Programas que promueven un estilo de vida saludable en el contexto de la salud escolar: scoping review

Ana Nicole Duarte Pereira Amorim1, Irma da Silva Brito2, Alexandre de Assis Bueno3, Renata Alexandra Evangelista3, Maria do Rosário Costa Pinto Ferreira Mendes4, Corália Maria Fortuna de Brito Vicente1 

1 Universidad do Porto

2 Escuela de Enfermería de Coimbra

3 Universidad Federal de Catalão

4 Universidad de Aveiro

RESUMEN 

Introducción: En la escuela se fomenta la adopción de estilos de vida saludables (EVS) en los niños, pero la educación para la salud se orienta principalmente a los niños, descuidando a la familia. Objetivo: Mapear y examinar programas escolares para promover el EVS en niños (de 3 a 10 años) que aborden 3 o más temas. Método: Scoping Review de 1992-2020 siguiendo la metodología del Joanna Briggs Institute y utilizando la plataforma Rayyan QCRI. Resultados: De 4952 artículos, se seleccionaron 19 programas de promoción del EVS de 13 países, con temas: alimentación saludable, actividad física y educación de los padres, pero también intervenciones sobre dependencia de la pantalla, sueño e higiene. Discusión: Aunque la mayoría de los programas encontrados son eficientes, no hay consenso sobre técnicas para monitorear las dimensiones del EVS y sobre intervenciones holísticas para promover el EVS. Conclusión: Los programas que involucran a los padres se vuelven más eficientes. La evidencia científica encontrada puede mejorar las intervenciones en salud.

Descriptores: Estilo de vida; Niño; Colegio; Educación en Salud.

INTRODUCCIÓN 

El estilo de vida saludable es un concepto que la Organización Mundial de la Salud(1) definió como una forma de vida que tiene como objetivo reducir las enfermedades y la muerte prematura, incluido el bienestar físico, mental y social. La adopción de un estilo de vida saludable influye no solo en el sujeto que lo adopta, sino también en el modo de vida de los miembros de la familia, especialmente el de los niños. Desde temprana edad, el estilo de vida de los niños está influenciado por su familia y comunidad, y tiene un impacto directo en su salud y bienestar. Con el fin de promover un estilo de vida saludable para los niños y sus familias, se definieron varias directrices internacionales en las que se basó el Programa Nacional de Salud Escolar (PNSE)(2). Este recomienda la intervención holística en 11 dimensiones del estilo de vida: salud mental y competencias socioemocionales, educación para el afecto y la sexualidad, alimentación saludable y actividad física, higiene corporal y salud bucal, hábitos de sueño y descanso, educación postural y prevención del consumo de tabaco, bebidas alcohólicas y otras sustancias psicoactivas, así como también conductas adictivas no químicas. Sin embargo, la mayoría de los programas escolares de educación sanitaria se centran en una o dos dimensiones. Las intervenciones de promoción de estilos de vida saludables más efectivas son proyectos holísticos para promover el bienestar global, basados en el desarrollo de competencias individuales, sociales y emocionales que facilitan las relaciones interpersonales y capacitan a la comunidad educativa para la gestión de la salud(3).

En Portugal, como parte de la reorganización de los servicios de salud, se crearon Unidades de Atención Comunitaria (UAC), cuya misión incluye la implementación del PNSE. La práctica clínica en este contexto muestra lagunas en los proyectos: en general, no reflejan fundamentos científicos, recomiendan una multiplicidad de intervenciones sin indicadores de resultados y se centran casi exclusivamente en la formación de los niños(3). El mapeo de evidencia científica sobre intervenciones en el contexto escolar para promover estilos de vida saludables en los niños, permitirá establecer recomendaciones para los equipos de salud escolar, con el fin de mejorar los proyectos. Parece que la mayoría de los programas/proyectos implementados en las escuelas no son holísticos, ya que operan en solo una o dos dimensiones de los estilos de vida. En la formulación del PCC (Población, Concepto y contexto) se definió como población de estudio a niños de 3 a 10 años, el concepto se refiere a un estilo de vida saludable y el contexto corresponde a la salud escolar. En este sentido, se elaboró la pregunta de investigación orientadora de esta scoping review (revisión de alcance): “¿Qué programas de salud escolar se implementaron para promover estilos de vida saludables en los niños?”. Esta tiene como objetivo mapear la literatura científica y examinar programas para promover estilos de vida saludables en niños (de 3 a 10 años) en el contexto de la salud escolar que aborden 3 o más dimensiones del PNSE. Como población objetivo, se eligió el grupo etario de 3 a 10 años, que abarca preescolar y el 1er ciclo, niveles educativos en los que los niños tienen poca autonomía y los padres son los principales responsables de su estilo de vida. 

MÉTODO DE REVISIÓN SISTEMÁTICA

Esta scoping review siguió la metodología del Joanna Briggs Institute (JBI)(4) con la siguiente estructura: identificación de la pregunta de investigación, búsqueda de estudios relevantes, selección de estudios, mapeo de datos, compilación, resumen e informe de resultados. Una encuesta preliminar realizada en MEDLINE, CINAHL, LILACS, SCOPUS, WEBSCIENCE reveló que no existe ninguna scoping review (publicada o por realizar) sobre proyectos para promover estilos de vida saludables en el contexto escolar para niños de 3 a 10 años. En la búsqueda de las bases de datos COCHRANE y PROSPERO no se identificaron otras revisiones con propuestas similares a los temas de esta revisión. Este estudio se centra en la caracterización de los programas de salud escolar que se han implementado para promover estilos de vida saludables en los niños, en el análisis de las dimensiones de los estilos de vida (foco de intervención), así como en los efectos de las intervenciones.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Se incluyeron todos los estudios que describieron programas o estrategias para promover estilos de vida saludables en niños de 3 a 10 años, y se excluyeron los estudios dirigidos a niños de 0 a 2 años, adolescentes y adultos. Se incluyeron estudios basados en la comunidad que abarcaban a toda la escuela. Con respecto al concepto, estilos de vida saludables, se consideraron todos los programas, estrategias e intervenciones para promover estilos de vida saludables en los niños, excluyendo todos los que abordaban solo una o dos dimensiones. En cuanto al contexto, se incluyeron los estudios realizados en las escuelas y se excluyeron aquellos que, aun al seleccionar niños en la escuela, se realizaron en otros espacios. En cuanto al tipo de estudio, se incluyeron todos aquellos que evidenciaron intervención, es decir, estudios experimentales: ensayos clínicos aleatorios controlados, ensayos clínicos controlados no aleatorios u otros estudios cuasiexperimentales, como estudios antes/después o estudios relacionados con la confiabilidad, validez y precisión de los instrumentos o herramientas disponibles, estudios de cohortes, estudios de casos e informes de experiencias. Fueron seleccionados los estudios publicados después de 1992, año en el que se creó la Red Europea de Escuelas Promotoras de la Salud para mejorar el entorno escolar y facilitar prácticas saludables en la comunidad en general(5). Se excluyó a los que no tenían acceso libre.

Se utilizaron los descriptores: "Life Style" [Mesh]; "Child" [Mesh]; "Health Education" [Mesh], agregando el operador booleano "AND". La búsqueda inicial se limitó a las bases de datos MEDLINE (a través de Pubmed) y CINAHL (a través de EBSCO, SCOPUS, WEBSCIENCE y LILACS), seguida de un análisis de las palabras del texto presentes en los títulos y resúmenes y de los términos del índice utilizados para describir el artículo. Los datos se extrajeron utilizando una tabla "Instrumento de extracción de datos" (Apéndice I) según lo recomendado por el JBI para la scoping review(4). La extracción de datos fue realizada por diez revisores independientes utilizando la plataforma Rayyan QCRI(6). En la selección de artículos se aplicó PRISMA(7) (Figura I). En una primera fase, se analizaron los 4952 artículos resultantes de la búsqueda y se eliminaron 529 por duplicación. Después de que los revisores de dos en dos leyeran y analizan el título y/o el abstract, se eliminaron 4267 artículos que no cumplían con los criterios de inclusión. Los desacuerdos entre los revisores se resolvieron mediante discusión con el primer y segundo autor. De los 156 artículos restantes, 20 no estaban disponibles. De los 136 restantes, al analizar el texto completo, se eliminaron 116 artículos por los siguientes motivos: edad (n=45); no tener intervenciones (n=16); sin evidencia de resultados (n=19) y programas que abordaban solo 2 dimensiones del estilo de vida (n=35). El corpus documental de la presente scoping review fue de 19 artículos.

Figura I. Estrategia de selección de artículos según PRISMA. Coímbra, 2020.

Fuente: los autores. 

La síntesis de los 19 artículos se muestra en la tabla I, que reúne los siguientes datos: autores; año de publicación; origen/país de origen (donde se realizó el estudio); metas; metodología (diseño, muestra, tipo y duración de la intervención, resultados, limitaciones). Luego se procede a la evaluación de la calidad metodológica y análisis de la metagregación para síntesis, buscando similitudes y divergencias. 

Fuente: los autores.

RESULTADOS

Los estudios incluidos se realizaron entre 2013 y 2020, 8 se implementaron en el continente americano: 1 Argentina(8), 1 Colombia(9), 1 Brasil(10), 1 México(11) y 4 Estados Unidos(12)(13)(14)(15). En Europa se encontraron 7 programas: 2 en España (16)(17), 2 en Italia(18)(19), 1 en Reino Unido(20), 1 en Suecia(21) y 1 en Holanda(22). Se encontró un estudio que fue aplicado en 6 países europeos(23) (Bélgica, Bulgaria, Alemania, Grecia, Polonia y España). De Asia se incluyeron 3 artículos: 1 de Israel(24), 1 de China(25) y 1 de Corea del Sur(26). No encontramos ninguna publicación de Portugal. Cada estudio fue codificado con las iniciales de su país para facilitar su análisis.

De los 19 estudios, se encontraron 11 (57,9%) estudios con aleatorización y grupo de control (ECA), 5 (26,3%) sin aleatorización y con mediciones antes y después y 3 (15,8%) cuasiexperimentales, sin grupo de control y con mediciones repetidas y pareadas. Solo hubo 2 mediciones 14 (73,7%) estudios, pero 6 (31,6%) evaluaron el efecto en el lapso de 3 a 6 meses, 9 (47,4%) en el lapso de 9 a 12 meses y 21,1 % en el lapso de 2 a 4 años. En cuanto a la población objetivo de los artículos seleccionados, 1 (5,3%) no era un programa comunitario (US3), es decir, dirigido e implementado en todos los niños de una clase o en todas las clases de una escuela.

Los 19 programas encontrados incluyeron las siguientes dimensiones de estilo de vida: alimentación saludable, ejercicio físico, educación de los padres, sueño/descanso, higiene corporal y dependencias no químicas. Se encontró que 16 (84,2%) de las intervenciones se enfocaron en la alimentación saludable, el ejercicio físico y la educación de los padres y 11 (57,9%) se enfocaron exclusivamente en ellas (AR1, CO1, CN1, ES1, IT2, US1, KR1, US2, IL1, UK1, MX1). Los estudios IT1 y EU1, además de las dimensiones descritas anteriormente, también abordaron las dependencias de la pantalla. El programa SW1 también aborda el área del sueño y el descanso. Los programas NL1 y US4, incluyen alimentación saludable, ejercicio físico y dependencias no químicas. El estudio ES2 presenta las siguientes áreas de intervención: alimentación saludable, ejercicio físico, educación de los padres, sueño/descanso e higiene corporal. Los programas BR1 y US3 se centraron en las dependencias de la pantalla, el primero también incluyó ejercicio físico y educación de los padres y el US3 alimentación y sueño/descanso. En cuanto al contexto, se destaca que, de los 19 programas, 7 (36,8%) fueron implementados en preescolares, en niños de 3 a 5 años y los 12 restantes aplicados en otras escuelas, en niños de 6 o más años. Los estudios SW1, NL1 y AR1 se implementaron en escuelas ubicadas en áreas desfavorecidas, con evidencia de nivel socioeconómico bajo. El estudio CN1 se realizó en escuelas urbanas. No se encontró ningún programa holístico entre los 19 estudios, es decir, que abarquen todas las dimensiones para promover estilos de vida saludables.

DISCUSIÓN

Esta scoping review tiene como objetivo mapear y examinar programas para promover estilos de vida saludables en niños (de 3 a 10 años) en el contexto de la salud escolar que aborden más de 2 dimensiones. De la búsqueda en la base de datos encontramos 4952 artículos, pero de los 136 incluidos para el análisis del texto completo, solo 19 programas cumplieron con los criterios. Tanto en los estudios excluidos como en los incluidos, hubo un gran enfoque en la dimensión del equilibrio energético (alimentación y ejercicio físico). Los principios de las escuelas promotoras de la salud proponen intervenciones holísticas en al menos 11 dimensiones del estilo de vida. Los estudios analizados, hicieron poca referencia a la salud mental y las competencias socioemocionales, la educación para los afectos y la sexualidad y la prevención de conductas adictivas no químicas. Ahora bien, incluso el equilibrio energético está muy relacionado con el bienestar psicológico y el autocontrol. En 2018, el programa Mindfulness para padres con estrés (EE. UU.)(27) propone un nuevo enfoque para prevenir la obesidad en los niños pequeños, que ha demostrado ser beneficioso para el comportamiento de los padres y el índice de masa corporal (IMC) del niño. En el programa de cambio de estilo de vida Home Styles (USA)(28) (dirigido a padres), se observaron efectos importantes sobre los participantes del grupo experimental, a nivel intrapersonal, interpersonal y ambiental. Los padres del grupo experimental mejoraron su propio nivel de actividad física. Además, los niños de las familias del grupo experimental aumentaron su nivel de actividad física y redujeron el tiempo frente a la pantalla(28). El comportamiento de los padres influyó en el comportamiento de sus hijos. Las familias son vistas como entidades influyentes en los procesos de bienestar y salud de las personas y éstas se rigen por las relaciones que establecen entre sí y los contextos en los que viven(3).

Por otro lado, los resultados obtenidos en los estudios seleccionados revelan que la mayoría aplica programas de educación en salud que se enfocan en la adquisición de conocimientos. Los 11 artículos centrados únicamente en las 3 dimensiones, obtuvieron resultados inconsistentes y similares. El programa AR1 pudo aumentar la ingesta de alimentos saludables, pero no logró reducir significativamente la ingesta de alimentos menos saludables. En el estudio CO1, los niños del grupo de intervención tuvieron un aumento del 10,9% en la puntuación ponderada, en comparación con el grupo de control (5,3%), manteniéndolo después de 1 año de la intervención. En el programa CN1, los estudiantes del grupo experimental consumieron menos refrigerios fritos, refrescos, pero más carne e informaron haber pasado menos tiempo frente a las pantallas. Pero no hubo diferencia en el tiempo de actividad física entre los dos grupos. En cuanto al programa ES1, se verificó que luego de un año académico el programa demostró ser una estrategia efectiva y viable para incrementar el conocimiento y mejorar los hábitos de vida de los niños, según lo informado por los padres. En el programa IT2, los resultados señalan un aumento de la adherencia de los niños a la Dieta Mediterránea, cambios en los hábitos saludables, mayor conciencia de los padres sobre sus responsabilidades educativas con respecto a la alimentación y la actividad física. En cuanto al estudio SW1, se demostró que es posible influir en la ingesta de alimentos y bebidas no saludables y el peso de los niños obesos, brindando apoyo parental individual (entrevista motivacional) en un contexto escolar. Aunque hubo efectos significativos en relación con el consumo de alimentos y bebidas no saludables; y no hubo ningún efecto de la intervención sobre el estilo de vida sedentario o el IMC. En el estudio de US1, los patrones de alimentación y actividad física de los padres influyeron significativamente en el consumo de frutas y verduras, alimentos procesados y el estilo de vida sedentario de sus hijos en edad preescolar; mientras que los niños del grupo control mostraron un aumento significativo en el consumo de junk food (comida chatarra) y comportamiento sedentario de T1 a T2. Los docentes no influyeron significativamente en los niños en edad preescolar en términos de alimentación o actividad física. En el programa KR1, el grupo de intervención mostró mejoras significativas en los hábitos de vida saludables, pero no en el estado de obesidad infantil; y mejoras significativas en los comportamientos de los padres. El estudio US2 programa Sustainability via Active Garden Education (SAGE) presenta los primeros resultados de la prueba piloto(29): los niños aumentaron significativamente la actividad física durante las clases SAGE en comparación con las clases normales, pero después de la intervención consumieron más calorías cuando no tenían hambre. Los informes de los padres no mostraron cambios en el consumo de frutas y verduras ni en la actividad física de los padres, posiblemente debido a la baja participación de las familias.

En el programa IL1, se encontró que el exceso de peso disminuyó significativamente dentro del grupo de intervención, sin cambios significativos en el grupo de control. Los niños religiosos tenían el doble de probabilidades de tener sobrepeso u obesidad. Se mejoró el conocimiento en ambos grupos de estudio, sin efecto sobre los comportamientos de salud. En cuanto al programa UK1, hubo una disminución significativa entre pre y postintervención. Sin cambios en IMC desde la postintervención hasta el seguimiento a los 6 meses. Las variables psicosociales no cambiaron significativamente. El programa MX1 mostró mejoras en el IMC de los niños con sobrepeso u obesidad y en los triglicéridos en los tres grupos étnicos. La etnia mestiza mostró mejoras más significativas en el IMC en la segunda intervención; mientras que el grupo étnico Seris mostró mejoras solo en los factores de riesgo cardiovascular y los Yaquis mostraron mejoras en los factores de riesgo de diabetes.

Los estudios IT1 y EU1, además de incluir las áreas de intervención de los estudios descritos anteriormente, también abordaron las dependencias no químicas (tiempo de pantalla). En el estudio IT1, el programa demostró que el 48,4% de los niños en el grupo de intervención tenían un puntaje combinado de comportamiento de salud (Combined Health Behaviour Score, CHBS) de bajo riesgo en comparación con el 28,0% de los niños en el grupo de control y no tuvo influencia en los resultados del IMC. En el estudio europeo EU1, la mitad de la muestra (50,4%) no cumplió con las recomendaciones de ejercicio físico o tiempo frente a la pantalla en ninguno de los periodos. De los que adhirieron, solo el 0,6% cumplió con las recomendaciones de ejercicio físico o tiempo de pantalla en T0 y T1. Los niños que cumplieron con las recomendaciones en T0 y T1 consumieron significativamente menos postres a base de leche y snacks en comparación con aquellos que no cumplieron con ninguna de las recomendaciones. Aquellos que cumplieron con ambas recomendaciones en T0 y solo una en T1 tuvieron un consumo significativamente menor de refrescos y refrigerios salados y un mayor consumo de frutas y verduras en comparación con el grupo de control. Además, aquellos niños que cumplieron alguna de las recomendaciones en T0 y T1 tuvieron un consumo significativamente menor de refrescos, dulces, postres y snacks, y un mayor consumo de frutas y verduras. Aquellos niños que no cumplieron las recomendaciones en T0 y realizaron una de ellas en T1 tuvieron menor consumo de refrescos, jugos, dulces, postres y refrigerios salados en comparación con el grupo de referencia. 

El programa SW1, que también aborda el área del sueño y el descanso, muestra que es posible influir en la ingesta de alimentos y bebidas poco saludables de los niños obesos, brindando apoyo parental individual en un contexto escolar. La intervención no tuvo ningún efecto sobre el estilo de vida sedentario. Además, la intervención no tuvo un efecto aparente sobre el IMC de toda la muestra.

El estudio ES2 se centró en las siguientes áreas de intervención: alimentación saludable, ejercicio físico, educación de los padres, sueño/descanso e higiene corporal. Se observaron efectos positivos sobre la percepción emocional y la resiliencia en el grupo de intervención. Los niños y las familias mostraron una alta aceptación del programa y, debido a su participación en el mismo, se identificaron importantes barreras y facilitadores para el proceso de implementación.

Los programas BR1 y US3 se centraron en las dependencias de la pantalla: el primero incluyó también ejercicio físico y educación de los padres, y el US3 incluyó comida y sueño/descanso. En el programa comunitario BR1 se verificó que la actividad física no cambió, aunque el subgrupo físicamente inactivo haya aumentado los niveles de actividad física. El tiempo de televisión y videojuegos durante la semana disminuyó, mientras que el tiempo de computadora aumentó. Los participantes con sobrepeso y obesidad disminuyeron la puntuación z del IMC, pero no pudieron cambiar la proporción de inactividad física y comportamiento sedentario en los jóvenes. En el estudio de US3, hubo un aumento en el conocimiento agrícola, sobre el azúcar en las bebidas y sobre las rutinas para dormir. El único cambio significativo se observó en el conocimiento sobre la rutina de la hora de dormir, que fue un 15% mayor en la escuela de intervención.

En cuanto a los programas NL1 y US4, incluyen alimentación saludable, ejercicio físico y detección de dependencias. El estudio NL1 demostró los efectos favorables significativos para el Healthy Primary School of the Future (HPSF) en la versión completa versus escuelas de control para, entre otros, el consumo de agua en la escuela, la ingesta de alimentos vegetales y lácteos, el tiempo sedentario y la actividad física leve. Casi no se encontraron efectos favorables significativos para el HPSF parcial. El HPSF completo es eficaz para promover los comportamientos de salud de los niños en T1 y T2 en comparación con las escuelas de control. El programa US4 mostró una mejora estadísticamente significativa en el consumo de frutas y verduras entre los niños del grupo de control y el grupo de intervención. Los padres del grupo de intervención informaron que sus hijos pasaban mucho menos tiempo frente a las pantallas después de la intervención de lo que informaron los padres del grupo de control.

En resumen, podemos decir que, en cuanto a eficiencia, los programas analizados lograron alcanzar parcialmente los objetivos para los que fueron propuestos. Sin embargo, existe una clara falta de programas holísticos para promover estilos de vida saludables en el contexto escolar, dirigidos a niños de 3 a 10 años. En los últimos años, han evolucionado una serie de estrategias y programas, con nombres tan diversos como Escuelas Promotoras de la Salud, Salud Escolar Global, Escuelas Amigas de la Infancia y la iniciativa Focusing Resource on Effective School Health. Todas estas estrategias tienen en común un abordaje global de la escuela y el reconocimiento de que todos los aspectos de la vida de la comunidad escolar son potencialmente importantes para la promoción de la salud(30), pero no hay consenso sobre técnicas e instrumentos para el seguimiento de las diversas dimensiones de los estilos de vida, y mucho menos intervenciones holísticas para promover estilos de vida saludables.

LIMITACIONES DE LA SCOPING REVIEW

Solo se incluyeron estudios en portugués, español e inglés, así como los estudios que tenían disponibles el texto completo, corremos el riesgo de excluir otros estudios de gran interés para esta scoping review.

CONCLUSIÓN 

Un estilo de vida saludable para los niños incluye comportamientos y hábitos que abarcan varias dimensiones que contribuyen a su bienestar y salud. Si bien la obesidad infantil es un tema importante, los programas que se enfocan solo en dimensiones como la alimentación, la actividad física, las dependencias de las pantallas y los hábitos de sueño y descanso (incluso privilegiando las actividades educativas lúdicas y la formación para padres y maestros) no revelan efectos muy significativos. Sin embargo, se encontró que las intervenciones que involucran a niños hasta los 5 años, padres y maestros se vuelven más eficientes, ya que son ellos los que más influyen y moldean los estilos de vida que los niños. También revela que los programas asumen que al promover la alfabetización en salud están promoviendo mejores estilos de vida, lo cual no es cierto. Según el Programa Nacional de Salud Escolar, los padres y educadores deben ser capacitados en todos los aspectos de la vida del niño a fin de aumentar la alfabetización en salud y predisponerlos a adoptar estilos de vida más saludables. Los estudios que movilizan a toda la comunidad educativa tienden a ser más efectivos y han permitido identificar barreras y factores facilitadores.

Se sugiere realizar estudios científicos que propongan intervenciones holísticas sobre estilos de vida. La evidencia científica encontrada en el presente estudio es importante para orientar la práctica de enfermería comunitaria, ya que puede orientar el diseño de intervenciones de salud escolar y su implementación con miras a promover estilos de vida saludables en los niños. En este sentido, el programa de salud escolar “Gostar de Mim” fue concebido y está siendo validado en Portugal, en el territorio de la Región Centro. Este programa llega a 28 escuelas (aproximadamente 835 familias) y pretende aumentar la alfabetización en salud de las familias y los niños de la escuela primaria. “Gostar de Mim” recomienda que, para este grupo etario, las intervenciones se centren en sensibilizar a las familias, que son las principales cuidadoras de los niños y responsables de su estilo de vida en lo que respecta a la salud.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen la colaboración de los(as) Enfermeros(as) Andreia Vanessa Veiga de Almeida Cruz; Mariana Rodrigues de Matos; Ophélie Santos Môço; Beatriz Esgueira Lourenço; Raquel Santos Borges do Nascimento; Ricardo José dos Santos Ferreira; Emanuele Pozzebon Caurio. Los autores agradecen el apoyo de la Unidad de Investigación en Ciencias de la Salud: Enfermería (UICISA: E), de la Escuela de Enfermería de Coímbra (ESEnfC).

Apéndice I - Instrumento de extracción de datos(5). 

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Recibido: 12/10/2020

Revisado: 24/11/2020

Aprobado:10/12/2020