ARTICULOS DE REVISIÓN

Predictores de mortalidad en pacientes ventilados mecánicamente: revisión integradora

Suelayne Gomes Couto1, Paula Elaine Diniz dos Reis2, Priscilla Roberta Silva Rocha2

1Hospital Santa Helena
2Universidad de Brasilia

RESUMEN

Objetivo: Identificar, por medio de evidencias científicas, los factores predictores de mortalidad en pacientes en uso de Ventilación Mecánica Invasora. Método: Revisión integradora de literatura. La búsqueda fue realizada en las bases de datos Pubmed, Cochrane y Web of Science, por medio de la estrategia PICO, utilizando los descrictores: “humans”, “respiration, artificial”, “mechanical ventilation”, “ventilator weaning”, “mechanical ventilator weaning”, “mortality” e “hospital mortality”, mediada por los operadores booleanos AND y OR. Resultados: Fueron seleccionados 26 artículos, cuyo análisis posibilitó una discusión direccionada a la identificación de los factores predictores de mortalidad, clasificados en predictores clínicos y ventilatoria; y los principales cambios en las conductas ventilatorias ocurridas a lo largo de los años. De los 26 artículos encontrados, 96% fueron publicados en lengua inglesa, 92% son estudios observacionales, 4% metaanálisis y 4% ensayos clínicos. Conclusión: El desmame prolongado, la falla de extubación y la Re intubación fueron los principales predictores identificados por los estudios analizados.

Descriptores: Respiración Artificial; Mortalidad; Insuficiencia Respiratoria, Unidades de Cuidados Intensivos.

INTRODUCCIÓN

Los pacientes críticos o gravemente enfermos poseen necesidades fisiológicas, psicosociales y espirituales que requieren cuidados diferenciados y especializados de salud. Estos cuidados el objetivo es con el fin de suplir las funciones fisiológicas comprometidas y garantizar la posibilidad de restablecerlas parcial y totalmente, como, por ejemplo, el uso de la ventilación mecánica invasiva (VMI)(1,2). El surgimiento de las unidades de cuidados críticos, los avances tecnológicos y los conocimientos científicos progresivos han posibilitado la sobrevivencia y el restablecimiento fisiológico de pacientes portadores de enfermedades críticas agudas(3).

En Brasil, se estima que aproximadamente 40% de los pacientes admitidos en las Unidades de Terapia Intensiva (UTI) médico-quirúrgicas necesitan de soporte ventilatorio(4). Sin embargo, las variaciones de prevalencia del uso de VMI pueden ser explicadas por las características poblacional específicas de cada región, la disponibilidad de aparatos de soporte de vida, bien como, por la cultura regional relativa a la prestación de servicios de salud(5).

Las terapias invasivas de soporte utilizadas en unidades de terapia intensiva o en pacientes críticamente enfermos son primordiales para la restauración de la función orgánica vital. Sin embargo, pueden ocasionar efectos deletéreos a la condición clínica del paciente grave y, a largo plazo, provocar daños a su calidad de vida, ya que, después de la supervivencia a un episodio de enfermedad crítica aguda, la recuperación integral y el rescate de la autonomía se hacen tardíos debido a la dependencia generada por los cuidados intensivos(3,6,7).

A veces, la necesidad de terapia ventilatoria se prolonga, aumentando la exposición del individuo a la complicación y, consecuentemente, a los efectos deletéreos asociados a su uso(3,6,7). La incidencia de complicaciones puede estar relacionada a la neumonía asociada a la Ventilación Mecánica (PAVM), bien como a las causas no infecciosas. En 39,8% de las veces, son caracterizadas por disfunciones orgánicas derivados del compromiso cardiovascular, metabólico, digestivo, neurológico y neuromuscular relacionado a la agravación clínica(3,4).

Estas complicaciones impactan en la prolongación del tiempo de internación, aumentando considerablemente a las tasas de mortalidad (3,4).

El uso de la VMI por sí solo es un predictor de mortalidad. La medida que aumenta el período de tratamiento con VMI, ocurre una transición de la fase aguda de la enfermedad crítica para la fase crónica (definida como un período de soporte ventilatorio igual o superior a 21 días), que aumenta el riesgo de repetidos episodios de infección y complicaciones asociadas y, consecuentemente, aumento en las tasas de la muerte (3,6,7). Estas complicaciones pueden ser evitadas por medio de medidas de gerenciamiento asistencial, subvencionado por medio de la práctica basada en evidencias (2).

La promoción de la calidad en la asistencia y de responsabilidad del equipo interdisciplinar que ofrece el cuidado. El cuidado al paciente crítico tiene por objetivo ofrecer el tratamiento más adecuado que integre una recuperación más rápida y un aumento en la calidad de vida, asociado a la diminución de las tasas de mortalidad y de los costos hospitalarios (8). La utilización de la práctica basada en evidencias ha sido importante en ese proceso de calidad, una vez que direcciona a la conducción de la mejor práctica clínica(2).

Así, el presente estudio tuvo como objetivo identificar, por medio de evidencias científicas, cuáles son los predictores de mortalidad en pacientes ventilados mecánicamente.

MÉTODOS

Se trata de la revisión integradora de literatura fundamentada en la siguiente pregunta que direcciona la investigación: “Cuáles son los predictores de mortalidad evidenciados por la literatura en pacientes críticos ventilados mecánicamente?”. Para la elaboración de la pregunta direccionada, fue utilizada la estrategia PICO, caracterizada por el acrónimo Paciente, Intervención, Comparación y Los resultados – desenlace(9); siguiendo las etapas de una revisión integrativa(10).

La búsqueda fue realizada en el día 15 de Marzo de 2016, en las bases de datos Pubmed, Cochrane y Web of Science, utilizando los siguientes términos de la Medical Subject Headings (MESH terms): “humans”, “respiration, artificial”, “mechanical ventilation”, “ventilator weanin”, ”mechanical ventilator weaning”, “mortality” e “hospital mortality”, mediado por los operadores booleanos AND para cruzamiento de descriptores diferentes y OR para descriptores similares. Después la búsqueda, fue realizada la exclusión manual y electrónica de las referencias duplicadas.

Fueron considerados como criterios de inclusión los artículos científicos disponibilidades en inglés, español y portugués, disponibles gratuitamente en su totalidad íntegra, publicados en el período entre 2005 a 2015, englobando estudios realizados con individuos adultos, direccionando como tema central el desenlace mortalidad relacionado al uso de la VMI en pacientes críticos. Fueron excluidos los artículos no disponibles gratuitamente en medio electrónico en la forma de texto completo y los que no abordaron las informaciones referentes a la presente investigación los que estuviesen en formato de relato de caso, editorial e informes de especialistas.

Las referencias encontradas en las bases de datos citadas conforme criterios de selección establecidos, tras la retirada de las referencias las duplicadas, fueron sometidos a la lectura de título y resumen, triando para la lectura en su totalidad.

Los artículos seleccionados para la composición de la muestra final fueron evaluados de forma pareada por dos revisores independientemente, siendo que las divergencias fueron discutidas y solucionadas. Después de la lectura en su totalidad, los artículos fueron organizados y sintetizados a partir del instrumento propio, el cual abordó los siguientes criterios: nombre de artículo, autores, tipo de estudio, objetivo de la investigación, muestra analizada, resultados, recomendaciones principales y predictores de mortalidad evidenciados en cada estudio. Los estudios fueron categorizados de acuerdo con el tipo de intervención propuesta el nivel de evidencia(11), conforme el cuadro I.

Cuadro I. Niveles de evidencia propuestos por Fineout-Overholt, Melnyk, Schultz(11)

Cuadro I

Fuente: Fineout-Overholt, Melnyk, Schultz(11)

RESULTADOS

Fueron incluidos 26 estudios que respondían a la pregunta de la investigación, reportando a factores predictores de mortalidad, conforme figura I. De estos, la lengua inglesa se destacó como idioma predominante, presente en 96%(25) de los estudios. Cuanto al local de realización de los estudios, solamente 8%(2) fueron realizados en UCI brasileñas, localizadas en el estado de São Paulo. Los otros estudios fueron realizados en unidades internacionales, siendo 31%(8) en el continente asiático. Entre los 26 estudios analizados, 92% eran observacionales (niveles de evidencia IV e VI), 4% ensayo clínico (nivel II) y 4% metaanálisis (nivel I), como se describe en el cuadro II.

Los estudios analizados en esta revisión se mostraron algunos predictores de mortalidad asociados al uso de VMI, los cuales pueden ser divididos en predictores relacionados a la ventilación mecánica (predictores ventilatorios) y las características clínicas presentadas por los pacientes (predictores clínicos). De entre los predictores ventilatorios se encuentran: ventilación mecánica prolongada, desmame ventilatorio prolongado e inadecuado, falla en el proceso de extubación, necesidad de Re intubación, realización de traqueotomía tardíamente y relación PaO2/FiO2 baja, caracterizando cuadro de agravamiento de la disfunción respiratoria. En relación con los predictores clínicos, se observó la presencia de DPOC, edad avanzada, presencia de comorbilidades diversas (aisladas o en asociación), aumento de la gravedad clínica y necesidad de terapias de soporte para mantención de las funciones vitales.

Figura I – Flujograma segundo criterios de selección de los estudios. Brasilia, DF, Brasil, 2016.

Figura I

Fuente: datos referentes a la complicación de la búsqueda en las bases de datos

Cuadro II – Caracterización de los estudios según el autor, año de publicación, país de origen, método, nivel de evidencia, caracterización de la muestra y predictores de mortalidad. Brasilia, DF, Brasil, 2016.

Cuadro II

Fuente: datos referentes a la complicación dos artículos seleccionados. VMI: Ventilación Mecánica Invasiva; VMP: Ventilación Mecánica Prolongada; UTI’s: Unidades de Terapia Intensiva; DPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; VC: Volumen Corriente; AVC: Accidente Vascular Cerebral; SAPS II: Simplified Acute Physiology Score; IMC: Índice de Massa Corporal; SOFA: Sepsis-related Organ Failure Assessment.

DISCUSIÓN

La VMI corresponde a la terapia más utilizada en UTIs y su aplicación debe considerar las peculiaridades demográficas y clínicas de cada individuo(12). Las investigaciones científicas han reiterado os beneficios de determinadas prácticas ventilatorias ya instituidas, bien como identificado posibles conductas y variables que influencien negativamente en la recuperación del paciente crítico en uso de VMI, generando complicaciones potencialmente evitables y aumento de la tasa de mortalidad(12-16).

De entre los estudios de esta revisión, se destacó la VMP y el desmame prolongado como principales predictores de mortalidad (13,17,18,20-22,29,32). La ocurrencia de VMP puede ser influenciada por comorbilidades crónicas preexistentes en la admisión, de entre las cuales se destacan enfermedades renales crónicas, diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular y enfermedad pulmonar (13,17,18). Un estudio observacional(19), con 7848 pacientes en uso de VMI, identificó que las causas infecciosas, como neumonía y choque séptico, también determinan la dependencia del ventilador. Estos factores repercuten en mayores tasas de readmisiones, mayor tiempo de internación hospitalar (17,19), prolongamiento del desmame y extubación (20-22), ya que la recuperación es más lenta que en pacientes con enfermedades crónicas complejas y/o infecciosas(13).

Los cambios ventilatorios ocurridos en los últimos 10 años apuntan el gerenciamiento asistencial como el principal modulador en la prevención de infecciones y/o complicaciones adicionales relacionadas a las enfermedades crónicas, capaces de prevenir la necesidad de VMP, bien como el desmame prolongado (19,23,24). De entre estas, se destacan la traqueotomía precoz, independiente de la técnica utilizada (percutánea o quirúrgica)(23,24) y el uso de modalidades ventilatorias que permitan alternancia entre ciclos respiratorios asistidos y espontáneos (12).

La traqueotomía precoz previne la PAVM y la septicemia, ya que la intubación orotraqueal dificulta la eliminación del moco, por la depresión del reflejo de la tos debido del uso de sedativos, lo que contribuye para la proliferación de bacterias en el trato respiratorio superior e inferior (23,24). En pacientes conscientes y la traqueotomía que reciben alta de la UTI, estos beneficios son perjudicados debido a las complicaciones potenciales que pueden ocurrir en las enfermerías, relacionadas a procesos infecciosos, especialmente en pacientes con expectoración abundante (25). Los estudios utilizan diferentes clasificaciones para traqueotomía precoz, sin embargo, en términos generales, esta puede ser definida cuando su utilización ocurre en el plazo de hasta 21 días después la intubación orotraqueal, o sea, durante el período en que el paciente se encuentra en el estado de enfermedad crítica aguda. De los estudios observacionales consideraron la traqueotomía tardía como predictor de mortalidad (23,24).

En relación con las modalidades ventilatorias, la modalidad asistida controlada continúa siendo la más utilizada en el inicio de la terapia de la VMI. Hay una tendencia de substitución por la ventilación de soporte y ventilación obligatoria intermitente sincronizada, las cuales parecen traer menor dependencia del paciente a ventilador(12,26).

Otros predictores de mortalidad identificados se refieren a la falla del desmame y la falla de extubación, con la consecuente necesidad de Re intubación (13,16,27-31). El desmame prolongado, en la mayor parte de las veces, influencia la falla de extubación y aumenta las tasas de Re intubación, una vez que puede causar hipoxemia, acidosis respiratoria asociada y disminución del nivel de conciencia, además de su asociación con enfermedades crónicas e infecciosas. El período entre la falla de la extubación y la Re intubación lleva al mayor agravamiento clínico en pacientes críticos. Además de eso, la Re intubación ya determina directamente el desarrollo de complicaciones, como insuficiencia cardiovascular, insuficiencia renal y hepática, PAVM y septicemia (13, 16, 27-31).

El desmame prolongado es un factor recurrente en pacientes que tuvieron, como causa de la insuficiencia respiratoria aguda, la DPOC(32). En estudio observacional con 803 pacientes, no fue identificada asociación del desmame protocolado con la falla de extubación y la mortalidad(33). Sin embargo, las demás evidencias encontradas en esta revisión sugieren que el suceso del desmame puede ser alcanzado por medio de la utilización del proceso de desmame orientado por protocolos clínicos, basados en evidencias científicas en substitución al proceso de desmame orientado por la opinión médica (20-22,26,29,31,33).

Varios estudios explorados en esta revisión (17-19,26) probaron la eficacia de la nueva clasificación de desmame oriunda de la Conferencia de Consenso Internacional sobre el desmame de la VM (2005), la cual elige a los pacientes listos para la extubación, generando la clasificación del desmame (simples, difícil y prolongado) y previendo el pronóstico para pacientes en VMI. Los resultados de estos estudios confirman relevancia clínica de esta nueva clasificación de desmame (20-22,29).

Significativa asociación estadística entre edad y mortalidad fueron identificadas(14,30). Tal asociación es justificada por el mayor número de comorbilidades encontradas en estos pacientes, bien como por las características propias que interfieren en la adaptación ante las modificaciones hemodinámicas propias de la terapia con suporte ventilatorio y para las adaptaciones fisiológicas después la extubación.

Otro factor determinante en la mortalidad entre pacientes críticos ventilados mecánicamente em lo que se refiere a la baja relación PaO2/FiO2, identificando y caracterizando pacientes con Síndrome del Disfuncional Respiratorio Agudo (SDRA). Estos pacientes, por poseer insuficiencia respiratoria aguda grave, desarrollan trastornos metabólicos asociados, los cuales llevan a una mayor tasa de mortalidad (26,29,34). En este sentido, se destacan los efectos positivos de la ventilación pulmonar protectora para estos pacientes, al cual utiliza bajo volumen corriente (VC) y presión de expiración final (PEEP) alta(12,26,35).

En un Cohorte(12), fue estimada la tasa de mortalidad en pacientes en uso de VMI, comparadas en tres períodos diferentes (1998, 2004 e 2010). Los autores concluyeron que, aunque la gravedad clínica en estos pacientes haya aumentado, hubo diminución de la tasa de mortalidad a lo largo del tiempo, permitiendo sugerir que esto puede ser asignado a los cambios en las prácticas institucionales y utilización de la ventilación pulmonar protectora.

En un ensayo clínico aleatorizado(36), al evaluar los beneficios de un alto valor de PEEP vs bajo valor de PEEP, asociados al uso de VC de 6 ml/Kg de peso corporal, se verificó no haber significancia estadística en las tasas de mortalidad entre los dos grupos. Por otro lado, en un metaanálisis (35), compuesta por 5 ensayos clínicos aleatorizado, el alto valor de PEEP con bajo VC redujo significativamente la mortalidad hospitalar y la mortalidad en 28 días, especialmente en pacientes más graves, con puntajes APACHE II más elevados.

La heterogeneidad de resultados encontrados entre los estudios seleccionados en esta revisión puede ser justificada por las diferencias clínicas de las muestras, sugerido que altos niveles de PEEP, asociados a bajo VC traen beneficios para individuos más graves, con SDRA, sin embargo, su uso debe ser limitado y cuidadoso, una vez que individuos con Insuficiencia Respiratoria Aguda ligera parecen responder de forma distinta a esta estrategia(26,35,36).

En relación con los trastornos psicológicos, un Cohorte con 336 pacientes en proceso de desmame destacó que los trastornos depresivos están fuertemente asociados con la mortalidad en pacientes críticos y que el Delirio puede no tener la misma asociación con ese desenlace (37). Por fin, fue constatado que la creación de unidades de desmame especializadas contribuye para el suceso del desmame y para la diminución de complicaciones asociadas (19,26).

CONCLUSIÓN

Los principales predictores de mortalidad encontrados en estos estudios se refieren a la ventilación mecánica prolongada y/o desmame prolongado, con fallas de extubación asociadas a la necesidad de Re intubación, además de la traqueotomía tardía, edad avanzada y baja relación PaO2/FiO2. Algunos estudios establecieron rutinas asistenciales protectoras que evitan o minimizan la ocurrencia de estos predictores, demostrando que la práctica basada en evidencias constituye la principal herramienta para la mejora del pronóstico de pacientes críticos y de riesgo.

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