Figura 1 – Estrategia de búsqueda y selección de los articulos en las bases de datos contenidas en la Biblioteca Virtual en Salud (BVS). Niterói, 2014.
ARTICULOS ORIGINALES
Principales microorganismos encontrados y productos empleados en lesiones tisulares contaminadas: revisión integrada
Fernanda Soares Pessanha1, Bruna Maiara Ferreira Barreto1, Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira1, Miriam Marinho Chrizostimo1, Deise Ferreira de Souza1, Thiago Thomaz Mafort2
1Universidad Federal Fluminense
2Universidad del Estado del Rio de Janeiro
RESUMEN
Objetivo: Realizar una revisión integrada para analizar las evidencias científicas referentes a la identificación de los microorganismos comunmente aislados en lesiones tisulares contaminadas y a los principales productos utilizados en las mismas.
Método: Revisión integrada a partir de una búsqueda usando los descriptores Úlcera de Pierna, Infección, Bactéria y Enfermería, en las bases de datos LILACS, IBECS, MEDLINE, Cochrane y SciELO, incluyendo artículos publicados entre 2003 y 2013.
Resultados: Fueron seleccionados 14 artículos, siendo siete de observación y siete estudios experimentales.
Discusión: Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa fueron los microorganismos más imperantes en las lesiones tisulares evaluadas, seguidos por Enterobacter, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter. Los principales productos utilizados fueron alginato de plata, sulfadiazina de plata, luz ultravioleta y papaína, efectivos en la diminución de la carga bacteriana de lesiones contaminadas.
Conclusión: La identificación precoz de la presencia de microorganismos en las lesiones permite la decisión de la propedéutica adecuada a ser realizada.
Descriptores: Úlcera de la Pierna; Infección; Bacterias; Enfermería.
INTRODUCCIÓN
El atendimiento a lesiones crónicas es una actividad común en la actuación de la enfermería. Por lo tanto, es importante que los profesionales posean conocimiento apropiado para la evaluación y tomada de decisión terapéutica más adecuada(1).
Las lesiones crónicas son definidas como aquellas que demoran más de seis semanas para cicatrizar(1,2). Consideradas un problema grave y de cobertura mundial, son responsables por índices de morbilidad y mortalidad significativos, además de provocar considerable impacto económico - alrededor de 25 billones de dólares por año(2,3).
Uno de los diversos factores que agraban el proceso de reparo tisular en lesiones es la presencia de infección en la lesión(3,4), tema actual por diversos motivos, como el aumento de la prevalencia, la gravedad de las consecuencias clínicas y epidemiológicas, la amenaza creciente de los microorganismos prevalentes, la importancia del uso racional de los antibióticos y la necesidad de mejorar el diagnóstico y el tratamiento correcto por medio de nuevas opciones terapéuticas.
En ese contexto, es importante diferenciar heridas colonizadas, contaminadas e infectadas. Se define contaminación como la presencia de microorganismos sobre la superfície epitelial sin invasión tecidual, reacción fisiológica o dependencia metabólica con el hospedero. En el proceso de colonización, hay una relación de dependencia metabólica con el hospedero y formación de colonias, pero sin expresión clínica o reacción inmunológica. La infección, a su vez, implica parasitismo con interacción metabólica, reacción inflamatoria y respuesta inmune(3) - circunstancias que sólo pueden ser mensuradas por medio de testes laboratoriales.
Los indicadores locales de una lesión con infección son dolor, eritema, edema, calor y exudado purulento, mientras que las señales y síntomas adicionales pueden ser cicatrización sin evolución, descoloración del centro de la herida, granulación friável, olor fétido, túnel para los tejidos blandos, rompimiento de la herida, exudado sanguinolento y exudado seroso aumentado(1,3). La simple ausencia de señales clínicas de infección en las heridas no indica obligatoriamente la ausencia de infección, pues existen lesiones que, con la misma cantidad significativa de microorganismos, no presentan señales o síntomas(3).
La presencia de infección retarda el proceso de cicatrización debido al prolongamiento de la fase inflamatoria, diminuyendo la síntesis de colágeno, retardando la epitelización causando daños constantes al tejido, pues las bactérias compiten con fibroblastos y otras células por la cantidad limitada del oxígeno, empeorando, así, el prognóstico de cura(1).
La falta de realización del análisis de laboratorio microbiológicos específicos para la definición de la especie bacteriana y de su susceptibilidad a los antimicrobianos acaba conduciendo al uso indiscriminado de antibióticos. Por eso, las lesiones apenas contaminadas o colonizadas acaban evolucionando a niveles de infección como resultado del uso inadecuado de tratamientos antimicrobianos(5,6).
Por causa de eso, al identificarse los principales productos utilizados en lesiones y sus respectivas acciones biocidas en la práctica clínica por medio de esta revisión, será posible fomentar el uso racional de estos tratamientos. Cabe destacar que el cuantitativo reducido de estudios sobre identificación de los principales patógenos y productos utilizados en lesiones tisulares, limita la determinación de las estrategias más adecuadas de tratamiento.
Las cuestiones que direccionan este estudio son: ¿Cuáles son las especies de microorganismos comunmente aislados en lesiones tisulares contaminadas? ¿Cuáles son los principales productos utilizados en lesiones tisulares contaminadas?
El estudio objetiva analizar las producciones científicas relacionadas a la identificación de los microorganismos comunmente aislados en lesiones tisulares contaminadas, así como los principales productos utilizados en ellas.
MÉTODO
Revisión integrada realizada a partir de levantamiento bibliográfico eletrónico en todas las bases de datos contenidas en la Biblioteca Virtual en Salud (BVS): LILACS (Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud), IBECS (Indice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud), MEDLINE (Literatura Internacional en Ciencias de la Salud), Biblioteca Cochrane y SciELO (Scientific Electronic Library Online). Los descriptores fueron determinados a partir de las herramientas MeSH (Medical Subject Headings Section), PubMed/MEDLINE, y DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud), del Portal BVS: Úlcera de la Pierna; Infeción; Enfermería; Bactérias. Fue utilizado el operador booleano AND.
Criterios de inclución: todos los tipos de estudios (experimentales, casi experimentales, observacionales y de revisión) que tratasen de los microorganismos encontrados en lesiones tisulares contaminadas o de los productos utilizados en las mismas; con colecta de datos en cualquier sector del escenario hospitalario; en portugués, inglés y español; publicados entre los años 2003 a 2013.
Criterios de exclución: articulos de reflexión; reviciones sin metodología clara y reproducible; estudios conteniendo sólo registros de ensayos clínicos y/o resúmenes de revisiones integradas; estudios com poblaciones no humanas.
La pesquisa fue realizada entre los días 08 y 12 de septiembre de 2014. Los trabajos fueron leídos con el intento de averiguar se completarían los criterios de inclusión por dos supervisores, de forma independiente. En las divergencias, un tercer supervisor fue solicitado para mostrar la decisión de inclusión del artículo en la revisión integrada. El índice Kappa fue 0,95, siendo realizado con base en el grado de concordancia observada (0,99) y grado de concordancia esperada (0,88).
Se utilizaron las recomendaciones STROBE (strengthening the reporting of observacional studies in epidemiology statement) como indicador de calidad metodológica de los artículos con un método observacional(7). La evaluación de esa revisión integrada fue dividida en tres categorías: A – En los casos de los estudios completaron un valor igual o mayor que 80% de los criterios; B – En los casos de cumplimiento entre 80 y 50% de los criterios establecidos y C – Si hubo cumplimiento inferior a 50% de los criterios establecidos por el STROBE(7).
Para ensayos clínicos aleatorizados fue utilizados el analisis según CONSORT (Consolidate Standards of Reporting Trials). Se siguió la misma evaluación mencionada anteriormente, o sea, en tres categorías: A – En los casos de los estudios que completan un valor igual o mayor que 80% de los criterios; B – En los casos de cumplimiento entre 80 y 50% de los criterios establecidos y C – Si hubo cumplimento inferior a 50% de los criterios establecidos por el CONSORT(8).
RESULTADOS
El Diagrama de flujo (figura 1) detalla las etapas de la búsqueda para seleccionar los artículos incluidos en la revisión.
Figura 1 – Estrategia de búsqueda y selección de los articulos en las bases de datos contenidas en la Biblioteca Virtual en Salud (BVS). Niterói, 2014. |
Fueron incluidos en el análisis 14 estudios. Las figuras 2 y 3 fueron construidas posterior a la lectura analítica de los estudios seleccionados.
Figura 2 – Estudios observacionales sobre los principales microorganismos encontrados en las lesiones tisulares contaminadas. Niterói, 2014 |
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Fueron destacadas las características año, país, delineamiento de los estudios, intervenciones, resultados y clasificaciones según STROBE o CONSORT, de acuerdo con el tipo de estudio seleccionado.
Figura 3 – Estudios experimentales sobre los principales productos empleados en las lesiones tisulares contaminadas. Niterói, 2014 |
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Se observa homogenicidad en la cantidad de estudios seleccionados en relación a los métodos, ya que 50% (siete) fueron pesquisas observacionales y 50% (siete) eran estudios experimentales.
DISCUSIÓN
Los resultados de la presente pesquisa fueron organizados en dos categorías para discusión: “Principales microorganismos encontrados en lesiones tisulares” y “Principales productos utilizados en lesiones tisulares con señales de infección”.
Categoría 1: Principales microorganismos encontrados en lesiones tisulares
Un estudio realizado en Goiânia, en 2010(1), fue significativamente relevante para la construcción de esa categoría. La pesquisa analizó 60 lesiones de pacientes ambulatorios, entre las cuales, 75% estaban infectados.
Los resultados de esa pesquisa confirman otros estudios, que destaca anaeróbios, bacilos gram-negativos y cocos gram-positivos como microorganismos significativos con respecto a la colonización, contaminación o infección de lesiones tisulares, siendo los más comunes el Enterobacter, Klebsiella penumoniae, Pseudomonas, Acinetobacter y Staphylococcus(4,22). Entre las bactérias gram-positivas aisladas, 65% fueron Staphylococcus aureus. Ya entre las gram-negativas, 23% de las aisladas eran de Pseudomonas aeruginosa. Resultadossemejantes fueron observados en el Reino Unido y en los Estados Unidos(11).
La colecta de datos sucedió antes de la limpieza de la lesión con la utilización de un frasco de suero fisiológico 0,9% (125ml) perfurado con aguja 40x12, seguida por la obtención de material biológico a partir del tejido de granulado viable utilizándose swab alginatado esterilizado, conforme a la técnica de Levine. Este autor apunta que se debe humedecer la punta del swab con suero fisiológico a 0,9% y entonces pressionarlo, girándolo por 1cm² en su propio eje en el área de la herida por 5 segundos, para que haya expresión del fluido del tejido(1).
Por otro lado, hay estudios que destacan también otros microorganismos como significativamente frecuentes en las heridas, tales como Staphylococcus coagulase negativos, Escherichia coli, Bacteroides spp., Peptostreptococcus, Enterococcus spp. y Streptococcus pyogenes(1,2,23).
Además de eso, en esta pesquisa(1) se evaluó la suscetibilidad de los microorganismos encontrados en las lesiones a los antimicrobianos. Cabe destacar que los resultados de los testes de suscetibilidad antimicrobiana de los microorganismos encontrados en las lesiones indicaron cepas de S. aureus sensibles entre 70% y 80% à oxacilina, tetraciclina, lincomicina y cefalexina, así como cepas con sensibilidad arriba de 80% al pefloxacino y la vancomicina. A respecto de la P. aeruginosa, se identificó suscetibilidad de 100% a la gentamicina, además de otros índices también positivos de suscetibilidad a la cefotaxima, al aztreonam, al ciprofloxacino y a la amicacina. Sin embargo, hubo resistencia de 86% a la ampicilina asociada al ácido clavulanico y de 93% a la cefalexina(1).
Así, se nota que son diversos los microorganismos que afectan a las lesiones; por eso son importantes las iniciativas de pesquisa que involucran evaluaciones de los mismos. Así, la colecta y la cultura laboratorial de células bacterianas obtenidas a partir del material biológico retirado de lesiones tisulares, cuando hay sospecha de infección, contribuyen para el cuidado específico y directo al cliente con heridas infectadas.
La microbiota de las heridas crónicas refleja, en grande parte, los antibióticos que fueron administrados al cliente anteriormente. De ese modo, es incuestionable la importancia para identificar al microorganismo específico presente en la lesión para iniciar el tratamiento tópico y/o sistémico adecuado(23).
El uso liberal de los antimicrobianos tópicos y sistémicos puede promover el surgimiento de bactérias multirresistentes y potencialmente letales. Entonces , la prescripción del tratamiento antibiótico debe ser hecha, siempre que sea posible, a partir de la identificación del patógeno que afecta a cada lesión, así como también su sensibilidad al tratamiento de la elección.
Así, la elección del antimicrobiano sistémico o tópico debe ser basada en los criterios: clínico-epidemiológico, con respecto a la posible patogenia y causa de la infeccción; microbiológico, acerca de la posible microbiota envolucrada, destacándose los métodos de colecta de material biológico de la lesión, tejido o mucosa infectada para análisis laboratoriales; y el farmacológico, en lo refrente al al conocimiento sobre la droga indicada(1).
Se puede decir, de esa forma, que la identificación de los microorganismos presentes en la lesión es imprescindible para evitar tanto cepas multirresistentes como mayores complicaciones para el paciente. La principal de ellas envolucra el riesgo de diseminación de la infección local para la corriente sanguinea, pudiendo ocasionar muerte por septicemia.
Categoría 2: Principales productos utilizados en lesiones tisulares con señales de infección
Las lesiones infectadas se caracterizan por un retardo significativo en el proceso de cicatrización, siendo necesaria la aplicación de productos que interrumpan o acaben con el crecimiento bacteriano(24). Además de eso, se lleva en cuenta que muchos de esos productos bactericidas y/o bacteriostáticos pueden ser citotóxicos para las células humanas saludables, perjudicando todo el proceso de reparo tecidual, siendo importante evaluar la efectividad del producto respecto a la reducción de la carga bacteriana(25), ya que las heridas son una puerta significativa de entrada para infecciones(26).. Siendo así, delante de las señales clínicas de infección y después a la comprovación de la presencia de bacterias, es importante la elección adecuada del producto tópico o de la terapia sistémica a ser aplicada.
Las tecnologías utilizadas y destacadas en los estudios fueron alginato de plata en polvo, Dermacine®, hidroalginato de plata, terapia antimicrobiana fotodinámica, luz ultravioleta C, Urgotul SSD® y curativo lipocolóide de plata.
El estudio respecto al curativo en polvo de alginato de plata en la gestión de heridas crónicas con señales de colonización crítica fue un ensayo clínico aleatorizado controlado con 34 pacientes. Se identificó una disminución estadísticamente significante en la infección de las lesiones al comparar el inicio con el fin del tratamiento en el grupo experimento. Los pacientes aleatorizados para el grupo de la plata conseguieron una reducción de la superficie de las heridas mayor de que aquellos que fueron elegidos aleatoriamente para la utilización del curativo de espuma (control). Con eso, se puede decir que el polvo de alginato de plata es una opción de tratamiento eficaz para heridas con aumento de la carga bacteriana(15).
La formulación del dermacine se basea en una solución a base de agua superoxidada, purificada y de pH neutro, conteniendo especies de oxígenio reactivas en una formulación estable. Es capaz de destruir bacterias, virus y esporos en tasas significativas in vitro, promoviendo la cicatrización de úlceras de pie diabético y de quemaduras. En este estudio piloto fueron incluidos diez pacientes con lesiones crónicas en los miembros inferiores, con el objetivo de describir la experiencia de uso del dermacine en estas lesiones, teniendo como resultados la eliminación de las bacterias presentes y la valuación de los efectos adversos. Cuatro pacientes no mantuvieron el tratamiento con dermacine en función de relatos significativos de dolor y sólo uno tuvo cambios en la microbiología de la úlcera. La pequeña muestra evaluada muestra la necesidad de otros estudios con una cantidad mayor de pacientes para elucidar los efectos del dermacine en la sensación dolorosa y en la diminución de la carga microbiana, no siendo recomendado, a principio, para el tratamiento de lesiones crónicas(16).
Objetivando evaluar el impacto clínico del uso de una cobertura a base de hidroalginato con plata en la diminución del riesgo de infección local en lesiones crónicas colonizadas de 48 pacientes, se realizó un ensayo clínico aleatorizado con el hidroalginato con plata (experimento) y el alginato de cálcio (control). Se verificó que el uso del hidroalginato con plata en heridas de alto riesgo de infección puede tener una influencia clinicamente favorable al prognóstico de las lesiones, por promover el debridamiento, controlar el crecimiento bacteriano y mejorar la tasa de cicatrización, previniendo, así, la necesidad de antibioticoterapia sistémica(17).
La terapia fotodinámica antimicrobiana (PDT), a su vez, tiene potencial para acelerar la cicatrización de heridas y prevenir la infección clínica, particularmente en pacientes con úlceras crónicas de pierna. Se trata de una alternativa eficaz para el tratamiento de infección microbianas localizadas y ocurre por medio de la aplicación de un gel en la lesión, cuya formulación aún está siendo testada, entonces, detalles no fueron informados en la pesquisa. En seguida, la herida es ocluida con rayos de luz PPA Lux 680 for 1000 segundos por medio de un fotosensibilizador(18).
Aunque cualquier fotosensibilizador funcione para matar las bacterias gram-positivas, se considera el fenotiazídico una opción más adecuada para eliminar un largo espectro de microrganismos gram negativos, que son más difíciles de erradicar. Ha sido demostrada la fotoinativación de varios microorganismos, incluyendo Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina, Pseudomonas aeruginosa y Candida albicans(18).
El gran benefício generado por la terapia fotodinámica es la significativa reducción de la carga bacteriana en las lesiones, además de efectos en la estimulación de factores de crecimiento y de la respuesta inmune. Así, es considerado un tratamiento seguro, habiendo sido bien tolerado por los pacientes con úlceras de pierna o lesiones del pie diabético, sin relatos de dolor o demás complicaciones. Como limitaciones, se debe destacar que no se trata de una estrategia para tratamiento de infecciones sistémicas y que necesita estar asociada al tratamiento medicamentoso(18).
La luz ultravioleta (UVL) ocupa el espectro eletromagnético entre los rayos X y luz visible. Los complimientos de onda de UVL son divididos en tres bandas: UVA (320 nm a 400 nm), UVB (290 nm a 320 nm) y UVC (200 nm a 290 nm). Las bandas UVA y UBV tienen propriedades bactericidas mínimas. Ellas son utilizadas principalmente para el tratamiento de condiciones dermatológicas, tales como psoríase y dermatites. A UVC es también usada en la cicatrización de heridas(19).
Ha sido identificada que la luz ultravioleta C tiene la capacidad de matar bacterias in vitro y in vivo, incluyendo microorganismos resistentes a antibióticos, tales como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), sin afectar negativamente el tejido saludable de la lesión. En ese sentido, para determinar si la UVC tiene efecto sobre las bacterias, fueron comparados resultados semicuantitativos obtenidos por swabs colectados antes y inmediatamente después el tratamiento por UVC, sin los demás productos aplicados a la lesión(19).
Fue observada una reducción estadísticamente significante de las bacterias predominantes en las lesiones de los 18 pacientes incluidos en la pesquisa, así como se verificaron diminuciones significativas de MRSA, S. aureus y otros tipos de bacterias, no habiendo sido observados efectos adversos como ampollas o quemaduras derivadas de la exposición a UVC en el periodo de 180 segundos(19).
La sulfadiazina es un antibiótico y actúa sinergicamente con la plata para aumentar la capacidad de eliminación de las bacterias presentes en las lesiones. Eso porque la plata es un metal inerte que no reacciona con el tejido humano en su forma no ionizada. Cuando ella entra en contacto con fluidos, como el exsudato de una herida, son liberados íons de plata (Ag+). Se cree que esos íons se conectan a las proteinas de superfície de las células bacterianas inhibiendo la respiración celular, lo que determina la muerte de esas células, reduce la cantidad de microorganismos presentes ne la lesión(20).
El Urgotul SSD® es un curativo no adherente antibacteriano compuesto por una matriz impregnada con partículas de carboximetilcelulose, vaselina y sulfadiazina de plata. Es efectivo contra un grande espectro de microorganismos, especialmente Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli. Estudiando casos de distintos tipos de heridas, como úlceras venosas y lesiones quirúrgicas infectadas, se observó que el Urgotul SSD® es efectivo clinicamente en la reducción de la carga bacteriana y en la promoción de la cicatrización de las lesiones, destacándose también la reducción del dolor y del trauma debido a las características no adhesivos del producto(20).
Con eso, se nota que diversos son los microorganismos encontrados en las lesiones y muchos son los productos utilizados en las mismas, destacándose los hechos a base de plata en el tratamiento de heridas con señales de infección. Se destaca la importancia de la identificación del microorganismo de forma específica para direccionar un tratamiento adecuado específico, viendo, prioritariamente, promover la salud del paciente, evitando infección.
CONCLUSIÓN
Los artículos encontrados por la búsqueda integrada resaltan la importancia de la evaluación clínica de las úlceras, principalmente respecto a las principales señales característicos de lesiones infectadas.
La importancia de la identificación de las especies de los microorganismos frecuentes se vuelve relevante para direccionar al profesional delante de una lesión, o microorganismo que el puede sospechar para luego investigar en el laboratorio. Los estudios apuntan la Pseudomonas aeruginosa y el Staphylococcus aureus como los más frecuente en lesiones. SE destacan, aún, Enterobacter, Klebsiella penumoniae y Acinetobacter como siendo las espécies de los microrganismos comunmente encontrados en lesiones.
Como principales productos utilizados en lesiones cutáneas infectadas los estudios destacaron el alginato de plata, a luz ultravioleta y la sulfadiazina de plata como productos con efectividad sobre la carga antimicrobiana. El uso del producto Dermacine no es indicado para heridas con señales clínicos de infección, pues generó un aumento significativo del dolor en los pacientes tratados con el mismo.
Muchos estudios destacaron la identificación de microorganismos en lesiones. Sin embargo, sólo tres de ellos relacionaron el uso de un producto y su acción en la diminución de la presencia de determinado microorganismo por medio de test laboratoriales más específicos. Se sugiere, así, la realización de pesquisas relacionadas a la infección y lesiones cutáneas direccionadas para confirmación laboratorial de la presencia de bacterias y posterior diminución de esta carga microbiana por intermedio de testes laboratoriales, no sólo por medio de señales clínicos.
Com eso, se puede decir que la identificación de los microorganismos por medio de testeslaboratoriales necesarios y la determinación de la sensibilidad a los antimicrobianos se hacen importantes para direccionar un tratamiento adecuado, colaborando para el uso racional de los antimicrobianos.
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Recibido: 29/11/2014
Revisado: 17/12/2014
Aprobado: 17/12/2014