ARTIGOS DE REVISÃO
Aspectos emocionais pós-tratamento do câncer de próstata: uma revisão integrativa da literatura
Rosy Denyse Pinheiro de Oliveira1, Míria Conceição Lavinas Santos1, Suzy Ramos Rocha1, Violante Augusta Batista Braga1, Ângela Maria Alves e Souza1
1Universidade Federal do Ceará
RESUMO
Objetivo: Analisar as evidências disponíveis na literatura acerca dos aspectos emocionais pós-tratamento do câncer de próstata.
Método: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, cujos dados foram coletados no período de maio a junho de 2013 nas bases de dados LILACS, PUBMED/MEDLINE, CINAHL, SCOPUS e COCHRANE.
Resultados: Dos nove artigos selecionados, oito foram publicados em inglês e um em português. Com relação ao nível de evidência, cinco estudos apresentaram nível IV, dois apresentaram nível II e dois apresentaram nível VI.
Discussão: O câncer de próstata prejudica a saúde mental de seus portadores por interferir na sexualidade masculina, podendo causar perda do desejo sexual e disfunção erétil.
Conclusão: Foi possível identificar o impacto significativo do câncer no que se refere aos fatores psicológicos e sociais na vida do homem.
Descritores: Impacto psicossocial; Homens; Neoplasias.
INTRODUÇÃO
Na década atual, o câncer é considerado uma pandemia das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) tanto pela sua incidência como pela sua morbimortalidade(1). No Brasil, é a segunda causa de morte, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares. As estimativas para o ano de 2014, válidas também para o ano de 2015, apontam a ocorrência de 576.580 novas ocorrências de câncer, incluindo os casos de pele não melanoma, o que reforça a magnitude do problema no país. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de próstata é o mais incidente entre os homens em todas as regiões do país. Foram estimados 68.800 casos novos de câncer de próstata para o Brasil no ano de 2014. Esses valores correspondem a um risco estimado de 70,42 casos novos a cada 100 mil homens(2).
O câncer está entre as DCNT que mais causam impacto na qualidade de vida, nas áreas biológica, psicológica e social, em virtude do medo de receber o diagnóstico, do temor da morte, da dor, da incerteza da cura e recorrências, dos efeitos dos tratamentos indicados, acarretando sofrimento no paciente em relação à autoimagem e a autoestima(2,3) e interrupção de planos para o futuro, além de interferir negativamente no desenvolvimento econômico e social(3).
Existem tratamentos para homens com câncer de próstata localizados incluindo cirurgia, radioterapia e a terapia de privação do andrógeno, que possuem um número de efeitos adversos potenciais, o que incluem disfunção erétil, perda de libido e incontinência urinária, capazes de causar alterações emocionais(4).
Nesse sentido, a população masculina com câncer necessita da atenção. O papel do enfermeiro na promoção da saúde e reabilitação de pacientes pós-prostatectomias radicais é fundamental, uma vez que lesões nervosas decorrentes desse tipo de procedimento podem determinar disfunções eréteis e incontinência urinária. Assim, cabe ao profissional enfermeiro uma observação meticulosa em busca de estratégias que possibilitem o alcance das necessidades da saúde desse homem, e oferecer subsídios com vistas a uma melhor qualidade de vida.
Diante disso, o presente estudo torna-se relevante por conhecer os aspectos psicológicos que envolvem a população masculina após o tratamento do câncer de próstata, além de fornecer subsídios para uma melhor compreensão do enfermeiro acerca desses aspectos a fim de promover ações sistemáticas e medidas que aumentem a qualidade de vida nesses pacientes.
Frente ao exposto, a pesquisa tem como objetivo analisar as evidências disponíveis na literatura acerca dos aspectos emocionais pós-tratamento do câncer de próstata na população masculina.
MÉTODO
Para o alcance do objetivo utilizou-se o método de revisão integrativa (RI), o que contribui para o fortalecimento da prática baseada em evidências. Na condução da RI, seguiram-se as etapas metodológicas: identificação do tema e formulação da questão norteadora para a elaboração da revisão integrativa; estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos ou busca na literatura; definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados/categorização; avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; interpretação dos resultados; apresentação da revisão/síntese do conhecimento(5).
Para orientar esta pesquisa foi utilizada a seguinte questão norteadora: Quais os alterações emocionais vivenciadas pelo homem após o tratamento do câncer de próstata?
Foram utilizadas as seguintes bases de dados para a busca dos estudos primários: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (PubMed/ MEDLINE), Cumulative Indez of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Scopus e Cochrane.
Os dados foram coletados no período de maio a junho de 2013 utilizando os seguintes descritores controlados: impacto psicossocial (psychosocial impact), homens (men), neoplasias (neoplasm). Todos foram combinados em cada base de dados de acordo com a necessidade para assegurar ampla busca.
Optou-se como critério para orientar a busca a inclusão de trabalhos divulgados em línguas portuguesa, inglesa e espanhola que foram realizados durante o período compreendido entre os anos de 2009 a 2013 e de estudos com apresentação consistente dos resultados, definição do método e população estudada.
Excluíram-se artigos que não contemplem a questão norteadora da pesquisa; artigos escritos em idioma que não sejam os definidos no estudo; resumos e anais de congressos, comentários, artigos de revisão, editoriais, opiniões e relatórios e pesquisas sobre outras patologias que não fossem o câncer, mesmo referindo-se a estudos com a população masculina e a saúde mental deles; pesquisas com detalhamento metodológico incompleto.
Para a categorização dos estudos levantados e definição das informações obtidas por meio dos estudos realizados, foi utilizado um formulário adaptado de Ursi. Os dados levantados foram: título do artigo, título do periódico, autores, país, idioma, ano de publicação, tipo de revista científica, características metodológicas do estudo, análise dos resultados e conclusões/implicações(6).
Na fase de avaliação dos estudos incluídos realizou-se a comparação e síntese dos resultados obtidos com artigos selecionados e a discussão do que foi pesquisado. Foram feitas leituras e releituras cuidadosas, além da tradução do idioma para o português, quando necessário(6).
Em seguida, na interpretação dos resultados, foi comparado o que foi encontrado com os conhecimentos teóricos(7). Durante essa fase, o pesquisador pôde definir onde existiam lacunas na literatura e quais os caminhos a seguir para futuras pesquisas na área estudada. Corresponde a etapa de discussão na pesquisa convencional.
As informações obtidas foram apresentadas por meio de tabelas visando uma melhor compreensão da síntese e comparação do que foi produzido pelos artigos selecionados dos autores que estudam a temática definida.
RESULTADOS
Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, a amostra final consistiu de nove artigos; quatro deles foram localizados na base de dados LILACS, quatro na base de dados MEDLINE e apenas um na base de dados SCOPUS. A Figura 1 retrata o delineamento utilizado para a seleção dos artigos.
Dos nove artigos incluídos na revisão, constatou-se que oito foram publicados em inglês e apenas um em português. Com relação ao nível de evidência, dois estudos apresentaram nível II, ou seja, ensaios clínicos controlados randomizados (eccr); cinco estudos primários apresentaram nível de evidência IV, sendo dois estudos caso-controle e três estudos de coorte prospectivos; e dois estudos apresentaram nível VI, sendo um exploratório-descritivo e um qualitativo. O Quadro 1 lista os detalhes dos estudos incluídos na revisão. Já a síntese dos estudos primários quanto aos desfechos investigados está presente no Quadro 2.
| Quadro 1: Detalhes dos estudos incluídos na revisão. | |||
| Estudo | Desenho | Amostra | Ano |
| Ames, et al (8) | ECCR | n= 57 | 2011 |
| Hong, et al (9) | Coorte prospectivo | n=584 | 2010 |
| Ulloa, et al (10) | Caso controle | n=68 | 2009 |
| Jonsson, et al (11) | Estudo Qualitativo | n=10 | 2009 |
| Vieira, (12) | Exploratório-descritivo | n=52 | 2010 |
| Lee, et al (13) | ECCR | n=20 | 2012 |
| Zhou, et al (14) | Coorte prospectivo | n=180 | 2010 |
| Purnell, et al (15) | Caso-controle | n= 317 | 2011 |
| Mehnert, et al (16) | Coorte prospectivo | n=511 | 2010 |
| Fonte: elaboração dos autores, 2014 | |||
| Quadro 2: Síntese dos estudos primários incluídos na revisão. Fortaleza, CE, Brasil, 2014. | ||||
| Estudo | Tipo de tratamento | Método | Escalas | Desfecho |
| - WLC: controle de lista de espera (n=27) | - Ansiedade: Memorial Anxiety Scale for Prostate Cancer; | - impacto favorável sobre a saúde mental, redução da ansiedade e melhora da qualidade de vida nos participantes do MQOL, quando comparada aos integrantes do WCL. | ||
| Ames | PR | - MQOL: intervenção multidisciplinar de qualidade de vida (n=30) | ||
| et al (8) | (n=57) | - Estresse: The Perceived Stress Scale | ||
| - pacientes com margem cirúrgica positiva: maior medo e ansiedade de recorrência do câncer | ||||
| Hong et al (9) | - PR (n=557) | - Aplicação de escala para mensurar medos e ansiedades acerca da recorrência da doença, de acordo com a margem cirúrgica. | - Ansiedade: Escala Kornblith | - pacientes com margem cirúrgica negativa + terapia adjuvante: não ocorreu alivio do medo da recorrência do câncer |
| - PR + adjuvante (n=27) | ||||
| - Questionário estruturado (presença, frequência e intensidade das ondas de calor) | - 36 (53%) homens afirmaram ter ondas de calor após 6s de início do tratamento. Após 3m, 47 (69%) homens apresentaram os sintomas. | |||
| Ulloa et | ADT | - feito avaliação na 1ª semana da terapia, 6 semanas após o início da ADT e ao final de 3 meses | - a presença ondas de calor mantém os níveis de angústia durante o período do tratamento. | |
| al (10) | (n= 68) | - The Hot Flash-Related Daily Interference Scale | ||
| - consciência da mortalidade: sentimento de tristeza e fragilidade; | ||||
| Jonsson et al (11) | ADT | - Homens com diagnóstico recente (até 4 semanas) de CA de próstata avançado e que estejam com até 2 semanas de tratamento. | Hermenêutica Filosófica de Gadamer. | - influência nas emoções: mudanças entre a pessoa e a sua vida diária, com mudança de auto-controle; |
| (n=10) | - influência na vida normal: mudança na perspectiva de vida. | |||
| - SF-36: medo relacionado à doença, à morte e à perda da identidade masculina. | ||||
| Vieira (12) | PR | - avaliação do impacto psicológico da doença e tratamento cirúrgico no pré e pós-operatório. | - Qualidade de vida: Short-Form Healthy Survey (SF-36); | – IIEF5: Antes da cirurgia, 60% dos pacientes já apresentavam algum grau de disfunção erétil. Após a cirurgia, 63,5% dos pacientes apresentaram sofrimento emocional relacionado à ausência de atividade sexual. |
| (n=52) | ||||
| - Avaliação de função erétil: Índice Internacional de Função Erétil (IIEF5). | ||||
| - Depressão: Center for Epidemiological Studies Depression (CES-D); | ||||
| Lee et al (13) | ADT | - Grupo de Exercícios (n= 10): programa de exercícios com duração de 6 meses. | - Ansiedade: Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI); | - Programa de exercícios domiciliar: impacto potencial na redução dos efeitos colaterais cognitivos e psicossociais da ADT, melhora da qualidade de vida dos homens que receberam a intervenção. |
| (n=20) | - Grupo Controle (n= 10): orientação médica padrão. | - Auto-estima: Rosenberg Self-Steem Scale (SES). | ||
| - Suporte social: Enrichd Social Support Instrument | - apoio social no início do estudo (correspondente ao início do tratamento) previu melhor bem-estar emocional 2 anos após. | |||
| Zhou et al (14) | -Radioterapia (n=94) | Avaliação do impacto das medidas psicossociais e específicas da doença no enfrentamento e no bem estar emocional | - Coping: Brief COPE | - A relação entre suporte social e bem-estar emocional é parcialmente mediada pelas estratégias de enfrentamento e coping. |
| - Bem-estar emocional: The Functional Assessment of Cancer Therapy-General. | ||||
| -PR | ||||
| (n=86) | ||||
| - Estresse: Impacto of Events Scale (IES) | - americanos não afrodescendentes: apresentaram 12,2% de estresse traumático em 24 meses; | |||
| Purnell (15) | Não definido. | - Grupo da intervenção: terapia de grupo expressivo de apoio; | - Distúrbio de humor: The Profile of Mood States (POMS) | - afrodescendentes: apresentaram 39,1% de estresse traumático em 24 meses, com sintomas clinicamente mais significantes. |
| - Interferência da doença: The Illness Intrusiveness Rating Scale(IIRS). | ||||
| - Grupo controle: material educacional. | ||||
| - 83,4% (n=426) dos pacientes apresentavam algum tipo de angústia, sendo principalmente relacionado ao diagnóstico da doença (41%), à incerteza do futuro (24%) e à impotência sexual (11,4%). | ||||
| Mehnert et al (16) | PR | -Acompanhamento ambulatorial por um período de 27 meses após a cirurgia | - Ansiedade + depressão: Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS); | - estresse psicológico: 16,2%, sendo relacionado à falta de apoio e à ameaça da doença. |
| (n=511) | - problemas mentais graves: 6%, relacionados à falta de apoio, estágio e ameaça do câncer e idade. | |||
| - Estresse: The Posttraumatic Stress Disorder Checklist (PCL-C). | ||||
| Fonte: elaboração dos autores. | ||||
O número total (n) de participantes de todos os estudos combinados foi 1799, dos quais 70% (n=1263) realizaram prostatectomia radical (PR) como tratamento, 1,5% (n= 27) receberam PR associada à outra terapia adjuvante, 5,5% (n=98) tiveram como tratamento a terapia de privação de andrógeno (ADT) e 5,2% (94) receberam radioterapia. Entre os aspectos que foram analisados, a ansiedade foi avaliada em quatro estudos; o estresse, em três estudos; já as ondas de calor, humor, bem-estar, qualidade de vida, depressão, função erétil, autoestima e suporte social foram avaliados em apenas um estudo, cada.
DISCUSSÃO
A enfermagem atua diretamente no cuidado aos pacientes submetidos à cirurgia de próstata, tanto no aspecto físico quanto no psicológico. Sobre o físico, esses indivíduos necessitam de orientações relacionadas aos cuidados pós-cirúrgicos com o cateter, tais como banhos mornos, lavagem da ponta do pênis, utilização de pomada e roupas folgadas. Essas medidas proporcionam maior conforto e redução dos efeitos colaterais causados pelo cateter(17). Quanto ao aspecto psicológico, as alterações advêm da possibilidade de curar-se de uma doença grave e do desconhecimento dos efeitos colaterais. Nesse sentido, é imprescindível a ação educativa do enfermeiro(18).
As sequelas psicológicas são experimentadas por muitos pacientes portadores de neoplasias. As depressões e mudanças no comportamento também estão presentes(19). Alguns temores associados às relações afetivo-sexuais após a vivência da doença estão presentes, com destaque para as modificações na sexualidade, as frustrações nos tratamentos para a disfunção erétil e o medo do abandono das esposas(20).
Todos os estudos comprovaram a presença de alterações psicoafetivas em pelo menos metade dos pacientes que eram avaliados. De acordo com os resultados apresentados, os distúrbios de ansiedade e estresse foram mais prevalentes e relacionados à prostatectomia radical em 75% e 66,6% dos casos, respectivamente.
Isso se deve ao prejuízo à inervação e ao suprimento vascular dos órgãos pélvicos, o que afeta a resposta fisiológica ao estímulo sexual(21), levando à perda da identidade masculina decorrente dos efeitos relatados pelos pacientes após a cirurgia, nos quais estão presentes a perda do desejo sexual, anorgasmia, climatúria, maior aflição e redução da satisfação da parceira. Esses efeitos apresentam-se com maior significância nos pacientes menos motivados(22).
O uso de escalas de mensuração de sintomas esteve presente em oito estudos. Escalas de mensuração são muito úteis para avaliar sinais e sintomas, ou mesmo algumas situações subjetivas, de forma precisa e sistematizada. Dessa forma, as variáveis mensuradas por escalas devem fornecer subsídios ao profissional, para que ele identifique as alterações no estado do paciente e planeje as intervenções necessárias(23).
Segundo os estudos incluídos na revisão, parte do estresse psicológico e do bem-estar mental está relacionada à falta de apoio e suporte social, sendo mediada pelas estratégias de enfrentamento e coping. Ainda é considerada insuficiente a busca por suporte social como estratégia de enfrentamento pelos portadores de câncer. A literatura traz importantes sugestões nesse sentido, como a terapia cognitivo-comportamental no treino de habilidades de enfrentamento; a realização de grupos de apoio e informativos; e de intervenções voltadas para a imagem corporal alterada, expressão e regulação das emoções(24).
CONCLUSÃO
Mediante a proposta dessa revisão integrativa, foi possível identificar as alterações emocionais que afetam a população masculina após o tratamento para o câncer de próstata. O estresse e a ansiedade foram as mudanças mais prevalentes, e a prostatectomia radical foi a medida terapêutica mais utilizada.
O uso de escalas pelos pesquisadores foi fundamental para a mensuração dos aspetos emocionais dessa população. Isso implica que tais ferramentas facilitam os atendimentos psicológicos nessa população, bem como a comunicação entre o profissional e paciente, uma vez que ajudam na análise desses aspectos emocionais e possibilitam o desenvolvimento de intervenções que minimizem esse impacto.
Conclui-se que o profissional enfermeiro dispõe de recursos importantes e eficazes para uma melhor avaliação do paciente no seu aspecto emocional, favorecendo uma assistência mais eficaz nesse pacientes. No entanto, são necessárias medidas que reforcem essa prática pelo enfermeiro.
REFERÊNCIAS
1. Cardozo FMC. A influência da depressão e fadiga na qualidade de vida dos pacientes oncológicos submetidos à quimioterapia [ Dissertação ]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto; 2011.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. José Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2014: Incidência de câncer no Brasil. Instituto Nacional de Câncer. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, 2014.
3. Furtado SB, Lobo SA, Santos MCL, Silva APS, Fernandes AFC. Compreendendo sentimentos das enfermeiras acerca do cancer de mama. Rev RENE, Fortaleza. 2009; 10(4): 45-51.
4. Manne SL, Kissane DW, Nelson CJ, Mulhall JP, Winkel G, Zaider T. Intimacy-enhancing psychological intervention for men diagnosed with prostate cancer and their partners: a pilot study. J Sex Med. 2011, April; 8(4): 1197–1209.
5. Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto & Contexto enferm. 2008; 17(4): 758-64.
6. Joventino ES, Dodt RCM, Araujo TL, Cardoso MVLML, Silva VM, Ximenes LB. Tecnologias de enfermagem para promoção do aleitamento materno: revisão integrativa da literatura. Rev. gaúch. enferm. 2011; 32(1): 176-84.
7. Zandonai AP, Cardozo FMC, Niieto ING, Sawada NO. Qualidade de vida nos pacientes oncológicos: revisão integrativa da literatura latino-americana. Rev. eletrônica enferm. 2010; 12(3): 554-561.
8. Ames SC, Tan WW, Ames GE, Stone RL, Rizzo TD Jr, Crook JE, et al. A pilot investigation of a multidisciplinary quality of life intervention for men with biochemical recurrence of prostate cancer. Psycho-Oncology. 2011; 20: 435–40. [ Included in the review ]
9. Hong YM, Hu JC, Paciorek AT, Knight SJ, Carroll PR. Impact of radical prostatectomy positive surgical margins on fear of cancer recurrence: results from CaPSURE. Urol Oncol. 2010; 28: 268–73. [ Included in the review ]
10. Ulloa EW, Salup R, Patterson SG, Jacobsen PB. Relationship between hot flashes and distress in men receiving androgen deprivation therapy for prostate cancer. Psycho Oncology. 2009; 18: 598–605. [ Included in the review ]
11. Jonsson A, Aus G, Bertero C. Men's experience of their life situation when diagnosed with advanced prostate cancer. Eur J Oncol Nurs. 2009; 13: 268–73. [ Included in the review ]
12. Vieira ACOA. O impacto da doença e tratamento cirúrgico em homens acometidos por câncer de próstata: estudo exploratório da qualidade de vida [ Dissertação de Mestrado ]. São Paulo: Faculdade de Medicina da USP; 2010. [ Incluída na revisão ]
13. Lee CE, Kilgour A, Lau YKJ. Efficacy of walking exercise in promoting cognitive-psychosocial functions in men with prostate cancer receiving androgen deprivation therapy. BMC Cancer, 2012; 12: 324. [ Included in the review ]
14. Zhou ES, Penedo FJ, Bustillo NE, Benedict C, Rasheed M, Lechner S, et al. Longitudinal effects of social support and adaptive coping on the emotional well-being of survivors of localized prostate cancer. J Support Oncol. 2010; 8(5): 196–201. [ Included in the review ]
15. Purnell JQ, Palesh OG, Heckler CE, Adams MJ, Chin N, Mohile S, et al. Racial disparities in traumatic stress in prostate cancer patients: secondary analysis of a National URCC CCOP Study of 317 men. Support Care Cancer. 2011; 19: 899–907. [ Included in the review ]
16. Mehnert A, Lehmann C, Graefen M, Huland H, Koch U. Depression, anxiety, post-traumatic stress disorder and health-related quality of life and its association with social support in ambulatory prostate cancer patients. Eur J Cancer Care. 2010; 19: 736–745. [ Included in the review ]
17. Mata LRF, Napoleão AA. Intervenções de enfermagem para alta de paciente prostatectomizado: revisão integrativa. Acta Paul Enferm. 2010; 23(4):574-79.
18. Santos DRF, Silva FBL, Saldanha EA, Lira ALBC, Vitor AF. Cuidados de enfermagem ao paciente em pós-operatório de prostatectomia: revisão integrativa. Rev. Eletr. Enf. [ Internet ]. 2012 jul/sep; 14(3): 690-701.
19. Linder SK, Swank PR, Vernon SW, Morgan RO, Mullen PD, Volk RJ. Is a prostate cancer screening anxiety measure invariant across two different samples of age-appropriate men? BMC Med Inform Decis Mak. 2012; 12(52).
20. Manne S, Badr H, Zaider T, Nelson C, Kissane D. Cancer-related communication, relationship intimacy, and psychological distress among couples coping with localized prostate cancer. J Cancer Surviv. 2010, March; 4(1): 74–85.
21. Fleury HJ, Pantaroto HSC, Abdo CHN. Sexualidade em oncologia. Diagn tratamento. 2011; 16(2):86-90.
22. Messaoudi R, Menard J, Ripert T, Parquet H, Staerman F. Erectile dysfunction and sexual health after radical prostatectomy: impact of sexual motivation. Int J Impot Res. 2011, Mar/April; 23: 81-86.
23. Fortunato JGS, Furtado MS, Hirabae LFA, Oliveira JA. Escalas de dor no paciente crítico: uma revisão integrativa. Rev HUPE. 2013, 12(3): 110-17.
24. Pedersen AF, Olesen F, Hansen RP, Zachariae R, Vedsted P. Social support, gender and patient delay. Br J Cancer. 2011; 104 (08): 1249-55.
Todos os autores participaram das fases dessa publicação em uma ou mais etapas a seguir, de acordo com as recomendações do International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE, 2013): (a) participação substancial na concepção ou confecção do manuscrito ou da coleta, análise ou interpretação dos dados; (b) elaboração do trabalho ou realização de revisão crítica do conteúdo intelectual; (c) aprovação da versão submetida. Todos os autores declaram para os devidos fins que são de suas responsabilidades o conteúdo relacionado a todos os aspectos do manuscrito submetido ao OBJN. Garantem que as questões relacionadas com a exatidão ou integridade de qualquer parte do artigo foram devidamente investigadas e resolvidas. Eximindo, portanto o OBJN de qualquer participação solidária em eventuais imbróglios sobre a materia em apreço. Todos os autores declaram que não possuem conflito de interesses, seja de ordem financeira ou de relacionamento, que influencie a redação e/ou interpretação dos achados. Essa declaração foi assinada digitalmente por todos os autores conforme recomendação do ICMJE, cujo modelo está disponível em http://www.objnursing.uff.br/normas/DUDE_final_13-06-2013.pdf
Recebido: 1/6/2014
Revisado: 4/12/2012
Aprovado: 4/12/2014