ARTIGOS DE REVISÃO

Glosas hospitalares na auditoria de enfermagem: revisão integrativa

July Anne Rossi Michelin Rodrigues1, Marcela Maria Birolim1, Isabel Cristina Kowal Olm Cunha2, Marli Terezinha Oliveira Vannuchi1, Maria do Carmo Fernandez Lourenço Haddad1

1Universidade Estadual de Londrina
2Universidade Federal de São Paulo

RESUMO

Objetivo: identificar evidências científicas disponíveis na literatura sobre glosas hospitalares realizadas pela auditoria de enfermagem. Método: revisão integrativa de artigos em português, inglês ou espanhol, indexados nas bases Pubmed/Medline, Lilacs e Scielo, entre 2005 a 2015. Para a busca, utilizaram-se os descritores "auditoria de enfermagem" e "custos hospitalares", e a palavra-chave "glosas hospitalares" de maneira combinada e isoladamente. Resultados: identificados 10.996 artigos, dos quais selecionaram-se dez após aplicação dos critérios de inclusão e adequações relacionadas à pergunta de pesquisa. Discussão: foi evidenciada a função do enfermeiro auditor na análise de procedimentos e cuidados por meio dos registros executados pelos profissionais, na revisão de glosas e nas negociações entre os representantes do hospital e do convênio. Os indicadores responsáveis pelo maior número de glosas estiveram relacionados às anotações de enfermagem. Conclusão: o enfermeiro é essencial na elaboração de intervenções que contribuam para a diminuição desses índices e racionamento de recursos.

Descritores: Auditoria de Enfermagem; Custos Hospitalares; Administração Hospitalar.

INTRODUÇÃO

O enfermeiro auditor tem uma função importante, pois atua na racionalização de custos e na identificação do cuidado prestado aos pacientes por meio dos registros e anotações efetuados pelos profissionais da equipe multidisciplinar, de modo a garantir melhor qualidade da assistência.

A auditoria de enfermagem tem como objetivo conferir as informações extraídas das anotações nos prontuários para verificar a qualidade da assistência prestada ao cliente, o controle de custos e o pagamento justo da conta hospitalar, além de demonstrar a transparência da negociação, embasada na conduta ética. O prontuário é uma ferramenta com respaldo legal na avaliação da qualidade da assistência prestada, pois concentra informações para processos judiciais e convênios de saúde. Por se tratar de um documento específico para o registro dos cuidados profissionais efetuados, a ausência ou falhas das anotações de enfermagem podem causar glosas nas contas hospitalares(1).

As glosas hospitalares consistem em cancelamento parcial ou total do pagamento pelo auditor, quando este considera que a cobrança é indevida ou ilegal(2). As glosas, quando efetivadas, caracterizam conflitos nas relações entre o convênio e os prestadores de serviços, em razão das perdas econômicas.

As instituições de saúde enfrentam problemas constantes relacionados às glosas executadas por operadoras de planos de saúde, as quais necessitam que as contas hospitalares sejam preenchidas corretamente, e que os registros estejam claros e objetivos, para que seja possível garantir o pagamento dos procedimentos e das condutas realizadas, registradas na evolução médica e de enfermagem. Compete ao enfermeiro auditor conferir, analisar e examinar as glosas, uma vez que falhas ou ausência de registros têm provocado danos econômicos aos serviços de saúde(3).

Glosar contas hospitalares é uma atividade rotineira no trabalho do enfermeiro auditor, que permite evidenciar divergências entre cobrança executada e falhas operacionais ou administrativas detectadas em prontuários. Na literatura científica há estudos sobre auditoria de enfermagem e custos hospitalares, no entanto, as glosas hospitalares realizadas por enfermeiros, enquanto tema de pesquisa, são pouco abordadas(3-12).

A produção de conhecimento sobre a administração em enfermagem e estudos sobre auditoria representam menor frequência de pesquisas sobre métodos de intervenção realizadas em pós-graduações no Brasil. Assim, recomendam-se a realização de mais estudos na área(13).

Em vista disso e da relevância do tema para a saúde financeira das instituições, o objetivo deste estudo foi identificar evidências científicas disponíveis na literatura que versem sobre as glosas hospitalares realizadas pela auditoria de enfermagem.

MÉTODO

A revisão integrativa proposta é um método que proporciona síntese do conhecimento e incorporação da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prática. Esse método de pesquisa apresenta seis fases distintas para o desenvolvimento da revisão, sendo elas: elaboração da pergunta norteadora, busca ou amostragem na literatura, coleta de dados, análise crítica dos estudos incluídos, discussão dos resultados e apresentação da revisão integrativa(14).

A definição da pergunta norteadora é a fase mais importante da revisão, pois é ela que vai delimitar os estudos a incluir, a escolha dos meios para a identificação dos artigos e quais informações coletar de cada estudo selecionado. A questão norteadora determinada neste estudo foi: “Quais são as evidências científicas disponibilizadas pela literatura que analisam efetivamente glosas hospitalares realizadas pela auditoria de enfermagem?”.

A segunda fase do processo propôs critérios de inclusão que permitiram delimitar adequadamente a busca científica. Neste estudo, foram estabelecidos os seguintes critérios: bibliografia composta por artigos completos publicados nos idiomas português, inglês e espanhol, nas bases de dados da Pubmed/Medline, Lilacs e Scielo, no período de 2005 a 2015. Para a realização da busca, foram utilizados os seguintes descritores em português: auditoria de enfermagem, custos hospitalares; em inglês: nursing audit, hospital costs – associados ou não à palavra-chave “glosas hospitalares/hospital gloss”. Foram incluídos apenas estudos que responderam à pergunta norteadora.

Ressalta-se que, para o desenvolvimento desta pesquisa, as buscas nas bases de dados foram realizadas utilizando, inicialmente, combinações entre os descritores e a palavra-chave, mas, em virtude da não recuperação de artigos que respondessem à pergunta do estudo, optou-se por fazer as buscas com os descritores e a palavra-chave de maneira isolada, tornando a busca mais sensível.

A terceira fase utilizou-se de um instrumento para a extração dos dados, visando garantir adequado fichamento e precisão das informações coletadas. Optou-se por um instrumento validado na literatura(15), cujos dados contemplaram: definição dos sujeitos, metodologia, tamanho da amostra, mensuração de variáveis, método de análise e conceitos embasadores empregados.

Na quarta fase se realizou uma análise crítica dos estudos incluídos, de acordo com uma hierarquia de evidências que auxiliou na escolha da melhor evidência possível, segundo o delineamento da pesquisa, que foi um dos itens analisados nessa fase: nível 1 – evidências resultantes da meta-análise de múltiplos estudos clínicos controlados e randomizados; nível 2 – evidências obtidas em estudos individuais com delineamento experimental; nível 3 – evidências de estudos quase experimentais; nível 4 – evidências de estudos descritivos não experimentais ou com abordagem qualitativa; nível 5 – evidências provenientes de relatos de caso ou de experiência; nível 6 – evidências baseadas em opiniões de especialistas.

A discussão proposta na quinta fase ocorreu a partir da interpretação e síntese dos resultados. Os dados evidenciados na análise dos artigos foram comparados com o referencial teórico, identificando-se lacunas do conhecimento e prioridades para estudos futuros.

A apresentação da revisão integrativa foi desenvolvida por completo para permitir ao leitor a avaliação crítica dos resultados. Para tanto, apresentaram-se informações pertinentes e detalhadas, baseadas em metodologias contextualizadas, sem se omitir nenhuma evidência relacionada(14).

RESULTADOS

Conforme critérios de inclusão, foram identificados 10.996 artigos. Após a leitura dos títulos, foram selecionados 52 artigos por estarem relacionados ao objetivo da pesquisa. Após a leitura dos resumos, excluíram-se os artigos que não respondiam à pergunta de pesquisa, artigos repetidos e os de revisão, totalizando 26 artigos selecionados para leitura completa.

Após a leitura dos artigos selecionados, 16 foram excluídos, pois não tratavam de glosas hospitalares, resultando numa amostra de dez artigos, que foram discutidos e analisados. A Figura 1 apresenta o fluxograma da busca com os seus critérios por base de dados.

Figura 1 - Fluxograma da distribuição do número de artigos selecionados por bases de dados. Paraná, 2016

Figura 1

DISCUSSÃO

Após a seleção dos artigos, optou-se por classificá-los em um quadro, contemplando as principais informações de cada um, conforme apresentado no Quadro 1.

Quadro 1- Publicações selecionadas abordando glosas hospitalares relacionadas à auditoria. Paraná, 2016

Quadro 1

Conforme os resultados exibidos, foi possível verificar que não há estudos publicados com altos níveis de evidências. As publicações apresentadas foram classificadas como nível 4 e 5, justificando a necessidade da elaboração de pesquisas com delineamentos e maior evidência para aprimoramento e oportunidade de discussão sobre a área de investigação, que se trata de uma atividade específica a ser executada, primordialmente pelo setor privado de saúde do Brasil.

Os estudos internacionais encontrados nesta revisão trouxeram um comparativo dos custos de internamento de forma global, relacionando a categoria diagnóstica ao tempo de permanência. Nesses estudos, foram enfatizados os eventos adversos ocorridos, porém, a maioria deles não apresentou dados sobre glosas hospitalares efetuadas, visto que o modelo baseou-se mais em custo de tratamento por diagnóstico, e não de forma detalhada e isolada, conforme as operadoras de planos de saúde fazem no Brasil. Em vista disso, apenas um estudo da Colômbia foi incluído por apresentar correspondência com o objetivo desta pesquisa.

As glosas hospitalares resultam em perdas financeiras significativas para os serviços de saúde que executam o atendimento aos pacientes, ocasionando prejuízos nos custos assistenciais. Os principais itens que impactaram expressivamente nas glosas hospitalares foram: equipamentos, gases e medicamentos. Nesse aspecto, é fundamental que a equipe de enfermagem tenha conhecimento sobre custos de materiais, equipamentos e procedimentos, para poder contribuir na melhoria dos registros realizados, diminuindo perdas financeiras e índices de glosas hospitalares(7).

A auditoria de enfermagem direciona as suas ações na busca de deficiências existentes nos prontuários, intervindo nos desperdícios de recursos, assim como na diminuição dos índices de glosas, especialmente em setores mais críticos (unidade de terapia intensiva, semi-intensiva e centro cirúrgico)(12). A revisão da conta hospitalar se apresentou como uma atividade em expansão, possível de ser executada tanto por auditores internos quanto externos(11).

As anotações de enfermagem contidas nos prontuários são utilizadas no processo de auditoria, a fim de apontar inadequações da assistência de enfermagem com relação aos serviços prestados, assegurar o faturamento de contas hospitalares e rever glosas(8). O método da auditoria de enfermagem abrangendo coleta de dados e análise dos pagamentos das contas hospitalares, com a finalidade de gerar glosas em decorrência de inconformidades, foi considerado como uma prática que vai predominar nos próximos anos(10).

Os indicadores responsáveis pelo maior número de glosas estão relacionados com as anotações de enfermagem. Os dados correspondentes à identificação de checagem, evolução e executor da atividade foram os indicadores de maior índice de divergência. Sendo assim, é possível destacar o papel do enfermeiro na elaboração de intervenções que sejam efetivas para a diminuição desses índices(6).

Verificou-se que o maior problema de checagem ocorre no turno da manhã, quando, segundo a rotina das unidades, há troca de prescrição, a qual é anexada ao prontuário para ser avaliada pelos médicos. O ideal é que, antes de serem anexadas, as prescrições sejam conferidas quanto à execução de procedimentos, checagens e anotações(3).

As glosas hospitalares acarretam perdas financeiras não só para as instituições de saúde, mas também para os profissionais, em especial os médicos, que recebem seus honorários por procedimentos executados. Todas as condutas realizadas no paciente devem ter o seu respectivo registro, sejam atos médicos, de enfermagem ou de outras categorias profissionais, no que se refere aos recursos materiais utilizados ou até mesmo às visitas hospitalares. Observa-se a dificuldade por parte do médico de entender e registrar adequadamente seus atos profissionais, compreendendo o significado dos códigos que estão atrelados aos procedimentos. Contudo, vale ressaltar a obrigatoriedade da prescrição médica para consolidar o uso de gases e equipamentos por meio do registro de enfermagem, em especial nos serviços privados e convênios(4).

A conscientização dos profissionais de saúde, sensibilização por meio de orientação continuada dos profissionais de saúde, reflete um envolvimento maior e participativo para a realização do preenchimento adequado do prontuário. As instituições de saúde, por sua vez, precisam verificar os motivos das ausências de registros, muitas vezes não realizados pela escassez de profissionais disponíveis nos setores. Deve ser do interesse de toda a equipe multidisciplinar que o prontuário esteja preenchido adequadamente, no intuito de gerar informações precisas, pois procedimentos não comprovados ou anotados de forma deficiente repercutirão em glosas, e a instituição será penalizada em seus resultados financeiros. Cabe à empresa atentar se é melhor ter poucos profissionais e assim acarretar futuras glosas ou se contratar mais profissionais seria uma possível solução(5).

As instituições de saúde que incorporam a importância dos registros à cultura dos trabalhadores obtêm, consequentemente, diminuição de custos, visto que uma anotação bem realizada não acarreta prejuízos(12).

Um estudo realizado demonstrou que as operadoras de planos de saúde fazem a gestão de custos com base nas glosas e no uso de fatores moderadores. Além disso, as operadoras resistem à introdução de tecnologias mais avançadas de controle de qualidade e custo, deixando o ônus dos custos médicos-assistenciais para os beneficiários e, para os prestadores, a tabela de procedimentos(9). Observou-se que esse mesmo modelo de gestão de custos ainda prevalece nos dias atuais(16).

Quanto aos sistemas de pagamentos aos hospitais, predominam fundamentalmente as formas de financiamento por contas abertas e tabela de pagamentos por procedimentos. Deste modo, os hospitais entregam contas sujeitas a glosas pelas operadoras e os pagamentos são retrospectivos, de acordo com os serviços produzidos. Não se utilizam formas mais coerentes de financiamento prospectivo, em geral menos sensíveis aos custos ampliados, como o Diagnosis Related Group (DRG) ou similares, e transferências de orçamentos: global quando há orçamento definido para determinado período ou por resultado assemelhado e pagamento por bônus, que pode representar a rápida melhoria de serviços precários(16). A respeito dos médicos, pode-se afirmar que pagamentos por tabelas não passam por mecanismos de controle de qualidade, de revisão de decisão ou de compartilhamento de riscos, dando a impressão de que o controle de custos se reduz a mera contenção de valores de pagamentos por serviços prestados(9).

As rotinas institucionais, quando validadas entre instiuições e operadoras, facilitam o desenvolvimento dos registros em prontuários. Protocolos validados contribuem com uma padronização no preenchimento das informações e no faturamento da conta hospitalar. Assim, ficou evidente que a educação permanente em saúde se mantém como uma ferramenta eficaz para reduzir desperdícios e conscientizar os colaboradores.

Os escassos dados na literatura não permitiram maior aprofundamento das discussões sobre o tema em estudo. A relevância do assunto pede atenção por ser uma prática frequente na rotina do auditor de enfermagem. Os resultados dos artigos sugerem uma mudança nos modelos de pagamento dos prestadores, a fim de minimizar prejuízos às instituições hospitalares(9-11).

CONCLUSÃO

Entende-se que as glosas realizadas em contas faturadas podem refletir a situação organizacional da instituição hospitalar. Os enfermeiros auditores, por sua vez, destinam suas ações para a auditoria da conta hospitalar. Observa-se que os registros realizados em prontuário são instrumentos de trabalho dos auditores e não representam apenas a gestão financeira, as quais produzem informações significativas sobre a qualidade do cuidado prestado, podendo proporcionar ações de intervenção deste profissional. No entanto, as glosas representam uma etapa da função administrativo-financeira dos enfermeiros auditores, que auditam procedimentos e cuidados através dos registros executados pelos profissionais.

Em casos que ocorrem divergências entre a cobrança executada e o registro em prontuário, o auditor da operadora de saúde pode glosar parcialmente ou totalmente as contas já faturadas, tarefa que representa uma de suas funções administrativo-financeiras. Um grande número de glosas pode refletir a situação organizacional de uma instituição hospitalar.

Os estudos voltados para esse aspecto contribuem para a reflexão da função da auditoria e da mudança de atitude dos auditores, a fim de melhorar o atendimento realizado pelos profissionais de saúde. As instituições, por sua vez, precisam estar atentas aos aspectos que acarretam as glosas hospitalares com vistas à racionalização e à destinação dos recursos disponíveis, somando na melhoria e crescimento dos serviços de saúde juntamente com os profissionais que atuam diretamente com os pacientes.

O presente estudo vem, assim, somar esforços para a consolidação das ações do enfermeiro auditor enquanto uma especialidade. A importância deste profissional no campo da educação permanente e da qualidade é determinante para o investimento em melhorias das práticas assistenciais.

Ressalta-se que há uma escassez de estudos disponibilizados pela literatura científica que abordam o tema referente à análise de glosas hospitalares. Enfatiza-se a necessidade de mais estudos sobre o tema que apresentam-se como essenciais para a evolução do modelo praticado no Brasil.

REFERÊNCIAS

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Todos os autores participaram das fases dessa publicação em uma ou mais etapas a seguir, de acordo com as recomendações do International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE, 2013): (a) participação substancial na concepção ou confecção do manuscrito ou da coleta, análise ou interpretação dos dados; (b) elaboração do trabalho ou realização de revisão crítica do conteúdo intelectual; (c) aprovação da versão submetida. Todos os autores declaram para os devidos fins que são de suas responsabilidades o conteúdo relacionado a todos os aspectos do manuscrito submetido ao OBJN. Garantem que as questões relacionadas com a exatidão ou integridade de qualquer parte do artigo foram devidamente investigadas e resolvidas. Eximindo, portanto o OBJN de qualquer participação solidária em eventuais imbróglios sobre a matéria em apreço. Todos os autores declaram que não possuem conflito de interesses, seja de ordem financeira ou de relacionamento, que influencie a redação e/ou interpretação dos achados. Essa declaração foi assinada digitalmente por todos os autores conforme recomendação do ICMJE, cujo modelo está disponível em http://www.objnursing.uff.br/normas/DUDE_final_13-06-2013.pdf

Recebido: 08/02/2017 Revisado 20/10/2017 Aprovado: 20/10/2017