Educación Permanente en el servicio de atención prehospitalaria móvil de urgencia: revisión integradora

Fabíola Chaves Fernandes1, Daniel Laprovita1, Wagner Luiz Melo Bonin1, Geilsa Soraia Cavalcanti Valente1, Elaine Antunes Cortez1, Marcos Paulo Fonseca Corvino1

1 Universidad Federal Fluminense

RESUMEN

Objetivo: identificar en publicaciones sobre el servicio de atención móvil de urgencia, cómo la educación Permanente en salud está siendo incorporada a la práctica de enseñanza. Método: revisión integradora en tres bases de datos, con corte temporal de 2010 a 2020. Resultados: tres artículos seleccionados, emergiendo dos categorías: Necesidad de la práctica de educación para atender demandas en la atención prehospitalaria móvil; e Incorporación de la educación Permanente como estrategia para nuevas prácticas en el servicio de atención móvil de urgencia. Conclusión: Hay una demanda grande del número de atendimientos en las redes de urgencia, principalmente en el componente prehospitalario. Sin embargo, la incorporación de la educación Permanente como estrategia para nuevas prácticas en el servicio, todavía no está muy clara, ya que solo tres artículos la mencionaron. Se sugiere que se realicen nuevas investigaciones que introduzcan la educación Permanente en la práctica del servicio prehospitalario móvil de urgencia, lo que proporcionaría una relectura crítica de las prácticas de trabajo y de sus necesidades, para, así, poder transformarlas.

Descriptores: Educación Continua; Servicios Médicos de Emergencia; Capacitación en Servicio.

INTRODUCCIÓN  

Datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) proyectan un aumento significativo de la mortalidad por causas externas, principalmente referentes a accidentes de tráfico y violencias, en el período de 2002-2020(1), impactando fuertemente el Sistema Único de Salud (SUS) y la sociedad(2). Este cuadro revela uno de los principales problemas enfrentados por el SUS, que se apoya en un andamiaje legal basado en el pacto federativo.

La legislación del SUS reconoce la competencia de cada esfera de gobierno, delegando a gestores federales, estatales y municipales la responsabilidad por la gestión, financiación y política del sistema. Constituye un  ejercicio de autonomía para municipios y estados en la edición y aplicación de medidas, normas y estrategias que objetiven garantizar las directrices de la universalidad, igualdad de acceso e integralidad de la assistência (3).

En este sentido, la Política Nacional de Atención a las Urgencias (PNAU) propone la conformación de sistemas de atención a las urgencias estaduales, regionales y municipales, con el objetivo de cumplir las directrices que guían al SUS, priorizando la implantación del Servicio de Atención Móvil de Urgencia (SAMU) – 192 – , como el primer elemento de la política(4).

El SAMU, que es un servicio de atención prehospitalaria móvil, está compuesto por Unidades de Suporte Básico de Vida (USB) y Unidades de Suporte Avanzado de Vida (USA), que difieren entre sí por la composición del equipo que tripulan la unidad y por las ocurrencias que están aptas para atender(4). Los médicos, enfermeros y los conductores del vehículo,  tripulan las USA, mientras que las USB son tripuladas por técnicos de enfermería, funcionando 24 horas por día(2).

Los equipos de salud trabajan en situaciones en las que el tiempo, asociado a la toma de decisión precisa, es de suma importancia para que el usuario tenga un desenlace satisfactorio.

Se convocan, a cada momento, a los profesionales que actúan en la atención prehospitalaria para que realicen una práctica segura y una asistencia mediada por especificidades que se renuevan a cada atención. Las incertidumbres que atraviesan la atención de los equipos del SAMU en una vía pública son constantes, pues, las condiciones de la asistencia están siempre mediadas por varios vectores y probabilidades, que incluyen entre otros: el local del accidente y su entorno, la distancia entre el local del accidente y el hospital de referencia y las condiciones de la víctima. Esa es una coyuntura que exige que el profesional, que actúa en el campo del atendimiento prehospitalario, realice una rutina de actualización y educación Permanente.

Para eso, la educación Permanente en salud (EPS) trabaja con herramientas que buscan que se reflexione críticamente sobre las prácticas, siendo por sí solo un proceso educativo aplicado al trabajo. Esto posibilita cambios en las relaciones, en los procesos, en los actos de salud y en las personas y una mejor articulación dentro y fuera del trabajo(5).

Vale destacar que la EPS es considerada como premisa del aprendizaje significativo, es decir que, a partir de los problemas que se presentan en el ambiente de trabajo, se puede reflexionar y debatir en equipo las necesidades educacionales con el fin de mejorar el proceso de trabajo(6).

La EPS posibilita la producción de nuevos pactos y nuevos acuerdos colectivos en el SUS. Su enfoque son los procesos de trabajo, su blanco son los equipos de salud y su locus de operación son los colectivos, pues la visión del otro es fundamental para posibilitar la problematización y evitar incómodos(7).

Por lo expuesto, este estudio tuvo como objetivo identificar el conocimiento producido y publicado en la literatura nacional e internacional, sobre cómo la EPS está siendo incorporada en la práctica de enseñanza del SAMU, en el período de 2010 a 2020.

MÉTODO

Se optó por desarrollarse un estudio que envolviera la sistematización y publicación de los resultados de una pesquisa bibliográfica en salud. El principal objetivo de la revisión integradora (RI) es permitir realizar análisis que ultrapasen la síntesis de los resultados de los estudios seleccionados, porque esta abarca otras dimensiones de investigación, presentando potencial para que se desarrollen nuevas teorías y problemas de pesquisa. Entonces, la RI es un tipo de revisión con métodos reglamentados y sistemáticos, que le garanten el rigor necesario a la investigación científica, con el fin de legitimar las evidencias, integrándolas a la práctica profesional y posibilitando la reflexión sobre determinado fenómeno(8).

Con el objetivo de sistematizar la investigación, se adoptó la siguiente secuenciada para la RI: 1- identificación del tema y selección de la cuestión de investigación; 2- establecimiento de criterios para inclusión y exclusión de estudios; 3- definición de las informaciones que serán extraídas de los estudios seleccionados; 4- evaluación de los estudios incluidos/categorización; 5- interpretación de los resultados; 6- presentación de la revisión/síntesis del conocimiento.

Por medio de la RI se  logró identificar, seleccionar, evaluar de forma crítica y sintetizar los conocimientos existentes para solucionar el problema en cuestión, para atender al objetivo del trabajo.

Para eso, se consideraron las recomendaciones del Joanna Briggs Institute, obteniendo como resultado en la primera etapa la pregunta que guiaría la revisión, utilizándose el método PICO: ¿Cómo la EPS está siendo incorporada como estrategia de enseñanza en el SAMU? (The Joanna Briggs Institute, 2011)

Cada parámetro de la estrategia PICO contribuyó a la selección de los estudios que serían incluidos y corresponden a los siguientes elementos: P (población) - trabajador del SAMU; I (intervención) – inserción de la EPS en las prácticas de enseñanza del SAMU; C (comparación) - instrumento no utilizado; O (desenlace) - identificar como la EPS está siendo incorporada en la práctica de enseñanza del SAMU. Esta estrategia permitió limitar de forma específica y científica la cuestión que se deseaba investigar(9).

Para elaborar la segunda etapa se establecieron los criterios de la investigación, siendo incluidos artículos con textos en idioma portugués, inglés o español, que abordaron la construcción de la EPS como práctica de enseñanza en los servicios de urgencia y emergencia, en la modalidad prehospitalaria móvil. Se excluyeron los artículos de revisión integradora, las monografías, disertaciones y tesis, y los estudios que describían la EPS fuera del contexto de la atención prehospitalaria móvil de urgencia. El levantamiento de los artículos ocurrió en el período de 5 a 30 de junio de 2020, teniendo como corte temporal los estudios publicados de 2010 a 2020.

La búsqueda online se realizó en la Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), en la US National Library of Medicine (MEDLINE) y la base de datos SciVerse Scopus TopCited (SCOPUS), , siendo considerados los Descriptores en Ciencias de la Salud (DEPS) para las bases LILACS y MEDLINE, y los términos del Medical Subject Headings (MESH) para la SCOPUS.

Se utilizó la búsqueda avanzada en las respectivas bases de datos, con la combinación de los descriptores anteriormente definidos, en las bases MEDLINE y LILACS, vía portal de la Biblioteca Virtual de Salud (BVS), y SCOPUS, vía portal de la Coordinación de Perfeccionamiento del Personal de Nivel Superior (Capes), con los operadores booleanos “AND” y “OR”. Fueron encontradas 447 publicaciones conforme cuadro 1.

Cuadro1:  Combinación de descriptores y base de datos, 2020, Niterói.

 Fuente: Los autores.

La Práctica Basada en Evidencias (PBE) preconiza sistemas de clasificación de evidencias caracterizados de forma jerárquica, dependiendo del abordaje metodológico adoptado, que toma por base el delineamiento del estudio(10). En este estudio, el nivel de evidencia se estableció a partir de la clasificación utilizada en la Universidad de Oxford (2001), considerando el grado de recomendación a partir del enfoque de la investigación(11,12).

En la tercera etapa de la RI, los trabajos fueron seleccionados mediante la lectura de los títulos y resúmenes y la aplicación de los criterios de elegibilidad antes mencionados. En esa etapa, tres evaluadores seleccionaron los artículos: dos eran enfermeros y una dentista, siendo que dos tenían máster por el Programa de Postgrado en Enfermería - Máster Profesional en Enseñanza en Salud: Formación docente interdisciplinar en el Sistema Único de Salud, y una es doctoranda por el Programa Académico de Ciencias en Cuidado en la Salud, ambos de la Universidad Federal Fluminense. Este camino recorrido será presentado a partir del diagrama de flujo demostrado en la figura 1.

Figura 1-  Diagrama de flujo de la investigación y resultados, 2020, Niterói.

Fuente:  Los autores.

Analizando las nueve publicaciones respecto al origen, se verificó que cinco provienen de revistas internacionales, dos de una revista electrónica nacional, y dos provienen de revistas nacionales impresas. Una publicación fue escrita en lengua inglesa (n=5), una internacional traducida para lengua portuguesa (n=3) y un estudio originalmente en lengua portuguesa (n=1).

Solamente una revista no estaba clasificada en la calificación Qualis/Capes. Las otras fueron: una C, una B4, una B3, dos B1, una A4, una A3 y una A2.

Se destaca que Qualis es el conjunto de procedimientos utilizados por la Capes para estratificar la calidad de la producción intelectual de los programas de postgrado(13).

La clasificación de periódicos por la Capes se realiza por las áreas de evaluación y pasa por el proceso anual de actualización. Esos vehículos se encuadran en estratos indicativos de calidad, siendo A1 (o más elevado), A2, B1, B2, B3, B4, B5 y C (con peso cero)(13).

La cuarta etapa de esta RI consistió en la revisión con análisis crítico de los estudios seleccionados, siendo que los tres evaluadores los leyeron integralmente para, así, construir la quinta etapa. Esta comprendió la interpretación y discusión de los resultados, destacándose aquellos que enfatizan la incorporación de la EPS en las prácticas de enseñanza en el SAMU.

La sexta y última etapa trató de la revisión y síntesis de los estudios destacados, con la finalidad de responder a los objetivos, de la cual emergieron dos categorías. En ese momento, más tres evaluadores quedaron responsables por la correcta concepción de las categorías y su diseño, siendo todos profesores doctores del mismo programa de máster profesional y doctorado académico.

RESULTADOS

El cuadro sinóptico 2, con las tres referencias encontradas, a partir de la RI, se presenta de acuerdo con el tipo de periódico, idioma y año, la base de datos donde el estudio fue copilado, título del trabajo, autores, tipo de investigación, consideraciones temáticas y clasificación del estudio.

Cuadro 2: Distribución del material seleccionado de acuerdo con la procedencia, título, año de publicación, autor, periódico, consideraciones y nivel de evidencia(NE), 2020, Niterói.

Fuente: Los autores.

Con la lectura y análisis de los artículos seleccionados fue posible separar las categorías temáticas para responder al objetivo de ese estudio siendo: 1) Necesidad de práctica de educación para atender a las demandas de la atención prehospitalaria móvil; e 2) Incorporación de la EPS como estrategia para nuevas prácticas en el SAMU.

En la primera categoría fueron encuadrados estudios(14,16,20,21) que consideraron la necesidad de mantener un programa de EPS que utilice las demandas del propio servicio para cualificarlo.

La segunda categoría reunió estudios(15,17,18,19,22) que citan directamente la incorporación de la EPS como posibilidad para nuevas prácticas en el proceso de trabajo.

DISCUSIÓN

Al considerar que la mayoría de las muertes por trauma podría evitarse con una atención prehospitalaria adecuada en las primeras horas, en la India se estableció un programa de entrenamiento para socorristas inexpertos en áreas rurales, introduciendo profesionales de varios segmentos(20), en la junto población nativa.

Además, teniendo en cuenta que el equipo involucrado en esta asistencia no posee una formación específica, conforme un estudio en Sobral/CE, se sugiere la implementación de un programa dirigido al proceso de preparación intersectorial de los profesionales del campo de la medicina de desastres, basados en la educación Permanente(14).

Observando la experiencia del transporte médico aéreo, donde la transfusión sanguínea y de plasma tuvo importancia vital en la medicina rural, sea por la rápida toma de decisión o por el bajo suplemento de sangre de los hospitales(15), se destaca la dificultad de la asistencia por su discontinuidad, que muchas veces negligencia los registros prehospitalarios, importantes para que ocurra la integralidad del cuidado(16). Se sugiere por eso, que al entrenar a un equipo a través de cursos educacionales, en la lógica de la EPS, su desempeño irá a mejorar(17), ya que el entrenamiento con simulacro de emergencia aumenta la calidad del servicio prestado(18), confirmado por un instrumento validado de la evaluación de la calidad de la asistencia(19).

Cuando se comprende que la atención prehospitalaria móvil es realizada mayoritariamente por los equipos de USB, pero que en los países en desarrollo hay escasez de mano de obra especializada, se evidencia tanto la necesidad de formar a los socorristas inexpertos(20), como la importancia de utilizar la educación a distancia (EaD) como un espacio virtual de aprendizaje, lo que posibilitaría la incorporación de la EPS en el servicio para los equipos de USB(21)

Incluir la modalidad EaD evidencia la valorización de la utilización de los recursos tecnológicos para potenciar el aprendizaje(21). Por eso, en la ciudad de São Paulo, creyéndose que el éxito al utilizar cualquier estrategia educativa debe pasar por la comprensión de los involucrados, se propuso identificar la percepción que los profesionales del SAMU tienen sobre la educación Permanente/continua en las prácticas de enseñanza. Se busca, así, comprender los conceptos y la percepción de los trabajadores acerca de la incorporación de la educación Permanente como práctica de enseñanza en el proceso de trabajo(22)

Se puede verificar que profesionales médicos y enfermeros entienden la educación en salud como un objetivo a ser alcanzado, con el fin de lograr que la población sea más responsable por su propia salud, promoviendo salud, previniendo o controlando enfermedades(23). Sin embargo, ellos en sus declaraciones relacionan calidad al grado de cualificación del trabajador, denotando la necesidad de invertir más en la EPS, ya que   esta es una importante herramienta para empoderar al profesional protagonista(24). La EPS para equipos de salud es fundamental, principalmente para los equipos de atención de urgencias, pues proporciona una relectura crítica de las condiciones de trabajo, de las relaciones establecidas y de las necesidades de salud, al tener en cuenta las particularidades de cada región, de los usuarios y de los trabajadores involucrados(7).

Categoría 1 - Necesidad de práctica de educación para atender a las demandas del servicio de atención prehospitalario móvil

Fueron verificados estudios (20,21,22,23)  evidenciando que las demandas en las urgencias necesitan ser atendidas, pues, mundialmente, sobrecargan y fragilizan los servicios de salud. Para el Ministerio de Salud, el área de urgencia y emergencia constituye un importante componente de la asistencia a salud(2). En respuesta, se constata la construcción de programas que objetivan disminuir este impacto. En Brasil, se incorporó el SAMU, que sigue dos modelos internacionales, el francés y el americano. El modelo francés se centraliza en una red de comunicaciones y está basado en la regulación médica. Todas las llamadas son valoradas por un médico, que define la respuesta más eficiente, maximizando los recursos disponibles. Por otro lado, el modelo americano actúa con paramédicos, que están regulados por una central de regulación médica16. Los  servicios de salud necesitan organizarse para atender de manera eficaz las políticas públicas y mostrar un esfuerzo inmenso, tanto a nivel nacional como internacional, (20,21,22) para reducir las muertes por trauma o las incapacidades a través de la inserción de programas que objetiven organizar el flujo de atención a las demandas, lo que contribuiría para ofrecer una atención rápida y de calidad a las víctimas que sufren perjuicios. Se destaca la importancia del perfeccionamiento de los profesionales que actúan en este servicio, aunque un estudio observacional en Sucia reveló que la implementación del entrenamiento en USB no pareció estar relacionada a la reducción de la mortalidad o a la capacidad de retorno al trabajo, tras lesiones de tráfico de vehículos motorizados(25). Los estudios seleccionados muestran que esa laguna está siendo resuelta por medio de programas para actualización de los profesionales (21,22) y en otro estudio(26), se resuelve por medio de la capacitación de socorristas inexpertos, o sea, que no pertenecen al área da salud.

Categoría 2: Incorporación de la EPS como estrategia para nuevas prácticas en el SAMU

Respecto al SAMU, se verifica en los estudios (14,16,20,21) la preocupación con el desarrollo  de estrategias que produzcan conocimiento a partir del aprendizaje significativo, o sea cuando el conocimiento nuevo encuentra puntos de ancoraje en la estructura de conocimientos y valores ya existentes. No obstante, solo  dos estudios (21,22) se refieren a la EPS como una posibilidad de producir nuevas prácticas en el SAMU. Un estudio(26) señala que, por ocasión del Congreso Nacional de la Red SAMU, en marzo de 2006, promovido por el Ministerio de Salud con el intuito de potencializar la cualificación de los trabajadores en urgencia, fue orientado que cada SAMU implantase el Núcleo de Educación Permanente (NEP). Y  que este,  asociado al Núcleo de Educación en Urgencia (NEU), promoviese la educación de los profesionales del componente prehospitalario móvil, que carece de educación específica y de formación diferenciada(15). Llevando en consideración la rutina de los profesionales que actúan en el componente prehospitalario móvil de urgencia, que se enfrentan a la realidad de diversos atendimientos y situaciones, es de suma importancia la incorporación de la EPS considerando el aprendizaje significativo. El ambiente do trabajo es un excelente espacio para incorporar la EPS en las prácticas de trabajo(15,16), pero el trabajador  debe reconocer ese carácter educativo. La EPS tiene como objetivo transformar las situaciones diarias en aprendizaje, analizando reflexivamente los problemas de la práctica y valorizando el propio proceso de trabajo en su contexto intrínseco(21,5). Debe destacarse, que un estudio publicado en 2013(22) describe que los profesionales de un SAMU no consiguieron distinguir la diferencia entre el término educación Permanente y educación permanente. Esto indica que debe haber mayor clareza y la inserción de esos profesionales en la definición de métodos educativos en el trabajo. Un estudio(22) aborda la EaD como una herramienta para incorporar la ESP, pero en otro estudio(22), algunos profesionales no identificaron una acción educativa similar como abordaje dirigido a la educación Permanente, incluso, relatan la escasez de clases prácticas y el exceso de contenido teórico.

Autores(14,16,20,21) describen la utilización de diversos métodos para incorporar el proceso de educación al trabajo, considerándose la epidemiologia local, los servicios regionales y la infraestructura. La  utilización de suporte en el proceso de enseñanza ocurrió a través de simulacros realísticos, teleclases, vídeos de aprendizaje autodirigido, enseñanza del lenguaje nativo para mejorar la comprensión, utilización de espacio virtual y simulacros para inexpertos, basados en los protocolos de la American Heart Association(21,22).

CONCLUSIÓN

La presente revisión demostró que existe una limitación respecto al abordaje del tema educación Permanente en los servicios de atención prehospitalaria móvil, considerando las escasas publicaciones encontradas.

Debido al aumento de la demanda de atención de traumas por causas externas, se hace  necesario que se adopten métodos que valoricen la enseñanza y el aprendizaje en la vida cotidiana de las organizaciones y en las prácticas sociales y laborales, en el contexto real en que ocurren, que consideren el ambiente del trabajo como proceso formativo a partir de la construcción del conocimiento colectivo.

Los diversos métodos descritos destacan estrategias para incorporar el proceso de educación en el servicio, objetivando la producción de conocimiento para atender a las demandas oriundas de las actividades de los servicios prehospitalarios, lo que refuerza la importancia de la inserción de la EPS en el SAMU, que constituye una relevante puerta de entrada de los usuarios en el SUS, permitiéndoles acceder de forma integral, igualitaria y universal las redes de los servicios de salud.

Por todo lo expuesto, se sugiere nuevos estudios, ya que este trabajo no fue capaz de abordar el tema plenamente, debido a la ausencia de investigaciones sobre tan relevante asunto.

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Recibido: 05/01/2017

Revisado: 25/07/2020

Aprobado:30/07/2020