ARTIGOS ORIGINAIS
Compreensão na auditoria em estratégia de saúde da família: pesquisa exploratória
Cristiano Caveião1, Angelita Visentin1, Willian Barbosa Sales1, Ana Paula Hey1, Nice Andreia de Moraes Lara1, Tuany Costa1
1Centro Universitário Autônomo do Brasil (UniBrasil)
RESUMO
Objetivos: identificar a compreensão e as competências requeridas pelo enfermeiro em relação à auditoria dos serviços da Unidade de Estratégia de Saúde da Família de um município da região Sul do Brasil.
Método: estudo exploratório, descritivo, com abordagem qualitativa.
Resultados: a auditoria em serviços de saúde exercida pelo enfermeiro pode contribuir como um instrumento para o auxílio na gestão administrativa, financeira e de recursos humanos; na avaliação, monitoramento de procedimentos e processos, prontuário, protocolos, processos de trabalho; e na qualidade dos serviços de saúde. Para tanto, é necessário adquirir algumas competências por meio da formação, educação permanente e/ou experiência profissional.
Conclusão: os enfermeiros reconhecem suas responsabilidades e a importância de levantamentos para que a auditoria tenha êxito. Considera-se fundamental capacitar esses profissionais para melhorar e ampliar a qualidade dos serviços de auditoria em nível local, proporcionando aos gestores subsídios norteadores de uma estratégia de sensibilização voltados à assistência prestada.
Descritores: Auditoria de Enfermagem; Competência Profissional; Qualidade da Assistência à Saúde.
INTRODUÇÃO
A partir do século XX, intensifica-se a análise dos registros em prontuários referente aos cuidados prestados na assistência aos usuários dos serviços de saúde. Trata-se de um método que consiste no exame sistemático e independente de uma atividade, elemento ou sistema para verificar se as ações de saúde e seus resultados estão de acordo com as disposições planejadas e com as normas e as legislações vigentes no país(1).
Este método é chamado de auditoria, cuja palavra tem origem do latim, “audire” que significa ouvir, e em inglês audit, que tem o sentido de examinar, corrigir e certificar. A auditoria é composta por um conjunto de medidas por meio das quais, peritos internos ou externos revisam as atividades operacionais de determinados setores de uma instituição, com a finalidade de mensurar a qualidade dos serviços prestados. Pode-se dizer que ela é uma estratégia para melhorar o cuidado por meio de levantamento prévio e identificação da deficiência na organização e assistência prestada(2,3).
Em relação à auditoria, ela é dividida em dois tipos: a retrospectiva e a operacional ou recorrente. A retrospectiva é realizada após a alta do paciente e utiliza o prontuário para a avaliação. A operacional ou recorrente ocorre durante a hospitalização do paciente ou em atendimento ambulatorial. Pode ser classificada quanto à forma de intervenção (interna e externa); ao tempo (contínua e periódica); à natureza (normal e específica) e ao limite (total e parcial)(2,4). Ela consiste no exame sistemático e independente de fatos obtidos por meio da observação, medição, ensaio ou de outras técnicas apropriadas, de uma atividade, elemento ou sistema, que objetiva verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações de saúde e seus resultados estão de acordo com as disposições planejadas(5).
No Sistema Único de Saúde (SUS), a auditoria surge em meados do ano de 1995 por meio do Decreto-Lei nº 1.651/95. Este decreto regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria (SNA), que visa auditar nas três esferas governamentais (federal, estadual e municipal) os repasses de recursos para o financiamento do SUS, e procura associar as funções típicas de auditagem com a avaliação da qualidade da gestão(5). Em todo este cenário envolvendo a auditoria encontra-se a Enfermagem, que administra, presta a assistência, coordena e audita tudo o que se relaciona ao atendimento do paciente/cliente(2,6).
Com a evolução da assistência à saúde, existe uma necessidade de aquisição de conhecimentos fundamentais sobre auditoria para os profissionais da área, principalmente o enfermeiro, pois por meio deste profissional acontecem a diminuição das perdas, redução de custos, glosas e desperdícios, sem perder a qualidade da assistência ao cliente(2,4).
O enfermeiro deve ser consciente de suas responsabilidades e capacidades, além de comprometido com os objetivos de sua organização. É o motivador para influenciar sua equipe no sentido de seguir o mesmo caminho de comprometimento com os objetivos da instituição, de forma ética e produtiva. Entretanto, a auditoria na Enfermagem ainda parece ser vista por alguns profissionais como uma função desprendida do foco da área - o cuidado.
A auditoria nos serviços de saúde tem sido vista como essencial para a consecução dos objetivos de qualquer organização. O enfermeiro deve ter qualidades (algumas possivelmente inatas e outras adquiridas por meio de qualificação e experiência) que o tornem um profissional habilitado e experiente, cuja principal capacidade é de motivar outras pessoas a seguirem suas ideias e ideais.
A justificativa do estudo é de que o mercado de trabalho nessa área vem se expandindo cada vez mais. E, considerando que há um déficit de enfermeiros auditores, faz-se necessário compreender o papel do enfermeiro neste cenário, em especial da Unidade Estratégia de Saúde da Família (UESF) que realiza esta atividade, para assim melhorar e ampliar a qualidade dos serviços de auditoria em nível local, proporcionando à gestão subsídios norteadores de uma estratégia de sensibilização voltados à assistência prestada.
Assim, emergiu a motivação de realizar o estudo, que se ancorou no objetivo de identificar a compreensão e as competências requeridas pelo enfermeiro em relação à auditoria dos serviços de saúde em UESF em um município da região sul do Brasil. Para responder ao objetivo, traçou-se a seguinte questão norteadora: quais as competências e compreensão requeridas pelo enfermeiro em relação à auditoria dos serviços em UESF em um município da região sul do Brasil?
MÉTODO
Trata-se de um estudo descritivo com abordagem qualitativa, uma vez que esta possibilita uma maior aproximação com o cotidiano e as experiências vividas pelos próprios sujeitos da pesquisa(7).
O estudo foi realizado em todas as UESF de um município do sul do Brasil, totalizando 11 unidades. Participaram 11 enfermeiros coordenadores. Seguiram-se os critérios de inclusão: enfermeiros coordenadores que atuam em UESF de um município da região sul do Brasil, de ambos os sexos e qualquer idade. Excluíram-se enfermeiros assistenciais de UESF e em férias no período de coleta dos dados.
Para a coleta das informações, foi utilizada a técnica de entrevista semiestruturada e gravada, contendo seis questões abertas sobre o tema de estudo. O tempo de duração da entrevista foi de aproximadamente 20 minutos para cada participante, em horário designado pelo mesmo. A coleta de dados ocorreu em julho de 2014.
Para a análise das informações, seguiram-se os passos da Técnica de Análise de Conteúdo de Bardin: pré-análise, exploração do material e tratamento dos resultados obtidos, inferência e interpretação(8).
Os aspectos éticos foram respeitados em todas as etapas do estudo de acordo com a Resolução nº 466/12, que trata das recomendações que regulamentam as pesquisas envolvendo seres humanos(9). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética das Faculdades Integradas do Brasil sob o parecer CAAE 28773214.5.0000.0095. Tendo em vista os aspectos éticos na pesquisa com seres humanos que devem ser levados em consideração, para preservar o anonimato optou-se por identificar os sujeitos com as codificações E1, E2, E3 e assim por diante.
RESULTADOS
Onze enfermeiros coordenadores de UESF participaram como amostra do estudo, sendo 91% (10) do gênero feminino e 9% (1) do masculino, com média de idade de 38,27 anos. Em relação ao tempo de formação profissional, houve variação entre dois e 30 anos, sendo a média de 12,6 anos. O tempo médio de atuação na saúde coletiva em UESF é de 9,3 anos. Entre os enfermeiros coordenadores participantes do estudo, todos possuem curso de especialização latu sensu em áreas diversas do conhecimento, porém 64% (7) possuem especialização em Estratégia de Saúde da Família (ESF). Dos demais, 26% (4) possuem especialização em outras áreas, como Saúde do Trabalhador, Urgência e Emergência, Pedagogia e Marketing.
Em relação à experiência com auditoria, um dos entrevistados já exerceu atividades no serviço privado, 55% (6) se sentem capacitados para realizar auditoria nos serviços de saúde pública e 45% (5) não se sentem capacitados ou aptos para a atividade.
Após a análise de conteúdo, foi possível apreender quatro categorias.
1) A auditoria como instrumento para o auxílio na gestão: administrativa, financeira e de recursos humanos
A auditoria é considerada pelos entrevistados um instrumento que auxilia na gestão administrativa, redução de custos, previsão e provisão de insumos, recursos humanos, avaliação de prontuários, análise de dados e avaliação de qualidade, conforme se apresenta nos discursos abaixo:
...vem então ajudar o enfermeiro na parte administrativa, tanto na previsão quanto na provisão de insumos e até mesmo de recursos humanos. Serve para a verificação do prontuário, levantamento de relatórios, readequação de compra de material. (E1)
Avaliação da qualidade dos procedimentos e processos, ofertados à população [...] monitoramento de análise de dados e análise de contas também, faturas, enfim, pra redução de custo. (E6)
Questão de recursos humanos para verificação de frequência, assiduidade, pontualidade dos funcionários, relatório de frequência sendo entregues para o RH da secretaria de saúde. [...] questão da carga horária excessiva, pois temos poucos profissionais, o número é insuficiente de recursos humanos para poder desenvolver as atividades da unidade. (E9)
2) Auditoria em serviços de saúde e Enfermagem: avaliação, monitoramento de procedimentos e processos
Nas falas dos enfermeiros, evidenciou-se que a auditoria nos serviços de saúde e Enfermagem contribui para a avaliação e monitoramento de procedimentos e processos, visando à diminuição de custos e, consequentemente, realizando um bom gerenciamento. Monitora a realização das ações de saúde, possibilitando analisar prontuários quanto à qualidade do preenchimento e levantamento de dados, além de conter gastos com exames e procedimentos e realizar o controle de estoques, conforme apresentado nos seguintes trechos:
Na Enfermagem é a verificação do prontuário para verificar se foi checado, se foi realizado, se foi suspenso ou não, e na saúde para ver se o serviço está tendo gastos desnecessários ou até mesmo uma readequação da compra de materiais (E1).
Auditoria nos serviços de saúde eu vejo como um todo: auditoria na questão de todos os serviços, exames, procedimentos de Enfermagem, tudo o que é executado na unidade. (E2)
No serviço, são os dados a partir de procedimentos realizados, dados a partir de consultas disponibilizadas para os usuários, e com base nesses, você consegue levantar e desenvolver metas e ações para melhoria dos serviços. (E4)
No serviço pode ser feito em diversas áreas, por exemplo, aqui na unidade de saúde, nas questões gerenciais, a questão de farmácia, questão de controle de estoque, todos os matérias e medicamentos que utilizamos, a gente pode fazer uma auditoria verificando se estão sendo utilizados de maneira correta, aproveitando e reduzindo custos. (E7)
3) Atividades de auditoria exercidas pelo enfermeiro em ESF: prontuário, protocolos, processos de trabalho e qualidade
Os enfermeiros fizeram referência às atividades que executam na área de auditoria na saúde pública quando realizam levantamento de dados em relação às vacinas, consultas, internamentos, avaliação de prontuários, de cotas de exames, solicitação de materiais, avaliação do serviço e de processos. Ao elaborarem o fechamento de relatórios encaminham aos gestores das esferas do governo, conforme apresentado nos discursos abaixo:
Eu faço o levantamento de dados com base em consultas e procedimentos médicos realizados, utilizo para o relatório mensal um impresso chamado Cadastro Brasileiro de Ocupação, para contabilizar os procedimentos de um modo geral e depois são encaminhados tanto à esfera municipal, estadual e federal. Ainda faço o levantamento da Autorização de Internação Hospitalar e também de consultas especializadas e de procedimentos de especialidades. (E4)
A auditoria aqui ocorre com base no APSUS (Atenção Primária à Saúde/SUS) que vem do governo do Estado e da 2ª Regional, onde irá mudar todo o processo de trabalho aqui na unidade, desde o registro, monitoramento, avaliação e análise de dados. Também audito os prontuários, vacina e a avaliação de cota de laboratório, e avaliação de contas, entre outros. (E6)
Nós auditamos os prontuários pra verificar se todas as questões relacionadas ao protocolo, seja municipal ou ministerial, estão sendo seguidos. (E7)
4) Competências adquiridas por meio da formação, educação permanente e experiência profissional para o exercício da auditoria
Denotam-se entre as falas dos coordenadores alguns fatores que contribuem para o conhecimento em relação ao processo de auditoria nos serviços de saúde pública quando relatam experiência, capacitação, qualificação e formação, conforme evidenciado nos discursos abaixo:
Uma formação, uma vivência prática, também a utilização de conhecimentos multidisciplinares na parte de auditoria, de administração, de economia e até mesmo de leis. (E1)
É só ter uma capacitação, pós-graduação; na verdade alguns têm um perfil, e outros não têm. (E5)
É necessário um curso específico para isso ou profissionais contratados somente para essa função, seria tudo muito melhor. [...] competências, habilidades, atributos, eu acho que é uma série de itens que o enfermeiro precisa possuir. Então, tem que ter uma formação, tem que ter experiência, tem que ter vontade. (E7)
DISCUSSÃO
Durante todo o estudo realizado, observou-se que os entrevistados mencionam inúmeras vezes que a auditoria nos serviços de saúde objetiva beneficiar as atividades que desempenham nas UESF, em especial no que tange controlar os custos com saúde. Para isso, é necessário entender o conceito sobre auditoria, para o que ela contribui e qual é o papel do enfermeiro ao utilizá-la como um instrumento prático na Enfermagem.
O enfermeiro é o profissional habilitado para a função de auditor, porém ele necessita de conhecimentos acerca da área em sua formação, para que possa desenvolver um olhar crítico sobre a assistência prestada(3). O que se percebe nas falas dos entrevistados é que a ferramenta tem auxiliado os enfermeiros atuantes em UESF na gestão administrativa, financeira e de recursos humanos.
Ela contribui para uma análise econômica na saúde, avaliando os princípios da eficiência, eficácia e economicidade acerca das ações e serviços da administração pública. Desde a instituição do SUS, a temática de economia tem sido permanente, uma vez que há pontos críticos em discussão, como a insuficiência dos recursos, o crescimento dos custos, a ineficiência e ineficácia de sua utilização, sendo um condicionante na qualidade dos serviços prestados na saúde(10).
No que tange ao papel do enfermeiro neste cenário, destaca-se a importância do envolvimento nas ações que proporcionam a aquisição de recursos para a instituição a qual ele desempenha suas atividades laborais. Para tanto, ele faz gestão ao regular, controlar, avaliar e auditar as ações estabelecidas e/ou descritas em um plano operacional estabelecido por meio de um planejamento de metas e ações visando atender a Lei Complementar nº 141/2012(11).
A auditoria é considerada uma avaliação sistemática da assistência de Enfermagem, que pode ser verificada por meio das anotações/evoluções nos prontuários dos pacientes e dos cuidados prestados por meio de registros, que refletem na qualidade da assistência(4). Diante deste cenário, subentende-se que a função da auditoria não é somente indicar as falhas e os problemas, mas também apontar sugestões e soluções (6). Além disso, proporciona melhoria da tecnologia da informação para a saúde, conforme as necessidades dos pacientes que procuram os serviços(12).
Entretanto, ao apontar sugestões ou soluções no que tange à assistência de Enfermagem, o enfermeiro auditor deve ter conhecimento técnico, independência e imparcialidade, comportamento ético, cautela e zelo profissional e, acima de tudo, sigilo e descrição, visando atender aos princípios da Constituição Federal (art. 196)(13).
Nas falas dos enfermeiros, denota-se que a auditoria nos serviços de saúde e Enfermagem está de acordo com a proposta do SNA criado em 1995 que visa à melhoria da atenção e do acesso às ações aos serviços de saúde, monitorando e verificando o desempenho do SUS, para que o princípio da Constituição Federal possa ser cumprido(5,13).
Em conformidade com a proposta do SNA, trabalhadores da área da saúde não devem e não podem mais realizar seus trabalhos sem análise, preparo e conhecimento, pois demanda da necessidade de profissionais qualificados para este trabalho. Com isso, a auditoria de Enfermagem vem ao encontro desta demanda para diagnosticar, organizar, controlar e mensurar os processos de registro(2). Portanto, é necessária a capacitação/qualificação deste profissional para o exercício da função.
No que se refere ao profissional qualificado, o enfermeiro é considerado gestor da assistência de Enfermagem em sua prática diária, e o Conselho Regional de Enfermagem considera a atuação do enfermeiro auditor nas áreas de Auditoria Gerencial, Auditoria de Qualidade e Assistência e Auditoria Quântico Econômico (materiais e medicamentos)(14,15). Esses princípios oferecem condições legais para o desempenho das atividades de enfermeiro auditor no âmbito relacionado aos serviços de saúde.
Entende-se que essas são oportunidades de especialização para a formação do enfermeiro, que podem contribuir na qualidade do registro das ações assistenciais refletindo na qualidade da assistência e na produtividade do trabalho. Com base nesses registros, pode-se permanentemente construir melhores práticas assistenciais, além de implementar ações que visem a melhorias nos resultados operacionais(2,6).
Ao mencionar as atividades de auditoria que realizam nas UESF, os entrevistados afirmam que elaboram diversos relatórios que são encaminhados às esferas responsáveis para o agrupamento de informações. Possibilitam, assim, investigar a qualidade dos cuidados, levando aos gestores a uma reflexão em caráter educativo para proporcionar a melhoria da assistência prestada(16).
Denota-se a coerência entre as entrevistas e a literatura acerca da temática. Infere-se, pois, que a auditoria é adotada como ferramenta de controle e regulação da utilização de serviços de saúde. Tratando-se dos serviços prestados no SUS, a Lei nº 141/2012 determina que sejam prestadas contas ao ente público acerca dos investimentos feitos na saúde pública, objetivando, assim, a transparência dos repasses realizados entre as esferas(1,17).
Isso, portanto, coaduna com a auditoria em Enfermagem exercida nas instituições de saúde, que objetiva minimizar os desperdícios de materiais, medicamentos, equipamentos e recursos humanos. Ressalta-se a importância do registro da equipe de Enfermagem, fundamental ao processo de auditoria(2).
Enfim, são muitos os desafios a enfrentar para o desenvolvimento da auditoria em Enfermagem, como a descoberta de uma identidade profissional(2). Porém, diante do cenário, percebe-se que os enfermeiros já praticam e/ou exercem a função de auditor na UESF quando realizam as atividades verbalizadas durante a entrevista.
Entre as falas dos coordenadores, percebem-se alguns fatores que contribuem para o conhecimento em relação ao processo de auditoria nos serviços de saúde pública quando relatam experiência, capacitação, qualificação e formação.
No que tange a competências adquiridas, vislumbra-se que os constructos ora apresentados pelos entrevistados possam servir de fulcro para maiores investimentos na formação de enfermeiros voltados à área de auditoria.
Sobre as competências, torna-se necessária a apreensão do conhecimento produzido acerca do tema auditoria de Enfermagem quanto às dimensões conceitual, de métodos, de finalidade e legislação, para apropriar-se de um referencial teórico mínimo sobre a temática e, assim, indicar possibilidades de atuação do enfermeiro auditor(17,18).
Destaca-se o perfil do enfermeiro auditor nesse caso, que deve possuir conhecimento técnico, saber ouvir e se calar quando necessário, ter sempre sigilo, discrição, autonomia e independência, domínio do julgamento profissional, imparcialidade e objetividade(2,3,18). Para que sejam desenvolvidas as competências do enfermeiro auditor, é importante que o coordenador possua uma formação acadêmica adequada, atendendo às necessidades de profissionais da carreira. Fica evidente na leitura das obras que formar enfermeiros competentes para a área de auditoria e gestão ainda é um grande desafio(3).
O fato é que a qualidade de um serviço é mensurada por meio de vários aspectos, que vão desde a formação profissional e a qualidade dos registros na assistência até a melhoria das condições de vida do cliente ou do restabelecimento de sua saúde, quando possível(19). Portanto, a contribuição do enfermeiro no processo de auditoria é significativa, pois este profissional, pela prática adquirida no gerenciamento da assistência, está apto a atuar na avaliação da qualidade do serviço prestado(5).
Considerando o cenário, ainda é insuficiente a produção científica sobre auditoria na área. Para que esta prática seja sustentada, se faz necessária sua produção para formar o pensamento científico(20).
Observa-se, portanto, a necessidade de capacitar os enfermeiros que atuam nas unidades prestadoras de serviços de saúde, em especial a UESF, tendo em vista que a auditoria traz benefícios como desenvolvimento dos indicadores da assistência, estabelecimento de critérios de avaliação e geração de novos conhecimentos(20).
Percebe-se que é inquestionável a necessidade de atualização e capacitação dos profissionais enfermeiros no que tange à área de auditoria em serviços de saúde, visto que estão presentes em todos os níveis de atenção à saúde. Desta forma, é relevante que esteja sempre em busca de novos conhecimentos e atualizações.
CONCLUSÃO
Nota-se que auditoria está relacionada a um conjunto de processos, e traz como principal objetivo analisar como se desenvolvem os procedimentos executados dentro das UESF para que possam avaliar se o caminho percorrido deve ser seguido.
A análise das entrevistas demonstrou que a auditoria é utilizada como base para a gestão administrativa, financeira e áreas ligadas aos recursos humanos. Ela contribui fornecendo dados úteis para que possam reduzir gastos, organizar tarefas, melhorar o desenvolvimento das atividades cotidianas, acompanhar os funcionários no cumprimento de seus afazeres, auxiliando a seguir o percurso ideal para a qualidade na UESF.
A auditoria contribui com a avaliação, monitoramento de procedimentos e processos, mostrando se os mesmos estão sendo realizados corretamente, como também apontando as não conformidades. Apresenta ainda um levantamento dos gastos, permitindo assim que o financeiro seja programado e não ocorram desperdícios para a saúde pública.
Salienta-se que os enfermeiros entrevistados reconhecem suas responsabilidades e a importância de levantamentos para que a auditoria tenha êxito. O enfermeiro auditor deve ter a convicção de que seus relatórios são a base norteadora para que a saúde siga o seu percurso sem sair do eixo principal de atender às necessidades dos usuários.
Para que os responsáveis pela auditoria realizem com maior clareza e certeza tais levantamentos, é imprescindível e indispensável que recebam capacitação periodicamente, de modo que possam melhorar e ampliar a qualidade dos serviços de auditoria em nível local, proporcionando aos gestores subsídios norteadores de uma estratégia de sensibilização voltados à assistência prestada.
Portanto, a auditoria contribui diretamente para a gestão do Enfermeiro na UESF. Além disso, apresenta também como um de seus objetivos apontar sugestões e soluções para a melhoria da assistência de Enfermagem; porém deve-se levar sempre em consideração que o enfermeiro auditor deve atender aos princípios da Constituição Federal.
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Recebido: 09/04/2015
Revisado: 18/01/2016
Aprovado: 25/01/2016