, Szeszulski J, Arriola A, Bruening M, Estabrooks PA, et al. Design and methodology of a cluster-randomized trial in early care and education centers to meet physical activity guidelines: Sustainability via Active Garden Education (SAGE). Contemp Clin Trials [Internet]. 2019 [cited 2020 Jul 20];77(June 2018):8–18. Available from: https://doi.org/10.1016/j.cct.2018.12.003  [incluída na revisão]

14.  Fisher MC, Villegas E, Sutter C, Musaad SM, Koester B, Fiese BH. Sprouts growing healthy habits: Curriculum development and pilot study. Front Public Heal. 2019 [cited 2020 Jul 20];7(MAR):1–8. [incluída na revisão]

15.  Fastring D, Keel K, Colby D, Conner JM, Hilbert A. Head Start Centers Can Influence Healthy Behaviors: Evaluation of a Nutrition and Physical Activity Educational Intervention. J Sch Health. 2019 [cited 2020 Jul 20];89(9):698–704. [incluída na revisão]

16.  Peñalvo JL, Sotos-Prieto M, Santos-Beneit G, Pocock S, Redondo J, Fuster V. The Program SI! intervention for enhancing a healthy lifestyle in preschoolers: First results from a cluster randomized trial. BMC Public Health. 2013 Dec 20 [cited 2020 Jul 20];13(1). [incluída na revisão]

17.  Bermejo-Martins E, Mujika A, Iriarte A, Pumar-Méndez MJ, Belintxon M, Ruiz-Zaldibar C, et al. Social and emotional competence as key element to improve healthy lifestyles in children: A randomized controlled trial. J Adv Nurs. 2019 [cited 2020 Jul 20];75(8):1764–81. [incluída na revisão]

18.  Iaia M, Pasini M, Burnazzi A, Vitali P, Allara E, Farneti M. An educational intervention to promote healthy lifestyles in preschool children: A cluster-RCT. Int J Obes. 2017 [cited 2020 Jul 20];41(4):582–90. [incluída na revisão] 

19.  Piana N, Ranucci C, Buratta L, Foglia E, Fabi M, Novelli F, et al. An innovative school-based intervention to promote healthy lifestyles. Health Educ J. 2017 [cited 2020 Jul 20];76(6):716–29. [incluída na revisão]

20.  Brown EC, Buchan DS, Drignei D, Wyatt FB, Kilgore L, Cavana J, et al. Primary school children’s health behaviors, attitudes, and body mass index after a 10-week lifestyle intervention with follow-up. Front Pediatr. 2018 [cited 2020 Jul 20];6(May):1–8. [incluída na revisão]

21.  Nyberg G, Norman Å, Sundblom E, Zeebari Z, Elinder LS. Effectiveness of a universal parental support programme to promote health behaviours and prevent overweight and obesity in 6-year-old children in disadvantaged areas, the Healthy School Start Study II, a cluster-randomised controlled trial. Int J Behav Nutr Phys Act [Internet]. 2016 [cited 2020 Jul 20];13(1):1–14. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s12966-016-0327-4 [incluída na revisão]

22.  Bartelink NHM, van Assema P, Kremers SPJ, Savelberg HHCM, Oosterhoff M, Willeboordse M, et al. One- and two-year effects of the healthy primary school of the future on children’s dietary and physical activity behaviours: A quasi-experimental study. Nutrients. 2019 [cited 2020 Jul 20];11(3):1–18. [incluída na revisão] 

23.  Miguel-Berges ML, Santaliestra-Pasias AM, Mouratidou T, De Miguel-Etayo P, Androutsos O, De Craemer M, et al. Combined longitudinal effect of physical activity and screen time on food and beverage consumption in European preschool children: The toybox-study. Nutrients. 2019 [cited 2020 Jul 20];11(5). [incluída na revisão] 

24.  Aperman-Itzhak T, Yom-Tov A, Vered Z, Waysberg R, Livne I, Eilat-Adar S. School-Based Intervention to Promote a Healthy Lifestyle and Obesity Prevention Among Fifth- and Sixth-Grade Children. Am J Heal Educ [Internet]. 2018 [cited 2020 Jul 30];49(5):289–95. Available from: https://doi.org/10.1080/19325037.2018.1486755  [incluída na revisão]

25.  Xu F, Wang X, Ware RS, Tse LA, Wang Z, Hong X, et al. A school-based comprehensive lifestyle intervention among Chinese kids against Obesity (CLICK-Obesity) in Nanjing City, China: The baseline data. Asia Pac J Clin Nutr. 2014 [cited 2020 Jul 30];23(1):48–54. [incluída na revisão] 

26.  Choo J, Yang HM, Jae SY, Kim HJ, You J, Lee J. Effects of the healthy children, healthy families, healthy communities program for obesity prevention among vulnerable children: A cluster-randomized controlled trial. Int J Environ Res Public Health. 2020 [cited 2020 Jul 30];17(8). [incluída na revisão]

27.  Jastreboff AM, Chaplin TM, Finnie S, Savoye M, Stults-Kolehmainen M, Silverman WK, et al. Preventing Childhood Obesity Through a Mindfulness-Based Parent Stress Intervention: A Randomized Pilot Study. J Pediatr [Internet]. 2018 [cited 2020 Jul 30];202:136-142.e1. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2018.07.011 

28.  Byrd-Bredbenner C, Martin-Biggers J, Povis GA, Worobey J, Hongu N, Quick V. Promoting healthy home environments and lifestyles in families with preschool children: HomeStyles, a randomized controlled trial. Contemp Clin Trials [Internet]. 2018 [cited 2020 Jul 30];64(October 2017):139–51. Available from: https://doi.org/10.1016/j.cct.2017.10.012 

29.  Lee RE, Parker NH, Soltero EG, Ledoux TA, Mama SK, McNeill L. Sustainability via Active Garden Education (SAGE): Results from two feasibility pilot studies. BMC Public Health. 2017 [cited 2020 Jul 30];17(1):1–11. 

30.  IUHPE IU for HP and E. CONSTRUINDO ESCOLAS PROMOTORAS DA SAÚDE: Diretrizes para promover a saúde em meio escolar [Internet]. 2009 [cited 2019 Oct 23]. Available from: https://www.dge.mec.pt/sites/default/files/ficheiros/iuhpe_hps_guidelinesii_2009_portuguese.pdf 

Autores e participação

Ana Nicole Duarte Pereira Amorim - concepção, delineamento, análise e interpretação dos dados

Irma da Silva Brito - concepção, delineamento, análise e interpretação dos dados

Alexandre de Assis Bueno – concepção, delineamento  e coleta de dados

Renata Alexandra Evangelista – concepção, delineamento  e coleta de dados

Maria do Rosário Costa Pinto Ferreira Mendes - revisão da análise de dados

Corália Maria Fortuna de Brito Vicente - aprovação final da versão a ser publicada

Recebido: 12/10/2020

Revisado: 24/11/2020

Aprovado: 10/12/2020