Diagnosys of prevalent nursing and cautions prescribed to orthopedical patients
Diagnósticos
de enfermagem prevalentes e cuidados prescritos para pacientes ortopédicos
*Miriam de Abreu Almeida, *Vanessa Kenne Longaray, *Paula de Cezaro
* UFRGS, RS, Brasil.
Abstract
.This is a descriptive retrospective quantitative study based on
statistics, in which the aim is to identify the prescribed nursing cares and its
periodicity for the three major diagnosis shown by orthopedical patients that
underwent surgery for total knee or hip replacement, at the Porto Alegre Clinics
Hospital (HCPA), in 2003. The project was approved by the Ethics and Health
Research Committee from that Institution. The data was obtained by computerized
records and analyzed using descriptive statistics. As a result, 170 patients
underwent the surgery above mentioned, showing 36 different nursing diagnosis,
being Deficit in Self-care: bath and/or hygiene, Impaired Physical Mobility and
Risk for Infection the three that occurred most often, in 52 of the cases
handled. The computerized prescription system of the HCPA reflects the practice
of the nurse. The data inserted in the system needs constant reviewing and
permanent education from the nurses.
Keywords:
Nursing, Nursing Care, Nursing Process
Resumo.Trata-se
de um estudo quantitativo retrospectivo descritivo objetivando identificar os
cuidados de enfermagem prescritos e suas freqüências para os três diagnósticos
de enfermagem (DE) prevalentes apresentados por pacientes ortopédicos adultos
submetidos a Artroplastia Total de Quadril (ATQ) ou Joelho (ATJ), no Hospital de
Clínicas de Porto Alegre em 2003. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e
Pesquisa em Saúde da Instituição. Os dados foram obtidos através dos registros
informatizados fornecidos pelo Grupo de Sistemas da Informação e analisados por
meio de estatística descritiva. Como resultado, 170 pacientes foram submetidos
às cirurgias apresentando 36 DE, sendo Déficit no Auto-Cuidado: banho e/ou
higiene, Mobilidade Física Prejudicada e Risco para Infecção os três
prevalentes. O sistema de prescrição informatizada do HCPA reflete a prática da
enfermeira. Os dados inseridos no sistema necessitam de constante revisão, além
de educação permanente dos enfermeiros.
Palavras-chave: Enfermagem, Cuidados de Enfermagem,
Processos de Enfermagem
INTRODUÇÃO
Em todas as Áreas de atuação, o homem desenvolve suas atividades de forma organizada, seguindo um método para atingir seus propósitos. Na prática profissional da enfermeira, a metodologia empregada na organização do conhecimento e do cuidado ao paciente denomina-se Processo de Enfermagem (PE). O seu uso possibilita a aplicação, na prática, dos fundamentos teóricos da enfermagem, ordenando e direcionando o cuidado de forma individualizada, personalizada e humanizada.
O Processo de Enfermagem constitui uma atividade intelectual deliberada que auxilia a enfermeira na tomada de decisões, cujo foco reside na obtenção dos resultados esperados. Atualmente, este método é desenvolvido em cinco etapas (coleta de dados, diagnóstico de enfermagem, planejamento, intervenções e resultados), inter-relacionadas e interdependentes, caracterizando-se por ser intencional, sistemático, dinâmico, interativo, flexível e baseado em teorias(1-3).
Todos os pacientes internados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) são cuidados por equipes de enfermagem, durante as 24 horas diárias. Esses cuidados (intervenções) são prescritos pela enfermeira, no prontuário eletrônico do paciente, a partir dos diagnósticos de enfermagem (DE) identificados segundo a Taxonomia I da NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) conjugada ao referencial teórico das Necessidades Humanas Básicas (4-5). A NANDA é a classificação de diagnósticos de enfermagem mais difundida no Brasil, sendo desenvolvida a partir do trabalho de um grupo de enfermeiras norte-americanas e canadenses, que, na década de 70, iniciaram estudos com a preocupação de construir uma terminologia que referisse os problemas de saúde do cliente pelos quais tinham responsabilidade profissional.
As intervenções, entretanto, são cuidados que as enfermeiras prescrevem, eleitos a partir de uma listagem de ações vinculadas a cada um dos diagnósticos, mas que não seguem um Sistema de Classificação de Enfermagem existente, ou seja, não possuem uma terminologia padronizada. Os resultados do cuidado prestado pela enfermagem são, hoje, avaliados e registrados de forma pouco objetiva e eventual. É meta do Grupo de Enfermagem (GENF) da Instituição, implantar, no futuro, Sistemas de Classificação para as Intervenções e para os Resultados de Enfermagem.
O desenvolvimento de sistemas de classificação para a profissão, embasado em marcos teóricos (2,6-7) melhora a assistência de enfermagem. A sua adoção no cotidiano possibilita contribuir para construção do conhecimento técnico-cientifico e para melhor definição do real papel do enfermeiro, com reflexo direto no processo de cuidado(8).
Em vista do exposto, e buscando a melhoria do cuidado ao paciente, propõe-se identificar os diagnósticos de enfermagem elaborados para os pacientes ortopédicos que foram submetidos à cirurgia de Artroplastia Total de Quadril (ATQ) ou Joelho (ATJ), no HCPA. A Artroplastia consiste em um procedimento cirúrgico de substituição da articulação do joelho ou do quadril (coxo-femural) por uma prótese, indicada quando a pessoa apresenta dor intensa e limitação funcional da articulação afetada (9-12). A opção por estudar esses pacientes é justificada pela trajetória profissional de uma das autoras, como enfermeira clínica, docente e pesquisadora, bem como pela demanda de cuidados relacionados à mobilização, à dor e à prevenção de complicações sob responsabilidade da enfermagem.
OBJETIVOS
- Identificar os três diagnósticos de enfermagem prevalentes em pacientes ortopédicos adultos submetidos à cirurgia primária de Artroplastia Total de Quadril ou Joelho, relacionando-os com as Necessidades Humanas Básicas, com dados demográficos (idade, sexo) e patologias associadas.
- Identificar os cuidados de enfermagem prescritos e suas freqüências para os três diagnósticos de enfermagem prevalentes.
MÉTODO
Trata-se de um estudo quantitativo retrospectivo descritivo. A descrição das características de determinada população ou fenômeno, ou o estabelecimento de relações entre variáveis, é o principal objetivo das pesquisas descritivas (13).
O estudo foi desenvolvido no HCPA, que é vinculado academicamente à Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). A amostra foi constituída de todos os pacientes ortopédicos adultos submetidos à cirurgia primária de ATQ ou ATJ, hospitalizados no HCPA, durante os doze meses de 2003.
Os diagnósticos de enfermagem e os cuidados prescritos pelas enfermeiras para os pacientes foram obtidos do sistema de prescrição de enfermagem informatizada da Instituição. A enfermeira elabora os DE a partir dos sinais e sintomas identificados no paciente durante a avaliação diária prescrevendo os cuidados para estes diagnósticos. A prescrição é atualizada a cada 24 horas mediante reavaliação do paciente.
Os dados da pesquisa foram fornecidos pelo Grupo de Sistemas de Informação em Saúde da Instituição, que gerencia as informações contidas no prontuário eletrónico do paciente. Os mesmos foram analisados por meio de estatística descritiva, utilizando-se o programa SPSS versão 12. O projeto foi submetido à apreciação da Comissão de Pesquisa e Ética em Saúde/GPPG/HCPA e aprovado com o n.º 04-010, sendo respeitados os aspectos éticos.
RESULTADOS
Em resposta ao primeiro objetivo, 170 pacientes realizaram ATQ ou ATJ, em 2003, sendo 110 (64,7%) mulheres e 60 (35,3%) homens. Em relação à idade, 49 pacientes (28,82%) tinham entre 60-69 anos, e 55 (32,35%), entre 70-79 anos. Quanto à patologia principal, 73 pacientes (42,94%) apresentavam Coxartrose Primária e 45 (26,47%) Gonartrose Primária, que é artrose do joelho. O perfil epidemiológico dos pacientes em estudo confirmou o contido na literatura (11-12,14-15).
A determinação do tratamento cirúrgico da artrose de quadril depende de vários fatores, como a idade, a etiologia da doença, a atividade do paciente, a amplitude dos movimentos e a bilateralidade ou não da doença. A artroplastia total do quadril está indicada em pessoas portadoras de articulação artrítica dolorosa e incapacitante, que não responde adequadamente ao tratamento conservador. Embora haja indicação para substituição articular em indivíduos jovens, especialmente naqueles com envolvimento poliarticular decorrente de doenças sistêmicas, tais como artrite reumatóide e espondilite anquilosante, a cirurgia usualmente é indicada para pacientes mais idosos, de preferência com mais de 65 anos (9,12).
O êxito da artroplastia total de quadril baseia-se essencialmente no preparo de superfícies artificiais de sustentação de peso estáveis, com baixa fricção e firmemente fixadas ao osso, podendo ser cimentadas, não-cimentadas e artroplastias híbridas, cujo componente acetabular (de polietileno de alta densidade) é não cimentado e o femoral (metálico), cimentado(9). A artroplastia total de joelho é a substituição da articulação afetada por um dispositivo metálico, com a finalidade de recuperar a função articular. A vida média útil de uma prótese é prevista para cerca de 25 anos (10).
A preocupação com a manutenção, a durabilidade da prótese e a capacidade dos indivíduos de levarem uma vida o mais independente e produtiva possível tem pautado as ações das equipes de saúde. A avaliação dos pacientes que a enfermagem realiza aponta para suas necessidades básicas alteradas, respaldando os cuidados prestados. Desta forma, as Necessidades Humanas Básicas (NHB) e os diagnósticos de enfermagem correspondentes identificados nos pacientes do estudo são apresentados no Quadro 1.
O Quadro 1 mostra os 36 diagnósticos de enfermagem (DE) identificados nos pacientes ortopédicos, durante o período de hospitalização, com uma média de 4,72 diagnósticos por paciente. Em relação às Necessidades Humanas Básicas, 33 DE estão contemplados em 13 diferentes necessidades psicobiológicas e 3 DE, em 2 necessidades psicossociais distintas. Necessidades de nível psicobiológico e psicossocial são comuns a todos os seres vivos nos diferentes aspectos de sua complexidade orgânica(6). Não foram identificados diagnósticos nas necessidades psicoespirituais, uma vez que o sistema informatizado não oferece esta opção. Os principais DE identificados foram: Déficit no Autocuidado: banho e/ou higiene, apresentado por 153 pacientes (90%). Mobilidade Física Prejudicada, por 134 pacientes (78,82%); Risco para Infecção, por 128 pacientes (75,29%). Integridade Tissular Prejudicada, por 87 pacientes (51,17%). Dor Aguda e Risco para Déficit no Volume de Líquidos, ambos por 36 pacientes (21,17%); Alteração na Nutrição: menos do que o corpo necessita, por 35 pacientes (20,58%) e Alteração na Perfusão Tissular: Periférica, por 27 pacientes (15,88%).
Os três diagnósticos prevalentes consistem em necessidades psicobiológicas de cuidado corporal, atividade física e segurança física/meio ambiente, coincidindo com estudos realizados com pacientes ortopédicos(11,16). Os cuidados referentes a esses DE, prescritos para os pacientes estudados, são apresentados nas tabelas a seguir.
Para o DE Déficit no Autocuidado: banho e/ou higiene, definido como “capacidade prejudicada para realizar ou completar as atividades de banho/higiene por si mesmo” (7:43), foram prescritos 17 cuidados, vinculados a 7 etiologias distintas. Trauma foi a etiologia apresentada por 48 pacientes, cujos principais cuidados prescritos foram: “realizar banho de leito”, “auxiliar paciente na higiene oral” e “auxiliar no banho de chuveiro”. A etiologia Dor, apresentada por 45 pacientes, teve como cuidados mais freqüentes “comunicar sinais de dor” e “auxiliar no banho de chuveiro”. Terapias Restritivas constavam como etiologia em 29 pacientes, destacando-se os cuidados: “auxiliar paciente na higiene oral” e “manter o períneo limpo e seco”. A prescrição de enfermagem prevalente em todas as etiologias foi “verificar os sinais vitais”.
No item Outros estão os cuidados, realizar higiene oral; realizar higiene perineal após cada evacuação; orientar paciente e verificar sinais vitais e dois fatores relacionados, evolução da doença e efeitos de medicamentos.
Os demais cuidados mencionados para os fatores relacionados descritos na tabela 1, e que tiveram freqüência inferior a seis são: implementar rotinas de cuidados com higiene oral; higienizar couro cabeludo; levar o paciente ao chuveiro; auxiliar o paciente a ir ao banheiro; implementar medidas para promover a micção; organizar materiais para o banho; estimular autocuidado.
Este diagnóstico inclui, além dos específicos como a atividade de banhar-se e secar-se, os cuidados com a higiene oral, lavar e pentear os cabelos e higiene íntima, como “manter o períneo limpo e seco”. Embora a Taxonomia da NANDA contenha o DE Déficit na Autocuidado para higiene íntima e Déficit no Autocuidado para vestir-se/arrumar-se, os cuidados referentes ao vestir-se e despir-se estão associados ao ato de banhar-se e, desse modo, é elaborado, no Hospital do estudo, apenas o DE Déficit na Autocuidado banho/higiene.
Além disso, a higiene das mãos, cabelos, unhas (mãos e pés), orelhas, pés, barba e pêlos corporais, narinas e vestuário, considerados aspectos da higiene corporal(17) não estão explicitados em diagnósticos de Déficit no Autocuidado da NANDA.
O diagnóstico de enfermagem Mobilidade Física Prejudicada, definido como “limitação no movimento físico independente e involuntário do corpo ou de uma ou mais extremidades” (7:155), apresentou 7 etiologias distintas e 24 cuidados de enfermagem prescritos. A etiologia Trauma estava presente em 49 pacientes com este diagnóstico, sendo os cuidados “estimular a movimentação no leito”, “manter pertences próximos ao paciente” e “auxiliar na mudança de decúbito” os mais freqüentes. A etiologia Dor foi apresentada por 32 pacientes e Terapias Restritivas, por 12 pacientes. O cuidado “estimular a movimentação no leito” também foi prevalente para estas duas etiologias, após a prescrição de “verificar os sinais vitais”.
Os cuidados prescritos para o DE Mobilidade Física Prejudicada não são específicos para os pacientes submetidos à ATQ e ATJ. O sistema informatizado contempla um espaço para “complemento”, que é redigido como texto livre e possibilita individualizar o cuidado. No caso dos pacientes que realizaram ATQ é fundamental que os membros inferiores sejam mantidos abduzidos e com flexão do quadril maior que 90º a fim de evitar deslocamento da prótese (11,15). Estas recomendações devem ser digitadas no complemento do cuidado relacionado à movimentação no leito e sentar na cadeira.
Os cuidados que não apareceram descritos na tabela 2 são: acompanhar durante a deambulação; auxiliar movimento ativos; proporcionar ambiente calmo e confortável; realizar mudança de decúbito; manter repouso relativo; proporcionar posição confortável ao paciente; comunicar sinais de dor; promover segurança e conforto; estimular a deambulação e proteger proeminências ósseas; manter colchão piramidal; estimular a participação em atividades recreativas; comunicar alteração de conduta e/ou afeto; auxiliar paciente a sentar na cadeira; sentar paciente na cadeira, e os fatores relacionados são: atividade neuromuscular prejudicada, depressão e processo inflamatório.
A dor, citada como um diagnóstico de enfermagem principal na literatura (16),, aparece como etiologia (fator relacionado) nos dois DE prevalentes. A dor é um fenômeno subjetivo e sua percepção extremamente complexa. Muitos pacientes que irão realizar ATQ aprendem a conviver com da dor como parte da sua vida diária e não solicitam auxílio até que ela se torne insuportável. Por outro lado, a enfermagem freqüentemente subestima a dor do paciente. Contudo, se não tratada, da dor pode levar a um desconforto físico que progrida para limitação funcional dos movimentos (12). Na Instituição da pesquisa parte dos pacientes que realizam ATQ recebe analgesia por catater peridural no pós-operatório imediato, o que justificaria o baixo percentual de pacientes com o este DE. Além da dor, trauma (cirúrgico) e terapias restritivas são as etiologias mais freqüentes para Déficit no Autocuidado: banho e/ou higiene e Mobilidade Física Prejudicada.
As etiologias Terapias Restritivas e Equipamento Externo podem ter o mesmo significado. Para a etiologia Depressão foram prescritos os cuidados “estimular a participação em atividades recreativas” e “comunicar alteração de conduta e/ou afeto”. A mobilidade é central para a manutenção da independência, mas está freqüentemente prejudicada devido a condições ortopédicas, cirurgia ou trauma. Compreender como o sistema músculo-esquelético afeta a mobilidade, e também como os aspectos psicossociais estão relacionados é crucial para o cuidado do indivíduo. Além da cirurgia ortopédica, a depressão, a dor ou o isolamento podem estar acentuando o problema de mobilidade do paciente. Estes são aspectos que individualizam o cuidado (15).
Para o D.E. Risco para Infecção, cuja definição é “estar em risco aumentado de ser invadido por organismos patogênicos” (7:134) foram relacionados 2 fatores e prescritos 11 cuidados. O fator relacionado “procedimentos invasivos” estava presente em 127 pacientes, cujos cuidados prevalentes foram: “implementar rotina de cuidados com soroterapia”; “implementar cuidados com rotina de punção venosa”; “implementar cuidados com dreno”; “observar pertuito e locais de inserção de cateteres”; além de “verificar sinais vitais”. Dentre os fatores que aumentam o risco de infecção estão incluídos os drenos, cateteres e acesso endovenoso(11). O fator relacionado “tecidos traumatizados” teve um único cuidado prescrito, sendo questionável a necessidade da sua presença no sistema.
O cuidado “verificar sinais vitais” está interligado a todos os diagnósticos de enfermagem, no sistema informatizado, por tratar-se de procedimento de extrema importância na avaliação de todos os pacientes. Também o cuidado “orientar paciente” está presente na prescrição dos três diagnósticos, revelando uma competência essencial do enfermeiro, a de orientação do cliente/paciente e familiares buscando favorecer a adaptação dele à sua condição de saúde. O desconhecido provoca medo, ansiedade, angústia e, muitas vezes, bloqueios para ação e a transformação de situações críticas passíveis de serem modificadas. O fornecimento de orientações para o cliente contribui para a compreensão da necessidade de autocuidado, desmistificando questões que distanciem o cliente de sua condição de saúde (18).
Em 2003, 170 pacientes realizaram ATQ ou ATJ, no Hospital Universitário em estudo. A maioria eram mulheres na faixa etária entre 60 e 79 anos. Dos 36 diagnósticos de enfermagem apresentados por esses pacientes, os prevalentes foram Déficit no Autocuidado: banho e/ou higiene, Mobilidade Física Prejudicada e Risco para Infecção. A maioria dos diagnósticos é do grupo de necessidades psicobiológias; apenas 3 estão inseridos nas psicossociais. Não foram identificados diagnósticos nas necessidades psicoespirituais. Estes achados evidenciam os aspectos que as enfermeiras enfocam na avaliação, diagnóstico e intervenções dos pacientes ortopédicos sob seus cuidados.
Para os 3 DE principais foram prescritos 52 cuidados de enfermagem, que serão mapeados às intervenções e atividades contidas na Classificação das Intervenções de Enfermagem. O sistema de prescrição informatizada do HCPA reflete a prática da enfermeira e reforça esta prática. Os dados inseridos no sistema, tanto fatores relacionados, quanto cuidados de enfermagem, necessitam de constante revisão, além de educação permanente dos enfermeiros, buscando desenvolver pensamento crítico e julgamento clínico que redundem em resultados positivos e satisfação dos pacientes com o cuidado prestado.
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Apoio financeiro à pesquisa: FAPERGS; FIPE/HCPA; PIBIC/CNPq
Endereço para correspondência: Av. Nilópolis, n°280 ap.304 Porto Alegre/ RS Brasil Cep:90460-050
Dados do projeto: Aprovado pela Comissão de Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e na Comissão de Pesquisa e Ética em Saúde do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, protocolo n.º 04-010.
Received: Sept 5th , 2006
Revised: Sept 30th
Accept: Oct 14th , 2006