Actitudes respecto al preservativo en el ambiente académico: adaptación y validación de instrumento

Ana Maria Aguiar Frias1, Maria Antonia Fernandes Caeiro Chora1, Maria da Luz Ferreira Barros1, Gertrudes Carola Silva1, Natália Maria Charrua Oliveira2, Maria Margarida Santana Fialho Sim-Sim1

1  Universidad de Évora

2  Grupo de Centros de Salud de Alentejo Central

RESUMEN

Objetivo: Traducir y adaptar al portugués europeo la escala “Actitudes Hacia el Uso del Preservativo”. Método: Estudio metodológico desarrollado a través de la traducción y adaptación cultural, así como de la comprobación de las propiedades psicométricas. Muestreo no aleatorio.Participaron 237 estudiantes universitarios portugueses, con una media de edad de 21.86 años (DE= 2,21). Se realizó traducción y retro traducción. Los datos fueron recogidos en el campus universitario en un ambiente de fiesta académica nocturna. Se cumplieron los requisitos éticos. Resultados: El instrumento traducido es claro y comprensible. Se observó la validez de contenido y facial, validez de constructo y de criterio. Se comprobó la fiabilidad con correlación inter-ítem satisfactoria entre .071 y .647. Las correlaciones ítem total varían entre .312 e .719, lo que revela la homogeneidad del instrumento. En la consistencia interna, el alfa de Cronbach fue de .880. Conclusión: la versión del instrumento prueba que es válido y fiable. Las propiedades psicométricas apoyan la validez original del instrumento. Se obtuvo una versión que permite estudios multicéntricos en lengua portuguesa.

Descriptores: Sexo Seguro; Preservativos; Jóvenes; Adolescente; SIDA; Estudiantes

Introducción

El preservativo es un método anticonceptivo y un medio de protección contra las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS). Su uso se difunde en los medios de comunicación y se recomienda su utilización por parte de adultos advirtiéndose que actualmente forma parte de las materias de educación sexual en diferentes países. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la utilidad de esta información, tanto para el sexo comercial como para el aprendizaje de menores, más específicamente,en la escuela, durante la fase previa a la vida sexual activa(1,2). El método, que se estudia desde diferentes perspectivas(3-5) e idiomas, es también un tema en la literatura luso-portuguesa(3-5). De hecho, el sexo sin protección es un comportamiento frecuente entre los jóvenes y/o estudiantes universitarios en varios países de habla portuguesa(6-9).

En Portugal, el tema de los preservativos y su respectivo uso se incluye en los programas de educación sexual, de acuerdo con pautas ministeriales (Ley 120/99, el Decreto Ley No. 259/2000, la Ley No. 60/2009 y la Ordenanza 196-A/2010 del Ministerio de Educación), abriendo el conocimiento a los jóvenes en educación obligatoria. A pesar de las presiones derivadas de las directrices confesionales(10), se ha superado la restricción de 15 años de espera, antagónica a la Ley No. 3/84 de 24 de marzo, que estableció en el primer punto “el Estado garantiza el derecho a la educación sexual, como un componente del derecho fundamental a la educación”. Como resultado de este programa escolar obligatorio, la mayoría de los estudiantes universitarios actuales estuvieron expuestos en la adolescencia, a la educación sobre sexo seguro y prevención de ETS. Actualmene, se utilizan otras formas más recientes y persuasivas para informar a los jóvenes, con el soporte de los medios digitales(11).

Las actitudes hacia el uso del preservativo se pueden evaluar utilizando varios tipos de instrumentos, pero las escalas son las más utilizadas. Una vez definidas las propiedades psicométricas, establecen una variable latente, que contiene un conjunto de variables manifiestas y revela los indicadores de predisposición para actuar de cierta manera. El uso de escalas facilita la interpretación de los fenómenos, ya que la evaluación se lleva a cabo sobre parámetros comprobados. En las escalas, se establecen reglas para las asociaciones entre indicadores, se observa la estabilidad y la validez, entre otras propiedades que deben preservarse. De hecho, la interpretación de los fenómenos varía con las culturas, los valores socialmente dominantes, la edad, la experiencia y, entre otros aspectos, el entorno inmediato que rodea la recolección de datos. Así, para preservar la esencia de los instrumentos, pero simultáneamente lograr medidas que puedan evaluar el fenómeno en contextos diferentes, es necesario llevar a cabo la adaptación. La adaptación transcultural requiere varios pasos(12) e incluye ventajas en la seguridad metodológica que ofrece a los investigadores. Se ahorra tiempo y el conocimiento se profundiza bajo un mismo modelo o visión del fenómeno. La validación es éticamente deseable, ya que respeta la idea original del autor y, en términos empíricos, permite comparaciones con muestras de otras fuentes o nacionalidades. Algunos autores sostienen que, aunque se use en la misma cultura, cada estudio, dados los diversos contextos del entorno, justifica la observación de las propiedades de medición(13).

En los años 90, dos autores ingleses(14)construyeron la Sexual Risks Scale (SRS) que, por características tales como el número de ítems, dimensiones o subescalas, propiedades psicométricas o accesibilidad de los conceptos,  tuvo buena receptividad y fue aceptada tanto en el idioma original como en otras poblaciones(15-17). Dicha escala sigue vigente, como lo demuestran estudios recientes(15-17). La SRS posee seis dimensiones y, a través de una de las subescalas, evalúa las actitudes hacia el uso del preservativo (Atitudes Face ao Uso do Preservativo, AFUP). Las cualidades psicométricas de AFUP son sólidas, tanto en el estudio original como en los posteriores(14, 16, 17). En nuestro país, la AFUP se aplicó en dos estudios, en la Universidad de Coimbra(4) y en la Universidad de Algarve(5), pero hasta donde se ha investigado en la literatura blanca, la validación en una población universitaria, en el marco de una fiesta académica nocturna, no se ha llevado a cabo. Sin embargo, se intuye que las fiestas académicas propician actitudes que se despliegan con menor grado de convicción y sexo sin protección(18). En estos contextos, se requieren instrumentos para estudiar la predisposición con respecto al uso del preservativo. Instrumentos de aplicación rápida como la AFUP, que evalúan las actitudes, en la inmediatez de cualquier decisión sobre sexo (in) seguro. Así, es prudente observar sus propiedades en la población portuguesa, ya que contar con instrumentos debidamente validados ofrece mayores posibilidades de investigación y brinda una mejor calidad en los resultados. Considerando la utilidad presente y futura, los objetivos del presente estudio son: 1) traducir al portugués la dimensión actitudinal SRS que corresponde a la subescala AFUP, 2) describir las propiedades psicométricas y 3) observar su idoneidad para la población universitaria.

Método

Estudio metodológico de la adaptación transcultural. El cuestionario se aplicó en el primer semestre de 2018, en la Universidad de Évora en Portugal, en el marco de la fiesta académica nocturna de la semana académica (Queima-das-Fitas). En la primera sección del cuestionario, se solicitaron datos sociodemográficos (sexo, edad), cualificaciones educativas, tipo de relación afectivo-sexual actual. En la segunda sección se presentaron dos escalas en ítems del tipo Likert, una sobre la transmisión del Virus de Inmunodeficiencia Humana/Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH/SIDA)(19) y otra se refirió a la subescala de actitud hacia el uso del preservativo(14).

Muestra consecutiva, por conveniencia, puesto que se estimó contactar al alrededor de 260 estudiantes, a partir de la orientación de los autores(20). El abordaje a los posibles participantes tuvo lugar en el campus, en el recinto de Semana Académica (Queima-das-Fitas), en horario nocturno, durante tres días. La invitación a participar se inició a través de una pregunta eliminatoria, y solo se proseguía si los posibles participantes se declaraban a sí mismos como estudiantes universitarios, configurándose así el criterio de inclusión. Se contactó a 320 personas y se reclutó a 266 estudiantes para el estudio. Se alcanzó una muestra de 237 con todas las variables respondidas, con el rechazo del 10.9% de los datos recolectados. Las edades oscilaron entre 19 y 28 años (M=21.86; DP=2.21), siendo que 108 pertenecían al sexo masculino (45.6%) y 129 al sexo femenino (54.4%).

El cuestionario fue precedido por consentimiento informado, que indicaba el acuerdo del participante. El estudio forma parte de un proyecto académico de investigación-acción, sujeto a la apreciación del Comité de Ética de la Universidad de Évora, bajo el registro 13009 con una opinión positiva.

Con respecto a los instrumentos, el conocimiento sobre el Human Immunodeficiency Vírus (HIV), se estudió a través del cuestionario de conocimientos sobre el HIV Knowledge Questionnaire (HIV-KQ-18), Es una breve medida que consta de un conjunto de 18 ítems, presentada en el formato de un índice de tres posiciones (verdadero, falso, no lo sé). De las 18 preguntas formuladas, 12 se refieren a la transmisión del VIH a través de las relaciones sexuales, considerándose que aquellos que son más conscientes y conocedores de esta vía de transmisión, tendrán actitudes más favorables al uso del preservativo. Las respuestas incorrectas y “no lo sé” se les asigna una puntuación de 0 y las respuestas correctas se les asigna una puntuación de 1. La puntuación máxima es de 18 puntos, como resultado de la suma de las respuestas correctas. En el estudio original de los autores de la escala, la consistencia interna varió entre .75 y .89, considerando tres muestras de participantes(19). En el presente estudio, un coeficiente KR-20=.87 mostró buena consistencia interna (es decir, mayor que .75). Se trata de un instrumento público accesible electrónicamente(21).

Aún con respecto a las medidas, se observaron actitudes hacia el sexo seguro utilizando la escala Actitudes Hacia el Uso del Preservativo, referido en este estudio con el acrónimo AFUP. Es un instrumento en inglés desarrollado por autores estadounidenses(14). Consta de 13 ítems, cuyas declaraciones son, por ejemplo, “la idea de usar preservativos no es agradable para mí” (ítem 8). Los ítems presentados en una escala Likert, con cinco posiciones, que van desde 1 (totalmente en desacuerdo) a 5 (totalmente de acuerdo). El puntaje se obtiene al sumar, luego de revertir los ítems 1, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12 y 13. Los puntajes más altos indican actitudes más favorables hacia el sexo protegido. La subescala actualmente en análisis integra una escala de 38 ítems, la Sexual Risk Scale(14).

En el estudio original de validación, la AFUP exhibió un coeficiente α de Cronbach de .90 en la prueba piloto con 296 estudiantes; en el estudio final, con 200 estudiantes universitarios, el valor α de Cronbach fue de .88(14). Para el estudio actual, se solicitó a los autores, por correo electrónico, permiso para usar el instrumento, obteniendo una respuesta positiva.

Se procedió a la traducción del instrumento. La AFUP fue traducida al portugués de forma independiente por un traductor y un profesional de la salud proficiente en inglés. Posteriormente, ambos discutieron los términos en aproximación a los significados del instrumento original. Esta primera versión en portugués, sufrió retro traducción al inglés por una persona bilingüe, profesora de lengua inglesa. Luego se realizó una nueva traducción al portugués por una traductora profesional diferente a la primera. Finalmente, la versión fue evaluada por una experta en el área de la sexualidad y un psicólogo, quien, en el sentido de equivalencia semántica e idiomática y conceptual, sugirió la modificación de dos ítems al lenguaje coloquial. Así, en el ítem 1, donde la formulación inicial era “es incómodo usar preservativos”, se ha convertido en “es una molestia usar preservativos”, dado que el término “incomodidad” en portugués sugiere, en esta situación, sobre todo molestia física. En el ítem 11, donde la redacción era “los preservativos interfieren con el romance”, ya que el término "interferir" significa modificar y no caracteriza la situación negativa/positiva. El ítem pasó a “los preservativos estropean el romanticismo de la relación”, donde el término “estropear” tiene una connotación negativa, sin ambigüedad. En la prueba previa, aplicada a 10 estudiantes de enfermería, no se sugirieron otros cambios. Y el Statistical Package for the Social Sciences®, versión 24, se utilizó en el análisis de estadística descriptiva e inferencial.

Se observaron propiedades psicométricas y se pudo determinar: 1) consistencia interna, a través del coeficiente Alfa de Cronbach; 2) estabilidad, a través del coeficiente de split-half y la validez discriminante. Además de la estadística descriptiva, se aplicaron las pruebas estadísticas de Kolmogorov-Smirnov y la correlación de Pearson.

Resultados

En relación al nivel académico, la composición de los participantes se presentó del modo como se detalla a continuación. Aproximadamente el 75% (155; 74.9%) asistía al profesorado, cerca del 23% (n=47; 22.7%) a maestría o doctorado y cinco (2.4%) otros cursos (postgrados, entre otros).

El tipo de relaciones con parejas afectivo-sexuales declaradas por los participantes se muestra en la tabla 1. Se informa que el 49.3% (n=117) están en relaciones monógamas (formales y no formales). La representación más baja está en múltiples relaciones (n=17; 7.2%), de acuerdo con tabla 1.

Tabla 1 Tipo de relaciones afectivo-sexuales. Évora, Portugal, 2018

La prueba de Kolmogorov-Smirnov verificó la normalidad de la distribución con respecto a la variable AFUP, resultante del promedio de los ítems, después de la reversión de los indicados, considerando el sexo de los participantes. La normalidad de la distribución está presente en el grupo de los jóvenes (KS=0.67(108); p=.200) y las jóvenes (KS=0.75(129); p=.070).

En el presente estudio, la AFUP revela en el estudio actual, un promedio de 49.71 (DE=8.58), con un mínimo de 24 y un máximo de 65 puntos. El promedio más alto se encuentra en el ítem 10 y el más bajo en el ítem 6. Las estadísticas descriptivas se presentan en la tabla 2.

Tabla 1 Medidas de tendencia central de los ítems en la escala de actitudes hacia el uso del preservativo. Évora, Portugal, 2018

*Ítem revertido

La AFUP evidencia una asociación débil y negativa con la edad (r(237)=-.156; p=.016). Mediante una prueba t de Student, se constató que las mujeres jóvenes tienen actitudes significativamente más favorables al uso del preservativo que los varones de la misma condición (t(235)=-2.401; p=.017). Considerando el tipo de relación con las parejas sexuales, parece que los estudiantes con relaciones monógamas formales y no formales y también los abstemios, son aquellos que tienen actitudes más favorables al uso del preservativo. En contraste, los estudiantes con relaciones de escasos vínculos afectivos (es decir, relaciones sin compromiso y múltiples parejas) tienen actitudes menos favorables (figura 1).

Figura 1 Actitudes hacia el uso del preservativo según el tipo de relación afectivo-sexual. Évora, Portugal, 2018

La AFUP tiene una correlación positiva débil pero significativa con la escala HIV-KQ-18 (r(237)=.166; p=.010).

Luego se analiza la confiabilidad a través de la observación de las estadísticas entre ítems y total de ítems, también considerando la consistencia interna.

La aplicación de AFUP mostró un buen coeficiente α de Cronbach con un valor de .880. En la imposibilidad de realizar prueba-reprueba, dado que la muestra se constituyó con una única recopilación de datos, se eligió la prueba Split-half con corrección de Spearman-Brown. Reveló un alfa de Cronbach de .778 para el conjunto de ítems 1,2,3,4,5,6,7 y un coeficiente de Cronbach de .821 para el conjunto de ítems 8,9,10,11,12,13 . Las correlaciones entre ítems poseen valores entre .071 e .647 (tabla 3).

Tabla 3 Matriz de correlaciones entre Ítems. Évora, Portugal, 2018

En las estadísticas de ítems totales, se observa que el valor del coeficiente alfa de Cronbach varía entre .864 y .883. No cambiaría sustancialmente si se eliminara cualquier variable manifiesta. Por otro lado, las correlaciones ítem total varían entre .312 (ítem 4) y .719 (ítem 9), de acuerdo con la tabla 4.

Tabla 4 Estadísticas Ítem-total. Évora, Portugal, 2018

Discusión:

La presente muestra, con 237 participantes, aunque no aleatoria, respetó en tamaño, lo que se practica en estudios de validación. Según la revisión de los autores, que indica un número promedio de 207 participantes, la mayoría de los estudios de validación reclutan de 100 a 250 casos(20). Por otro lado, los casos perdidos del estudio actual, que representan aproximadamente el 11% de los contactos en el primer abordaje, no generaron ningún perjuicio de acuerdo con el criterio anterior. Aún con respecto al número de cuestionarios perdidos, siendo los missings dispersos y no en ítems específicos, no ocasionaron otras debilidades. El número de participantes es un aspecto importante, dada la diversidad que brinda para el análisis de los datos. En el presente estudio, el grupo de estudiantes universitarios, variado en edad, ciclo académico, tipo de relaciones afectivo-sexuales y con una representación aproximada en el sexo, hace que el proceso de validación en esta muestra sea adecuado, aspecto que se corrobora simultáneamente por la prueba de Kolmogorov-Smirnov, cuando se observa la normalidad de la distribución. De hecho, las actitudes hacia el uso del preservativo son temas de interés para este grupo de edad, que es sexualmente activo, experimenta la sexualidad en diferentes tipos de relaciones, presenta inestabilidad emocional o está en busca de experiencias de intimidad. A través de estadísticas descriptivas, se observa que, en promedio, todos los ítems revertidos puntúan por debajo de la posición 3 en la escala Likert, mientras que los ítems 2, 4 y 10 se acercan o superan esta posición. Por otro lado, los valores de desviación estándar más altos aparecen en los ítems 2, 7 y 8, con mayor dispersión. Cabe señalar que estos ítems se relacionan con el erotismo, circunstancia que quizás revele los diferentes status del desarrollo afectivo-sexual. De hecho, la muestra presenta a los participantes en una fase de monogamia formal y no formal, pero también monogamia secuencial y poligamia. En otras palabras, relaciones exclusivas, relaciones secuenciales y relaciones múltiples. El desarrollo afectivo-sexual y la formación de la pareja, aunque no formal, se traduce en la madurez relacional de la pareja, un aspecto que puede contribuir hacia una actitud tendencialmente más positiva y reflexiva sobre el preservativo aunque no se lo utilice. Esta interpretación de los resultados sugiere que el instrumento es comprensible, permite registrar la diversidad, lo que contribuye a la validez facial y/o validez aparente, hecho que además respalda la opinión de expertos y la prueba previa, referida en la sección del método. Por otra parte, debe considerarse también la validez de contenido, que, aunque no cuenta con prueba estadística, se fundamenta en la construcción teórica de los ítems por parte de los autores originales(14). La validez de contenido y la validez facial se realizan así, en la semántica del contenido de las variables manifiestas de la AFUP.

La validez de constructo refiere a la capacidad del instrumento para medir la variable latente, que se propuso medir. En el presente estudio, la medida, una subescala, es unidimensional y no se aplica el Análisis Factorial de Componentes Principales (AFCP). Con la utilización del método de la bipartición (split-half), se observó un valor satisfactorio en los coeficientes alfa de Cronbach en ambos conjuntos de ítems (.745 y .849), así como en la correlación entre las dos formas (.735). En los procesos de validación entre idiomas, es importante obtener valores sólidos en la prueba de bipartición y en la asociación entre las dos partes, ya que es necesario garantizar que el instrumento original sea respetado y simultáneamente entendido de manera similar, en otro entorno. En otras palabras, la aprensión que los sujetos actuales hacen del constructo no resta valor a la idea original sino que evalúa esta idea. El uso del método split-half no perjudica la interpretación de la validez de constructo, sino que puede presentar ventajas en relación con el de la prueba-reprueba, dado el sesgo de memoria del participante, o incluso porque en el intervalo de tiempo, algún evento puede perturbar. Las actitudes son, precisamente, uno de los constructos más vulnerables al espacio de tiempo entre las dos aplicaciones(22).

La validez de criterio que consiste en el grado de efectividad para predecir un rendimiento específico(23), se observó a través de la validez concurrente. Al probar la relación entre AFUP y HIV-KQ-18 se obtuvo una correlación positiva, pero débil. Paradójicamente, el valor de correlación débil confiere sostenibilidad a la interpretación de la validez concurrente. En otras palabras, aunque en la lógica de la relación entre conceptos, se considere que aquellos que tienen más conocimiento sobre la transmisión del VIH a través del sexo sin protección, tendrán actitudes más favorables al uso del preservativo, se observan debilidades e incluso controversias en los resultados empíricos. Algunos autores sostienen que, en las poblaciones universitarias, el elevado conocimiento se depara con prácticas sexuales poco seguras(4,5), por lo tanto, se trata de una población en alto riesgo, mientras que otros autores afirman la existencia de una influencia positiva entre el conocimiento y el sexo seguro(16).

Observando la fiabilidad. La fiabilidad de la AFUP, se observó a través de la consistencia interna. Esta propiedad, que muestra la capacidad del instrumento, con respecto a la relación entre ítems, mostró buenos resultados. En cuanto a las correlaciones ítem total, se verifica la homogeneidad de la escala, ya que tienen valores cercanos. De las 78 posibles correlaciones, el valor de 23 correlaciones fue inferior a .30 y ninguna correlación fue superior a .80. En otras palabras, las correlaciones fueron equilibradas, ni demasiado bajas ni demasiado altas como para suponer la superposición o redundancia de variables manifiestas. El ítem 4 mostró las correlaciones más débiles con los demás, siendo el que menos contribuyó a la medida central. Sin embargo, no se consideró su eliminación de la escala. De hecho, más allá de que la validación actual es un proceso que debe ser lo más conservador posible, en el sentido de respetar la idea original, el valor del alfa de Cronbach tampoco presentaría cambios relevantes. Por lo tanto, se puede decir que los ítems tienen una buena estimación de fiabilidad de la medida.

Conclusión

La versión actual de la AFUP sugiere que es una medida adecuada para evaluar las actitudes hacia el uso del preservativo en un ambiente de fiesta académica. El método aplicado, siguiendo la guía de los autores, ofreció seguridad al proceso. La validez de constructo, la validez de criterio y la fiabilidad se mostraron sólidas en las propiedades evaluadas. Se garantizó el proceso que permite, a través de las variables manifiestas, alcanzar una variable latente, con expresión en el contexto académico portugués. En ausencia de posibles medidas para ser aplicadas en el terreno de la Lusofonía, se cree que ha contribuido al desarrollo del conocimiento, principalmente para estudios acerca de jóvenes, puesto que parte de esa población no tiene relaciones afectivo-sexuales estables. El estudio del tema requiere desarrollo y la mayor disponibilidad de instrumentos traducidos y validados facilita la investigación.

Con respecto al contenido del instrumento que se está validando, considerando la carrera académica que, en los participantes del presente estudio, refiere al menos a estudios para docencia, además del historial de educación sexual al que los estudiantes de esta generación estuvieron expuestos, se esperaría actitudes que mostraran una tendencia a valorar más los preservativos. Esto apunta a la importancia de continuar con los temas del uso del preservativo y la prevención de las ETS, quizás también respaldados por proyectos dirigidos a la comunidad académica.

Las limitaciones del presente estudio están relacionadas con la aplicación de la escala en un solo momento, sin oportunidad de evaluar la repetibilidad. Por otro lado, el hecho de que haya sido una muestra por conveniencia impide la generalización de los resultados.

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Recibido: 27/12/2019

Revisado: 23/04/2020

Aprobado:30/06/2020