El estudio de caso y las cuestiones propuestas a los estudiantes fueron elaboradas por los investigadores/moderadores del café, con base en una situación de saneamiento básico inadecuada diagnosticada en una investigación previa realizada con un equipo de salud de la familia de un territorio próximo a la universidad. Un esquema de flujograma (Figura 2) se construyó según el estudio de Moniz et al.10 para demonstrar un análisis estructural del problema de saneamiento inadecuado del territorio analizado, conforme la relación causa-efecto del problema socioambiental priorizado por los profesionales de salud.
Figura 2-Análisis estructural del problema de saneamiento ambiental inadecuado para el estudio de caso, según profesionales de la Estrategia Salud de la Familia. Casimiro de Abreu, RJ, Brasil, 2017
Las cuestiones utilizadas en el World Café fueron: ¿Qué acciones de promoción de salud el enfermero puede realizar en ese escenario de salud? ¿Usted incluiría algún otro efecto a la salud como consecuencia de la situación de saneamiento ambiental inadecuado? ¿Cuál? Justifique.
Las declaraciones grabadas del grupo grande fueron transcritas y, en conjunto con los comentarios escritos de cada grupo en una hoja separada y los registros de campo, los datos fueron categorizados a la luz del análisis de contenido en la modalidad temática11. Esta técnica de análisis presupone tres fases secuenciales, a seguir: preanálisis; exploración del material; y tratamiento de los resultados, inferencia e interpretación11.
En la primera fase del preanálisis, los índices identificados en los contenidos, que originaron los núcleos de análisis fueron: servicios de saneamiento, actuación del enfermero, análisis ambiental del territorio, riesgos y efectos sobre la salud, enfermedades transmisibles y no-transmisibles. En seguida, en la fase de exploración del material, se realizó la codificación temática con el surgimiento de las unidades de significación y de contexto, y la categorización. En la última fase de tratamiento analítico, los datos fueron examinados profundamente y confrontados con la literatura. Al final del proceso analítico, emergieron dos categorías finales.
Aspectos éticos
Este estudio es parte integrante del proyecto intitulado Educación Ambiental y Enfermería: camino para la ética, la sustentabilidad y la promoción de la salud, del grupo PET Conexiones Enfermería Puro vinculado al Programa de Educación Tutorial de la Universidad Federal Fluminense de Rio de las Ostras. El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética en Pesquisas de la Universidad Federal Fluminense, con el número de parecer 1.934.809, en febrero de 2017, en conformidad con la Resolución 466/2012, del Consejo Nacional de Salud.
Se respetó el anonimato de los participantes, mediante el modo de identificación en los grupos, mediante adhesivos con sus respectivas numeraciones, y en los resultados, que se identificaron como Grupo 1 o Grupo 2. Cada participante mencionó su número de identificación antes de emitir su opinión en el grupo grande, para que su declaración transcrita asegurase el sigilo y el anonimato de las informaciones. La participación en la investigación fue autorizada mediante la firma del Término de Consentimiento Libre y Esclarecido.
RESULTADOS
Participaron del estudio 23 graduandos de enfermería con edad entre 18 y 35 años. Fueron elaboradas dos categorías analíticas, a saber: Actuación del enfermero en la situación territorial del saneamiento ambiental; e Identificando riesgos a la salud relacionados al saneamiento ambiental inadecuado.
Actuación del enfermero en la situación territorial del saneamiento ambiental
Los estudiantes identificaron el saneamiento básico inadecuado como una situación todavía común en la mayoría de las áreas urbanas y rurales de la región sudeste brasileña y como factor determinante de diversas enfermedades transmisibles y no transmisibles en el estudio de caso presentado. Sin embargo, los participantes presentaron conocimiento insuficiente sobre las cuestiones de este sector. La mayoría de los participantes relacionó el saneamiento solo con la oferta de los servicios públicos de tratamiento de agua y alcantarillado sanitario:
En relación al saneamiento básico, por ejemplo, en esta localidad es muy común el uso del pozo. Las personas allá, usan los pozos y en esas casas no hay un sistema de cloacas; entonces, existe esa cuestión del sumidero. Eso va a contaminar el suelo, la capa freática de aquel local y esto puede contaminar los pozos de las personas que están bebiendo agua en casa. Entonces, ellas tienen sumidero y pozo, tienen esa relación: ¿Cuál es la calidad del agua que ellas están bebiendo? La distancia tal vez no solo del sumidero de su casa, sino el del vecino, puede contaminar el de su propia casa, entonces ese asunto de saneamiento dentro de las casas es importante (Participante 3).
Por saneamiento ambiental entiendo que serían los servicios básicos relacionados a la recogida de la basura, alcantarillado y todo lo relacionado a problemas que pueden causar daños a la salud de los moradores de cierto local (...) (Participante 5).
Son factores y medidas que fornecen saneamiento básico adecuado para las personas, agua potable y medidas que lo hacen ser menos perjudicial a la salud, conllevando a una mejor calidad de vida para la población (Participante 3).
A pesar de que tres estudiantes informaron sobre el problema de inundaciones, ninguno de los participantes citó el drenaje pluvial como uno de los requisitos del saneamiento. Tal percepción se evidencia en los siguientes trechos:
(...) existe también la cuestión de las inundaciones, cuando la persona vive próximo al local (Participante 4).
Vemos que el local inunda debido a la represa allí, de un rio que viene de una reserva y desagua allí (...) (Participante 7).
(...) cuando la persona vive muy próxima al canal de desagüe, cuando llueve, aquel canal se va a llenar y aquella cloaca a cielo abierto va a entrar para dentro de casa (Participante 6).
Los participantes mencionaron al final de las discusiones sobre la importancia de las inversiones políticas en el sector de saneamiento, pero, que este deber del Estado no se cumple, ya que es un hecho evidenciado por la crisis del saneamiento en Brasil. Así, los estudiantes corroboraron las percepciones de los profesionales referente a la necesidad de ampliar la red de servicios para tratamiento del agua y las cloacas sanitarias y de la aplicación de métodos alternativos, como la instalación de fosas sépticas en localidades con dificultades de implantación de una red de tratamiento del sistema de cloacas.
Da para usted darse cuenta que el saneamiento básico tiene que tener infraestructura, porque si se piensa hasta en la cuestión del sistema de cloaca, esto demanda una mano de obra de gestión, de la secretaría de obras; si usted cambia la infraestructura, cambia la parte de pavimentación, cambia todo (Participante 10).
La garantía de ese derecho ambiental y social de la población referente a la ampliación del alcance de los servicios de saneamiento parece ser un aspecto desvinculado de las acciones asistenciales realizadas por el enfermero.
Sin embargo, se observó también, que la discusión sobre las acciones del enfermero en el campo de la promoción de la salud, incluso de educación ambiental, contribuyó para que los estudiantes se dieran cuenta que dichas acciones son fundamentales para estimular los cambios de actitudes en las personas y en las comunidades sobre la participación social y la transformación de la realidad. Identificamos este resultado en las siguientes declaraciones:
(..) El enfermero tiene un gran papel tanto en la promoción de la salud, como en la realización de conferencias, visitas domiciliarias, notificaciones y trabajos voluntarios junto a los moradores para estimular su participación (Participante 06).
(..) el papel del enfermero es realizar la vigilancia en salud, como identificar medidas para prevenir y controlar los riesgos a la salud y planificar medidas educativas y acciones comunitarias para incluir a la población en la reolución de esos factores (Participante 1).
Identificando los riesgos a la salud relacionados al saneamiento ambiental inadecuado
Se constató que la mayoría de los participantes relacionó el riesgo de enfermedades infecto-parasitarias de la comunidad estudiada a la ausencia de los servicios de saneamiento. No obstante, hubo limitación del conocimiento sobre los tipos de morbididades infecciosas que podrían desencadenarse por el saneamiento inadecuado. El riesgo de enfermarse por leptospirosis, cólera, fiebre tifoidea, hepatitis A y E no fue citado.
(..) exposición a parásitos por contacto directo con el suelo contaminado, además de los focos de palomas que pueden causar criptococosis (Participante 4).
Enfermedades gastrointestinales que pueden causar diarrea, vómitos, letargos y náuseas debido a la contaminación del agua no tratada... (Participante 8).
Solamente una persona relacionó el problema de las inundaciones al riesgo de las arbovirosis (infección por el virus Zika, Dengue, Chikungunya):
(...) reducción de la disponibilidad hídrica y riesgo para enfermedades virales causadas por artrópodos (dengue, zika y Chikungunya) (Participante 4).
Las enfermedades crónicas no infecciosas y los perjuicios a la salud informados fueron: hipertensión, enfermedades dermatológicas, fúngicas y respiratorias, accidentes y trastornos mentales.
En relación al asfalto, a los baches, hay que pensar un poco más allá, en la lluvias, en la basura acumulada y en la contaminación que puede causar daños a la salud de aquella población y en el polvo del transporte, cuando el ómnibus pasa, de aquella falta de asfalto, y que va a causar impactos a la salud de aquella población (Participante 6).
El propio purín que se va a producir por la degradación de la basura puede causar innúmeros daños a la salud (Participante 10).
Aquella cloaca a cielo abierto va a entrar para dentro de su casa, entonces, aquello es una perturbación mental muy grande, entonces ese estrés puede causar otras enfermedades como hipertensión, porque al quedarse muy estresado con eso, elevó su presión arterial. Esa cosa de basura, de lluvia, de falta de saneamiento básico genera una serie de enfermedades (Participante 8).
No fue citado el riesgo de intoxicaciones agudas y cáncer como posibles problemas de salud resultantes de la situación inadecuada de saneamiento. Ningún estudiante informó sobre problemas de salud que puedan originarse del riesgo de exposición a los pesticidas presentes en el agua. Solo un estudiante relacionó el riesgo de exposición infantil con la contaminación ambiental a substancias.
El sistema de cloacas interfiere en los niños porque usted no sabe qué tipo de substancia hay en él. (Participante 10).
DISCUSIÓN
La idea colectiva de los participantes se refiere a la responsabilidad exclusiva del Gobierno sobre la situación del saneamiento en las ciudades. La participación social y la necesidad de representatividad del segmento de los profesionales de salud de la localidad estudiada en espacios decisorios en la salud y medio ambiente no fueron mencionadas por los estudiantes como posibles soluciones para la problemática en cuestión. Este hecho revela la falta de preparación de los estudiantes para actuar en la constitución de acciones y movimientos colectivos en los distintos espacios sociopolíticos dentro y fuera del territorio y que son indispensables para garantir los derechos de acceso a los servicios de saneamiento.
Tales resultados son corroborados por el hecho de que los profesionales de salud no se perciben como actores corresponsables en ese proceso de lucha por los derechos sociales de la población asistida. La representatividad de los profesionales de salud que actúan en los servicios de Atención Primaria a la Salud en los órganos y en las instancias deliberativas en salud parece ser un aspecto aislado y desvinculado de las atribuciones de estos profesionales3.
En el contexto brasileño, el control social es una de las medidas legales fundamentales para lograr los derechos a la salud y a sus determinantes, tal como, el acceso al agua potable. La conducción de la política pública de saneamiento en términos de control social es limitada y puede beneficiarse con prácticas en el campo de la salud que orienten a mecanismos más efectivos para este control12.
Una de las situaciones que ejemplifican la importancia de la participación de los profesionales da salud en las instancias deliberativas en salud es la creciente influencia de las propuestas y discusiones de las últimas conferencias nacionales de salud sobre las políticas públicas de ambiente y de información en salud y, sobre la relación entre información, salud y ambiente13.
Enfermeros no han demostrado involucrarse en los problemas de salud posiblemente originados de condiciones ambientales globales y locales y ni tampoco en la ejecución de prácticas de sustentabilidad que prevengan dichos problemas14-15. La atención dirigida a los criterios, contenidos y estrategias de enseñanza-aprendizaje en los currículos de los cursos de graduación en enfermería sobre sustentabilidad social y ambiental todavía es bastante restrita16.
En este sentido, los resultados del presente estudio evidencian que existen lagunas en el proceso de enseñanza-aprendizaje y en el contexto formativo del enfermero, referentes al desarrollo de competencias de un profesional crítico y participativo que cuide del ambiente y de la salud de la población brasileña, pues la búsqueda de la garantía de los derechos ambientales relativos al saneamiento también hace parte de las acciones de cuidado primario a la salud de la población.
En la línea de pensamiento de que la enseñanza está ligada a la investigación, la baja productividad científica de los investigadores del área de las ciencias de la salud, sobre saneamiento17 puede ser otro factor asociado a la poca y/o ausente inclusión de temas ambientales como este, en el proceso formativo del profesional enfermero.
Esa baja producción de conocimiento sobre saneamiento y salud en las últimas décadas reflejando el desinterés sobre este tema, puede ser un relevante determinante ambiental de enfermedades humanas, en detrimento de otros que están siendo explorados y debatidos más intensamente por la academia, como la exposición ocupacional y ambiental por pesticidas y metales pesados y la contaminación atmosférica17-18.
Aunque el número de muertes de personas, principalmente de niños menores de cinco años, causadas por enfermedades relacionadas al saneamiento inadecuado haya declinado a lo largo de los últimos 20 años en el mundo, todavía vivimos situaciones emergentes de enfermedades, epidemias, tragedias y sufrimiento humano debido a las condiciones inadecuadas de saneamiento ambiental17.
Gran parte de la población brasileña se enferma todavía y muere por enfermedades y eventos causados por la contaminación del agua y del suelo por diversos patógenos y substancias tóxicas, inundaciones y desastres, que podrían evitarse por el consumo de agua potable y adecuado destino de los residuos sólidos, cloacas sanitarias y manejo y drenaje de las aguas pluviales18.
El riesgo de exposición ambiental a pesticidas, residuos de medicamentos y metales pesados es elevado en comunidades sin acceso a los servicios públicos de saneamiento. Tal exposición, a su vez, eleva el riesgo de enfermedades crónicas, como el cáncer y los trastornos metabólicos. En los niños, la exposición a los contaminantes químicos ambientales (plomo, mercurio, pesticidas, dioxinas y furanospoliclorados, bifenilaspolicloradas), caracterizados como desreguladores endócrinos, pueden provocar alteraciones hormonales y perjuicios al crecimiento y desarrollo físico y neurocognitivo infantojuvenil1,9. Estos problemas de salud pública aún están invisibles para muchos profesionales y gestores del área de la salud9. Esta realidad está en consonancia con los resultados de la visión restringida de los estudiantes sobre el riesgo de enfermedades infectoparasitas derivadas de las condiciones precarias de saneamiento del territorio analizado.
De ese modo, la no incorporación de contenidos sobre la relación entre saneamiento y salud humana en la formación del enfermero, probablemente, se deba a la falta de preparación de los profesores para desarrollar acciones de educación ambiental de forma efectiva al ponto de sensibilizar a los académicos sobre valores y actitudes profesionales esenciales para superar los problemas ambientales locales y globales2.
Un estudio demostró que docentes corroboraron que los contenidos sobre determinantes socioambientales de la salud, desde una perspectiva global, deben ser obligatorios e incluidos en el currículo de los cursos de graduación en enfermería, de modo que los futuros enfermeros valoricen este conocimiento15.
Otro estudio reveló que estudiantes de enfermería consideraron que el currículo de su formación presentaba un abordaje superficial e incipiente sobre las cuestiones ambientales y de su relación con la salud colectiva4.
Por lo tanto, la reformulación del currículo de graduación en enfermería y la inserción de prácticas pedagógicas socioambientales en este proceso deben considerar la percepción y las actitudes ambientales de los estudiantes, para que así, ellos puedan construir conocimientos y desarrollar habilidades sobre cuestiones contemporáneas de sustentabilidad, desde una perspectiva holística y sistémica socioambiental2,6.
El estudio de Betül Sayan & kaya5 constató que la percepción de riesgos ambientales y la actitud ambiental de estudiantes de enfermería fueron relacionadas con los siguientes factores: género, interés por problemas ambientales, participación en actividades ambientales, desconocimiento de organizaciones no-gubernamentales de cuño ambiental y aproximación de la noción de ambiente por el curso.
Entonces, urge la necesidad de incluir contenidos relativos a la subárea de conocimiento Enfermería en salud ambiental y de aplicar metodologías activas de enseñanza apropiadas para la optimización del proceso pedagógico sobre estos contenidos en las matrices curriculares y en los proyectos político-pedagógicos de los cursos de graduación en enfermería16,19.
Se recomienda que el abordaje metodológico de enseñanza sobre el desarrollo sostenible en el currículo de enfermería esté basado en el aprendizaje cuestionador y centralizado en los estudiantes, y también que una educación ambiental eficaz se planifique de forma multidisciplinaria y transversal en todas las etapas de formación del enfermero2,4,16
Un estudio demostró que prácticas de educación ambiental basadas en la metodología cuestionadora, en consonancia con los preceptos de la pedagogía freireana, está teniendo resultados en la percepción ambiental de los educandos próxima a la reflexividad y criticidad sobre cuestiones ambientales y cambio social20.
Además, la utilización de un método activo de enseñanza con estudiantes de enfermería puede estar vinculada a prácticas de visita y asistencia en el territorio y en los servicios de salud. El estudio de Nalom et al.21 evidenció que la inserción de los estudiantes en escenarios de atención primaria a la salud como mecanismo activo de aprendizaje les posibilitó ampliar su visión sistémica sobre determinantes del proceso salud-enfermedad.
Otros estudos2,6,19 revelaron que prácticas de enseñanza asociadas a actividades extensionistas y de pesquisas pueden hacer viable el contacto de los estudiantes de enfermería con el territorio y la complementación del aprendizaje en clases, y así, convertirse en recursos valiosos para aplicar una metodología activa basada en cuestionamientos en la enseñanza del cuidado en salud ambiental.
En ese ínterin, entre teoría y práctica, la apertura de espacios académicos podrá contribuir en la preparación de los estudiantes de enfermería para que ellos comprendan y actúen la dinámica viva y compleja del proceso salud-enfermedad en el territorio, delante de la complejidad de factores ambientales que impactan la salud humana.
Se destaca así, la importancia de realizar actividades de extensión, investigación y enseñanza teórico-prácticas, a partir de propuestas metodológicas activas de educación ambiental, direccionadas al empoderamiento y a la participación de los académicos de enfermería, en el ámbito de las universidades y de los servicios de salud, en acciones que reduzcan las condiciones de riesgo a la salud asociadas a los servicios de saneamiento ambiental.
De este modo, el ambiente académico tiene la función de promover relaciones y acciones necesarias para entender la complejidad que envuelve el cuidado, la ética y la sustentabilidad ambiental y su interfaz con la calidad de vida y la salud humana22.
CONCLUSIÓN
Los resultados evidencian que existen lagunas en el proceso de enseñanza-aprendizaje y en la formación del enfermero referentes a las competencias de un profesional crítico y participativo para adoptar acciones preventivas de enfermedades relacionadas al saneamiento ambiental.
La percepción limitada de los participantes sobre las dimensiones físicas, biológicas, toxicológicas, sociales y políticas que envuelven la relación saneamiento-salud revela una formación dedicada todavía, al modelo biomédico y despolitizada de las cuestiones socioambientales que repercuten en la salud.
Se sugiere que estrategias pedagógicas innovadoras de enseñanza, además de acciones de extensión y de investigación, que contemplen metodologías activas de aprendizaje, e propuestas transversales en las matrices curriculares de los cursos de graduación en enfermería, se utilicen como herramientas que posibiliten la ampliación de la capacidad crítica y del conocimiento técnico-científico de los graduandos de enfermería sobre la promoción de la salud, cuidado y sustentabilidad ambiental, incluso sobre la interfaz entre saneamiento y salud.
Por tanto, las instituciones formadoras deben fomentar el desarrollo de futuros profesionales enfermeros, que comprendan los fenómenos y busquen mejorar las condiciones ambientales y de salud de los individuos y grupos asistidos en contextos de vulnerabilidad socioambiental asociados a la ausencia de servicios de saneamiento.
Se apuntan las limitaciones del presente estudio, que derivan del hecho de que la recogida de datos ocurrió solo con estudiantes de dos grupos de una disciplina prevista en el quinto período de la matriz curricular de un curso de graduación en Enfermería de un campus universitario del interior. Entonces, se destaca, la necesidad de que investigaciones futuras aborden graduandos de enfermería en diferentes períodos de aprendizaje del curso y de diferentes universidades brasileñas, para poder evidenciar de modo más visible la situación de la enseñanza y de la formación de enfermeros para que puedan actuar en cuestiones contemporáneas de salud y medio ambiente.