ARTIGOS ORIGINAIS

Principais microrganismos encontrados e produtos empregados em lesões tissulares contaminadas: revisão integrativa

Fernanda Soares Pessanha¹, Bruna Maiara Ferreira Barreto¹, Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira¹, Miriam Marinho Chrizostimo¹, Deise Ferreira de Souza¹, Thiago Thomaz Mafort²

¹Universidade Federal Fluminense
²Universidade do Estado do Rio de Janeiro

RESUMO
Objetivo: Realizar revisão integrativa para analisar as evidências científicas referentes à identificação dos microrganismos comumente isolados em lesões tissulares contaminadas e aos principais produtos utilizados nas mesmas.
Método: Revisão integrativa a partir da busca com os descritores Úlcera de Perna, Infecção, Bactéria e Enfermagem, nas bases de dados LILACS, IBECS, MEDLINE, Cochrane e SciELO, incluindo artigos publicados entre 2003 e 2013.
Resultados: Foram selecionados 14 artigos, sendo sete observacionais e sete estudos experimentais.
Discussão: Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa foram os microrganismos mais prevalentes nas lesões tissulares avaliadas, seguidos por Enterobacter, Klebsiella pneumoniae e Acinetobacter. Os principais produtos utilizados foram alginato de prata, sulfadiazina de prata, luz ultravioleta e papaína, efetivos na diminuição da carga bacteriana de lesões contaminadas.
Conclusão: A identificação precoce da presença de microrganismos nas lesões permite a decisão da propedêutica adequada a ser realizada.
Descritores: Úlcera da Perna; Infecção; Bactéria; Enfermagem.

INTRODUÇÃO

O atendimento a lesões crônicas é uma atividade comum na atuação da enfermagem. Portanto, torna-se importante que os profissionais possuam conhecimento apropriado para a avaliação e tomada de decisão terapêutica mais adequada⁽¹⁾.

As lesões crônicas são definidas como aquelas que demoram mais de seis semanas para cicatrizar^(1,2). Consideradas um problema grave e de abrangência mundial, são responsáveis por índices de morbidade e mortalidade significativos, além de provocar considerável impacto econômico - em torno de 25 bilhões de dólares por ano^(2,3).

Um dos diversos fatores que agravam o processo de reparo tecidual em lesões é a presença de infecção na lesão^(3,4), tema atual por diversos motivos, como o aumento da prevalência, a gravidade das consequências clínicas e epidemiológicas, a ameaça crescente dos microrganismos prevalentes, a importância do uso racional dos antibióticos e a necessidade de melhorar o diagnóstico e o tratamento correto por meio de novas opções terapêuticas.

Nesse contexto, torna-se importante diferenciar feridas colonizadas, contaminadas e infectadas. Define-se contaminação pela presença de microrganismos sobre a superfície epitelial sem invasão tecidual, reação fisiológica ou dependência metabólica com o hospedeiro. No processo de colonização, há a relação de dependência metabólica com o hospedeiro e formação de colônias, mas sem expressão clínica ou reação imunológica. A infecção, por sua vez, implica parasitismo com interação metabólica, reação inflamatória e resposta imune⁽³⁾ - circunstâncias que apenas podem ser mensuradas por meio de testes laboratoriais.

Os indicadores locais de uma lesão com infecção são dor, eritema, edema, calor e exsudato purulento, enquanto que os sinais e sintomas adicionais podem ser cicatrização sem evolução, descoloração do leito da ferida, granulação friável, odor fétido, túnel para os tecidos moles, rompimento da ferida, exsudato sanguinolento e exsudato seroso aumentado^(1,3). Entretanto, a simples ausência de sinais clínicos de infecção nas feridas não indica obrigatoriamente a ausência de infecção, pois existem lesões que, mesmo com quantidade significativa de microrganismos, não apresentam sinais ou sintomas⁽³⁾.

A presença de infecção retarda o processo de cicatrização devido ao prolongamento da fase inflamatória, diminuindo a síntese de colágeno, retardando a epitelização e causando injúrias constantes ao tecido, pois as bactérias competem com fibroblastos e outras células pela quantidade limitada de oxigênio, piorando, assim, o prognóstico de cura⁽¹⁾.

A falta de realização das análises laboratoriais microbiológicas específicas para definição da espécie bacteriana e de sua susceptibilidade aos antimicrobianos acaba conduzindo ao uso indiscriminado de antibióticos. Por conta disso, lesões apenas contaminadas ou colonizadas acabam evoluindo à níveis de infecção em decorrência do uso inadequado de tratamentos antimicrobianos^(5,6).

Por conta disso, ao se identificar os principais produtos utilizados em lesões e suas respectivas ações biocidas na prática clínica por meio desta revisão, será possível fomentar o uso racional destes tratamentos. Cabe destacar que o quantitativo reduzido de estudos sobre identificação dos principais patógenos e produtos utilizados em lesões tissulares limita a determinação das estratégias mais adequadas de tratamento.

As questões que norteiam este estudo são: Quais são as espécies de microrganismos comumente isolados em lesões tissulares contaminadas? Quais são os principais produtos utilizados em lesões tissulares contaminadas?

O estudo objetiva analisar as produções científicas relacionadas a identificação dos microrganismos comumente isolados em lesões tissulares contaminadas, bem como dos principais produtos utilizados nestas.

MÉTODO

Revisão integrativa realizada a partir de levantamento bibliográfico eletrônico em todas as bases de dados contidas na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS): LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), IBECS (Indice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde), MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), Biblioteca Cochrane e SciELO (Scientific Electronic Library Online). Os descritores foram determinados a partir das ferramentas MeSH (Medical Subject Headings Section), PubMed/MEDLINE, e DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), do Portal BVS: Úlcera da Perna; Infecção; Enfermagem; Bactérias. Foi utilizado o operador booleano AND.

Critérios de inclusão: todos tipos de estudos (experimentais, quase experimentais, observacionais e de revisão) que tratassem dos microrganismos encontrados em lesões tissulares contaminadas ou dos produtos utilizados nas mesmas; com coleta de dados em qualquer setor do cenário hospitalar; em português, inglês e espanhol; publicados entre os anos de 2003 a 2013.

Critérios de exclusão: artigos de reflexão; revisões sem metodologia clara e reproduzível; estudos contendo apenas registros de ensaios clínicos e/ou resumos de revisões integrativas; estudos com populações não humanas.

A pesquisa foi realizada entre os dias 08 e 12 de setembro de 2014. Os trabalhos foram lidos com o intuito de averiguar se preencheriam os critérios de inclusão por dois revisores, de forma independente. Nas divergências, um terceiro revisor foi solicitado para referendar a decisão de inclusão do artigo na revisão integrativa. O índice Kappa foi 0,95, sendo realizado com base no grau de concordância observada (0,99) e grau de concordância esperada (0,88).

Utilizaram-se as recomendações STROBE (strengthening the reporting of observacional studies in epidemiology statement) como indicador de qualidade metodológica dos artigos com método observacional⁽⁷⁾. A avaliação dessa revisão integrativa foi dividida em três categorias: A – nos casos dos estudos preencherem valor igual ou maior que 80% dos critérios; B – nos casos de cumprimento entre 80 e 50% dos critérios estabelecidos e C – se houve cumprimento inferior a 50% dos critérios estabelecidos pelo STROBE⁽⁷⁾.

Para ensaios clínicos randomizados foi utilizada a análise segundo CONSORT (Consolidate Standards of Reporting Trials). Seguiu-se a mesma avaliação mencionada acima, ou seja, em três categorias: A – nos casos dos estudos preencherem valor igual ou maior que 80% dos critérios; B – nos casos de cumprimento entre 80 e 50% dos critérios estabelecidos e C – se houve cumprimento inferior a 50% dos critérios estabelecidos pelo CONSORT⁽⁸⁾.

RESULTADOS

O fluxograma (figura 1) detalha as etapas da busca para seleção dos artigos incluídos na revisão.

Figura 1 – Estratégia de busca e seleção dos artigos nas bases de dados contidas na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Niterói, 2014.

Foram incluídos na análise 14 estudos. As figuras 2 e 3 foram construídas após leitura analítica dos estudos selecionados.

Foram destacadas as características ano, país, delineamento dos estudos, intervenções, desfechos e classificações segundo STROBE ou CONSORT, de acordo com o tipo de estudo selecionado.

Observa-se homogeineidade na quantidade de estudos selecionados em relação aos métodos, já que 50% (sete) foram pesquisas observacionais e 50% (sete) eram estudos experimentais.

DISCUSSÃO

Os resultados da presente pesquisa foram organizados em duas categorias para discussão: “Principais microrganismos encontrados em lesões tissulares” e “Principais produtos utilizados em lesões tissulares com sinais de infecção”.

Categoria 1: Principais microrganismos encontrados em lesões tissulares
Um estudo realizado em Goiânia, em 2010⁽¹⁾, foi significativamente relevante para a construção dessa categoria. A pesquisa analisou 60 lesões de pacientes ambulatoriais, dentre as quais, 75% estavam infectadas.

Os achados dessa pesquisa confirmam outros estudos, que destacam anaeróbios, bacilos gram-negativos e cocos gram-positivos como microrganismos significativos no que tange à colonização, contaminação ou infecção de lesões tissulares, sendo os mais comuns o Enterobacter, Klebsiella penumoniae, Pseudomonas, Acinetobacter e Staphylococcus^(4,22). Entre as bactérias gram-positivas isoladas, 65% foram Staphylococcus aureus. Já dentre as gram-negativas, 23% das isoladas eram de Pseudomonas aeruginosa. Resultadossemelhantes foram observados no Reino Unido e nos Estados Unidos⁽¹¹⁾.

A coleta de dados ocorreu após a limpeza da lesão com a utilização de frasco de soro fisiológico 0,9% (125ml) perfurado com agulha 40x12, seguida pela obtenção de material biológico a partir do tecido de granulação viável utilizando-se swab alginatado esterilizado, conforme a técnica de Levine. Este autor aponta que se deve umedecer a ponta do swab com soro fisiológico a 0,9% e então pressioná-lo, rodando-o por 1cm² em seu próprio eixo na área da ferida por 5 segundos, para que haja expressão do fluido do tecido ⁽¹⁾.

Por outro lado, há estudos que destacam também outros microrganismos como significativamente frequentes nas feridas, tais como Staphylococcus coagulase negativos, Escherichia coli, Bacteroides spp., Peptostreptococcus, Enterococcus spp. e Streptococcus pyogenes^(1,2,23).

Além disso, nesta pesquisa⁽¹⁾ avaliou-se a suscetibilidade dos microrganismos encontrados nas lesões aos antimicrobianos. Cabe destacar que os resultados dos testes de suscetibilidade antimicrobiana dos microrganismos encontrados nas lesões indicaram cepas de S. aureus sensíveis entre 70% e 80% à oxacilina, tetraciclina, lincomicina e cefalexina, bem como cepas com sensibilidade acima de 80% ao pefloxacino e à vancomicina. Já a respeito da P. aeruginosa, identificou-se suscetibilidade de 100% à gentamicina, além de outros índices também positivos de suscetibilidade à cefotaxima, ao aztreonam, ao ciprofloxacino e à amicacina. Porém, houve resistência de 86% à ampicilina associado ao ácido clavulânico e de 93% à cefalexina⁽¹⁾.

Assim, percebe-se que são diversos os microrganismos que acometem as lesões; isso torna importante as iniciativas de pesquisa que envolvam avaliações dos mesmos. Assim, a coleta e a cultura laboratorial de células bacterianas obtidas a partir do material biológico retirado de lesões tissulares, quando há a suspeita de infecção, contribuem para o cuidado específico e direto ao cliente com feridas infectadas.

A microbiota das feridas crônicas reflete, em grande parte, os antibióticos que foram administrados no cliente anteriormente. Desse modo, é inquestionável a importância de identificar o microrganismo específico presente na lesão para iniciar o tratamento tópico e/ou sistêmico adequado⁽²³⁾.

O uso liberal dos antimicrobianos tópicos e sistêmicos pode promover o surgimento de bactérias multirresistentes e potencialmente letais. Logo, a prescrição do tratamento antibiótico deve ser feita, sempre que possível, a partir da identificação do patógeno que acomete cada lesão, como também a sua sensibilidade ao tratamento de escolha.

Assim, a escolha do antimicrobiano sistêmico ou tópico deve ser baseada nos critérios: clínico-epidemiológico, a respeito da possível patogenia e causa da infecção; microbiológico, acerca da possível microbiota envolvida, destacando-se os métodos de coleta de material biológico da lesão, tecido ou mucosa infectada para análises laboratoriais; e o farmacológico, no que tange ao conhecimento sobre a droga indicada⁽¹⁾.

Pode-se dizer, dessa forma, que a identificação dos microrganismos presentes na lesão torna-se imprescindível para evitar tanto cepas multirresistentes quanto maiores complicações para o paciente. A principal delas envolve o risco de disseminação da infecção local para a corrente sanguínea, podendo ocasionar em morte por sepse.

Categoria 2: Principais produtos utilizados em lesões tissulares com sinais de infecção
As lesões infectadas se caracterizam por um retardo significativo no processo de cicatrização, sendo necessária a aplicação de produtos que interrompam ou acabem com o crescimento bacteriano⁽²⁴⁾. Além disso, cabe levar em conta que muitos desses produtos bactericidas e/ou bacteriostáticos podem ser citotóxicos para as células humanas saudáveis, prejudicando todo o processo de reparo tecidual, sendo importante avaliar a efetividade do produto no que tange à redução da carga bacteriana⁽²⁵⁾, já que as feridas são uma significativa porta de entrada para infecções⁽²⁶⁾.. Sendo assim, diante dos sinais clínicos de infecção e após a comprovação da presença de bactérias, torna-se importante a escolha adequada do produto tópico ou da terapia sistêmica a ser aplicada.

As tecnologias utilizadas e destacadas nos estudos foram alginato de prata em pó, Dermacine®, hidroalginato de prata, terapia antimicrobiana fotodinâmica, luz ultravioleta C, Urgotul SSD® e curativo lipocolóide de prata.

O estudo a respeito do curativo em pó de alginato de prata na gestão de feridas crônicas com sinais de colonização crítica foi um ensaio clínico randomizado controlado com 34 pacientes. Identificou-se uma diminuição estatisticamente significante na infecção das lesões ao comparar o início com o final do tratamento no grupo experimento. Os pacientes aleatorizados para o grupo da prata conseguiram uma redução da superfície das feridas maior do que aqueles que foram escolhidos aleatoriamente para a utilização do curativo de espuma (controle). Com isso, pode-se dizer que o pó de alginato de prata é uma opção de tratamento eficaz para feridas com aumento da carga bacteriana⁽¹⁵⁾.

A formulação do dermacine baseia-se em uma solução à base de água superoxidada, purificada e de pH neutro, contendo espécies de oxigênio reativas em uma formulação estável. É capaz de destruir bactérias, vírus e esporos em taxas significativas in vitro, promovendo a cicatrização de úlceras de pé diabético e de queimaduras. Neste estudo piloto foram incluídos dez pacientes com lesões crônicas nos membros inferiores, com o objetivo de descrever a experiência de uso do dermacine nestas lesões, tendo como desfechos a eliminação das bactérias presentes e a avaliação dos efeitos adversos. Quatro pacientes não mantiveram o tratamento com dermacine em função de relatos significativos de dor e em apenas um houve mudança na microbiologia da úlcera. A pequena amostra avaliada denota a necessidade de outros estudos com uma quantidade maior de pacientes para elucidar os efeitos do dermacine na sensação dolorosa e na diminuição da carga microbiana, não sendo recomendado, a princípio, para o tratamento de lesões crônicas⁽¹⁶⁾.

Visando avaliar o impacto clínico do uso de uma cobertura a base de hidroalginato com prata na diminuição do risco de infecção local em lesões crônicas colonizadas de 48 pacientes, realizou-se um ensaio clínico randomizado com o hidroalginato com prata (experimento) e o alginato de cálcio (controle). Verificou-se que o uso do hidroalginato com prata em feridas com alto risco de infecção pode ter uma influência clinicamente favorável ao prognóstico das lesões, por promover o debridamento, controlar o crescimento bacteriano e melhorar a taxa de cicatrização, prevenindo, assim, a necessidade de antibioticoterapia sistêmica⁽¹⁷⁾.

A terapia fotodinâmica antimicrobiana (PDT), por sua vez, tem potencial para acelerar a cicatrização de feridas e prevenir a infecção clínica, particularmente em pacientes com úlceras crônicas de perna. Trata-se de uma alternativa eficaz para o tratamento de infecções microbianas localizadas e ocorre por meio da aplicação de um gel na lesão, cuja formulação ainda está sendo testada, logo, detalhes não foram informados na pesquisa. Em seguida, a ferida é ocluída com raios de luz PPA Lux 680 for 1000 segundos por meio de um fotossensibilizador⁽¹⁸⁾.

Embora qualquer fotossensibilizador funcione para matar as bactérias gram-positivas, considera-se o fenotiazídico uma opção mais adequada para eliminar um largo espectro de microrganismos gram negativos, que são mais difíceis de erradicar. Tem sido demonstrada a fotoinativação de vários microrganismos, incluindo Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus resistentes à meticilina, Pseudomonas aeruginosa e Candida albicans⁽¹⁸⁾.

O grande benefício gerado pela terapia fotodinâmica é a significativa redução da carga bacteriana nas lesões, além de efeitos na estimulação de fatores de crescimento e da resposta imune. Assim, é considerado um tratamento seguro, tendo sido bem tolerado pelos pacientes com úlceras de perna ou lesões do pé diabético, sem relatos de dor ou demais complicações. Como limitações, deve-se destacar que não se trata de uma estratégia para tratamento de infecções sistêmicas e que precisa estar associada ao tratamento medicamentoso⁽¹⁸⁾.

A luz ultravioleta (UVL) ocupa o espectro eletromagnético entre os raios X e luz visível. Os comprimentos de onda de UVL são divididos em três bandas: UVA (320 nm a 400 nm), UVB (290 nm a 320 nm) e UVC (200 nm a 290 nm). As bandas UVA e UBV têm propriedades bactericidas mínimas. Elas são utilizadas principalmente para o tratamento de condições dermatológicas, tais como psoríase e dermatites. A UVC é também usada na cicatrização de feridas⁽¹⁹⁾.

Tem sido identificado que a luz ultravioleta C tem a capacidade de matar bactérias in vitro e in vivo, incluindo microrganismos resistentes a antibióticos, tais como o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), sem afetar negativamente o tecido saudável da lesão. Nesse sentido, para determinar se a UVC tem efeito sobre as bactérias, foram comparados resultados semiquantitativos obtidos por swabs coletados antes e imediatamente após o tratamento por UVC, sem demais produtos aplicados à lesão⁽¹⁹⁾.

Foi observada uma redução estatisticamente significante das bactérias predominantes nas lesões dos 18 pacientes incluídos na pesquisa, bem como verificaram-se diminuições significativas de MRSA, S. aureus e outros tipos de bactérias, não tendo sido observados efeitos adversos como bolhas ou queimaduras decorrentes da exposição a UVC no período de 180 segundos⁽¹⁹⁾.

A sulfadiazina é um antibiótico e atua sinergicamente com a prata para aumentar a capacidade de eliminação das bactérias presentes nas lesões. Isso porque a prata é um metal inerte que não reage com o tecido humano em sua forma não ionizada. Quando ela entra em contato com fluidos, como o exsudato de uma ferida, são liberados íons de prata (Ag+). Acredita-se que esses íons se ligam às proteínas de superfície das células bacterianas inibindo a respiração celular, o que determina a morte dessas células, reduz a quantidade de microrganismos presentes na lesão⁽²⁰⁾.

O Urgotul SSD® é um curativo não aderente antibacteriano composto por uma matriz impregnada com partículas de carboximetilcelulose, vaselina e sulfadiazina de prata. É efetivo contra um grande espectro de microrganismos, especialmente Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli. Estudando casos de distintos tipos de feridas, como úlceras venosas e lesões cirúrgicas infectadas, observou-se que o Urgotul SSD® é efetivo clinicamente na redução da carga bacteriana e na promoção da cicatrização das lesões, destacando-se também a redução da dor e do trauma devido às características não adesivas do produto⁽²⁰⁾.

Com isso, percebe-se que diversos são os microrganismos encontrados nas lesões e muitos são os produtos utilizados nas mesmas, destacando-se os feitos à base de prata no tratamento de feridas com sinais de infecção. Destaca-se a importância da identificação do microrganismo de forma específica para nortear um tratamento adequado específico, visando, prioritariamente, promover a saúde do paciente, evitando infecções.

CONCLUSÃO

Os artigos encontrados pela busca integrativa ressaltam a importância da avaliação clínica das úlceras, principalmente no que tange aos principais sinais característicos de lesões infectadas.

A importância da identificação das espécies dos microrganismos frequentes se torna relevante para nortear o profissional diante de uma lesão, o microrganismo que ele pode suspeitar para posterior pesquisar laboratorial. Os estudos apontam a Pseudomonas aeruginosa e o Staphylococcus aureus como os mais prevalentes em lesões. Destacam-se, ainda, Enterobacter, Klebsiella penumoniae e Acinetobacter como sendo as espécies dos microrganismos comumente encontrados em lesões.

Como principais produtos utilizados em lesões cutâneas infectadas os estudos destacaram o alginato de prata, a luz ultravioleta e a sulfadiazina de prata como produtos com efetividade sobre a carga antimicrobiana. O uso do produto Dermacine não é indicado para feridas com sinais clínicos de infecção, pois gerou aumento significativo da dor nos pacientes tratados com o mesmo.

Muitos estudos destacaram a identificação de microrganismos em lesões. Porém, apenas três deles relacionaram o uso de um produto e sua ação na diminuição da presença de determinado microrganismo por meio de testes laboratoriais mais específicos. Sugere-se, assim, a realização de pesquisas relacionadas à infecção e lesões cutâneas voltadas para confirmação laboratorial da presença de bactérias e posterior diminuição desta carga microbiana por intermédio de testes laboratoriais, não apenas por meio de sinais clínicos.

Com isso, pode-se dizer que a identificação dos microrganismos por meio de testes laboratoriais precisos e a determinação da sensibilidade aos antimicrobianos tornam-se importantes para nortear um tratamento adequado, colaborando para o uso racional dos antimicrobianos.

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Todos os autores participaram das fases dessa publicação em uma ou mais etapas a seguir, de acordo com as recomendações do International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE, 2013): (a) participação substancial na concepção ou confecção do manuscrito ou da coleta, análise ou interpretação dos dados; (b) elaboração do trabalho ou realização de revisão crítica do conteúdo intelectual; (c) aprovação da versão submetida. Todos os autores declaram para os devidos fins que são de suas responsabilidades o conteúdo relacionado a todos os aspectos do manuscrito submetido ao OBJN. Garantem que as questões relacionadas com a exatidão ou integridade de qualquer parte do artigo foram devidamente investigadas e resolvidas. Eximindo, portanto o OBJN de qualquer participação solidária em eventuais imbróglios sobre a materia em apreço. Todos os autores declaram que não possuem conflito de interesses, seja de ordem financeira ou de relacionamento, que influencie a redação e/ou interpretação dos achados. Essa declaração foi assinada digitalmente por todos os autores conforme recomendação do ICMJE, cujo modelo está disponível em http://www.objnursing.uff.br/normas/DUDE_final_13-06-2013.pdf

Recebido: 29/11/2014
Revisado: 17/12/2014
Aprovado: 17/12/2014