ARTIGOS ORIGINAIS

Diagnósticos e resultados de enfermagem para a pessoa idosa institucionalizada: pesquisa metodológica

Jullyana Marion Medeiros de Oliveira¹, Maria Miriam Lima da Nóbrega¹, Jacira dos Santos Oliveira¹

¹Universidade Federal da Paraíba

RESUMO
Objetivos: identificar os focos da prática de enfermagem e construir enunciados de diagnósticos e resultados da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®) para a pessoa idosa institucionalizada.
]Método: pesquisa metodológica com base na teoria de Horta, realizada em uma instituição de longa permanência para idosos (ILPI),  utilizando a técnica de mapeamento cruzado e Validação de conteúdo, com a participação de 83 idosos.
Resultados: foram identificados 192 focos da prática de enfermagem e a construção de 129 enunciados de diagnósticos e resultados. Evidenciou-se pelo mapeamento cruzado que 60 enunciados eram constantes e 69 não constantes na CIPE versão 2013.
Conclusão:  os 192 focos da prática de enfermagem que se identificaram na avaliação de saúde das pessoas idosas institucionalizadas permitiram a construção de 129 enunciados de diagnósticos e resultados. Essses achados tornam possível a implementação do processo para sistematizar a  prática de enfermagem nesses ambientes.
Descritores: Enfermagem; Idoso; Instituição de Longa Permanência para Idosos; Diagnóstico de Enfermagem.

INTRODUÇÃO

Para obter o êxito da manuntenção da saúde e bem-estar dos indivíduos, a assitência de enfermagem deve estar solidificada em ações sistemáticas que visem o atendimento integral, humanizado e individualizado do ser cuidado, com a prática da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) por meio do processo de enfermagem⁽¹⁾.

Neste contexto, acredita-se que o cuidar de enfermagem com o idoso institucionalizado deve ser realizado  por meio de ações sistematizadas utilizando o processo de enfermagem, direcionando as ações de cuidado às necessidades afetadas com o respaldo teórico das teorias de enfermagem e o uso de sistemas de classificação^(1,2).

A assistência de enfermagem pautada na atenção integral à saúde da pessoa idosa institucionalizada deve estar direcionada à identificação dos focos da prática de enfermagem. Neste estudo, os focos conceituam-se como necessidades humanas básicas afetadas e indentificadas por meio do levantamento de dados empíricos do histórico de enfermagem⁽³⁾. 

O raciocínio clínico dos focos de enfermagem possibilita a construção de diagnósticos utilizando Sistemas de Padronização de Linguagem - neste caso, a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®). A CIPE® apresenta-se como uma terminologia de linguagem universal que teve seu marco inicial em 1989, e possibilita a construção de enunciados de diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem para populações específicas⁽⁴⁾.

Contudo, percebe-se que a prática de sistematizar as ações de enfermagem nas instituições de longa permanência para idosos (ILPI) é incipiente e/ou pouco utilizada, o que pode acarretar um cuidado sem continuidade e alcance de metas, podendo comprometer a saúde da pessoa idosa institucionalizada.

Assim sendo, este estudo é relevante por propor um recurso tecnológico que objetiva a implementação do processo de enfermagem e trará um cuidar individualizado e integral na perspectiva de um envelhecimento ativo e saudável dos idosos institucionalizados, bem como propor uma assistência solidificada em conhecimentos científicos e uma prática autonôma.

Diante disso, a pesquisa pretende responder os seguintes questionamentos: quais os focos da prática de enfermagem que se identificam na avaliação à saúde das pessoas idosas residentes em ILPI? que enunciados de diagnósticos e resultados podem-se construir a partir dos focos da prática de enfermagem?

A presente pesquisa teve como objetivos identificar os focos da prática de enfermagem na avaliação à saúde da pessoa idosa institucionalizada e construir enunciados de diagnósticos e resultados da CIPE® para a pessoa idosa institucionalizada.

MÉTODO

Trata-se de uma pesquisa metodológica resultante de uma dissetação de mestrado com a utilização da técnica de mapeamento cruzado e da validação de conteúdo por especialistas. O estudo foi desenvolvido em uma instituição de longa permanência para idosos no município de Natal/RN. A pesquisa foi realizada no período de maio a junho de 2014 com o universo de 83 pessoas idosas institucionalizadas, seguindo os critérios de inclusão e exclusão rescpectivamente. Como critérios de inclusão, ser institucionalizado com 60 anos ou mais e residentes na ILPI em estudo. Já para exclusão, não ser institucionalizado ou indivíduo com idade inferior a 60 anos,não ser residente na instituição local de estudo.

A pesquisa foi desenvolvida em quatro etapas:

1ª: identificação dos focos da prática de enfermagem nos idosos residente na ILPI; 2ª: construção dos enunciados de diagnósticos e resultados;
3ª: mapeamento cruzado dos conceitos construídos com a CIPE® versão 2013;
4ª: validação de conteúdo dos enunciados de diagnósticos e resultados de enfermagem por especialistas.

A 1º etapa consistiu na implementação do histórico de enfermagem. Utilizou-se um instrumento de avaliação da saúde do idoso institucionalizado validado(5) e adaptado. Após a utilização de três testes-piloto, identificou-se a necessidade de adequação do instrumento à realidade institucional e de saúde dos indivíduos pesquisados. Esta etapa foi realizada em 20 encontros com os 83 idosos em um tempo médio de uma hora por cada histórico implementado. Os dados para complementar a investigação foram buscados nos prontuários das pessoas idosas pesquisadas, bem como, diretamente com a equipe de enfermagem do local e a assistência social.

Os dados empíricos colhidos dos idosos foram organizados em quadros no software de edição de texto Microsoft Word, e feito o mapeamento dos focos da prática de enfermagem pertinente à cada pessoa idosa. Utilizou-se a categorização dos focos baseando-se nas necessidades humanas básicas do modelo conceitual de Horta⁽³⁾.

A 2º etapa se efetivou pela construção dos diagnósticos utilizando os indicadores empíricos e a CIPE® versão 2013 publicada em janeiro⁽⁶⁾. Inicialmente foram feitos os raciocínios clínicos dos históricos de enfermagem individualizados em relação às necessidades humanas básicas afetadas.

Depois disso, foram construídos os enunciados de diagnósticos tomando por base as  recomendações da Norma ISO 18.104/03 e as diretrizes adotadas pelo CIE(7) - que utilizou um termo do eixo “Foco” e outro termo do eixo “Julgamento” -, e também em alguns enunciados, quando necessário, a utilização de termos de outros eixos.

Neste estudo, a denominação “diagnóstico e resultado de enfermagem” foi utilizada como uma única expressão para os dois elementos da prática de enfermagem, pois os enunciados para serem construídos adotam as mesmas recomendações da Norma ISO 18.104/03 as diretrizes adotadas pelo CIE. A diferenção entre os enunciados de diagnósticos e resultados está presente no julgamento do raciocínio clínico pelo enfermeiro diante do estado do cliente, problemas e/ou necessidades (diagnóstico), ou se é a resposta após a implementação das intervenções (resultados)⁽⁷⁾.

Para finalização da etapa, foi construída uma planilha de conceitos pré-combinados de diagnósticos de enfermagem no software Microsoft Excel (Office 2007). Os diagnósticos construídos  foram ajustados quanto à grafia, tomando por base os enunciados já constantes na CIPE® versão 2013.

Na 3º etapa, realizou-se o mapeamento cruzado com os conceitos pré-combinados da versão 2013 da CIPE®⁽⁶⁾, utilizando a exportação dos dados. O mapeamento foi feito com a exportação da lista dos enunciados de diagnósticos e resultados criada no Microsoft Excel (Office 2007) para o programa Microsoft Acess for Windows. Dos resultados da técnica de mapeamento originaram-se duas listas e os enunciados foram classificados como constantes ou não constantes na CIPE®.

Os considerados não constantes foram julgados pelos critérios proposto por Leal⁽⁸⁾: similiares (com significação igual o da CIPE®, mas escrita diferentes); mais abrangentes (significado mais amplo que o conceito pré-combinado existente na CIPE®); mais restritos (significado menos amplo que o conceito pré-combinado existente na CIPE®); ou não existe concordância (divergentes dos conceitos pré-combinados existente na CIPE®).

A 4º etapa tratou-se da validação dos diagnósticos e resultados de enfermagem construídos. Utilizou-se a técnica de validação de conteúdo por especialistas enfermeiros que desenvolvem ou desenvolveram assistência aos idosos institucionalizados.  Participaram desta etapa nove enfermeiros selecionados pela análise curricular por meio da Plataforma Lattes. Eles responderam um instrumento com uma lista de enunciados construídos.

os diagnósticos e resultados de enfermagem foram validados utilizando o Índice de Validade de Conteúdo (IVC)(9), em relação à pertinência ou não pertinência dos enunciados para a utilização da prática de enfermagem com idosos institucionalizados. Foram tidos como válidos os enunciados que atingiram IVC  ≥ 0.8.

Após a validação, os enunciados os que obtiveram escore maior ou igual à 0.8, considerados válidos, foram submetidos a uma nova revisão e análise em comparação com as sugestões dos especialistas e dos pesquisadores envolvidos. Essa reanálise resultou na eliminação e alteração de alguns destes, pois observaram-se algumas incoerências textuais e a necessidade de troca por outros diagnósticos de enfermagem  julgados mais abragentes.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Paraíba, com o protocolo Nº 081/14 e CAAE 27593814.1.0000.5188. Seguiu os trâmites de pesquisas envolvendo seres humanos, a fim de preservar a integridade física, moral e social dos sujeitos envolvidos⁽¹⁰⁾.

RESULTADOS

Na caracterização das pessoas idosas institucionalizadas, conferiu-se que 74,8% estão na faixa estária de 70 a 89 anos, 67,4% são do sexo feminino, 47% são solteiros, 82% apresentam baixo grau de instrução e 54% apresentam grau de depedência III. Esses dados estão apresentados na tabela 1.

Na identificação dos indicadores impíricos, foram extraídos 192 focos da práticas de enfermagem, sendo 113 categorizados nas necessidades psicobiológicas, 74 nas necessidades psicossociais e 5 nas necessidades psicoespirituais. Observou-se que nas necessidades psicobiológicas em maior frequência (23,8%) estavam os focos pertinentes a necessidades de segurança e meio ambiente, e nas necessidades psicossociais a categoria das necessidades de amor, aceitação e autorrealização apresentou maior frequência ( 25,6%). O gráfico 01 apresenta esses dados.

Gráfico 01 – Distribuição dos Focos da Prática de enfermagem por Necessidades Humanas Básicas. João Pessoa, 2014.

Distribuição de Focos da Pratica de Enfermagem por necessidades. Oxigenação  5 Hidratação  6 Nutrição 12 Eliminação 8 Sono e Repouso 5 Atividade Física 12 Segurança física e meio ambiente 27 Cuidado corporal  10 Integridade física 6 Regulação vascular 5 Reg. Neurológica   10 Sensopercepção  3 Terapêutica e de prevenção 4 Comunicação 6 Gregária 15 Recreação e lazer 4 Segurança emocional  13 Amor, aceitação   20 Liberdade e partic.  4 Orientação tempo e esp. 3 Autoestima  6 Educação para saúde   4 Religiosidade e espiritualidade 5

Fonte: autoria própria.

O estudo resultou em 129 diagnósticos e resultados de enfermagem construídos. Em relação à técnica de mapeamento, dos 129 enunciados construídos de Diagnósticos e Resultados de enfermagem, 59 foram classificados como constantes e 61 como não constantes na CIPE®. Os 61 enunciados considerados não constantes foram submetidos ao processo de análise de similaridades e diferenças. Resultado: 1 enunciado similar que, adequado à terminologia, foi classificado como enunciado constante com a versão CIPE®; 18 enunciados considerados mais abragentes; 2 mais restritos; e 49 sem concordância. No total, 60 enunciados constantes e 60 não constantes na CIPE® versão 2013.

Dos 129 enunciados construídos, 86 foram validados, correspodendo a  67% dos enunciados. Porém, com a reanálise feita em relação à semântica dos enunciados construídos e a necessidade de englobar alguns diagnósticos menos abragente nos mais abragentes, foram eliminados 14 enunciados e com um produto resultante de 72 enunciados de Diagnósticos e Resultados de enfermagem válidos para a prática de enfermagem com o idoso institucionalizado. Categorizados 46 nas necessidades psicobiológicas, 26 nas necessidades psicossociais. Assim como, descrito no quadro 01.

DISCUSSÕES

Ao análisar os resultados, tem-se que o perfil de caracterização das pessoas idosas desta pesquisa coadunam com outros estudos^(11,12) que foram desenvolvidos em outras ILPIs. Constata-se que os idosos institucionalizados são caracterizados como longevos e,  além disso, é perceptível o fenômeno da feminização da velhice. Em relação ao estado civil, observa-se que a maioria dos individuos são solteiros, fato que possivelmente seja decorrente da fragilidade familiar, marcada pela família nuclear.

Quanto à escolaridade,  o baixo nível de instrução encontrado pode compromenter as condições de  autocuidado dos idosos, tornando-os propensos à dependência.

Os  idosos com pouca escolaridade podem ter as atividades de vida diária comprometidas relacionadas ao autocuidado, podendo torná-los necessitados de auxílios na execução destas, classificando-os como dependentes de cuidados⁽¹³⁾.

Os focos da prática de enfermagem apresentaram em maior expressividade a necessidade psicobiológica com ênfase na necessidade segurança física e meio ambiente. Esse achado é corroborado pelas considerações propostas pela pirâmide de Maslow, que tem em sua base as necessidades fisiológica e de segurança como as mais vitais ao ser humano e necessárias para sanar outras precisões com níveis de satisfação hierquicamente superior⁽³⁾.

Outros estudos também apresentaram resultados semelhantes nas necessidades afetadas, sendo as psiobiológicas referidas pelos indicadores cuidado corporal, mobilidade, eliminação, nutrição, circulação, regulação neurológica, segurança e integridade física.  As necessidades psicossociais também apresentaram-se relevantes, com os indicadores de comunicação, de cognição, de amor, de aceitação, de autorrealização, de segurança emocional e de gregária^(11,13).

Observa-se que os focos da prática de enfermagem tornam perceptíveis as peculiaridades do ser envelhecido, além das caracteristicas daqueles que envelhecem em ambiente institucionalizados. Essas especificidades traduzem-se em desafios para o profissional enfermeiro, que deve está apto a interpretar, por meio da avaliação global e do  raciciocínio clínico, as singularidades das condições de saúde da pessoa idosa e as necessidades de cuidados embasados em saberes gerontogeriátricos, para uma possível padronização da linguagem de enfermagem no cuidado ao idoso institucionalizado⁽¹⁴⁾.

Como resultado deste estudo, observa-se que as necessidades de eliminação, atividade física e integridade física foram as que apresentaram maior número de diagnósticos e resultados de enfermagem construídos que, possivelmente, quando identificados poderão predispor o aparecimento de outros problemas a serem identificados e formadores de novos diagnósticos. Como exemplos, a mobilidade física prejudicada, que se categoriza dentro da necessidade de atividade física e torna o idoso propenso a problemas de saúde que venham desenvolver mais necessidades afetadas, levando aos diagnósticos risco de quedas e capacidade para executar o autocuidado prejudicada.  

Além disso, estão concentrados nas necessidades psicobiológicas, expressando-se em necessidades de cuidado, que possivelmente estão atreladas a problemas decorrentes das manifestações fisiológicas e anatômicas do processo de envelhecimento, como também dos processos de senilidade que favorecem as comorbidades.

Em relação à necessidade de eliminação em idosos, observa-se que estudos^(12,15) direcionado a construção e/ou identificação de diagnósticos apresentam a incontinência urinária e intestinal como um problema comum entre os idosos institucionalizados e que essa problemática repercute na qualidade de vida e socialização destes.

A necessidade de atividade física no idoso geralmente está atrelada aos padrões de comorbidades que limitam a capacidade funcional e tornam os idosos mais propensos à dependência de cuidados e ao processo de institucionalização. Para tanto, se faz necessária a prática regular de exercícios de fortalecimento dos músculos, com a finalidade de se alcançar um envelhecimento ativo⁽¹⁶⁾.

Quanto à necessidade de integridade física, um estudo apresenta que entre os diagnósticos de enfermagem presentes nos idosos observados em outras pesquisas, as desordens na integridade cutâneo-mucosa apresentam-se entre os problemas mais prevalentes. Isto é devido a questões comuns da estrutura física da pele do ser que envelhece - diminuição da elasticidade, tugor e da capacidade da pele atuar como barreira predispondo o surgimento de lesões -, além de outras características físicas do indivíduo: baixo peso, proeminências ósseas, obesidade, morbidades angiovasculares, entre outras⁽¹⁷⁾.

Diante disso, observa-se que estudos como este mostram os benefícios da prática da construção de diagnósticos de enfermagem para áreas especializadas do cuidar. Como resultados de pesquisas que versam sobre essa temática em estudo, é perceptível nos resultados que o enfermeiro adquiriu respaldo científico e documental das ações de enfermagem e a maior visibilidade da enfermagem diante outras profissões. Em relação ao ser assistido, pode-se perceber um cuidar integral e de qualidade. Para tanto, pesquisas que desenvolvam essa prática acumulam resultados que permitem a integração destes, apoiando as tomadas de decisões do enfermeiro sobre os focos clínicos em áreas distintas e específicas^(18,19).

A pesquisa sofreu limitações quanto ao acesso às informações dos dados pessoais e de saúde de alguns idosos, pois quando não era possível a identificação pela investigação junto ao idoso, recorria-se aos prontuários e muitos deles estavam incompletos nas informações que eram pertinentes, sendo necessário recorrer aos membros da equipe de enfermagem do local e à assistência social.Também houve problemas no levantamento dos dados para a realidade utilizada, fato que possivelmente restringiu a identificação de alguns focos da prática de enfermagem.

CONCLUSÃO

A prática de sistematizar as ações de cuidado da enfermagem para a pessoa idosa institucionalizada é possível nos ambientes de ILPI,  e nesta pesquisa constatou-se que foram identificados 192 focos.

Ainda assim, foi possível a construção de 129 enunciados de diagnósticos de enfermagem específicos para o idoso institucionalizado com 72 enunciados validados. Esse dado possivelmente poderá contribuir para a expansão e o fortalecimento da terminologia, para uma prática com um cuidado integral e individualizado e para o respaldo científico das ações de enfermagem, autonomia e reconhecimento profissional.

Com a maior predominância das necessidades psicobiológicas mais afetadas apresentadas entre os resultados de identificação dos focos da prática de enfermagem e da construção de diagnósticos, entende-se que, hierarquicamente, elas podem levar a um maior compromentimento da saúde do idosos institucionalizado, já que se apresentam como mais vitais para a homeostasia humana.

Portanto, é necessária uma maior sensibilização da equipe de enfermagem para direcionar as ações com mais atenção de cuidado na prevenção dos eventos adversos na promoção da saúde,  e reabilitação das necessidades afetadas em busca de um envelhecimento saudável e ativo.

Ainda, acredita-se que o processo de cuidar para a pessoa idosa institucionalizada deve estar centrado em ações sistematizadas embasadas por conhecimentos gerontológicos, mesmo que a prática  seja permeada por obstáculos e desafios. Percebe-se a necessidade de uma assistência construída sobre pilares do saberes teórico-filosófico da Enfermagem, envolvendo recursos tecnológicos e teorias para uma assistência individualizada com qualidade, que traz autonomia e cientificismo.  

Espera-se que a proposta deste estudo possa contribuir para a efetividade dessa prática organizada e pretende-se que, a partir destes resultados em continuidade ao estudo, possa ser construído um subconjunto terminológico da CIPE® para a área especializada do cuidar de enfermagem para com a  pessoa idosa institucionalizada.

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Todos os autores participaram das fases dessa publicação em uma ou mais etapas a seguir, de acordo com as recomendações do International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE, 2013): (a) participação substancial na concepção ou confecção do manuscrito ou da coleta, análise ou interpretação dos dados; (b) elaboração do trabalho ou realização de revisão crítica do conteúdo intelectual; (c) aprovação da versão submetida. Todos os autores declaram para os devidos fins que são de suas responsabilidades o conteúdo relacionado a todos os aspectos do manuscrito submetido ao OBJN. Garantem que as questões relacionadas com a exatidão ou integridade de qualquer parte do artigo foram devidamente investigadas e resolvidas. Eximindo, portanto o OBJN de qualquer participação solidária em eventuais imbróglios sobre a materia em apreço. Todos os autores declaram que não possuem conflito de interesses, seja de ordem financeira ou de relacionamento, que influencie a redação e/ou interpretação dos achados. Essa declaração foi assinada digitalmente por todos os autores conforme recomendação do ICMJE, cujo modelo está disponível em http://www.objnursing.uff.br/normas/DUDE_final_13-06-2013.pdf

Recebido: 02/02/2015
Revisado: 06/04/2015       
Aprovado: 14/04/2015