Objetivo: Conhecer a percepção de mulheres infectadas pelo papilomavírus humano (HPV), acerca desta infecção sexualmente transmissível. Método: Estudo exploratório com abordagem qualitativa, realizado com 14 mulheres, usuárias de um serviço de atenção especializada em Juazeiro do Norte-Ceará-Brasil, entre março a junho de 2012, utilizando a técnica do Discurso do Sujeito Coletivo. Resultados: Constatou-se percepções equivocadas a respeito do HPV, desconhecimento da não eliminação do vírus mediante a terapêutica instituída, sentimentos relatados com características negativas frente ao diagnóstico e atitudes de autoproteção e proteção aos filhos. Conclusão: As percepções encontradas tendem a prejudicar o empoderamento das mulheres para lidarem com maior segurança nesta situação. Lacunas também são apontadas na educação em saúde. Deve-se continuar a discussão sobre a temática, com informações dirigidas ao viver com o HPV através de uma abordagem singular, respeitando a individualidade de cada mulher, tornando a assistência mais humanizada e eficaz.
Descritores: Mulheres; Papilomavírus Humano; Conhecimento; Emoções.
As infecções sexualmente transmissíveis (IST) vem aumentando a sua variedade e incidência nas últimas décadas, representando um dos problemas de saúde pública mais comuns em todo o mundo, de acordo com a Organização Mundial de Saúde(1).
Essas representam um dos grandes entraves contemporâneos para os serviços de saúde, devendo ser priorizadas em razão de sua transcendência, vulnerabilidade e magnitude(2), e alguns dos fatores considerados significativos para o seu aumento são: relacionamento sexual precoce, multiplicidade de parceiros sexuais, pouca ou nenhuma utilização do preservativo, menor adesão ao exame Papanicolaou, pouca escolaridade e renda familiar baixa(3).
Levando-se em consideração as tendências sociais, demográficas e migratórias observadas no mundo, estima-se que a população em risco para IST tende a aumentar nos próximos anos(4).
A infecção pelo papilomavírus humano (HPV, do inglês human papiloma virus) é a IST mais comum no mundo(5). Estima-se que o número de mulheres acometidas pelo HPV, no mundo, chega a 291 milhões(6).
Em uma pesquisa conduzida na Espanha com 1007 mulheres, a prevalência da infecção pelo HPV foi significativamente maior entre as mulheres com neoplasia intraepitelial cervical (NIC) graus 2 e 3 (86%) ou carcinoma (87%) do que em mulheres com NIC grau 1 (64%), e as mudanças associadas ao HPV (50%) ou células atípicas (40%), e com elevada proporção de mulheres com infecção por diferentes genótipos de HPV 16 e HPV 18(7).
No Brasil, a contaminação genital pelo HPV atinge, anualmente, 140 mil mulheres(8). Isto posto, a infecção pelo HPV ganha importância epidemiológica por sua elevada incidência, transmissibilidade e a relação do vírus com o desenvolvimento do câncer cérvico-uterino(9).
Nessa conjuntura, numa pesquisa conduzida, no Brasil, com 198 mulheres que apresentavam esfregaço cervical anormal, a prevalência geral de HPV foi de 87%, com associação significativa entre a primeira relação sexual antes dos 16 anos de idade com teste de HPV positivo, assim como com diagnóstico de neoplasia cervical(10).
Destarte, numa pesquisa estadunidense com 8.182 mulheres, com idade entre 31 e 65 anos, concluiu-se que mulheres com infecções de múltiplos tipos de HPV eram mais propensas a ter citologia anormal do que aquelas com infecções de um único tipo de HPV(11).
O HPV infecta pele e mucosas, apresentando mais de 100 subtipos, 20 dos quais podem acometer o trato genital, estando estes divididos em dois grupos, os tipos de alto risco oncogênico e os de baixo risco oncogênico(12). As mulheres infectadas pelos tipos 16 ou 18 do HPV têm um risco aumentado de desenvolver uma NIC, quando comparadas com as que têm outros tipos(6).
Entre as complicações relacionadas ao HPV, além da conhecida capacidade de induzir neoplasia nas regiões anogenital e do sistema digestivo alto, mesmo não sendo a causa principal, este tem sido considerado como um factor de risco de fertilidade reduzida ou infertilidade, e, em mulheres grávidas ou em seus parceiros, a detecção de HPV pode ser considerada como um risco de parto prematuro, aborto e transmissão do vírus para o recém-nascido. Esses fatores merecem ser mais explorados em estudos sobre o assunto(13).
Nesse contexto, a detecção do HPV é essencial e os profissionais de enfermagem, que atuam na atenção básica, assumem um papel de extrema relevância nessa identificação precoce das infecções pelo HPV, podendo controlar a sua transmissão, amparados no desenvolvimento de estratégias de educação em saúde, a fim de preveni-las e esclarecer possíveis conceitos errôneos a respeito destas infecções, gerando melhoria na qualidade assistencial.
A abordagem terapêutica consiste basicamente em eliminar as lesões clínicas utilizando agentes químicos, físicos e imonumoduladores(14). O Brasil tem disponibilizado através do Sistema Único de Saúde (SUS) a vacina quadrivalente recombinante contra o HPV, com cobertura para os tipos 6, 11, 16 e 18(15), buscando a redução e prevenção das verrugas genitais, das NIC e do câncer cervical, em especial para mulheres ainda não expostas ao vírus(14).
Este estudo tem como pergunta norteadora: Quais as percepções de mulheres portadoras do HPV acerca dessa infecção? Nesse sentido, a pesquisa objetivou conhecer a percepção das mulheres acometidas por infecções pelo HPV acerca desta infecção sexualmente transmissível.
Pesquisa realizada sobre o conhecimento de mulheres com relação ao HPV e o câncer de colo uterino após a consulta de enfermagem aponta que há ainda um grande desconhecimento sobre o problema, que não existe aceitação quanto ao uso do preservativo e que as orientações das enfermeiras estão muito associadas ao exame, sem a valorização devida da doença e suas formas de prevenção, demonstrando que este momento necessita estar pautado na escuta e no diálogo(16).
Nesse sentido, a importância da investigação se dá na perspectiva de sensibilizar os profissionais a uma abordagem integral com as mulheres portadoras do HPV, valorizando suas queixas, dúvidas e em especial compreendendo o seu contexto de vida, de forma que as condutas e orientações sejam direcionadas as suas necessidades.
Trata-se de pesquisa exploratória, com abordagem qualitativa, realizada no município de Juazeiro do Norte, Ceará, Brasil, no Serviço de Acolhimento Médico Especializado (SAME), público de referência no atendimento em saúde sexual e reprodutiva no município à exceção das mulheres portadoras de HIV, assistidas pelo Ambulatório de Infectologia do município.
As informantes deste estudo foram 14 mulheres que eram portadoras de HPV, que tinham 18 anos ou mais de idade e que estavam fazendo tratamento da infecção no SAME, sendo excluídas, portanto, àquelas que estivessem no primeiro atendimento nesse serviço. Foram realizadas, no período deste estudo, 54 consultas no SAME, atendidas 36 mulheres, das quais 14 (100%) com HPV atendiam aos critérios de inclusão. Entre elas, nove tinham outra IST além do HPV. Foram excluídas 10 mulheres que estavam pela primeira vez na unidade de saúde. Ressalta-se que o SAME é unidade de referência para diversos agravos à população e atende a demanda de áreas descobertas da Estratégia Saúde da Família (ESF).
A coleta de dados ocorreu no período de março a junho de 2012, às terças-feiras, mediante entrevista com instrumento semiestruturado, gravado em aparelho de áudio e registrado pelos pesquisadores.
Os dados foram organizados através do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), sendo as falas das participantes agrupadas por ideias centrais, ancoradas em expressões-chaves e analisadas com base na literatura pertinente à temática(17).
A pesquisa respeitou os preceitos éticos e legais da pesquisa em seres humanos, com parecer de aprovação n° 20/2010, do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade Regional do Cariri (URCA).
Quanto à idade, cinco mulheres tinham de 20 a 30 anos, oito de 31 a 40, e uma tinha 42 anos. Em se tratando da situação conjugal, seis mulheres relataram ser casadas, cinco se declararam solteiras, duas afirmaram ser divorciadas e uma referiu viver sob união consensual estável.
Evidenciou-se o seguinte panorama de escolaridade nas mulheres entrevistadas: cinco com ensino fundamental incompleto, seis com ensino médio incompleto, duas com ensino médio completo e uma com ensino superior.
O número de filhos variou de zero a nove: um filho (duas mulheres), dois filhos (três mulheres), três filhos (três mulheres), quatro filhos (uma mulher), nove filhos (uma mulher), e sem filhos (quatro mulheres, sendo três gestantes).
No que diz respeito ao objeto de estudo, a percepção das mulheres acerca da infecção pelo HPV, as falas das participantes resultaram em seis ideias centrais, conforme a técnica do DSC, quais sejam: O que é HPV?; Tenho HPV: será que tem cura?; HPV pode gerar câncer de colo de útero?; Medo, tristeza, raiva e vergonha: foi o que senti ao descobrir que estava com HPV; O que mudou após o diagnóstico; Estou com HPV: me separo ou não?
O que é HPV?
Conhecimento mesmo eu não tenho, eu não sei quase nada. Eu nunca tinha ouvido falar de HPV antes de descobrir que eu tinha. Eu já ouvi muito falar sobre DST [doença sexualmente transmissível], mas HPV pouca coisa. O que a gente escuta mais falar é sobre HIV. Eu sei que HPV é um vírus transmitido do homem para a mulher pelo sexo, se não usar camisinha, e que existem vários tipos desse vírus, o qual é transmitido também por peças íntimas, sabonete, toalha, lençol, vaso sanitário e pela boca, através da saliva, podendo causar inflamação, coceira e verrugas na vagina, se manifestando os sintomas mais nas mulheres. (DSC)
O discurso denota que muito se tem abordado acerca do HIV, deixando-se de dar ênfase à infecção pelo HPV. Contraditoriamente, algumas entrevistadas, apesar de estarem em tratamento do HPV e terem recebido orientações, expressaram ideias equivocadas sobre a transmissão do vírus, como a crença de que é sempre o homem quem transmite o vírus e que o mesmo pode ser transmitido pela saliva. Contudo, expressaram que se trata de um vírus, transmitido sexualmente pela ausência do uso do preservativo ou por contato com pertences íntimos, sabonete, toalha, lençol e vaso sanitário, além de citarem as principais manifestações clínicas da infecção pelo HPV.
Informações aprofundadas a respeito do tema foram pouco elucidadas neste estudo, em que citam vários tipos de HPV e que as manifestações clínicas são mais exacerbadas nas mulheres.
Tenho HPV: será que tem cura?
Tem cura, mas tem que fazer o tratamento direito. Com tratamento a cura é bem rápida. Você, procurando imediatamente o médico, ele vai lhe orientar e resolver seu problema. O único meio é o tratamento. Trata as verrugas, mas não cura, pois o médico me disse que elas podem voltar após o tratamento, devido ao vírus continuar vivo no nosso corpo. (DSC)
As mulheres apresentam conceitos equivocados sobre a cura do HPV, sendo significativo esse dado face ao convívio que têm com a infecção, que requer conhecimento e empoderamento para o enfrentamento adequado do HPV e redução dos riscos de recidivas.
HPV pode gerar câncer de colo do útero?
Ainda não sei. Não me disseram nada sobre isso. Nunca ouvi falar nada sobre isso. O médico e os acadêmicos de medicina, que me atenderam, disseram que eu deveria fazer o tratamento corretamente, pois as mulheres que têm infecção pelo HPV possuem mais chance de ter câncer de colo uterino. (DSC)
As entrevistadas afirmaram saber que o HPV pode gerar câncer de colo do útero, no entanto, foi possível identificar mulheres que desconheciam tal relação, mesmo sendo o HPV um fator diretamente ligado ao desenvolvimento das lesões precursoras do câncer de colo uterino(10).
Medo, tristeza, raiva e vergonha: foi o que senti ao descobrir que estava com HPV Tive medo de morrer e deixar meus filhos, pois fui pesquisar e vi que era uma doença que se a gente não cuidar pode morrer. Senti medo da informação, e de a infecção pelo HPV se espalhar e eu ser discriminada, de transmitir para meus filhos através de toalha, sabonete, lençol, vaso sanitário ou durante a gestação e também de ter HIV, já que eu tenho HPV.
Ao saber que tinha HPV, fiquei muito triste achando que não tinha cura, também pela possibilidade do meu companheiro ter me traído e pelo fato de não ter me cuidado mais, usando camisinha, não que eu não viesse ao médico constantemente e fizesse exames. Nós, mulheres, somos tão corretas com os maridos, mas nem sempre eles são com a gente. Senti raiva do meu companheiro, fui confiar demais e me decepcionei, mas ele nega que tenha me traído, contudo eu não confio totalmente. Ele não poderia ter feito isso, nunca imaginei que eu fosse ter HPV.
Inicialmente senti vergonha porque eu era casada há 23 anos e contraí HPV de uma relação extraconjugal com um homem que eu conhecia muito pouco. (DSC)
Diante dos sentimentos vivenciados pelas mulheres deste estudo, durante o período do tratamento das lesões por HPV, destacam-se: medo, tristeza, raiva e vergonha.
O medo, citado por diversas participantes desta investigação, envolvia vários motivos, como: o de morrer e deixar os filhos, de serem discriminadas em decorrência de terem diagnóstico conhecido por outros, de transmitirem o vírus para os filhos e de terem outra IST, como o HIV. A tristeza, sentimento bastante citado, foi associada à inexistência de cura para este tipo de infecção, por terem confiado em seus companheiros, abdicando do uso do preservativo e considerando ainda a possibilidade de terem sido traídas, e, neste momento, demonstravam indignação por esse ocorrido. Esse fato denota desconhecimento sobre o período de incubação do vírus, pois a infecção apresentada poderia ter sido transmitida em relação anterior da mulher ou do parceiro. Apenas uma investigada relatou ter sentido vergonha em razão de ter traído o companheiro, representando uma situação atípica neste estudo, já que as demais mulheres desconfiavam que tivessem sido traídas ou que poderiam ter adquirido o vírus por contato indireto através de objetos inanimados.
O que mudou após o diagnóstico?
Não mudou nada em minha vida, continua tudo a mesma coisa, não passei a usar camisinha. Desde quando descobri que tenho HPV só farei relação sexual com camisinha, pois tenho medo de pegar outras DST porque só eu sei o que eu estou passando. Não irei mais confiar em nenhum homem. Evitei ter relação sexual enquanto eu estivesse em tratamento, nem com camisinha eu queria, porque eu não queria transmitir.
Depois que descobri que tenho HPV, separei todos os meus pertences íntimos, como: toalha e sabonete, que a gente passa no corpo e corre o risco dos filhos se contaminarem. Se eles já não usavam minha toalha, agora que não deixo mesmo.
A partir de agora vou ficar fazendo prevenção duas vezes ao ano com o médico, em vez de uma. (DSC)
Os discursos acima enfatizam que as mulheres adotaram uma postura de autoproteção após serem informadas do diagnóstico de infecção pelo HPV, incluindo o cuidado com os respectivos parceiros. Já outras optaram pela não adesão à mudança, adotando comportamento de risco pelas relações sexuais sem o uso do preservativo, por opção do parceiro ou pelo desejo de uma gestação.
O sentimento de proteção ao filho, inerente à maternidade, foi bastante evidenciado pelas investigadas, pelos relatos de que separam seus pertences íntimos, como sabonete e toalha, por causa dos filhos.
Pelas falas, demonstraram também falta de autonomia sobre o próprio corpo, expondo-se às situações de risco pelo não uso do preservativo, respeitando apenas o desejo do parceiro, bem como desconhecimento sobre a continuidade do exame preventivo, originando procedimentos desnecessários.
Estou com HPV: me separo ou não?
Após descobrir que estou com HPV, não confio em meu companheiro como eu confiava antes, agora fico só desconfiando dele, antes eu nem ligava quando ele saía, mas agora não. Meu companheiro ficou contrariado devido eu evitar ter relação sexual com ele durante o tratamento.
Já quis me separar, mas pensei em meus filhos e também na possibilidade de eu ter pego HPV em um vaso sanitário.
Até o momento ainda não contei que eu tenho HPV. (DSC)
A partir dos discursos das participantes desta investigação, pode-se perceber que elas tiveram variadas atitudes com relação ao companheiro, desde a opção de omitir o diagnóstico de infecção pelo HPV até a separação.
Algumas mulheres relataram desconfiar dos parceiros após descobrirem sua contaminação pelo HPV, pois o relacionamento do casal era muitas vezes baseado na confiança mútua, e pensar que houve infidelidade provoca uma mudança na relação. Outras mencionaram evitar ter relações sexuais com seus parceiros durante o tratamento, deixando-os contrariados, representando que, após descobrirem que possuem uma IST, passariam a priorizar a própria saúde. Várias mulheres desejaram se separar dos respectivos parceiros e apenas uma concretizou este status quo.
Algumas mulheres relataram ausência de comunicação sobre a sua contaminação pelo HPV ao parceiro, em razão do medo de perdê-lo, julgando que elas tenham adquirido o HPV com outro companheiro. Esse fato, tornou-os mais vulneráveis a adquirir HPV já que desconhecem que suas respectivas parceiras estão contaminadas pelo HPV.
Sabe-se que a maior incidência de infecção pelo HPV ocorre entre os 20 e 29 anos de idade(18), e, no cenário investigado, um terço das mulheres encontrava-se nessa faixa.
No aspecto conjugal, as mulheres em relacionamento estável podem se tornar vítimas de IST por adotarem a justificativa da confiança como confirmação do afeto associada ao não uso do preservativo(19).
Quanto à escolarização, consubstancialmente, conhecimento incipiente aliado à prática sexual insegura coloca mulheres com união estável, de baixa escolaridade e menor renda em situação de maior vulnerabilidade às IST(20), e os poucos anos de escolarização das mulheres entrevistadas apontam para essa possibilidade.
Reconhece-se que o número elevado de gestações, situação presente na investigação, constitui-se outro fator de risco relacionado à infecção pelo HPV(21). Dessa forma, as participantes do estudo possuem alguns fatores de risco que podem ter contribuído para o acometimento da infecção e a possíveis recorrências. Não obstante, atividades de educação em saúde e/ou aconselhamento são indispensáveis, pois proporcionam a percepção dessas condições associadas principalmente ao comportamento sexual, o qual influencia diretamente na adesão da cliente ao tratamento(22).
O desconhecimento quanto aos elementos que envolvem o HPV, e notadamente sua relação com o câncer de colo uterino evidenciada nos discursos das mulheres, direciona à necessária e imprescindível utilização, pelos profissionais de saúde, dos recursos e meios de comunicação, como revistas, jornais, rádio, televisão, canais da internet e tecnologias educativas, para divulgação de informações sobre este tipo de IST. Isto, visando esclarecer as dúvidas sobre a infecção pelo HPV, contribuir na redução dos altos índices dessa infecção e, por consequência, reduzir o desenvolvimento de câncer de colo uterino. Outro aspecto que merece especial atenção se refere aos conceitos equivocados apresentados, uma vez que mulheres portadoras da infecção pelo HPV precisam entender que, mesmo com tratamento adequado, as recidivas podem ocorrer e são frequentes, estando diretamente relacionadas à resposta imunológica individual. Ademais, algumas medidas contribuem para um melhor resultado do tratamento, como: higiene adequada, associação de vitaminas para aumentar a resistência (vitamina A, complexo B e C), além de abstinência sexual durante o tratamento(23).
Salienta-se que o tratamento não elimina o HPV, sendo importante o uso do preservativo, já que pode haver transmissão mesmo na ausência de lesões aparentes(1). Assim sendo, o objetivo principal do tratamento é a remoção das verrugas visíveis, e mesmo eliminando as lesões clínicas, não se consegue extinguir totalmente o vírus existente na área genital(22). Sabe-se que há um longo período de latência desde a infecção até o desenvolvimento de uma lesão, além da associação com outros fatores, como a multiplicidade de parceiros, a predisposição genética, nutrição, tabagismo, comprometimento do sistema imunológico, nível socioeconômico, virulência viral e a relação com outras doenças sexualmente transmissíveis(15).
Desta forma, é fundamental que a mulher portadora do HPV compreenda o processo patológico desta IST, a fim de reduzir a transmissão do vírus devido à desinformação, além de entender que as recidivas são características naturais deste tipo de infecção.
Em estudo realizado com 54 gestantes portadoras de HPV, no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2008, em hospital do interior do estado de São Paulo, que buscou avaliar o conhecimento de alguns aspectos sobre a infecção pelo HPV e caracterizar sociodemograficamente a amostra, demonstrou que 66,7% declararam conhecer a relação entre HPV e câncer de colo uterino(24). Destarte, o HPV representa o principal fator de risco para o desenvolvimento de câncer de colo de útero(25).
É fundamental que as mulheres infectadas pelo HPV conheçam os riscos de desenvolver câncer de colo uterino, aumentando a adesão ao tratamento e a realização do exame de Papanicolaou que, além de ser de baixo custo, é determinante na prevenção deste tipo de câncer ou na descoberta precoce, melhorando, assim, o prognóstico.
Quanto à perspectiva de observar os sentimentos referidos pelas mulheres com HPV, esses se relacionam com outra pesquisa que demonstrou que o sofrimento e o desespero são sentimentos evidenciados fortemente nessa população, especialmente pela falta de suporte ao serem diagnosticadas com HPV. Nesse contexto, se faz necessário conhecer os sentimentos de mulheres infectadas pelo HPV, com o intuito de penetrar num plano de vivências e emoções difíceis de serem reveladas, visto que abrangem a sexualidade feminina(26).
Nesse sentido, é primordial que os profissionais de enfermagem percebam os sentimentos revelados por cada mulher portadora da infecção pelo HPV, a fim de prestar assistência adequada à realidade de cada uma, ofertando, desta forma, um cuidado individualizado e eficiente, atentando-se para as questões econômicas, culturais e sociais.
Consubstancialmente, o sofrimento de mulheres portadoras do HPV é manifestado pela possibilidade de traição do parceiro, pois o descontentamento não se expressa somente com relação ao impacto que o HPV pode ter na saúde, mas também com as repercussões do vírus no relacionamento afetivo com o parceiro, refletindo através dos sentimentos de baixa autoestima para conviver com a doença(22).
Diante do exposto, verificou-se que as participantes do estudo apresentam percepções ainda errôneas e incipientes sobre o HPV, prejudicando o seu empoderamento para lidar melhor com a situação.
Os relatos sobre o tratamento e possível cura da doença apontam para lacunas nas orientações proporcionadas pelos profissionais que as acompanham, sendo que estes necessitam também conhecer a percepção da cliente frente ao diagnóstico para uma intervenção singular, respeitando a individualidade de cada mulher, tornando a assistência mais humanizada e eficaz.
Quanto aos sentimentos, reações e condutas manifestadas pelas mulheres no que se refere ao enfrentamento do problema, destaca-se a necessidade de uma abordagem entre casais, de modo a apoiá-los nas dificuldades e possíveis crises que a situação pode proporcionar.
Por se tratar de um serviço da média complexidade, surgem dificuldades na geração de vínculos, uma vez que a demanda recebida é de todo o município.
Esforços no sentido de quebrar a cadeia de transmissão do HPV devem ser fortalecidos, no sentido de que ainda há muito a se fazer para o alcance de mudanças que garantam o exercício de uma sexualidade segura.
A pesquisa destaca que o serviço especializado necessita de uma reorganização estrutural e de atendimento, pensando na possibilidade de um acolhimento, formação de grupos educativos e ainda a participação de outros profissionais que possam contribuir no acompanhamento destas mulheres, buscando uma atenção qualificada.
As limitações da pesquisa quanto ao cenário de estudo devem ser ressaltadas. A realização do estudo em um serviço de média complexidade cuja demanda é espontânea ou mesmo referenciada pela ESF, implica numa ausência de vínculo entre profissionais, serviço e usuárias, comprometendo o número de atendimentos na instituição com relação ao HPV. Contudo, frente às dificuldades apresentadas, o estudo sinaliza para o necessário desenvolvimento de competências e habilidades dos profissionais que atuam em unidades de saúde especializadas, em especial os da enfermagem, responsáveis pela colheita citológica e educadores em potencial.
Reforça-se ainda a possibilidade de outras pesquisas nesse campo, de forma a ampliar o debate e o conhecimento na comunidade científica e de buscar uma assistência não apenas humanizada, mas resolutiva.
Todos os autores participaram das fases dessa publicação em uma ou mais etapas a seguir, de acordo com as recomendações do International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE, 2013): (a) participação substancial na concepção ou confecção do manuscrito ou da coleta, análise ou interpretação dos dados; (b) elaboração do trabalho ou realização de revisão crítica do conteúdo intelectual; (c) aprovação da versão submetida. Todos os autores declaram para os devidos fins que são de suas responsabilidades o conteúdo relacionado a todos os aspectos do manuscrito submetido ao OBJN. Garantem que as questões relacionadas com a exatidão ou integridade de qualquer parte do artigo foram devidamente investigadas e resolvidas. Eximindo, portanto o OBJN de qualquer participação solidária em eventuais imbróglios sobre a materia em apreço. Todos os autores declaram que não possuem conflito de interesses, seja de ordem financeira ou de relacionamento, que influencie a redação e/ou interpretação dos achados. Essa declaração foi assinada digitalmente por todos os autores conforme recomendação do ICMJE, cujo modelo está disponível em http://www.objnursing.uff.br/normas/DUDE_final_13-06-2013.pdf
Recebido: 24/08/2015 Revisado: 29/06/2016 Aprovado:29/06/2016