Practical tuberculosis teaching in nursing schools, Brazil – 2004

Ensino prático de tuberculose em cursos de graduação em enfermagem no Brasil – 2004

Enseñanza práctica de la tuberculosis en escuelas de enfermería en Brasil – 2004

Tereza Cristina Scatena Villa1, Danuza Rosado Firmino2, Rubia Laine de Paula Andrade3, Maria Eugênia Firmino Brunello4, Mayra Fernanda de Oliveira5, Antônio Ruffino Netto6

1Professora Associada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; Coordenadora da Área de Pesquisa Operacional da Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose; 2Enfermeira, aluna de mestrado do Programa de Pós-graduação em Enfermagem em Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; 3Enfermeira Especialista em Enfermagem Psiquiátrica e Saúde Mental e em Assistência a Usuários de Álcool e outras Drogas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto; 4Aluna de Graduação da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; 5Mestre, aluna de doutorado do Programa de Pós-graduação em Enfermagem em Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; 6Professor Titular da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; Vice-Coordenador da Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose.

ABSTRACT. Objective: To analyze practical tuberculosis (TB) teaching in Nursing Schools (NS) in Brazil in 2004. Methodology: We surveyed all NS in Brazil in 2004, and sent questionnaires by mail to faculty TB teaching. Data were compiled in a database with a view to descriptive analysis. In a universe of 347 NS, 111 answered the questionnaire, which constituted the study population. Results: 75,2% of the NS are concentrated in the Southeast and South. The hour load (HL) for practical TB teaching ranges between 10 and 20 hours (42,2%). Teaching is mainly provided (89,1%) at primary care level. Practical activities focus on nursing appointments and home visits. Faculty members obtain updated knowledge on the subject through scientific events and Internet. Conclusion: The student training in TB care isn’t enough to discuss aspects of treatment, epidemiological surveillance and management.

Key words: teaching, tuberculosis, nursing

 RESUMO. Objetivo: analisar o ensino prático da tuberculose (TB) em cursos de graduação em Enfermagem no Brasil em 2004. Metodologia: Realizou-se um levantamento de todos os cursos de graduação em Enfermagem do Brasil em 2004, através de questionários enviados pelo correio aos docentes que abordam a TB em disciplinas. Os dados foram compilados em um banco de dados para análise descritiva dos resultados. De 347 cursos de graduação em Enfermagem, 111 responderam o questionário, constituindo a população do estudo. Resultados: 75,2% dos cursos concentram-se nas regiões sudeste e sul. A carga horária para o ensino prático da TB varia entre 10 e 20 horas (42,2%) e este é realizado predominantemente (89,1%) no nível primário de atenção. As atividades práticas enfocam consultas de enfermagem e visitas domiciliares. A forma de atualização pelo professor sobre o tema ocorre em eventos científicos e Internet. Conclusão: A formação do aluno (em assistência à TB) através do ensino prático realizado não é suficiente para oferecer assistência sistematizada aos portadores de TB pulmonar e abordar aspectos do tratamento, vigilância epidemiológica e gerência.

Palavras-chave: ensino, tuberculose, enfermagem.

 RESUMEN. Objetivo: analizar la enseñanza práctica de la tuberculosis (TB) en Escuelas de Enfermería (EE) en Brasil en 2004. Metodología: Se efectuó un levantamiento de todas las EE de Brasil en 2004, y se enviaron cuestionarios por correo a los docentes que enfocan la TB. Los datos fueron recopilados en un banco de datos, para análisis descriptivo de los resultados. De 347 EE, 111 respondieron al cuestionario, constituyendo la población del estudio. Resultados: el 75,2% de las EE se concentra en las regiones sudeste y sur. La carga horaria para la enseñanza práctica de la TB varía entre 10 y 20 horas (42,2%) y es realizada predominantemente (89,1%) en nivel primario de atención. Las actividades prácticas enfocan consultas de enfermería y visitas domiciliarias. La actualización del profesor sobre el tema ocurre en eventos científicos e Internet. Conclusión: La formación del alumno en la atención a la TB es considerada insuficiente para enfocar aspectos de tratamiento, vigilancia epidemiológica y gerencia.

Palabras-clave: enseñanza, tuberculosis, enfermería

 INTRODUÇÃO

A formação profissional em saúde está desvinculada da realidade do mercado de trabalho e da proposta do Sistema Único de Saúde (SUS)⁽¹⁾. Na construção do sistema de saúde brasileiro, a questão dos recursos humanos representa um aspecto crítico. A má distribuição da força de trabalho, determinada e condicionada pelas desigualdades inter e intra-regionais, o processo de formação fundamentado ainda num modelo de ensino que valoriza a formação em ciências básicas, desvalorizando os aspectos de promoção e prevenção da saúde, a desarticulação entre as instituições formadoras e de serviços, o ensino dissociado do trabalho e a ausência de controle social na formulação de políticas específicas são alguns dos problemas que expressam a complexidade da questão e alertam para a necessidade de uma ação política/técnica mais competente para os que defendem o sistema de saúde baseado na eqüidade, integralidade e universalidade da atenção, descentralização e controle social da gestão^(2,3).

A integração entre a assistência à saúde e a formação de recursos humanos é um elemento indispensável no processo de construção de um sistema de serviços de saúde eqüitativo, não excludente e resolutivo. É fundamental a implementação de estratégias e mecanismos de cooperação entre prestadores de serviços (profissionais e serviços de saúde), usuários e universidade - observando a especificidade dos papéis e responsabilidades de cada um desses atores - tendo em vista a melhorar a qualidade dos serviços prestados em saúde. O processo de atenção à saúde deve estar integrado ao ensino (formação, capacitação e educação permanente) e à pesquisa (geração de novos conhecimentos e novos processos e desenvolvimento metodológico), observando o parâmetro de compromisso com as necessidades de saúde da população, na perspectiva da interdisciplinaridade, interprofissionalidade, interinstitucionalidade, o que significa um trabalho integrado, em uma relação bilateral com seus parceiros e de impacto social⁽¹⁾.

O Brasil ocupa o 16º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% do total de casos de tuberculose (TB) no mundo, com uma prevalência de 58 casos por 100 mil habitantes. A TB, uma doença que tem cura, ainda mata pelo menos 6 mil pessoas / ano no Brasil. O percentual de cura é de 72,2 % e a taxa de abandono está em torno de 11,7 %, alcançando em algumas capitais o valor de 30% a 40%. A cada ano, 111 mil novos casos são registrados⁽⁴⁾. Para melhorar esses indicadores, a Organização Mundial de Saúde (OMS) propôs em 1993 a estratégia Directly Observed Treatment Short-course (DOTS), a qual é constituída por cinco componentes: Detecção de casos por baciloscopia entre sintomáticos respiratórios que demandam os serviços gerais de saúde; Tratamento padronizado de curta duração, diretamente observável e monitorado em sua evolução; Fornecimento regular de drogas; Sistema de registro e informação que assegure a avaliação do tratamento; Compromisso do governo colocando o controle da tuberculose como prioridade entre as políticas de saúde⁽⁵⁾. Para a operacionalização dessas ações, é imprescindível a participação de profissionais da enfermagem, porém, desde a sua implantação, o Programa de Controle da Tuberculose (PCT) apresenta problemas na capacitação de pessoal para atividades administrativas e assistenciais de proteção, diagnóstico e tratamento e, além disso, os cursos de enfermagem não preparavam profissionais capazes de atuar em PCT⁽⁶⁾.

Durante o Seminário Nacional de Prospecção de Ciência e Tecnologia integrado as atividades de controle da TB realizado em 2001, no Rio de Janeiro, foram identificados vários problemas que tem impedido ações mais efetivas no controle da TB em nosso meio, dentre eles, a maioria das faculdades de medicina e de enfermagem não priorizam os estudos operacionais na área, interagindo de modo equivocado com as Unidades Assistenciais que atuam no controle da TB e priorizando um modelo clássico assistencialista, com reflexo direto no ensino de doenças com inserção social e que necessitam de abordagem multidisciplinar, como a TB⁽⁷⁾.

Para enfrentar esses problemas, seria importante que as instituições formadoras de profissionais de saúde colaborassem com a orientação metodológica apontando novos caminhos. Paralelamente os serviços de saúde deveriam apoiar as universidades viabilizando recursos humanos capacitados para realizar pesquisas operacionais na área⁽⁸⁾.

É urgente a necessidade dos profissionais de saúde, onde destacamos o enfermeiro, envidar esforços no sentido de oferecer assistência sistematizada aos portadores de TB pulmonar. A situação epidemiológica da doença é crítica e requer atenção especial desses profissionais, desde a formação acadêmica⁽⁹⁾. Desse modo, esse estudo tem o objetivo de analisar o ensino prático da TB em cursos de graduação em Enfermagem no Brasil em 2004.

 METODOLOGIA

Este estudo é parte do projeto multicêntrico intitulado “Inquérito sobre o Ensino da tuberculose em Escolas de Enfermagem no Brasil - 2004”.

Para a identificação do número de cursos de graduação em Enfermagem existentes no Brasil no período de 2000 a 2004, foi realizado um levantamento junto ao Instituto Nacional de Educação Superior (INEP)⁽¹⁰⁾ e os cursos existentes em 2004 foram caracterizados segundo estado, região e esfera administrativa.

Para analisar o ensino prático da TB nos cursos de graduação em Enfermagem do Brasil, foi elaborado um instrumento de coleta de dados, abordando a carga horária disponível para o ensino prático em PCT; a participação dos profissionais do PCT no ensino da TB; o nível de assistência em que o ensino prático da TB é realizado; as atividades práticas realizadas em Instituições de Saúde com PCT; recursos utilizados pelo docente para atualizar seus conhecimentos relacionados às atividades do PCT. O questionário, no formato impresso auto-aplicável, foi testado através de um piloto em quatro cursos de graduação em Enfermagem de diferentes estados e, no início de 2004, foi enviado por correio aos 347 cursos identificados no levantamento realizado junto ao INEP⁽¹⁰⁾, para ser respondido por docentes participavam da comissão de graduação ou ministrassem o conteúdo de TB nestas escolas, após a assinatura de um termo consentimento para participar da pesquisa. De 347 cursos de graduação em Enfermagem, 111 (32%) responderam o questionário, constituindo a população do estudo.

Os dados obtidos neste estudo foram compilados através da construção de um banco de dados utilizando a técnica da dupla verificação, para a análise descritiva dos resultados. Os programas computacionais utilizados foram o Excel e o Statistical Package for Social Sciences, versão 10.0.

O presente projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, cumprindo os princípios da Resolução 196/96.

 RESULTADOS

Um levantamento do número de cursos de graduação em Enfermagem, a partir de 2000, é demonstrado na figura abaixo.

Figura 1: Evolução do número de cursos de graduação em Enfermagem no Brasil (2000-2003)

Fonte: INEP⁽¹⁰⁾, 2005

 Para análise do ensino prático de TB nos cursos de graduação em Enfermagem no Brasil, foram levantados 347 cursos em 2004, junto ao INEP, caracterizados conforme tabela 1.

A carga horária dos cursos de graduação em Enfermagem para o ensino prático no PCT foi distribuída da seguinte forma: 45% dos cursos variaram entre 10 a 20 horas, 14,4% entre 20 a 30 horas, 7,2% entre 30 a 40 horas. 26,1% responderam outra carga horária e 7,2% não responderam.

De 111 cursos de graduação em Enfermagem que responderam o questionário, 71 (64%) disseram que há participação de profissionais do PCT local no ensino da TB.

O nível de assistência em que o ensino prático de TB é realizado em Instituições de Saúde é mostrado na tabela 2.

As atividades práticas realizadas em Instituições de Saúde são apresentadas na tabela 3.

As formas de atualização de conhecimentos sobre TB utilizadas pelo professor são relacionadas na tabela 4.

 DISCUSSÃO

Através da análise da figura 1, observamos a expansão de 84,7% do número de cursos de graduação em Enfermagem no período de quatro anos. O aumento anual foi de 17,6% em 2001; 32,8% em 2002 e 18,2% em 2003.

A expansão do número de cursos de graduação em Enfermagem no Brasil teve expressivo aumento no setor privado (129,8%) no período de 2000 a 2003, enquanto o setor público teve um aumento de apenas 19,4%. Conseqüentemente, a relação entre escolas públicas e privadas dobrou, passando de 1:1,4 para 1:2,8, no referido período. Um fato que tem favorecido a expansão do setor privado, segundo a portaria 2477 de 18 agosto de 2004⁽¹¹⁾ que regulamenta procedimentos de autorização de cursos superiores de graduação, é que as Instituições de Ensino Superior apresentam solicitações de credenciamento simultaneamente a solicitações de autorização de vários cursos de graduação, caracterizando reserva de vagas incompatível com as necessidades regionais.

O sistema de ensino superior no Brasil é constituído por cerca de 60% de instituições privadas, situação identificada também na área da saúde. Na década de 90, foram criados 30 cursos novos de enfermagem, em sua maioria em instituições privadas das regiões sul e sudeste do país. Após um declínio de formandos em 1992, a profissão voltou a apresentar valores crescentes em 1998⁽¹²⁾, através do estabelecimento de uma área específica de política de recursos humanos integrada aos processos globais de mudança para atender aos processos de descentralização da saúde⁽¹³⁾.

Apesar do crescimento em quantidade de cursos de graduação em Enfermagem, estudo demonstra que os currículos apresentam inadequações de conteúdo e de práticas pedagógicas para o exercício de atividades que envolvam a pluralidade das necessidades do sistema de saúde⁽¹²⁾. A excessiva especialização observada em alguns cursos da área da saúde defronta-se com a necessidade de profissionais com formação generalista, dotados de visão humanística e preparados para prestar cuidados contínuos e resolutivos à comunidade⁽¹⁾.

Os dados da tabela 1 mostram que juntas, as regiões Sul e Sudeste, apresentam uma concentração de 75,2% dos cursos de graduação em Enfermagem do Brasil, fato que pode ser justificado pela maior densidade populacional e desenvolvimento econômico das respectivas regiões.

A integração dos cursos de graduação em Enfermagem com os profissionais do PCT tem sido recomendada por autores nacionais e internacionais. Estudo realizado em Cuiabá (Brasil) destaca a necessidade do estabelecimento de uma parceria do PCT com as instituições formadoras de profissionais de saúde, principalmente as universidades, incluindo no currículo da graduação destes profissionais estágios em Unidades de Saúde com PCT⁽¹⁴⁾. Uma escola de medicina em Malawi teve uma experiência positiva no ensino da TB quando o PCT local colaborou na confecção do material de ensino e na capacitação dos graduandos, sendo o ensino visto pelo mesmo como um investimento na formação, uma vez que os graduandos de hoje são os profissionais de amanhã⁽¹⁵⁾.

Em 1980, um estudo realizado no Rio de Janeiro (Brasil) demonstrou uma contribuição maior da enfermeira dos Centros de Saúde no ensino dos estudantes de enfermagem. No entanto, essa contribuição se dava mais em atividades práticas no próprio campo de estágio do que em aulas teóricas⁽⁶⁾.

Buscando incentivar as transformações do processo de formação, geração de conhecimentos e prestação de serviços à população, na perspectiva da abordagem integral do processo de saúde-doença, em 2005, o Ministério da Saúde (MS) propôs o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (PRÓ-SAÚDE), mediante o estabelecimento de relações de parceria entre as instituições de educação superior, e serviços de saúde, comunidade e outros setores da sociedade civil⁽¹⁾.

Quanto ao nível de assistência em que o ensino prático de TB é realizado em Instituições de Saúde (tabela 2), observa-se o predomínio do nível primário de assistência, reproduzindo o movimento de descentralização, proposto pela reforma do setor saúde no Brasil e uma reação à crise da eficiência e da eficácia da formação, exclusiva ou preponderante nos hospitais universitários, bem como à ausência de um perfil profissional contemporâneo, à precária realidade médico-social e ao esgotamento do modelo atual de saúde e de formação⁽¹⁶⁾.

Os dados apresentados na tabela 3 mostram que as atividades práticas realizadas em Instituições de Saúde são diversificadas, demonstrando que algumas atividades propostas apresentam enfoque nas ações de assistência individual (consultas de enfermagem e visitas domiciliares), com maior enfoque nos aspectos clínicos, ficando as ações de caráter preventivo como busca de sintomáticos respiratórios e atividades gerenciais com menor enfoque na atividade de ensino.

Os dados desse estudo apresentam situação semelhante à descrita por autores brasileiros em diferentes períodos. Estudo mostra que o ensino prático de TB na América Latina, na década de 80, era desenvolvido com enfoque em aspectos clínico-individuais e um grande número de escolas não havia assimilado totalmente as mudanças propostas na estratégia do PCT⁽¹⁷⁾. Situação semelhante, na década de 60, na Paraíba, abordando o ensino de TB em enfermagem em campo de estágio mostra que o enfoque era centrado nos aspectos clínicos, através de orientações sobre a forma de contágio da doença, sintomatologia e drogas empregadas no tratamento, privilegiando técnicas, como teste de PPD e da vacinação BCG⁽¹⁸⁾.

A forma de atualização de conhecimentos sobre TB utilizadas pelo professor, demonstrados na tabela 4, se realiza através de participação em cursos / eventos e meios de comunicação como Internet. Os manuais do MS são pouco consultados, mostrando que esses profissionais não têm acesso às normas previstas para o controle da TB, surgindo a necessidade de um maior entrosamento entre o MS e o Ministério da Educação e entre os profissionais do PCT e instituições formadoras, no intuito de atualizar as informações que serão transmitidas aos futuros profissionais da área.

Contudo, o oferecimento do ensino prático de TB em serviços de saúde possibilita desenvolver novas maneiras de aprender, novas práticas de saúde, incluindo a recuperação de valores da solidariedade e da construção democrática⁽¹⁹⁾.

 CONCLUSÃO

O número de cursos de graduação em Enfermagem no Brasil expandiu-se principalmente no setor privado e a maior parte deles concentra-se nas regiões sudeste e sul. A carga horária disponível para o ensino prático de TB varia entre 10 e 20 horas (42,2%) e 64% dos docentes entrevistados disseram que os profissionais do PCT participam do ensino da TB nos cursos de graduação em Enfermagem, porém não foi possível analisar de que forma ocorre essa participação. O ensino prático em TB acompanha os processos de descentralização, sendo realizado predominantemente no nível primário de atenção (89,1%). É centrado na atenção ao indivíduo, com ênfase na execução de atividades como consulta de enfermagem (83,8%), visita domiciliar (79,3%), tratamento supervisionado (77,5%). As atividades de caráter preventivo como busca de sintomático respiratório (69,4%) e de caráter administrativo / gerencial (54,1%) tiveram menor enfoque na abordagem do ensino.

Apesar da tendência de uma mudança de cenário de prática com ênfase no componente de atenção primaria à saúde, esta não mostrou ser suficiente para reorientar a formação do aluno na assistência à TB que necessita incorporar ao ensino prático instrumentos que sistematizem a assistência ao doente / família / comunidade desenvolvendo habilidades clínicas, gerenciais e de vigilância à saúde.

Conclui-se pela necessidade de uma investigação sobre a integração entre ensino, serviço de saúde, gestão, e atenção ao paciente com TB, buscando conhecer as necessidades, responsabilidades e projetos de cada um desses atores no processo de formação e atenção à TB.

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Apoio Financeiro à Pesquisa: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo

 Contribuição dos Autores:

Tereza Cristina Scatena Villa – Concepção e desenho; Análise e interpretação; Escrita do artigo; Revisão crítica do artigo; Aprovação final do artigo; Obtenção de suporte financeiro; Pesquisa bibliográfica.

Danuza Rosado Firmino – Análise e interpretação; Escrita do artigo; Revisão crítica do artigo; Aprovação final do artigo; Colheita de dados; Pesquisa bibliográfica.

Rubia Laine de Paula Andrade – Análise e interpretação; Escrita do artigo; Revisão crítica do artigo; Aprovação final do artigo; Colheita de dados; Provisão de materiais e recursos; Obtenção de suporte financeiro; Pesquisa bibliográfica; Suporte administrativo e técnico.

Maria Eugênia Firmino Brunello – Análise e interpretação; Escrita do artigo; Revisão crítica do artigo; Colheita de dados; Pesquisa bibliográfica.

Mayra Fernanda de Oliveira –Escrita do artigo.

Antônio Ruffino Netto – Análise e interpretação; Revisão crítica do artigo.

Endereço para correspondência: Tereza Cristina Scatena Villa – Av.: Bandeirantes, 3900. Campus Universitário. CEP – 14040-902. Ribeirão Preto – SP. e-mail: tite@eerp.usp.br, fone: (16) 3602-3407, fax: (16) 3633-3271.

Received: Oct  27^th , 2006
Revised: Nov 11^th
Accept: Nov 15^th , 2006