The resignification of management processes in care procedures in nursing.

 A resignificação dos processos gerenciais nas práticas do cuidado em enfermagem

 Estela Regina Garlet*, Letícia de Lima Trindade*, Maria Alice Dias da Silva Lima*, Ana Lúcia de Lourenzi Bonilha*

 *Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil

Abstract: This study had as goal to discuss some aspects about the management processes in the care production in nursing. It’s made up by a critic reflective analysis, which aims to reflect on the questioning that was brought from the reading of texts used in a doctor and master’s course. During the subject’s development it was possible to identify, through the analysis of the suggested bibliography, the drifting away visualized by the nurses between the management and the care. However it’s possible to conclude that this is due to, in great part to these professionals’ graduation, which lead to the distortion on the comprehension of these subjects about the care procedures.

 Keywords: Nursing Care, Nursing, Nurse’s Role, Professional Practice

 Resumo: O estudo teve por objetivo discutir alguns aspectos sobre os processos gerenciais na produção do cuidado na enfermagem. Constituiu-se de uma análise crítica reflexiva, a qual busca refletir sobre questionamentos que foram trazidos durante a leitura de textos utilizados em uma disciplina de um curso de mestrado e doutorado. No decorrer do desenvolvimento da disciplina foi possível identificar, através da análise bibliográfica sugerida, o distanciamento visualizado pelos enfermeiros entre a gerência e o cuidado. Entretanto, pode-se concluir que isto se deve, em grande parte a algumas questões decorrentes da formação destes profissionais, que levam à distorção no entendimento destes sujeitos acerca das práticas do cuidado.

 Palavras-chave: Cuidados de Enfermagem, Enfermagem, Papel do Profissional de Enfermagem, Prática Profissional.

 Introdução

            Este artigo teve por base a bibliografia sugerida ao longo de uma disciplina do PPGENF/UFRGS que teve como objetivos a caracterização dos diferentes elementos que estruturam as práticas de saúde nas dimensões individual e coletiva, bem como possibilitar o exercício crítico-reflexivo sobre os modelos de atenção das práticas de saúde e relacioná-los com o problema de pesquisa de cada mestrando e doutorando.

Assim, nos estudos realizados na disciplina foi possível visualizar dilemas trazidos no referencial bibliográfico sobre as práticas de enfermagem, destacando-se a separação visualizada pelos enfermeiros entre as práticas do cuidado e seu gerenciamento ⁽¹⁾.

Neste sentido, realiza-se uma reflexão acerca da produção do cuidado em enfermagem, a fim de que se possa visualizar a origem destas questões, apresentando um resgate das dimensões do cuidado, para posteriormente, situar a gerência como uma das dimensões das práticas de cuidado. 

O cuidado na prática da enfermagem

O cuidado surge juntamente com a história da humanidade, desde que surge a vida é preciso tomar conta dela, assim é possível reconhecer a longa trajetória que têm percorrido as práticas de cuidado até à atualidade. Visualiza-se o cuidado como algo necessário à existência humana, como algo que auxilia na manutenção da vida ⁽²⁾.

Autores apontam que o cuidado é um comportamento universal, naturalmente identificado entre as mães e filhos, historicamente realizado, na maioria das vezes, por mulheres ^(2,3). Ele é uma necessidade que acompanha o ser humano desde a sua formação, ainda na vida intra-útero, quando o corpo da mulher adequa-se para dar a este novo ser possibilidades para o desenvolvimento. Após o nascimento, bem como no crescimento e desenvolvimento, há a necessidade de zelar para que este ser tenha capacidade de suportar às perenes e dificuldades da vida ⁽⁴⁾. Este requer elementos essenciais como receptividade, reciprocidade e conectividade, elementos que são mais comumente encontrados nas mulheres ⁽³⁾.

Com o passar dos anos os cuidados foram reportados dos lares para os hospitais não psiquiátricos, mantendo-se a mulher como cuidadora, até passarem a ser chamados de cuidados de enfermagem ⁽²⁾. Neste momento, destaca-se o reconhecimento das práticas de enfermagem juntamente com a instituição – o hospital. Somente quando isto ocorreu é que a enfermagem ganhou um caráter de profissão.

A profissionalização da assistência de enfermagem se deve, principalmente, porque o cuidado era, tradicionalmente, visto como um conjunto de técnicas e procedimentos, no qual eram ensinadas e realizadas ações em função da terapêutica médica, apontando a preocupação com o objeto (instrumentos e materiais), tendo em vista apenas o corpo humano dividido em partes. Raras eram as excessões que se preocupavam com o ser humano em sua totalidade ⁽³⁾. Além disso, como uma profissão exclusivamente feminina, naquele período, a enfermagem tornou-se uma profissão pouco valorizada, o que era comum para uma sociedade dominada pelo sexo masculino.

Neste contexto, foram se formando os profissionais de enfermagem, tendo a habilidade técnica ou destreza manual como um requinte altamente valorizado pelas escolas de enfermagem, aspecto este privilegiado devido à influência do positivismo, traduzido pelo modelo biomédico e pelos currículos comportamentalistas das instituições formadoras. Por isso, os conhecimentos vinculados e priorizados foram os ligados à medicina e às ações que dependessem do uso de instrumentais, daí, o domínio do enfoque técnico ⁽¹⁾. Então, observou-se que as tarefas foram super valorizadas em detrimento do conhecimento e das ações que privilegiam as dimensões psicossocias do ser humano.

Além disso, desde então a prática e a teoria foram separadas, enraizando equívocos teóricos-críticos. Esta herança acaba por também acompanhar a história da enfermagem e representa uma das causas para a visualização do afastamento das atividades gerenciais das atividades assistenciais trazidas pelos enfermeiros ⁽¹⁾ e que representam percalços encontrados nas práticas de cuidado.

Entretanto, pode-se afirmar que a enfermagem caracteriza-se como uma prática social, cuja essência e especificidade é o cuidado do ser humano, individualmente na família e na comunidade, que busca desenvolver as atividades de promoção, prevenção e recuperação da saúde, nos níveis primários, secundários e terciários ⁽⁵⁾.

Assim, a prática do cuidado está inserida em um contexto histórico em construção, tem caminhado do modelo religioso-vocacional até a enfermagem moderna, em busca de respostas para as necessidades dos homens no mundo em constante transformação ⁽⁶⁾.        

 A gerência na produção do cuidado em enfermagem

No momento contemporâneo, destaca-se a industrialização e a mecanização, somadas ao Modelo Biomédico de atenção e formação dos profissionais, como propulsores da dicotomização dos saberes, da fragmentação dos seres humanos e a supervalorização da técnica, desfavorecendo a humanização da assistência.

O hospital como berço do modelo clínico, trouxe o perfil do enfermeiro como profissional subordinado ao médico, mas cabendo a ele supervisionar os demais profissionais, conferindo-lhe saber administrativo ⁽¹⁾. No ambiente hospitalar os diferentes profissionais são comandados por normas e rotinas, as quais mecanizam as ações dos trabalhadores, bem como fragmentam o processo de trabalho e enfatizam a divisão social e técnica do trabalho, com oposição entre concepção e execução ⁽⁷⁾.

A partir disto, observamos que as atividades de supervisão trouxeram ao enfermeiro a potencialidade de gerenciar os serviços, contudo não obrigatoriamente afastou estes profissionais da assistência. Isto se confirma, uma vez que se mantiveram vários procedimentos técnicos assistenciais como práticas exclusivas dos enfermeiros. Além disso, todas as demais atividades da equipe de enfermagem, inclui-se neste momento os auxiliares e técnicos de enfermagem, mantiveram-se sob a supervisão do enfermeiro ⁽⁸⁾.

Entre as diversas atividades que permeiam o fazer do enfermeiro destacam-se as atividades administrativas e assistenciais, ambas integrantes de um mesmo todo ⁽⁹⁾. O enfermeiro, neste contexto, é o responsável pelo gerenciamento do trabalho ⁽¹⁰⁾, bem como é de sua responsabilidade garantir a qualidade da assistência prestada pelos auxiliares e técnicos de enfermagem ⁽¹¹⁾.

O profissional enfermeiro passou a ocupar uma posição de supervisão e articulação das ações que são desenvolvidas pelos trabalhadores da saúde, tanto referentes a recursos humanos de enfermagem como aos procedimentos voltados para o diagnóstico e tratamento. Ele faz a interligação do trabalho médico ao trabalho de enfermagem, assim como com os demais trabalhos que compõem o processo de trabalho em saúde ⁽⁸⁾. Neste contexto, busca a efetividade das ações, com resultados rápidos que gerem benefícios econômicos, sociais e políticos ⁽¹²⁾.

            Neste sentido e ao visualizar-se o cuidado como foi descrito na atualidade, a gerência faz parte do cuidado e vai ao encontro das necessidades para a efetivação das práticas de cuidado. Entretanto, estudos apontam ^(1,13) que os profissionais têm dificuldades de visualizar a gerência desta forma, o que tem colocado em xeque a identidade profissional do enfermeiro.

Isto se deve, em parte, porque se observa na gerência um número elevado de atividades que não colocam o enfermeiro no cuidado direto ao usuário. Autores ^(1,14) referem que entre as causas do afastamento do enfermeiro destas atividades encontra-se a insuficiência destes profissionais nas instituições, e até mesmo a resistência do enfermeiro em executar algumas atividades do cuidado direto tidas como ações técnicas de baixa complexidade, mais apropriadas para os técnicos e auxiliares de enfermagem.

Nas dimensões relativas ao gerenciamento do cuidado, esse conflito parece ter origem em duas concepções. A primeira que se relaciona à manutenção de um cuidado quase ilhado ou sacralisado, partindo muitas vezes de ações mecanizadas, fragmentadas, mais individuais do que coletivas, com ênfase na ação direta do profissional com o usuário, desconectada, muitas vezes, de uma reflexão prévia ou mais ampla, ou de um envolvimento maior com a continuidade e com o contexto em que esse cuidado ocorre ⁽¹³⁾.

A segunda concepção diz respeito à forma de administração também mecânica, direcionada, tendo como foco o funcionamento dos setores dos estabelecimentos hospitalares e dos seus recursos, como se esses contemplassem sustentáculos e meios para a produção e manutenção do cuidado ⁽¹³⁾.

Entretanto, o que se afirma, é que a atividade gerencial faz parte das práticas de cuidado, entretanto isto não está claro para os enfermeiros. Muitos enfermeiros não percebem que na enfermagem o gerenciamento pode ser realizado através de ações diretas do profissional com o usuário, por intermédio de delegação e ou articulação com outros profissionais da equipe de saúde. O enfermeiro gerencia o cuidado quando o planeja, quando o delega ou o faz, quando prevê ou provê recursos, capacita sua equipe, educa o usuário, interage com outros profissionais, ocupa espaços de articulação e negociação em nome da concretização e melhorias do cuidado ⁽¹³⁾.

O cuidar e o gerenciar não aparecem como atividades excludentes, o trabalho da enfermeira é multidimensional ^(1,15-17), uma vez que suas práticas entrelaçam os processos de “cuidar gerenciando e gerenciar cuidando” ^(16:23). A enfermagem se responsabiliza, através do cuidado, pelo conforto, acolhimento e bem estar dos pacientes, “seja prestando o cuidado, seja coordenando outros setores para a prestação da assistência” ^(6:97).

Assim, aponta-se a gerência como parte do cuidado, uma vez que a mesma é permeada pela assistência, pois é impossível gerenciar o cuidado sem conhecê-lo detalhadamente e sem estar envolvido com as atividades assistenciais. Não há como efetivar-se as atividades assistenciais sem a articulação, o planejamento e avaliação da gerência. A enfermeira articula, supervisiona e controla as ações que são desenvolvidas parceladamente pelos trabalhadores de saúde, tanto referentes ao pessoal de enfermagem como aos procedimentos voltados para diagnóstico e tratamento. O papel gerencial da enfermeira inclui inúmeras atividades que são necessárias e indispensáveis para garantir o desenvolvimento do trabalho coletivo ⁽¹⁸⁾.

Destaca-se a capacidade de articulação do enfermeiro, tanto em relação à organização do trabalho dos demais membros da equipe de enfermagem como na organização no ambiente institucional ⁽⁹⁾, possibilitando a este profissional a ampliação de seu núcleo de atuação dentro do campo da saúde. Os profissionais de enfermagem têm capacidade para assumir com competência a assistência e a gerência do cuidado. É bastante provável que ambas as ações aconteçam simultaneamente.

Por outro lado, e contraditoriamente, identifica-se uma visível crise de identidade profissional, na qual os enfermeiros sinalizam com a preocupação pela dicotomização entre teoria e prática, e ainda, uma separação entre assistência e gerência, dentro do universo do cuidado em enfermagem ⁽¹⁾.

Acredita-se, neste sentido, que não são as atividades de gerência que afastam os enfermeiros das práticas de cuidado, mas sim a supervalorização de algumas atividades da gerência mecanizantes em detrimento de outras da assistência direta ao usuário, ou seja, a falta de articulação do tempo e dos recursos da assistência. Desse modo, ocorre a fixação do profissional em funções administrativas com ênfase para o controle mecânico das atividades, as quais muitas vezes, poderiam ser exercidas por outros agentes ⁽¹⁹⁾.

O diferencial que irá demarcar o gerenciamento feito pelos enfermeiros como sendo verdadeiramente gerenciamento do cuidado será o seu posicionamento diante do modo como desenvolvem o trabalho ⁽¹²⁾. Contudo, é preciso “reconhecer o cuidado como foco possível de ser gerenciado dentro do universo organizacional em uma dimensão que extrapole o tecnicismo” ^{(12: 466)}.

Assim, as atividades gerenciais não representam, necessariamente, um desvio de função, e sim uma prática profissional que engloba o cuidado e se alicerça nele, pois atende as necessidades sócio-organizacionais e estruturais do processo de trabalho em saúde ⁽¹⁾.

Se em um determinado momento da história da enfermagem as técnicas conferiam estatus à profissão, faz-se necessário no contexto atual, repensar se as atividades intelectuais, que muitas vezes são conferidas à gerência, não estão sendo atribuídas como estatus no contexto moderno da profissão.

Pode-se questionar, ainda, se a gerência tem consumido muito tempo dos enfermeiros e/ou se tem sido corretamente planejada, a fim de que estes profissionais consigam atender as demandas das atividades gerenciais e assistenciais com eqüidade, e sempre que necessário, consigam transitar entre ambas.

Sabe-se das sobrecargas de trabalho, da falta de profissionais e recursos, entre outros problemas, que têm interferido para a baixa resolutividade das práticas de saúde, em especial nas instituições públicas, mas se faz necessário que os profissionais reflitam, em especial os enfermeiros, acerca de suas práticas e busquem re-significação de seus papéis e compromissos frente às necessidades dos usuários dos serviços de saúde.

Entende-se que buscar a interação entre assistência e gerência é um dos principais desafios das ações de enfermagem na atualidade. Acredita-se que é preciso agregar outros valores à prática das organizações hospitalares, de onde emergiu a necessidade de desenvolvimento da capacidade de liderança e coordenação de todos os profissionais, em destaque o enfermeiro, no sentido de prepará-los para a tomada de decisões nas unidades de cuidados, para articular as demandas da política institucional, os interesses das equipes que nela atuam, para elaborar, com competência e clareza, projetos coerentes e adequados à realidade, uma vez que a liderança impulsiona o trabalho em equipe, a cooperação, os mecanismos de comunicação em todos os sentidos, constituindo-se atributos requeridos para o processo de mudança organizacional ⁽²⁰⁾.

Neste momento, destaca-se a capacidade de liderança do enfermeiro na realização do seu trabalho, seja no sistema público ou privado, na assistência hospitalar ou na atenção básica. A partir disto o enfermeiro passou a agregar à assistência outros atributos importantes para realização do cuidado como o gerenciamento das ações, planejamento e gestão de pessoal. Estas atribuições passaram a conferir uma nova dimensão ao trabalho deste profissional, e que vão ao encontro do cuidado.

Outro aspecto importante é a latente necessidade de melhor definição do papel da enfermeira na formação acadêmica, isto tem sido buscado através das reformulações curriculares e pela atual busca pela melhor estruturalização da teoria e prática, da construção conjunta de discentes e docentes, da problematização das práticas de saúde, da constante tentativa de aproximação das realidades sociais em que as instituições de ensino e de assistência estão inseridas, entre outros pontos relevantes. Neste sentido, torna-se imperativo realizar uma análise das práticas de enfermagem, relacionando suas ações com os hábitos de saúde dos usuários e outros aspectos do contexto de trabalho, a fim de aumentar a visibilidade dos cuidados de enfermagem ⁽²¹⁾.

O nível de conhecimento aliado às experiências e ao grau de motivação para o trabalho é determinante para caracterizar uma maior qualidade das práticas profissionais em saúde, especialmente na enfermagem.

Assim, também se faz necessário destacar a importância da motivação profissional, uma vez que é considerada determinante na forma de agir do enfermeiro frente ao usuário e aos demais profissionais de saúde, na forma como formula estratégias para melhorar suas práticas e se empenha em alcançar a satisfação do usuário ⁽¹⁾.

São necessários processos gerenciais que incorporem conhecimentos, atitudes e ações não somente racionais, mas também sensíveis ⁽¹⁹⁾, assim como o entrelaçamento e a aproximação entre o cuidar e o gerenciar. Estas aproximações fazem parte de um novo paradigma da enfermagem que está sendo construído na atualidade.

Estes aspectos são preponderantes no alcance do enlace das atividades gerenciais e assistenciais, dentro dos diferentes locais de trabalho, como construtos da prática de enfermagem e sua identidade profissional. 

Conclusão

            A partir das discussões anteriores, podemos entender que a prática do trabalho da enfermeira é permeada por saberes tecnológicos e relacionais, estando a enfermagem no ponto de convergência destes saberes e relações, realizando a articulação entre os diferentes trabalhos que compõem a área da saúde e ao mesmo tempo responsabilizando-se com o cuidado direto ao paciente. Desta forma podemos identificar como se organiza o processo de trabalho em enfermagem e os eixos que envolvem este processo.

Além disso, a enfermagem constituiu uma das primeiras disciplinas, senão a única, que além de estar presente junto ao ser de forma consistente, tenta incluí-lo em suas ações como objeto e finalidade do existir ⁽³⁾. O saber gerencial inclui-se como um dos instrumentos de trabalho utilizados pelo enfermeiro para melhor assistir e planejar as demandas que o cuidado requer.

Ao se buscar uma revisão de conceitos relacionados às questões gerencias em enfermagem é possível afirmar que estas, potencialmente contribuem para a efetivação das práticas de cuidado, entretanto é necessário estimular a reflexão acerca dos desafios das possibilidades do fazer em enfermagem ⁽³⁾, uma vez que os conceitos de gerenciamento do cuidado podem não estar claros para os enfermeiros.

Considera-se que as atividades gerenciais não afastam o enfermeiro  do cuidado, pois cuidar e gerenciar não são atividades excludentes, mas sim complementares, para que se obtenham as finalidades esperadas pelo trabalho em saúde. O gerenciamento é uma dimensão do cuidado de enfermagem e, através dele, a enfermeira busca o suporte necessário para que se alcance o produto final do processo de trabalho, a assistência ao paciente ⁽¹⁸⁾.

            Contudo, o conflito entre gerência e assistência ainda aparece bastante internalizado nas opiniões das enfermeiras que atuam na prática do cuidado, pois estas questões não estão claras na formação destes profissionais. Ao longo de suas atividades e de sua formação, os enfermeiros acabam por idealizar o cuidado pautado apenas em práticas de assistência direta ao usuário, visualizando outras atividades, como a gerência, como componente do trabalho que os afasta do cuidado ao paciente.

No contexto em que se inseriram as práticas de saúde observa-se que alguns aspectos contribuíram para esta idealização e para o distanciamento da realidade dos enfermeiros sobre a significação profissional. Faz-se necessário a retomada da singularidade das atividades dos enfermeiros, das necessidades sociais e das exigências organizacionais como pilares, bem como deixar de lado a idealização para que se possa alcançar a realidade no âmbito da assistência ⁽¹⁾.

Não se pretende neste momento esgotar as discussões sobre esta temática, pelo contrário, este trabalho tenta suscitar discussões, pois se entende que esta é uma maneira de gerar transformações no processo de trabalho em enfermagem. Acredita-se que através da reflexão e da troca de conhecimento será possível ocorrer uma revisão dos significados, atitudes, ações e comportamentos profissionais que levem à melhoria das práticas de cuidado.

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 Contribuições do autores

A concepção e desenho foram realizados por todos os autores do artigo. E. R. Garlet e L. L Trindade realizaram a redação; M.A.D.S Lima e A. L. L. Bonilha realizaram a revisão crítica do mesmo.

 Endereço para correspondência

Avenida Integração, 2290, CEP: 98150-000; Pinhal Grande-RS; e-mail: estelagarlet@hotmail.com; letrindade@hotmail.com; bonilha@enf.ufrgs.br; malice@enf.ufrgs.br.

Recebido: Oct2 7th, 2006
Revisado: Nov 12th
Aceito: Nov 19th, 2006