ARTIGOS ORIGINAIS

Perfil diagnóstico de enfermagem em pacientes com esclerose múltipla: estudo transversal

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Thatiane Monick de Souza Costa¹, Vinicius Lino de Souza Neto¹, Mariana Melo da Cruz Domingos¹, Bárbara Coeli Oliveira da Silva¹, Iellen Dantas Campos Verdes Rodrigues¹, Richardson Augusto Rosendo da Silva¹

¹Universidade Federal do Rio Grande do Norte

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RESUMO

Objetivo: identificar os diagnósticos de enfermagem mais frequentes em pacientes com esclerose múltipla hospitalizados em uma unidade neurológica. Método: trata-se de um estudo transversal, quantitativo, realizado no período de janeiro a agosto de 2014 com 58 pacientes em um hospital escola no Nordeste do Brasil, seguindo as respectivas etapas: coleta de dados por meio de instrumento validado; análise processual e validação em pares quanto aos diagnósticos de enfermagem; e, por fim, análise inferencial. Resultados: identificaram-se 30 diagnósticos de enfermagem, sendo os mais frequentes: mobilidade física prejudicada; intolerância à atividade, eliminação urinária prejudicada; memória prejudicada; padrão de sono prejudicado; déficit no autocuidado para alimentação; enfrentamento ineficaz; constipação; disfunção sexual e dor crônica. Conclusão: Os diagnósticos mais frequentes identificados estão inseridos nos domínios atividade/repouso, eliminação e troca, enfrentamento/tolerância ao estresse, percepção/ cognição, conforto, sexualidade.

Descritores: Diagnóstico de Enfermagem; Esclerose Múltipla; Processos de Enfermagem.

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INTRODUÇÃO

A esclerose múltipla (EM) é uma doença desmielinizante de etiologia autoimune, e está entre as principais causas de incapacidade neurológica não traumática nos adultos jovens. Apesar disso, são escassas as informações sobre sua epidemiologia, assim como a disponibilidade de recursos e serviços para o atendimento desses pacientes na maior parte do mundo^(1-3).

Segundo censo realizado pela Federação Internacional de Esclerose Múltipla, com apoio da Organização Mundial de Saúde (OMS), o número estimado de pessoas com EM aumentou de 2,1 milhões, em 2008, para 2,3 milhões, em 2013. A prevalência média global usada para calcular este valor aumentou de 30 (em 2008) para 33 por 100 mil (em 2013), com destaque para os países da América do Norte e Europa, cujo número de casos supera os 100 por 100 mil indivíduos. Na América do Sul, o Brasil se apresenta como o segundo lugar na prevalência da doença, com uma taxa de 15 casos para cada 100.000 habitantes⁽⁴⁾.

Este aumento foi atribuído possivelmente à melhoria nos métodos diagnósticos, ao aumento da sobrevida dos pacientes e até a um crescimento na incidência da doença⁽²⁾.

O censo ainda observou uma disparidade na estrutura de atendimento à EM nas diferentes regiões do mundo. Enquanto nos países desenvolvidos há uma média de 4,7 neurologistas para cada 100 mil habitantes, nos países de baixa renda esse número cai para 0,04. O mesmo acontece com a disponibilidade de recursos diagnósticos, como a ressonância nuclear magnética, e com o acesso ao tratamento, que estão diretamente relacionados à categoria de desenvolvimento de cada nação⁽⁴⁾.

As formas de tratamento da EM, com o desenvolvimento da nanotecnologia, são progressivas e tentam atenuar a doença. Desse modo, os tipos de terapêuticas podem ser tradicionais, como o uso de glicocorticoides e imunomoduladores, ou avançadas, como o uso da terapia combinada entre as estatinas e os fingolimodes. Além disso, existem os métodos complementares, como o uso de vitamina D, fisioterapia e terapia ocupacional^(2,3).

O paciente com EM demanda assistência multiprofissional, devido à complexidade da doença e do tratamento. Nesse contexto, o enfermeiro pode promover uma assistência individualizada, integral e humanizada, por meio do processo de enfermagem, que direciona o cuidado de enfermagem, facilitando a adaptação do paciente e de sua família à doença e ao tratamento⁽⁵⁾.

O processo de enfermagem é pautado no raciocínio clínico e envolve cinco momentos: investigação, diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação e avaliação⁽⁶⁾. A etapa referente ao do diagnóstico de enfermagem possui importância ímpar, proporcionando a base para as intervenções de enfermagem, visando alcançar resultados pelos quais o enfermeiro é o responsável e contribuindo para uma linguagem própria da profissão⁽⁷⁾.

Uma das classificações mais utilizadas e mundialmente divulgada para a determinação dos diagnósticos de enfermagem é a NANDA Internacional (NANDA-I). Esta taxonomia é definida como uma classificação ordenada dos focos diagnósticos que interessam à enfermagem, sendo dividida em três níveis: domínios, classes e diagnósticos de enfermagem. A taxonomia possui 13 domínios e 47 classes, sendo que dentro destas encontram-se os diagnósticos⁽⁷⁾.

Assim, para respaldar e justificar a realização do presente estudo, procedeu-se previamente à busca por produções científicas acerca dessa temática nas bases de dados informatizadas da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS): Literatura Latino-Americana e do Caribe (Lilacs) e Literatura Internacional em Ciências da Saúde e Biomédica (Medline); Scopus e The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). Verificou-se predominância de estudos voltados ao modelo clínico-individual de pacientes com EM, com desenhos do tipo estudo caso-controle e ensaio clínico e abordagem quantitativa.

No entanto, constatou-se escassez de estudos sobre diagnóstico de enfermagem da NANDA-I em unidades de neurologia, sobretudo relacionados ao paciente com EM. Nesse sentido, a realização de pesquisas sobre os diagnósticos de enfermagem traz benefícios não somente para o paciente com EM, que terá uma assistência direcionada às suas reais necessidades, bem como para o fortalecimento da enfermagem enquanto ciência. Ressalta-se, ainda, que uma assistência segura e eficaz, pautada no compromisso e no conhecimento, constitui-se em fator essencial para a segurança do paciente. Destaca-se que a instituição participante da pesquisa ainda não utiliza a sistematização da assistência através do processo de enfermagem para direcionar o cuidado de enfermagem. Logo, a definição dos diagnósticos apresentados por estes pacientes contribuirá para o início de um processo de transformação, com contribuições na assistência e consequente reconhecimento para a instituição.

Portanto, acredita-se que este estudo fornecerá contribuições no âmbito do ensino, pesquisa e principalmente da assistência, pois é através do levantamento dos problemas/necessidades apresentadas por estes pacientes que o enfermeiro poderá propor ações que direcionem o cuidado, com embasamento científico, demonstrando a relevância do presente estudo.

Frente ao exposto, surgiu o seguinte questionamento: quais os diagnósticos de enfermagem mais frequentes em pacientes com EM hospitalizados em uma unidade neurológica? Assim, este estudo teve como objetivo identificar os diagnósticos de enfermagem mais frequentes em pacientes com EM hospitalizados em uma unidade neurológica.

MÉTODO

Estudo transversal, com abordagem quantitativa, realizado na unidade de neurologia de um hospital escola, no Nordeste do Brasil. A população foi composta por 140 pacientes regularmente acompanhados e assistidos pela unidade. O cálculo do tamanho da amostra se deu por fórmula para populações finitas levando em consideração o nível de confiança de 95% (Z∞=1,96), o erro amostral de 10%, tamanho da população e a prevalência⁽⁸⁾. A amostra foi constituída por 58 pacientes.

A seleção dos pacientes foi obtida por meio da amostragem por conveniência do tipo consecutiva. Para tanto, adotou-se os seguintes critérios de inclusão: ter diagnóstico médico de EM; estar em tratamento hospitalar no setor de neurologia; e ter idade maior ou igual a 18 anos. O critério de exclusão foi: pacientes que apresentavam outras comorbidades, além da EM, que pudessem alterar as respostas humanas desses pacientes, como: neoplasias, doença renal cônica, cardiopatias e doenças infectocontagiosas, pois não ficaria claro se essas respostas estariam relacionadas à EM ou às referidas comorbidades. Assim, foram excluídos cinco pacientes da referida população. O estudo teve como base a NANDA-I⁽⁹⁾.

Para a coleta de dados, utilizou-se um instrumento composto por um formulário de entrevista e exame físico, com perguntas abertas e fechadas sobre os dados socioeconômicos e as características definidoras, fatores relacionados/risco presentes na NANDA I. Para melhor acurácia das afirmativas, foram utilizados doze dos trezes domínios da Taxonomia II da NANDA I como norte, excluindo o domínio do crescimento e desenvolvimento por não ter relação com o objetivo desse estudo. Posteriormente, o estudo foi avaliado por oito juízes com experiência na área de diagnóstico de enfermagem e neurologia, que o validaram quanto à aparência e ao conteúdo para se verificar a adequação e a pertinência, bem como identificar a existência de lacunas.

Após as adequações realizadas no instrumento, aplicou-se um pré-teste com 10% da amostra estudada, com a finalidade de avaliar a aplicabilidade e a necessidade de alterações nos instrumentos de coleta de dados. Como não houve necessidade de alterações no instrumento, os participantes do pré-teste foram incluídos na amostra deste estudo. A coleta de dados com os pacientes ocorreu no período de janeiro a agosto de 2014.

A análise dos diagnósticos de enfermagem foi processual, realizada simultaneamente com a coleta de dados, buscando identificar as características definidoras e os fatores relacionados/risco de acordo com a NANDA-I, versão 2012-2014. Os pacientes foram avaliados pelos autores do presente estudo, em pares, e para a estruturação dos diagnósticos de enfermagem seguiu-se as etapas do julgamento clínico de Gordon⁽¹⁰⁾.

Após a construção dos diagnósticos, os mesmos foram submetidos a um processo de validação de conteúdo por especialistas. Assim, para cada paciente elaborou-se uma planilha, utilizando-se o programa Microsoft Excel for Windows, contendo a listagem das características definidoras e fatores relacionados/risco, presentes em cada diagnóstico investigado.

Participaram como especialistas três enfermeiros assistenciais e dois docentes de enfermagem que atuavam na referida unidade de neurologia. Tais profissionais foram incluídos na validação, tendo em vista sua experiência e especialidade na clínica. Sua incumbência foi julgar a presença ou ausência dos diagnósticos em cada paciente, mediante a presença ou ausência das características definidoras/fatores relacionados e de risco previamente selecionados.

Para o tratamento dos dados coletados, os instrumentos foram numerados e as variáveis foram codificadas e inseridas em banco de dados construído no programa Microsoft Excel for Windows. Os dados foram analisados utilizando-se estatísticas descritivas. Para análise do grau de concordância entre os especialistas, optou-se pelo índice de Kappa, analisado pelo programa Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 20.0. Valores de Kappa > 0,80 são considerados como um bom nível de concordância.

Logo em seguida, após o tratamento dos dados, foi realizada análise inferencial entre os diagnósticos de enfermagem que apresentaram índice de concordância (IC) ≥ 0,80, empregando-se dois testes estatísticos: qui-quadrado de Pearson e o exato de Fisher (frequências esperadas menores que cinco), para verificar a associação estatística entre o diagnóstico de enfermagem e as suas respectivas características definidoras, fatores relacionados e fatores de risco (p< 0,05). A análise foi baseada na leitura das estatísticas descritivas, bem como na análise do valor p encontrado, com seus respectivos comentários. Para significância estatística adotou-se um nível de 5%. Os dados foram apresentados em tabelas e discutidos conforme a literatura pertinente.

A pesquisa atendeu aos preceitos éticos de pesquisa envolvendo seres humanos, com parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), nº 267.215, e com Certificado de Apresentação para Apreciação Ética nº 11984212.4.0000.553.

RESULTADOS

Participaram do estudo 58 pacientes, a maioria do sexo feminino (84%), com faixa etária de 20 a 40 anos (com média de + 30,32), casada (62%), com ensino fundamental completo (72%), renda de um a dois salários mínimos (57,2%), caucasiana (60%) e procedente do interior do estado (75%). Em relação à caracterização dos enfermeiros especialistas, atuam na unidade de estudo, em média, há 10,5 anos; dois possuem título de mestre e três de doutorado; todos possuem artigos publicados relacionados à EM.

Na identificação dos dados foram encontradas 30 afirmativas de diagnóstico de enfermagem para pacientes com EM e que obtiveram o IC ≥ 0.80 entre os enfermeiros especialistas, conforme mostra a Tabela 1.

Os diagnósticos de enfermagem mais frequentes nos pacientes com EM foram: mobilidade física prejudicada e intolerância à atividade; enquanto o menos frequente foi risco de síndrome do desuso. Devido ao quantitativo de diagnósticos de enfermagem, optou-se por realizar a associação entre eles e suas respectivas características definidoras, fatores relacionados e de risco, que obtiveram frequência relativa > 50%.

Não foi verificada associação estatística significativa entre o diagnóstico mobilidade física prejudicada e seus componentes, uma vez que esse esteve presente em 100% da amostra, impedindo a formação de tabelas de contingência 2x2 e a consequente aplicação de testes estatísticos de associação. Para todos os outros diagnósticos foi encontrada significância estatística com pelo menos uma de suas características definidoras e fator relacionado. Para nenhum deles, porém, se constatou significância com todas as suas características definidoras.

DISCUSSÃO

O perfil diagnóstico de enfermagem delineado organiza e favorece o cuidado, documenta a prática, identifica, compreende, descreve, explica e/ou prediz as necessidades humanas de indivíduos, famílias e coletividades, em face de problemas de saúde, e determina que aspectos dessas necessidades exijam uma intervenção profissional de enfermagem.

Assim, a prática da elaboração dos perfis voltados às afecções neurológicas é incipiente, sendo perceptível, em um estudo com pacientes vítimas de acidente vascular cerebral (AVC), que, a partir dos diagnósticos, foi possível compreender a fisiopatologia da doença, como também identificar os fatores determinantes e condicionantes sociais e fisiológicos. E, assim, inferir ações de enfermagem de cunho terapêutico e de prevenção, seja no âmbito individual ou no coletivo⁽¹¹⁾.

Para a elaboração do perfil diagnóstico, o enfermeiro deve utilizar de seu conhecimento, habilidades cognitivas, interpessoais, e suas atitudes profissionais, que determinam o conteúdo e a qualidade dos resultados da sua utilização, desenhando o raciocínio clínico⁽⁵⁾.

Nesse sentido, no presente estudo, observou-se uma predominância dos diagnósticos mobilidade física prejudicada; intolerância à atividade; eliminação urinária prejudicada; memória prejudicada; padrão de sono prejudicado; déficit no autocuidado para alimentação; enfrentamento ineficaz; Constipação; Disfunção sexual e Dor crônica. Enfatiza-se que a EM é uma doença crônica e degenerativa, que destrói progressivamente as estruturas que realizam a condução do impulso nervoso, debilitando, assim, diversos sistemas orgânicos, como o sistema muscular, que afeta a habilidade motora. A mobilidade física prejudicada esteve associada à amplitude limitada de movimento, relacionada à força muscular diminuída. Assim, o músculo perde a atividade neuronal do sistema nervoso periférico, diminuindo as habilidades motoras finas ou grossas, resultando em prejuízo motor, acarretando intolerância a qualquer tipo de atividade física⁽¹²⁾.

Assim, pode-se inferir que a mobilidade física prejudicada leva o paciente com EM a uma intolerância à atividade e déficit no autocuidado para a alimentação, os quais estão caracterizadas de forma diferenciada. O desconforto nos esforços físicos e a fraqueza generalizada (adinamia) caracterizam uma inflexibilidade da atividade, divergente da incapacidade de autocuidado que os pacientes com EM tem de levar os alimentos de um recipiente à boca, proveniente do prejuízo neuromuscular.

Porém, diante das evidências, e utilizando a lógica do raciocínio clínico, a causa que leva ao prejuízo neuromuscular da mobilidade física, à qual são inerentes as habilidades motoras, acarreta na perda da coordenação motora fina e grossa, limitando qualquer tipo de atividade e causando prejuízo no autocuidado, restringindo, assim, as atividades da vida diária⁽¹²⁾.

Desse modo, é necessário que a enfermagem proceda executando exercícios focados na reabilitação motora e descompressão de áreas de proeminências ósseas, prevenindo atrofias, lesões, e, consequentemente, favorecendo a manutenção da condição de saúde dos pacientes⁽¹³⁾.

Nesse estudo, alguns pacientes apresentaram quadro de infecção do trato urinário, além da incontinência urinária, que é decorrente do dano sensório motor. A causa do dano está elucidada como uma disfunção no sistema de condução elétrica na região torácica no perímetro troncular do sistema nervoso central, afetando a atividade muscular que ocasiona disfunção vesical⁽¹⁴⁾. Assim, o paciente apresenta uma hiperatividade do detrusor neurogênico (HDN), que se caracteriza por contrações involuntárias durante a fase de enchimento da bexiga⁽¹⁴⁾.

A constipação intestinal foi identificada a partir da fadiga generalizada relacionada à lesão neurológica, e percebeu-se que a incidência da severidade não estava apenas relacionada aos respectivos fatores, mas ao consumo insuficiente de fibras e líquidos, atividade física reduzida, e de algumas medicações utilizadas na terapêutica.

Nesse sentido, torna-se importante uma atenção especial por parte da equipe de enfermagem na identificação das disfunções vesicais e intestinais em pessoas com quadro de EM avançado, pois sua recorrência interfere na recuperação dos pacientes. Dessa forma, o enfermeiro deve realizar intervenções para o manejo e controle, proporcionando conforto e bem-estar⁽¹⁵⁾.

A dor identificada a partir da fadiga relacionada à incapacidade física crônica também é um diagnóstico comumente observado em pacientes com EM. A causa está evidenciada no excesso de acido lático e prostaglandinas, causando lesões teciduais em diversos sistemas orgânicos⁽¹⁶⁾. Dentre os principais sistemas, observou-se que o padrão de sono do paciente estava prejudicado, caracterizado pela capacidade funcional diminuída e relacionada às interrupções. De igual importância, notou-se que o enfermeiro deve implementar intervenções nas situações em que gera reflexo, dentre estas temos: a administração de medicamentos, de forma controlada, para que não gere dependência; a mudança de decúbito, para que o volume sanguíneo circule de forma homogênea e as citocinas sejam depuradas pela zona hepática; massagem, e aplicação de compressas frias e térmicas. Além disso, é essencial ver e ouvir o paciente para perceber os índices verbais e não verbais de dor, como também registrar com exatidão a natureza, o tipo, a localização e a duração da dor⁽¹³⁾.

Quanto ao sono prejudicado, as ações de promoção de conforto e prevenção da insônia podem ser ofertadas pelo enfermeiro, como a disponibilização de um ambiente tranquilo, iluminação diminuída, redução de ruídos e de situações estressantes⁽¹⁴⁾.

O paciente com EM apresenta, no curso da doença, uma deterioração cognitiva que prejudica a velocidade de processamento das informações e da memória, afetando as habilidades de tradução das informações. O diagnóstico memória prejudicada foi caracterizado pela incapacidade de recordar eventos relacionados a distúrbios neurológicos, pois, em pacientes com EM, deve ser estimulada a capacidade cognitiva por meio do uso de fotografias, desenho e pintura⁽¹⁷⁾.

Os diagnósticos enfrentamento ineficaz e disfunção sexual estiveram frequentes nos pacientes com EM. Assim, as modificações emocionais como ansiedade, tristeza, depressão, labilidade emocional e euforia devem ser observadas. Estas mudanças prejudicam sua qualidade de vida, atrapalhando a realização de atividades cotidianas⁽¹⁸⁾.

O modo como o paciente com EM reage emocionalmente às alterações provocadas pela doença, também altera a maneira como o indivíduo se percebe, modificando a sua identidade pessoal e a forma como compreende e interage com o ambiente físico e social. Observa-se que os distúrbios psiquiátricos são secundários às lesões desmielinizantes no lobo temporal, região especialmente associada com alteração psiquiátrica, mas ainda sem fisiopatologia totalmente conhecida⁽¹⁷⁾.

Assim, o enfermeiro precisa estar atento às mudanças no humor dos pacientes pelo fato de existir uma relação entre esse quadro e uma probabilidade de cometer suicídio. Com isso, a assistência deve ser iminente e constante, levando em conta as consequências sociais e psíquicas da doença como um obstáculo para o desenvolvimento de novos planos de cuidados necessários durante o tratamento⁽¹³⁾.

Em relação à disfunção sexual, a causa ainda é pouco esclarecida, mas sabe-se que esse processo de destruição neuronal afeta o sistema límbico, diminuindo a produção de hormônios sexuais. Percebeu-se que alguns pacientes tinham características comuns, como as limitações reais impostas pela doença e terapia, pois não só a enfermidade leva à disfunção sexual, mas também o processo medicamentoso, o qual acarreta modificações na produção hormonal do paciente, provocando nos homens uma diminuição de testosterona e nas mulheres de estrógeno e progesterona^(19-20).

CONCLUSÃO

Foram identificados 30 diagnósticos de enfermagem nos pacientes com EM hospitalizados em uma unidade neurológica, porém apenas 10 atingiram o índice de concordância > 0.80, sendo estes: mobilidade física prejudicada; intolerância à atividade, eliminação urinária prejudicada; memória prejudicada; padrão de sono prejudicado; déficit no autocuidado para alimentação; enfrentamento ineficaz; constipação; disfunção sexual e dor crônica.

As limitações desse estudo consistem no fato de a avaliação clínica ser um processo subjetivo, diante disso, o processo diagnóstico está sujeito a incertezas, trazendo implicações para os resultados esperados e intervenções específicas de enfermagem. Outra limitação consiste no fato de tratar-se do perfil de DE em pacientes com EM do setor de neurologia de uma única instituição, cuja amostra fora selecionada por conveniência. Dessa forma, estes resultados, apesar de importantes para a prática, não podem ser generalizados, uma vez que, dependendo das características socioeconômicas, regionais e dos serviços de saúde, este perfil pode variar. No entanto, o estudo poderá servir de base para o ensino do diagnóstico de enfermagem, tanto aos enfermeiros do setor em questão, como para alunos de graduação que fizeram parte do estudo.

Em face destas considerações, recomenda-se a realização de outros estudos com vistas à utilização do processo de enfermagem no paciente com EM, pois a implementação de uma assistência de enfermagem sistematizada favoreceu uma prática crítica e científica, certamente conducente ao reconhecimento profissional junto à clientela, cabendo-lhe reflexões sobre a prática no âmbito do ensino, pesquisa e extensão.

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Todos os autores participaram das fases dessa publicação em uma ou mais etapas a seguir, de acordo com as recomendações do International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE, 2013): (a) participação substancial na concepção ou confecção do manuscrito ou da coleta, análise ou interpretação dos dados; (b) elaboração do trabalho ou realização de revisão crítica do conteúdo intelectual; (c) aprovação da versão submetida. Todos os autores declaram para os devidos fins que são de suas responsabilidades o conteúdo relacionado a todos os aspectos do manuscrito submetido ao OBJN. Garantem que as questões relacionadas com a exatidão ou integridade de qualquer parte do artigo foram devidamente investigadas e resolvidas. Eximindo, portanto o OBJN de qualquer participação solidária em eventuais imbróglios sobre a materia em apreço. Todos os autores declaram que não possuem conflito de interesses, seja de ordem financeira ou de relacionamento, que influencie a redação e/ou interpretação dos achados. Essa declaração foi assinada digitalmente por todos os autores conforme recomendação do ICMJE, cujo modelo está disponível em http://www.objnursing.uff.br/normas/DUDE_final_13-06-2013.pdf

Recebido: 14/10/2015 Revisado: 06/07/2016 Aprovado: 15/08/2016