Barreiras e estratégias no Handover de Enfermagem do doente crítico: revisão integrativa

Jéssika Wanessa Soares Costa1, Fernanda Gomes Dantas1, Pollyana Maciel Oliveira2, Carlos Alexandre de Souza Medeiros2, Barnora Theresa Dantas2, Gabriela de Sousa Martins Melo de Araujo1

1 Universidade Federal do Rio Grande do Norte

2  Hospital Universitário Onofre Lopes

RESUMO

Objetivo: Verificar as principais barreiras e estratégias inerentes ao handover de Enfermagem ao paciente crítico na literatura científica. Método: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, abordagem quantitativa, realizada entre 19 de outubro a 02 de novembro de 2018. Com seleção dos artigos publicados entre 2002 a 2018. Resultados: 26 (100%) artigos identificados, todos publicados no âmbito internacional, desses 16 (62%) publicados nos últimos cinco anos. Dentre os artigos, 38% abordaram a barreiras e 27% as estratégias de handover, sendo 35% relacionados à segurança do paciente. Discussão: a comunicação constitui-se instrumento básico para o cuidado em Enfermagem, no handover está torna-se indispensável, possibilitando a continuidade dos cuidados e minimizando os eventos adversos. Conclusão: Com os resultados desta revisão, é latente a necessidade emergente de desenvolver ferramentas e estratégias que auxiliem o Handover de Enfermagem no paciente crítico.

DESCRITORES: Enfermagem; Transferência de pacientes; Barreiras de comunicação; Cuidados de Enfermagem; Cuidados Críticos; Segurança do Paciente.

INTRODUÇÃO

Com o avanço das iniciativas para a promoção da segurança e da qualidade na assistência à saúde, são recorrentes os investimentos e aperfeiçoamentos com o lançamento de metas e bundles, direcionados a pesquisas relacionadas à temática segurança na comunicação, na tentativa de contribuir, principalmente, na redução de danos aos pacientes(2).

Estudo realizado por Gonçalves (2016) demonstrou entre 263 eventos adversos analisados, 187 (71%) estavam relacionados a algum tipo de falha na comunicação, sendo divididos em 94 (35,7%) eventos com falhas de comunicação verbal e escrita, 53 (20,2%) com falhas de comunicação escrita e 40 (15,2%) com falhas de comunicação verbal. Desses eventos que apresentaram alguma falha de comunicação, 154 (82,3%) foram considerados evitáveis(3).

Na Enfermagem, o processo de comunicação é inerente a todas as atividades desenvolvidas na prestação do cuidado e, dentre essas, destaca-se a transferência de plantão (handover), ao qual são incorporados alguns determinantes da comunicação que promovem a eficácia, efetivação e continuidade dos cuidados(4). O handover é desenvolvido em cima de três características cruciais: a transferência da informação, da responsabilidade e da autoridade e possui como finalidade repassar informações relevantes para a continuidade e a segurança dos cuidados do paciente(5).

Dentre as principais barreiras que dificultam os handover, segundo Birmingham (2015), estão: a quantidade excessiva ou reduzida de informações; a limitada oportunidade

para fazer questionamentos; as informações inconsistentes; a omissão ou o repasse de informações errôneas; a não utilização de processos padronizados; os registros ilegíveis; falta de trabalho em equipe; as interrupções e as distrações, além das informações perdidas durante o processo handover(4).

Na perspectiva de continuidade dos cuidados, e consequentemente, da segurança do paciente, o The Joint Commission destacou, em seu relatório de 2017, a importância da padronização do conteúdo crítico a ser comunicado durante o handover, como assegurar cuidado ao paciente em tempo hábil, tendo como base a padronização no uso de ferramentas e métodos, seja eles: formulários, modelos, listas de verificação e/ou protocolos, capazes de alcançar os receptores da comunicação(6).

Em busca da continuidade dos cuidados de Enfermagem ao paciente crítico, da visibilidade da prática clínica da enfermagem e da participação dos enfermeiros na mudança de paradigmas e anulação de eventos adversos, foram estabelecidas as seguintes questões de pesquisa: quais as principais barreiras que comprometem a segurança do paciente no handover de Enfermagem? Quais as estratégias existentes aplicáveis ao handover de Enfermagem?

Tendo como objetivo verificar as principais barreiras e estratégias inerentes ao handover

de Enfermagem ao paciente crítico na literatura científica.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura científica, de abordagem quantitativa, realizada no período de 19 de outubro a 02 de novembro de 2018. Para tanto, seguiu-se as seguintes etapas: elaboração da pergunta norteadora, estabelecimento dos objetivos da revisão e critérios de inclusão e exclusão das publicações; definição das informações a serem extraídas; seleção das publicações na literatura; análise dos resultados; discussão dos achados e apresentação da revisão(7).

Como critérios de inclusão, foram selecionados os artigos que abordassem a temática, no período de 2002 a 2018, na busca de artigos publicados após a disseminação da temática de segurança do paciente, e os envolvendo a Enfermagem; e como exclusão os artigos que não respondiam a questão norteadora, reflexões, teses, dissertações, editorial, carta ao editor, além de artigos duplicados e excluídos durante o processo de determinação da amostra.

As buscas ocorreram nas bases de dados eletrônicas: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), SciVerse Scopus (SCOPUS), PubMed e Web of Science. Com consulta aos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e ao Medical Subject Headings (MeSH), a saber os seguintes: “Patient Handoff”, "Critical Care", "Continuity of Patient Care", "Nursing Care", "Patient Safety", “Communication Barriers” e “Nursing”, pesquisados de forma conjunta por meio do operador booleano AND (Quadro1).

Após aplicação dos cruzamentos, os artigos foram selecionados, inicialmente, por relevância com a temática, seguido da leitura do título e resumo, com exclusão dos artigos duplicados, como exposto na Figura 1.

Quadro 1. Cruzamentos realizados nas bases de dados, distribuição dos 26 (100%) artigos selecionados. Natal, Brasil, 2018.

Fonte: própria da pesquisa.

Figura 1. Fluxograma do processo de seleção dos artigos. Natal, Brasil, 2018.

Fonte: própria da pesquisa.

Para a análise e extração dos dados das publicações incluídas nesta revisão, elaborou-se um roteiro com os seguintes dados: identificação da publicação, local de realização do estudo, ano do estudo, objetivo, aspectos metodológicos, resultados (estratégias, barreiras e impactos na segurança do paciente).

Para avaliação crítica dos estudos, identificou-se o nível de evidência (NE), ao considerar o delineamento de pesquisa de cada estudo. Foram classificados da seguinte maneira: I - evidências oriundas de revisões sistemáticas ou meta-análise de relevantes ensaios clínicos; II - evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; III - ensaios clínicos bem delineados sem randomização; IV - estudos de coorte e de caso-controle bem delineados; V - revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; VI - evidências derivadas de estudo descritivo ou qualitativo; VII - opinião de autoridades ou relatório de comitês de especialistas(8).

RESULTADOS

Verificou-se que os 26 (100%) artigos foram publicados no âmbito internacional, desses 16 (62%) publicados nos últimos cinco anos. Dentre os trabalhos, 19 (73%) apresentavam abordagem metodológica quantitativa descritiva (nível de evidência VI) e apenas dois (8%) com metodologia de coorte e caso-controle (nível de evidência IV). Metodologicamente, os resultados foram agrupados e relacionados, após a seleção dos artigos, com base em duas ênfases para retratação da temática handover de Enfermagem: ênfase 1: barreiras e impactos no handover de Enfermagem; ênfase 2: métodos e estratégias que promovem qualidade no handover. Dentre os artigos selecionados, 73% abordaram a ênfase 1, e 27%  à ênfase 2.

Barreiras e impactos envolvidas no handover de Enfermagem.

Dentre os artigos selecionados, nove (73%)  abordaram as barreiras envolvidas no handover. As mais citada pelos autores estavam relacionadas aos problemas gerais do processo de comunicação, como: omissões de informações (35%); erros (27%) (afirmações incorretas, irrelevantes ou duplicadas); informações incompreendidas pelo receptor (11%) e relatório desorganizado (29%), envolvendo caligrafia ilegível, ausência de relato de estado atual do paciente, etc(9-16).

No intuito de interligar os impactos das barreiras existentes nos handovers com a segurança do paciente4, dispomos esta relação no Diagrama de Ishikawa, popularmente conhecido como “diagrama de causa e efeito” (Figura 2).

Figura 2. Diagrama de Ishikawa, causa envolvendo as barreiras nos handovers do paciente crítico, dados dos artigos levantados (4,9-25). Natal, Brasil, 2018.

Fonte: própria da pesquisa.

Decorrente das principais causas levantadas pela literatura(4,9-25), alguns efeitos para segurança do paciente podem ser descritos, como: a descontinuidade dos cuidados; prolongamento da internação; retardo na identificação de agravos no estado clinico; administração de medicamentos de forma errônea; atrasos/suspensão de exames e procedimentos; e equívocos durante a comunicação com familiares/paciente/equipe, além de risco da ocorrência de eventos adversos.

Estratégias que promovem qualidade no handover de Enfermagem.

Foram encontradas seis(13,26-31) (100%) estratégias na forma de mnemônico, todas relacionadas e aplicáveis ao paciente crítico. Segundo autores que descreveram estas ferramentas, sua aplicabilidade no cotidiano da prática clínica de Enfermagem foi bastante satisfatória (Quadro 2).

A ferramenta destaque na literatura foi a SBAR(13,26-29) (S - Situation; B - Background; A - Assessment; R - Recommendation), dentre os artigos que abordaram as estratégias, cinco (19%) o abordaram. Outras estratégias foram identificadas, como aplicação de softwares e sistemas eletrônicos institucionais de uso exclusivo, não compartilhado com a comunidade científica.

Quadro 2. Estratégias no modelo “mnemônico” efetivas no handover de Enfermagem. Natal, Brasil, 2018.

Fonte: própria da pesquisa.

DISCUSSÃO

No contexto da Enfermagem, a comunicação constitui-se num instrumento básico para o cuidado, sendo ferramenta primordial para formação de vínculo, satisfação das necessidades do paciente e da equipe na continuidade dos cuidados. Sendo estes cuidados uma imensa tarefa, em que todas as vertentes devem permear por todo o período de internação em unidades críticas (32,33).

Neste sentido, o handover é considerado como fundamental para o alcance da continuidade do cuidado. Processo complexo que demanda conhecimento acerca das necessidades dos pacientes e atenção à mensagem que está sendo compartilhada, de modo a garantir a qualidade do cuidado (33).

Entretanto, como a comunicação é um processo que envolve relações interpessoais, ambientes estressantes e conturbados, assim como a gravidade do paciente, é comum que ocorram problemas, dificuldades ou restrições que impeçam que a mensagem seja transmitida corretamente (34).

Os estudos incluídos(13,26-31) neste estudo demonstraram algumas das barreiras mais comumente associadas à comunicação, que contribuem para a descontinuidade do cuidado, para o tratamento inadequado, o que vem se tornando uma preocupação atual no que tange à segurança do paciente (33).

Com a disseminação dos efeitos da comunicação na prestação da assistência segura ao paciente, The Joint Commission em 2017, por meio da publicação Sentinel Event Alert, relatou sobre os potenciais danos aos paciente relacionados ao processo de comunicação, quando o receptor recebe informações que são imprecisas, incompletas, não oportunas, mal interpretadas ou não necessárias(6).

Um exemplo claro é a omissão de informações durante o handover, e que traz um efeito impactante na segurança do paciente e o expõe a riscos e prolongamento da internação. Estudo(39) realizado em uma unidade de Terapia Intensiva, falhas na comunicação prolongaram a internação do paciente em média de 10 dias, e na instituição hospitalar até 20 dias, com ocorrência de 45 eventos adversos em uma mostra de 81 incidentes.

Dentre as ações sugeridas no processo de handover pela The Joint Commission, destaca-se a padronização do conteúdo crítico a ser comunicado pelo remetente, certificar-se de cuidar com segurança do paciente em tempo hábil, tendo como base a padronização no uso de ferramentas e métodos (formulários, modelos, listas de verificação, protocolos, mnemônicos, etc.) capazes de alcançar os receptores da comunicação(6).

Como ocorre em alguns casos, os handovers são conduzidos casualmente, quando deveriam ser estruturados e centrados para garantir a continuidade da assistência e a segurança do paciente. Durante uma situação de doença ou período de internação, um paciente passa por uma série de profissionais e setores de atendimento, deslocando-se entre áreas de diagnóstico e de tratamento, segue por uma rede de profissionais, em diferentes turnos, o que o deixa vulnerável a danos (35).

Essas condições atreladas ao paciente crítico na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) corroboram a ocorrência de EA, dada instabilidade, dependência e necessidade de intervenções destes indivíduos (36). Uma das estratégias evidenciadas pelos estudos está em padronizar o handover do paciente crítico, seja com a aplicação de mnemônicos ou ferramentas informatizadas que auxiliem na organização do conteúdo a ser comunicado (17).

Em estudo realizado em um hospital universitário na Bélgica utilizando o mnemônico SBAR, amostra significativa nesse estudo, demonstrou que após a implementação dessa ferramenta houve uma maior frequência nos registros de Enfermagem de 4% para 35% (p<0,001) propiciando maior continuidade da assistência, além de redução de eventos adversos graves, com a diminuição dos óbitos inesperados de 0,99 para 0,34 a cada

1.000 pacientes internados (37).

Tal prática permite que os profissionais envolvidos no processo compartilhem de um mesmo modelo mental e não esqueçam nenhum item relevante38. Assim, melhora o entendimento dos profissionais acerca das condições de saúde do paciente e proporciona diminuição do tempo de compartilhamento (35).

Em estudo sobre a percepção dos profissionais de enfermagem acerca da comunicação na passagem de plantão, a equipe reconhece os pontos necessários para uma boa comunicação, qual seja: uma dinâmica organizada e sistematizada, com a participação de todos os membros da equipe complementando as informações; fatores apontados pelos profissionais que diminuem a chance de perda de informações (35).

A ausência de informações sobre os pacientes, a incongruência nos prontuários, insuficiência de informações, ruídos e interrupções impedem que a mensagem chegue com clareza ao receptor, gerando a riscos a segurança do paciente durante a assistência (39). Conclui-se que, quando se trata da assistência ao paciente critico, o profissional de Enfermagem tem papel crucial na condução e continuidade da assistêcia ao longo da internação, bem como, na ocorrência de eventos indesejavéis aos pacientes provenientes ao handover (34).

CONCLUSÃO

Essa revisão integrativa identificou, nos artigos selecionados, seis situações principais como barreiras durante a realização do handover, sendo elas: problemas na comunicação, ausência de padronização, fatores humanos e ambientais, tempo e equipamentos utilizados na transição. Dentre as estratégias envolvendo mnemônicos, a SBAR foi a mais citada, quando direcionada ao paciente crítico. Corroborando com o objetico inicial desta pesquisa  de verificar as principais barreiras e estratégias inerentes ao handover de Enfermagem ao paciente crítico na literatura científica.

Com essa pesquisa, os resultados alertam para a necessidade emergente de desenvolver ferramentas de comunicação e padronização de informações a seremtransmitidas, fornecendo uma atualização contínua sobre o tema nas instituições de saúde, trabalhar e permitir que escolas e universidades forneçam um suporte teórico e prático sobre a questão da segurança do paciente e habilidades de comunicação. Desta forma, tornando os cuidados de saúde mais seguros tanto para pacientes como para profissionais.

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Coleta de dados e revisões em pares: Jéssika Wanessa Soares Costa, Fernanda Gomes Dantas

Análise e interpretação dos dados: Jéssika Wanessa Soares Costa Fernanda Gomes Dantas  Pollyana Maciel Oliveira, Carlos Alexandre de Souza Medeiros

Considerações do artigo: Pollyana Maciel Oliveira, Carlos Alexandre de Souza Medeiros, Bárnora Theresa Dantas

Revisão crítica do conteúdo: Bárnora Theresa Dantas, Gabriela de Sousa Martins Melo de Araújo

Aprovação final da versão a ser publicada: Todos os autores.

Recebido: 08/04/2019

Revisado: 04/04/2020

Aprovado: 19/06/2020