ESTUDIO DE CASO

Anciano con situs inversus totalis y cáncer de recto: estudio de caso

Andrea Bezerra Rodrigues¹, Patrícia Peres de Oliveira², Dayane Cindy de Castro Beserra¹, Camila Nogueira Colares Almeida¹, Ticiana Diva Prado Arruda¹, Edilene Aparecida Araújo da Silveira²

¹Universidade Federal do Ceará
²Universidade Federal de São João del-Rei

RESUMEN
Objetivo: operacionalizar el proceso de enfermería para un anciano con cáncer de recto y situs inversus totalis basado en el Modelo de Adaptación de Callista Roy utilizando NANDA-I, Clasificación de los Resultados de Enfermería y Clasificación de las Intervenciones de Enfermería.
Método: estudio de caso cualitativo, realizado en un hospital localizado en el estado de Ceará, con un anciano con cáncer de recto y malformación congénita rara situs inversus totalis, en el período de octubre a diciembre de 2014. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética y Pesquisa, protocolo número 888.606.
Resultados: se observó que el cuidado al anciano favoreció su adaptación, pues a la medida que las intervenciones/actividades fueron implementadas y evaluadas, el paciente presentó mejora ante los estímulos, lo que posibilitó alcanzar las metas establecidas.
Conclusión: la utilización de la teoría de Roy permitió reconocer que las metas y las acciones implementadas fueron primordiales en el pasaje de respuestas ineficaces para respuestas adaptativas.
Descriptores: Neoplasias; Procesos de Enfermería; Teoría de Enfermería; Salud del Anciano.

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento poblacional figura en el contexto mundial de forma relevante y trajo consecuencias y cambios significativos en la sociedad en los planes políticos, económico, cultural, técnico-científico y social. Los reflejos de esas transiciones son percibidos en lo cotidiano, expresados en los modos de vivir, pensar y actuar de los ancianos. En este contexto, surge la necesidad precípua de investigar las condiciones de salud de ese segmento poblacional y las varias caras que envuelven el proceso de envejecimiento^(1,2).

El cáncer se configura como un grande problema de salud pública tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo⁽³⁾. La incidencia de esa enfermedad aumenta considerablemente con la edad, muy probablemente porque, con el avanzar de los años, se acumulan factores de riesgo asociados a la tendencia a una menor eficacia de los mecanismos de reparación celular en el anciano^(3,4). Entre los tipos de cáncer, el de colon y recto es el segundo más prevalente en el mundo. La última estimativa para el bienio 2013-2014 para Brasil fue de 15.070 casos nuevos de cáncer de colon y recto en hombres y 17.530 en mujeres⁽⁴⁾.

Existen cuatro tipos de tratamiento para el cáncer rectal: cirugía, radioterapia, quimioterapia y terapia biológica, que pueden ser combinados o no de acuerdo con el estadio del tumor. En el tratamiento definitivo del cáncer de recto, continúa siendo la cirugía, el tratamiento más eficaz. En algunos casos, es necesaria la realización de radioterapia y/o quimioterapia neoadyuvantes en el intento de mejor control local de la enfermedad, reduciendo los chances de recidiva⁽⁵⁾.

Para una asistencia de calidad es necesaria la aplicación del proceso de enfermería (PE), que involucra cinco etapas inter-relacionadas y dinámicas: colecta de datos o histórico de Enfermería, diagnóstico, planeamiento, implementación y evaluación⁽⁶⁾. Las fases del PE pueden modificar conforme la teoría de enfermería a ser escogida. En este estudio, se optó por el Modelo de Adaptación de Callista Roy (MACR), cuyos elementos abarcan la investigación comportamental y de estímulos, la identificación de los diagnósticos de enfermería (DE), el establecimiento de metas, el planeamiento de las intervenciones y la evaluación⁽⁷⁾.

El anciano se encontraba hospitalizado por un cáncer de recto e poseía situs inversus totalis (SIT), una malformación congénita poco frecuente con una incidencia de 1/25.000 de la población normal, caracterizada por inversión de las vísceras torácicas y abdominales⁽⁸⁾, presentando dextrocardia. Esa malformación es ocasionada por defecto de rotación de las vísceras en la fase embrionaria^(9-10). 

Aunque el situs inversus pueda estar asociado a enfermedades como úlcera péptica perforada, colecistitis aguda y obstrucción intestinal, en la mayoría de los casos las personas son asintomáticas y tienen una expectativa de vida normal, no siendo considerada una entidad de lesiones pre-malignas. Sin embargo, tumores malignos raros han sido relatados^(9,11).

Las personas con cáncer tienden a quedar más sensibles y vulnerables a los estímulos provocados por la situación de la neoplasia, muchas veces interfiriendo en la promoción de una respuesta eficaz ante esos estímulos, lo que contribuye de forma negativa para a su adaptan. Entonces, cabe al enfermero planear  la asistencia integral a esos individuos y su familia, de forma ordenada y científica, utilizando el PE basado en un referencial teórico, que en este estudio fue el MACR⁽⁷⁾. El cáncer genera estímulos que exigen del portador una respuesta (que puede ser tanto adaptativa como ineficaz) por medio de la atención domiciliar, que incluye la familia como elemento interactivo y colaborativo en el cuidado con la salud, atendiendo las necesidades complejas y utilizando una gama de recursos institucionales, comunitarios y familiares para la efectividad de las respuestas adaptativas⁽¹²⁾.

La escogencia por implementar el PE para un anciano con cáncer de recto y SIT se dio teniendo en cuenta que la población anciana se constituye en un grupo diferenciado, tanto en lo que se refiere a las condiciones sociales como en el aspecto de los cuidados necesarios para su salud y bienestar. Así, se considera fundamental una mayor aproximación a los ancianos para la identificación de los cuidados de enfermería que mejor atiendan sus necesidades, buscando mejorar su calidad de vida y, consecuentemente, la individualización de la asistencia, además de ser la tercera vez en la literatura mundial que describe la asociación entre SIT y la neoplasia maligna rectal^(10,11).

Por lo tanto, la relevancia de este estudio está en el hecho de ser un anciano con SIT y neoplasia rectal, lo que fundamenta la importancia de aplicarse la sistematización del cuidar junto al mismo y su familia, además del hecho de no tener, en la literatura mundial, publicación de enfermería sobre un caso clínico oncológico asociado a esta malformación congénita.

Siendo así, el objetivo fue operacionalizar el proceso de enfermería para un anciano con cáncer de recto y situs inversus totalis basado en el MACR, utilizando NANDA-I (North American Nursing Diagnosis Association), Clasificación de los Resultados de Enfermería (NOC-Nursing Outcomes Classification) y Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC-Nursing Interventions Classification).

Referencial teórico
El PE se constituye por fases que pueden variar de acuerdo con la teoría de enfermería utilizada. El MACR presenta cuatro conceptos esenciales: la persona receptora del cuidado, el ambiente, la salud y la meta de enfermería. Roy entiende la persona como un sistema que intercambia informaciones con su medio constantemente, lo que provoca cambios internas y externas. Ante esas transformaciones, hay la necesidad de adaptarse continuamente con el fin de mantener la integridad. O sea, la persona es un sistema abierto, denominado de sistema de adaptación^(12,13).

El ambiente es el mundo interno y aquel alrededor de la persona. Los sistemas humanos interactúan con los cambios ambientales, de donde resultan respuestas adaptativas a ese ambiente. La salud depende de la adaptación de la persona a un ambiente que está constantemente en cambio, llevándola a ser integrada, con habilidad de alcanzar las metas de sobrevivencia, crecimiento, reproducción y control^(7,13).

La meta de enfermería es promover respuestas eficaces en los cuatro modos adaptativos; las actividades deben promover reacciones adaptativas e las situaciones de salud y enfermedad. El enfermero debe saber manejar los estímulos focales, contextuales y residuales de su paciente. La asistencia de enfermería va a estar centrada en la condición de la persona, en los estímulos focales, contextuales, residuales y en la promoción de la reacción adaptativa. El sistema adaptativo de la persona tiene entradas (estímulo=input), que son reguladas por los estímulos provenientes externa o internamente al individuo, provocando respuestas que lo llevarán a adaptarse o no. El nivel de adaptación irá a depender de cada individuo, o sea, dependerá de sus mecanismos de enfrentamiento. El sistema adaptativo también posee respuestas (comportamiento=output), que son las maneras como el individuo se comporta y como responde al determinado estímulo. El podrá responder de forma adaptativa o ineficaz^(12,13).

De acuerdo con la teorista, en esas situaciones la función del enfermero es promover la adaptación positiva del cliente, debiendo, para eso, desenvolver las acciones de evaluación y intervención. En la evaluación, el enfermero identificará las situaciones-problema y sus respectivos estímulos; en la intervención, el manipulará esos estímulos de modo a eliminarlos, haciendo con que la persona se adapte a ellos^(7,12).

MÉTODO

Se trata de un estudio de caso, con abordaje cualitativo, que se refiere a un medio de organizar los datos, preservando, del objeto estudiado, su carácter unitario; ya con el estudio de caso, lo que se pretende es investigar las características importantes para el objeto de estudio de la investigación, representa una investigación empírica y comprende un método que abarca con la lógica del planeamiento, de la colecta y del análisis de datos⁽¹⁴⁾.

Este estudio fue realizado con un hombre anciano, portador de cáncer de recto y malformación congénita rara situs inversus totalis, hospitalizado en la unidad de clínica quirúrgica de un hospital universitario localizado en el estado de Ceará. El período de la investigación fue de octubre a diciembre de 2014. Inicialmente, fue utilizado un guión de levantamiento de datos basado no MACR e elaborado pelas autoras. En la primera fase de la investigación, se realizó lectura de la historia clínica para una aproximación con los datos referentes al proceso de salud/enfermedad del sujeto de estudio.

Posteriormente, por medio de entrevista y examen físico fueron colectados los datos, además de la evaluación del comportamiento y estímulos. Para Roy, el PE presenta seis fases: evaluación de comportamiento, evaluación de estímulos, DE, establecimiento de metas, intervención y evaluación⁽¹¹⁾.

El guión se destinó a evaluar los comportamientos y los estímulos focales, contextuales e residuales. A partir de ahí, fueron establecidos los DE utilizando a NANDA-I⁽¹⁵⁾. En la identificación de los DE, se utilizó el juzgamiento clínico y el raciocinio diagnóstico. En el período de análisis, entendida como la separación de los datos y examen crítico por parte del examinador, fue hecha la categorización de los datos e identificación de los indicativos divergentes o lagunas. En la fase de síntesis de los elementos, fue hecho el agrupamiento de las evidencias en padrones de acuerdo con el referencial teórico escogido, siendo identificados los factores que influenciaban y contribuían para las alteraciones inferidas⁽⁶⁾.

Después de eso, fueron establecidas las metas e intervenciones con el fin de promover una mejor respuesta adaptativa del anciano. Ante el objetivo de actuar en los comportamientos ineficaces identificados, los resultados y las intervenciones de enfermería fueron definidos conforme a NOC⁽¹⁶⁾ y a NIC⁽¹⁷⁾.

Las intervenciones fueron implementadas y evaluadas, y se realizó un proceso de juzgamiento sobre las respuestas del anciano a respecto de los estímulos generadores de esas respuestas.
El proyecto específico de este estudio de caso fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la Universidad Federal del Ceará, conforme protocolo número 888.606. El participante del estudio aceptó la invitación voluntariamente, firmando un Término de Consentimiento Libre e Informado (TCLE).

RESULTADOS

Inicialmente están explanados los datos referentes a la investigación comportamental, o sea, la colecta de respuestas o de comportamientos de salida de la persona como un sistema adaptativo en relación a cada uno de los cuatro modos adaptativos⁽¹²⁾ – en este caso, los modos fisiológico, auto concepto e social. En el modo interdependencia no fueron encontrados DE. Los datos fueron obtenidos mediante guión basado en el MACR, examen físico e historia clínica hospitalaria.

Conociendo el anciano
Sexo masculino, 80 años, natural y procedente de Caucaia/CE, casado, ocho hijos, alfabetizado, vivía en casa propia con la esposa y uno de los hijos. Es evangélico, relató bienestar espiritual. Ex-tabaquista (exposición por 50 años) y ex-alcohólico (exposición por 45 años). Antecedentes clínicos: diabetes mellitus (DM) e hipertensión arterial sistémica (HAS). Fue diagnosticado con adenocarcinoma rectal moderadamente diferenciado en el primer trimestre de 2014 y realizó ocho sesiones de quimioterapia (QT) con esquema leucovorin 35mg y fluorouracil 160mg y 28 sesiones de radioterapia (RT). Refirió que durante el período de este tratamiento sentía mucho cansancio físico y mental. Después término de la QT y RT neoadyuvantes fue admitido en la clínica quirúrgica para realizar el procedimiento quirúrgico de retossigmoidectomia con anastomosis colorrectal y confección de ileostomía. El anciano y el acompañante (hijo) se presentaban informados sobre la neoplasia rectal. En el primer contacto, en el segundo día de pos-operatorio (02 de octubre de 2014), el paciente se presentaba consciente, con comunicación preservada, refería perdida de ocho kilos en los últimos seis meses, pálido, hidratado, con suciedad de exudado en el abdomen debido a fugas por la bolsa colectora del dreno laminar (penrose), manteniendo dieta líquida completa con buena aceptación y suero fisiológico con cinco ampollas de glucosa hipertónica por medio de acceso venoso central (AVC) de corta permanencia, localizado en vena yugular derecha (VJD), local de inserción sin señales de infección.

El tórax estaba sin alteraciones, con murmullos vesiculares presentes sin ruidos adventicios. Ausculta cardíaca de difícil ejecución debido a la dextrocardia, sin embargo evidenciando bullas rítmicas y normo fonéticas, pulso variando entre 80bpm y 96bpm, presión arterial entre 130x80mmHg a 140x90mmHg, escore de dolor variando entre cero y cuatro, manteniendo dipirona cada seis horas y cloridrato de tramadol en casos de dolor, ambos por vía endovenosa (EV). Abdomen distendido, incisión quirúrgica mediana desde la región epigástrica hasta hipogástrica, con sutura limpia, seca y sin señal de inflación.

Dreno laminar en flanco derecho con bolsa colectora, exudado seroso en media cantidad. Sonidos intestinales activos. Eliminación urinaria por sonda vesical de demora (SVD), con drenaje de orina amarilla clara, eliminaciones intestinales por medio de ostomía intestinal a la izquierda con bolsa colectora de sistema una pieza drenable con presencia de heces líquidas de coloración verdosa. Estoma rojo brillante, húmedo, piel peri estomal íntegra.

Se resalta aquí que la característica de las heces líquidas en esa porción del intestino llevaría al juzgamiento clínico de diarrea, una vez que heces en el colon descendiente ya son de consistencia pastosa. El anciano demostraba ansiedad en todos los momentos de manipulación del estoma y cambios de bolsa, además de facies de repulsión. En la historia clínica, había una tomografía computadorizada helicoidal de abdomen y pelvis realizada en otro servicio de salud, en 2012, identificando SIT y, un rayo-X de tórax mostrando dextrocardia (corazón posicionado en el hemitórax derecho con su eje base-ápice orientado para la derecha e inferiormente - Figura 1).

El hijo y el cliente, cuando cuestionados sobre la alteración congénita, respondieron que ya habían sido informados hace bastante tiempo por un médico. El paciente relató patrón de sueño satisfactorio. Deambula con auxilio. Hemoglobina de 11,1 g/dL (octubre de 2014) a 11,7 g/dL (diciembre de 2014), hematocrito de 29% a 30%, los demás exámenes laboratoriales dentro de los parámetros de normalidad.

Con relación a los hábitos de ocio, refirió oír radio, conversar con amigos e ver televisión esporádicamente. El hijo del cliente relató que su papá cambió el hábito de conversar con los amigos debido a la enfermedad, permaneciendo la mayor parte del tiempo en casa. Cuando cuestionado cuanto a las expectativas para el futuro, refirió que gustaría de volver a la vida de antes sin el estoma. Relató que su enfermedad llevó la familia a pasar por crisis financiera y sobrecargó su esposa e hijo, pues necesitan acompañarlo siempre.

Fueron realizados seis encuentros entre tres de las investigadoras y el anciano entre octubre y diciembre/2014. El primer encuentro duró 90 minutos, las investigadoras evaluaron los comportamientos y los estímulos focales, contextuales y residuales. A partir de ahí, fueron elaborados DE, utilizándose la NANDA-I⁽¹⁵⁾. Después, se establecieron las metas y las intervenciones, con el fin de promover una mejor respuesta adaptativa del anciano.

En otros encuentros, con duración media de 60 minutos, las intervenciones fueron implementadas y evaluadas. Se realizó un proceso de análisis sobre las respuestas del anciano.

El proceso de enfermería conforme al Modelo de Adaptación de Callista Roy
Conforme al MACR, todas las fases del PE fueron concretizadas, o sea, la evaluación del comportamiento y de estímulos, los DE, el establecimiento de las metas/resultados, las intervenciones y la evaluación^(7,11).

El cáncer en el recto representó el estímulo focal para el cliente, llevando a cambios físicos, como las alteraciones en las funciones intestinales que afectaran el modo fisiológico e influenciaron los modos auto concepto y el social.

Los estímulos contextuales, que son las señales y síntomas que pueden ser evaluados, observables y relatados por la persona (como, en este caso, la edad - 80 años - y la alteración congénita que causo alteraciones anatómicas de los órganos) contribuyeron para el efecto del estímulo focal, además de la ileostomía. Los posibles estímulos residuales fueron el tabaquismo y el alcoholismo avanzado, o sea, condiciones significativas para la situación del anciano, pero que no pudieron ser medidas.

Se presenta en la Figura 2 una ilustración diagramática de los registros sobre los sistemas adaptativos identificados en el anciano.

Fuente: Elaboración de los autores, 2014.

A partir de la identificación de los estímulos y de las respuestas de adaptación de los modos fisiológico, auto concepto y social, se buscó organizar el PE utilizando NANDA-I(15), NOC(16) y NIC(17), conforme ilustrado en el Cuadro 1.

DISCUSIÓN

Después de agrupar los datos clínicos, las respuestas humanas adaptativas e identificar los diagnósticos de enfermería NANDA-I, se buscó determinar las metas de enfermería utilizando la clasificación internacional NOC⁽¹⁶⁾ y, a partir de ahí, las intervenciones de enfermería-NIC⁽¹⁷⁾.

A lo largo de los días de cuidado al anciano en la institución hospitalaria, los resultados fueron siendo evaluados, verificando si estaban impactando positivamente en las respuestas adaptativas o, si necesitaba de revisión de los DE, metas y/o intervenciones, conforme apropiado. Se resalta que las intervenciones de enfermería envolvieron la manipulación de los estímulos con el fin de promover respuestas adaptativas.

Conforme al Cuadro 1, los modos adaptativos de Roy fueron: fisiológico, autoconcepto (Self personal) y social.

Modo fisiológico
El modo fisiológico se relaciona a las cinco necesidades fisiológicas básicas: oxigenación, nutrición, eliminación, actividad y reposo, protección; además de cuatro necesidades complejas: sentidos, fluidos y electrólitos, función neurológica y endócrina^(11,13).

Los DE identificados por las investigadoras, en el cuidado al anciano, fueron: riesgo de integridad de la piel perjudicada (protección), integridad tisular perjudicada (protección), riesgo de infección (protección), riesgo de caídas (protección), dolor aguda (sentidos) y riesgo de desequilibrio electrolítico (fluidos y electrólitos).

Cabe resaltar que las impresiones iníciales (estoma a la izquierda drenando heces líquidas) no coincidían con la fisiología, pues se sabe que las heces drenadas por colostomías a la izquierda son pastosas y no había datos compatibles con diarrea. Esa sospecha inicial llevó el grupo de investigadoras a la búsqueda de más datos en la historia clínica, lo que permitió identificar la alteración congénita situs inversus totalis.

Establecido que era una ileostomía (sin embargo localizada en el cuadrante inferior izquierdo -Figura 3), fue posible la identificación de DE relevantes para el caso que pasarían desapercibidos caso no fuera realizada una buena investigación de enfermería, como es el caso de los siguientes: riesgo de desequilibrio electrolítico y riesgo de integridad de la piel perjudicada.

El riesgo de desequilibrio electrolítico es definido como riesgo de disminución/aumento o rápida alteración de una localización para otra del líquido intravascular/intersticial y/o intracelular. Se refiere a la perdida/ganancia (o ambos) de los líquidos corporales⁽¹⁵⁾. En el presente estudio, ese diagnóstico fue evidenciado por la pérdida de agua y electrólitos por la ileostomía y dreno laminar en flanco derecho.

Los resultados de la NOC⁽¹⁶⁾ establecidos fueron equilibrio electrolítico y ácido-base. El escore pretendido fue de mantener 5 (no comprometido). Las intervenciones para alcanzar la mitad establecida fueron control de electrólitos e hidroelectrolítico, mediante las siguientes actividades: verificar condiciones de hidratación del anciano (mucosas, edema, pulso y frecuencia cardíaca), monitor drenaje del dreno laminar e ileostomía, monitorizar niveles de electrólitos séricos y realizar balanceo hídrico⁽¹⁷⁾.

El DE  riesgo de integridad de la piel es el estado en que la persona presenta o está en riesgo de presentar alteraciones del tejido epidérmico y/o dérmico⁽¹⁵⁾. Puede ocurrir con cualquier tipo de estoma, pero en especial con las ileostomías. La dermatitis de contacto ocurre más comúnmente en este tipo de estoma, pues los efluentes de la ileostomía contiene enzimas digestivas que pueden irritar la piel⁽¹⁸⁾.

El DE integridad tisular perjudicada es definido como daño a la membrana mucosa, córnea, piel o tejidos subcutáneos⁽¹⁵⁾. Es evidenciado por tejido destruido (estoma y dreno laminar). Se advierte que las metas e intervenciones/actividades implementadas de los DE Riesgo de integridad de la piel perjudicada e Integridad tisular perjudicada fueron descritas en conjunto.

La meta establecida con el anciano y el hijo fue de proporcionar conocimiento sobre estoma y comportamiento de salud, cuyo escore inicial era tres (algunas veces demostrado) y, el escore-objetivo establecido quedó en cinco (consistentemente demostrado). Como intervenciones establecidas, cuidados con ostomías y supervisión de la pele; y como actividades acordadas, evaluar condiciones de la incisión quirúrgica de la piel alrededor del estoma e del dreno laminar, monitorizar presencia de señales infección/inflamación (dolor, calor, rubor, edema, exudado, fiebre) en incisión quirúrgica, estoma y local de inserción de dreno y CVC, orientar sobre cuidados con el colector, estoma, piel alrededor del estoma, alimentación, ropa, eventuales productos usados para el cuidado con el estoma y socialización.
El DE riesgo de infección es descrito como el riesgo aumentado de ser invadido por organismos patogénicos⁽¹⁵⁾. Acontece por diversos factores, como procedimientos invasivos (CVC, SVD, dreno laminar, rompimiento de la barrera cutánea, proximidad de la ileostomía de la incisión quirúrgica), ambiente hospitalario, edad avanzada y alta manipulación quirúrgica debido al SIT. Un estudio afirma que la cirugía en un individuo con SIT es difícil porque la destreza del cirujano es comprometida durante el procedimiento^(8-10).

El DE dolor agudo es definido como la experiencia sensorial y emocional desagradable que surge de lesión tisular real/potencial, inicio súbito o lento, intensidad variable y duración de menos de seis meses⁽¹⁵⁾. En este caso, se caracteriza por relato de dolor y gestos protectores relacionados a procedimiento quirúrgico. El resultado de enfermería, nivel de dolor, fue clasificado en 4 (moderado) y las metas quedaron establecidas, en una escala de 10 puntos, entre 2 y 3 en los movimientos y 0 en reposo. En relación a la meta nivel de desconfort, el escore inicial era de 2 (substancial) y el escore pretendido fue de 4 (leve).

Las intervenciones realizadas para alcanzar el alivio del dolor fueron discutidas con la familia, siendo establecidos control del dolor y administración de analgésicos. Las actividades enumeradas fueron de evaluar características, intensidad y local del dolor, instrucción de posiciones y movimientos del cuerpo para evitar aumento del dolor, y orientación para el anciano e hijo sobre los principios de control del dolor, como la administración de analgésicos antes del baño.

Se entiende como DE riesgo de caídas la susceptibilidad aumentada para caídas que pueden causar daño físico⁽¹⁵⁾. Es relacionado a la edad de 80 años, a la anemia y al ambiente hospitalario. Se establece como meta prioritaria la de proporcionar conocimiento/prevención de caídas, cuyo escore inicial era 3 (moderadamente adecuado) y el escore-objetivo quedó en 5 (adecuado). Como intervención fue instituida prevención contra caídas, y como actividades prioritarias, orientar anciano/acompañante sobre el riesgo y prevención de caídas, mantener camas bajas/trabadas y con las barandas de protección elevadas, mantener campana y pertenencias próximos al anciano, auxiliar cliente siempre que necesario.

Modo auto concepto
Compuesto de creencias y sentimientos sobre si mismo realizado en un determinado período. Tiene como componentes el self físico y el self personal. El self físico comprende dos componentes: sensación corporal y la imagen corporal. El self personal es una evaluación individual de sus propias características, expectativas, valores y méritos^(11,12).

Fue establecido el DE ansiedad, que es el vago e incomodo sentido de desconfort o temor, sentimiento de aprehensión causada por la anticipación de peligro⁽¹⁵⁾, caracterizado por sentimientos expresados que pueden interferir en la capacidad del anciano alcanzar su más alto nivel de bienestar relacionado a la experiencia de enfermedad crónica y de la ileostomía.

Las metas establecidas y alcanzadas fueron enfrentamiento y aceptación: estado de salud, ambas con escores de largada 2 (raramente demostrado) y escores buscados de 4 (frecuentemente demostrado). Las intervenciones propuestas y aplicadas, basadas en la NIC⁽¹⁷⁾, fueron mejora del enfrentamiento, educación: proceso de enfermedad y reducción de la ansiedad. Como actividades delineadas, orientar/informar sobre la enfermedad y el tratamiento, incluyendo la ileostomía y envolviendo el hijo.

Modo social
Conjunto de expectativas sobre como una persona ocupa un papel en la sociedad^(6,12). Se enumeró el DE interacción social perjudicada, que es la cantidad insuficiente, excesiva o ineficaz de intercambio social caracterizada por incapacidad de recibir una sensación satisfactoria de envolvimiento social relacionada a la ausencia de personas significativas⁽¹⁵⁾. Fue caracterizada por relato familiar de cambio en la interacción después del descubrimiento del cáncer e inicio del tratamiento que causó mucha fatiga.

Se resalta que antes de la realización de la cirugía ya había ese DE. Las metas establecidas fueron: autoestima, imagen corporal y comunicación, con escore inicial de 1 (gravemente comprometida) y escore-objetivo de 3 (moderadamente comprometida)⁽¹⁶⁾ después el cuarto encuentro. Las intervenciones para alcanzar los resultados fueron fortalecimiento de la autoestima y mejora de la imagen corporal y de la socialización⁽¹⁷⁾.  Las actividades propuestas consistieron en apoyar el anciano e hijo, con el fin de enfrentar  las situaciones difíciles resultantes del cáncer, lo que contribuyó positivamente para el proceso de adaptación; se oyó sus quejas y dudas, auxiliándolos a buscar alternativas para la satisfacción personal.

Se estableció el DE manutención del hogar perjudicada, que se refiere a la incapacidad de mantener, de forma independiente, un ambiente inmediato seguro y que promueva el crecimiento⁽¹⁵⁾. Fue caracterizada por relato de miembros de la familia sobrecargados y crisis financieras. Los resultados de la NOC⁽¹⁶⁾ consistieron en el funcionamiento familiar, cuyos escores de partida estaba en 2 (raramente demostrado) y los escores-objetivos quedaron en 4 (frecuentemente demostrado) después del tercer encuentro. Las intervenciones implementadas fueron consejería y escuchar activamente. Como actividades, establecer un relacionamiento interpersonal, conquistando confianza y respetando las singularidades del anciano/familia, discutir división de tareas entre los familiares y derechos de la persona con cáncer.

Evaluación
El PE es completado por la evaluación. En esta fase, las metas de comportamiento son comparadas con las respuestas de salida de la persona y, es determinado el movimiento en dirección o alejamiento de la obtención de metas. La readaptación a las metas y las intervenciones son hechas con base en los datos de evaluación^(6,12).

Al realizarse un juzgamiento de las respuestas del anciano, después de la implementación de las intervenciones/actividades de enfermería, se evidenció el bienestar espiritual como un estímulo positivo en la adaptación y presentó respuestas humanas adaptadas, principalmente no desarrollando alteraciones electrolíticas ni integridad de la piel comprometida alrededor de la ostomía.

Refirió una mejora en el patrón de sueño, que ya consideraba satisfactorio, después de la retirada del dreno laminar y SVD. En lo que se refiere al modo auto concepto, se noto también la reducción de la ansiedad en los momentos de cambio de las bolsas colectoras de la ileostomía, presentó mejora de la anemia, comprobada por exámenes laboratoriales, ausencia del dolor en reposo y pequeños esfuerzos, pasó a recibir visitas de los otros siete hijos y nietos, relató disminución de su sentimiento ansiedad. Por tanto, manifestó comportamientos que demostraron su adaptación.

Se puede constatar que las metas establecidas fueron alcanzadas durante la internación del anciano, con aumento de los escores a partir del tercer encuentro. Tanto el cliente cuanto su hijo y esposa fueron siempre receptivos a los cuidados, orientaciones y propuestas, demostrando la importancia de la asistencia de enfermería.

CONCLUSIÓN

Los cuidados de enfermería a la luz de la teoría de Roy, facilitó el diálogo con el cliente y su familia en el alcance de las metas y modificaciones de los comportamientos, por medio de la implementación de las intervenciones/actividades. De forma gradual, el anciano evolucionó de manera satisfactoria, presentando comportamientos adaptativos.

Se puede aún observar que el cuidado implementado con el PE nos permitió actuar de forma direccionada a los problemas adaptativos del anciano con cáncer de recto y SIT por medio del juzgamiento clínico en la búsqueda de mejorar su calidad de vida.

A pesar de estar de acuerdo con los criterios estipulados en la metodología, una de las limitaciones del estudio fue ser realizado con un único anciano con cáncer de recto y STI, debido a ser el tercero caso descrito mundialmente, hecho que limita la generalización de los resultados. Entretanto, ese impedimento no invalida el estudio, que responde de forma satisfactoria a las proposiciones de la investigación.

Los resultados estimulan la continuidad de ese tipo de estudio clínico con casos no descritos en la literatura, pues, de esta forma, propiciará un cuidado de enfermería continua, actualizada y de calidad con enfoque en el bienestar del individuo y para el alcance de su autonomía de salud.

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Todos los autores participaron de las fases de esa publicación en una o más etapas a continuación de acuerdo con las recomendaciones del International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE, 2013): (a) participación substancial en la concepción o confección del manuscrito o de la recolecta, análisis o interpretación de los datos; (b) elaboración del trabajo o realización de la revisión crítica del contenido intelectual; (c) aprobación de la versión sometida. Todos los autores declaran para los debidos fines que es de su responsabilidad el contenido relacionado con todos los aspectos del manuscrito sometido al OBJN. Garantizan que las cuestiones relacionadas con la exactitud o integridad de cualquier parte del artículo fueron debidamente investigadas y resueltas. Eximiendo por lo tanto el OBJN de cualquier participación solidaria en eventuales procesos judiciales sobre la materia en aprecio. Todos los autores declaran que no poseen conflicto de intereses, de orden financiera o de relacionamiento, que influencie la redacción y/o interpretación de los resultados. Esa declaración fue firmada digitalmente por todos los autores conforme recomendación del ICMJE cuyo modelo está disponible en http://www.objnursing.uff.br/normas/DUDE_final_13-06-2013.pdf

Recibido: 24/08/2015
Revisado: 31/05/2016
Aprobado: 01/06/2016