ARTIGOS ORIGINAIS

Autocuidado nos fatores de risco da ulceração em pés diabéticos: estudo transversal

Francieli Nogueira Smanioto¹, Maria do Carmo Fernandez Lourenço Haddad¹, Mariana Angela Rossaneis^1,2

¹Universidade Estadual de Londrina
²Universidade Estadual de Maringá

RESUMO
Objetivo: analisar as implicações do autocuidado nos fatores de risco de ulceração em pés de portadores de diabetes mellitus, relacionados às alterações dermatológicas, ortopédicas, neurológicas e vasculares.
Método: pesquisa transversal, realizada com 1.515 portadores de diabetes mellitus do tipo 2, com idade superior a 40 anos, cadastrados em unidades básicas de saúde.
Resultados: o predomínio do pé com risco de ulceração foi de 12,3%. As alterações nos pulsos tibial e pedioso, o enchimento capilar alterado, a presença de proeminências ósseas, hálux valgus, dedos em garra e em martelo e a perda da sensibilidade protetora nos pés apresentaram associação com o risco de ulceração.
Discussão: a prevalência dos pés com risco de ulceração foi considerada elevada e está relacionada a diversos fatores dermatológicos, vasculares e neuropáticos permeados pelo fator autocuidado.
Conclusões: a prevenção de alterações nos pés de diabéticos envolve manutenção do controle glicêmico e cuidados específicos com os pés.
Descritores: Diabetes Mellitus; Pé Diabético; Grau de Risco; Enfermagem.

INTRODUÇÃO

O diabetes mellitus (DM) é uma doença em crescente ascensão e de grande impacto por sua elevada morbimortalidade e altos custos social e financeiro. O pé é uma de suas maiores complicações, caracterizado por feridas decorrentes de alterações neurológicas, vasculares e biomecânicas, muitas vezes, associadas à infecção⁽¹⁾.

O pé diabético pode ser classificado em neuropático, isquêmico ou neuroisquêmico. A neuropatia diabética é o principal fator de risco para a ulceração dos pés e afeta de 30% a 70% dos pacientes.

O risco para o desenvolvimento dessa patologia se torna ainda maior quando associado à doença arterial periférica⁽²⁾. Complicação crônica com alto grau de mutilação, o pé diabético é responsável por mais de 70% das amputações não traumáticas em membros inferiores, acarretando em alto impacto social e econômico tanto para os sistemas de saúde quanto para o indivíduo⁽³⁾.

Os principais fatores para a prevenção desse problema nos portadores de DM são a inspeção regular dos pés e dos calçados, a identificação e classificação do risco de ulceração, a contínua educação do paciente e da família, a capacitação dos profissionais de saúde para o manejo do pé diabético e o tratamento das alterações não ulcerativas⁽¹⁾.

O investimento em recursos financeiros e humanos na implantação de programas e serviços especializados no cuidado do pé diabético com abordagem multidisciplinar pode reduzir as taxas de amputação em até 85%⁽¹⁾.

As práticas de autocuidado são fundamentais para a prevenção de lesões nos pés de portadores de DM, mas são de difícil adesão por exigirem mudanças de hábitos e costumes, e pela negação que o individuo sente sobre a possibilidade de ser afetado pelas complicações dessa doença⁽³⁾.

Este estudo teve como objetivo analisar as implicações do autocuidado nos fatores de risco de ulceração em pés de portadores de DM, relacionados às alterações dermatológicas, ortopédicas, neurológicas e vasculares.

A hipótese dos pesquisadores desse estudo é a de que esse perigo esteja associado aos fatores socioeconômicos, estilo de vida e práticas de autocuidado com os pés.

MÉTODO

Estudo transversal descritivo-exploratório, realizado com portadores de DM cadastrados em todas as 38 Unidades Básicas de Saúde (UBS) da zona urbana do município de Londrina (PR).

O cálculo da amostra foi realizado com base nos dados populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) distribuídos por UBS, aplicando a estimativa de que 11% da população acima de 40 anos seja portadora de diabetes mellitus⁽⁴⁾. O tamanho da amostra foi calculado no programa Epi Info versão 3.5.3, utilizando uma prevalência de 50% e erro amostral de 5%.

A seleção dos participantes foi feita por meio de amostragem aleatória estratificada casual simples a partir do registro no Sistema de Cadastramento de Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos (HIPERDIA) e de dados do relatório de dispensação de medicamentos do programa SAUDEWEB. O contato com os diabéticos para a realização do convite para participação na pesquisa realizou-se via telefone ou em visitas domiciliares realizadas pelos agentes comunitários de saúde das unidades.

Foram incluídos no estudo os portadores de diabetes mellitus do tipo 2 (DM2), com idade superior a 40 anos, com capacidade de raciocínio lógico e juízo preservados. Como critério de exclusão, diabéticos em tratamento dialítico, com amputações prévias em qualquer nível do membro inferior e indivíduos que não apresentaram autonomia para deambular.

A coleta de dados aconteceu no período de outubro de 2011 a agosto de 2012, nas UBS, em datas e horários previamente agendados com os indivíduos que aceitaram participar da pesquisa. Todos os participantes do estudo assinaram e receberam uma cópia do Termo de Consentimento Livre Esclarecido.

Para coleta de dados utilizou-se um instrumento desenvolvido por Bortoletto⁽⁵⁾ mas adaptado, contendo itens socioeconômicos e demográficos, dados referentes às práticas de autocuidado com os pés e às alterações dermatológicas, ortopédicas, neurológicas e vasculares identificadas no exame clínico. A coleta de dados foi realizada pelos próprios pesquisadores do estudo. 

No exame dos pés, os aspectos dermatológicos observados foram a onicomicose, micose interdigital, calosidades e queratoses, e a umidade da pele; nas alterações ortopédicas avaliou-se a presença do halúx valgo, dedos em garra, dedos em martelo e proeminências ósseas. A avaliação de alteração vascular foi feita por meio da palpação dos pulsos pediosos e tibiais posteriores. Para a identificação da neuropatia diabética, utilizou-se o teste do monofilamento Semmes-Weinstein de 10 gramas, por se tratar de um instrumento de baixo custo, fácil acesso e alta especificidade e valor preditivo⁽⁶⁾.

A classificação do risco de ulceração foi realizada conforme apresentado no Quadro 1⁽⁷⁾:

Para a análise da razão de prevalência (RP) o risco de ulceração foi categorizado em baixo risco de ulceração, incluindo os graus 0 e 1, e alto risco de ulceração para os graus 2 e 3.

A coleta de dados foi registrada diretamente em banco de dados no programa Epi info, sendo realizada uma conferência dos mesmos ao término de cada avaliação e uma segunda revisão ao final do período de coleta, para evitar possíveis erros de digitação e dados incompletos.

Para identificação das associações entre as variáveis, foi usado o teste de Qui-quadrado com correção Yates. Em todos os testes considerou-se o nível de significância de 5%. Para a avaliação do risco, prefereriu-se  cálculo da razão de prevalência.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina (UEL), parecer 131/2011, conforme Certificado de Apresentação para Apreciação Ética – CAAE nº 0123.0.268.268-11.

RESULTADOS

O processo de convocação dos participantes do estudo foi dificultado pela incompletude das anotações, registros incorretos e desatualizados, principalmente relacionados ao endereço e número de telefone. Sendo assim, foram realizados, em média, dois contatos telefônicos por paciente que possuía número registrado em prontuário (ao redor de 3 mil ligações) e, aproximadamente, 300 pessoas (20%) foram convidados por agentes comunitários de saúde. Assim, para atingir a amostra foi convocado em média três vezes o número de diabéticos previsto no início do estudo; portanto, não houve perdas.

Dentre os 1.515 pacientes avaliados, 63% eram do sexo feminino. A média de idade foi de 66,1 anos (desvio padrão = 10,2 anos), e mediana igual a 66 anos. Com relação à cor, 53,6% se autorreferiram brancos, e a maioria possuía um companheiro (66,3%).

Quanto ao nível de escolaridade, houve predominância de indivíduos analfabetos funcionais (41,1%) e com ensino fundamental (39,8%), sendo que apenas 8,3% possuía ensino superior. Na classificação econômica predominou indivíduos de classe média (C), com 61,4%.

O pé com risco de ulceração foi identificado em 12,3% da população estudada, predominando alterações grau 2 (7,1%), seguido por grau 1 (3,5%) e grau 3 (1,7%).

O hábito de secar diariamente os espaços interdigitais dos pés foi referido por 62,2%; 20,7% informaram nunca realizá-lo e 17,2% faziam esse cuidado algumas vezes. Segundo o relato dos participantes, 16,9% autoavaliavam os pés diariamente, 46,2% realizavam às vezes e 36,9% nunca faziam. A prática eventual do escalda-pés foi informada por 22,2% dos indivíduos e diariamente por 9,0%. O hábito de andar descalço diariamente ou às vezes foi encontrado, respectivamente, em 6,9% e 20,9% dos entrevistados.

Dos indivíduos examinados, 39,4% se apresentaram com calçado inadequado no momento da entrevista. Mas ao ser questionado sobre o tipo de uso diário, verificou-se que 59,6% faziam uso de sapatos inapropriados.

Entre as práticas de autocuidado apenas o corte inadequado das unhas apresentou significância estatística (p = 0,000) em relação ao aumento do risco de ulceração.

No exame clínico dos pés a maioria dos indivíduos apresentou as unhas cortadas inadequadamente (59,9%), 89,4% estavam com os pés em boas condições de higiene. A onicomise foi verificada em 64,1% dos diabéticos aumentando o risco de ulceração (p=0,000). A presença de micose interdigital foi um fator de risco para ulceração (p=0,031), afetando 16,8% dos indivíduos, como mostra a Tabela 1.

A calosidade foi identificada em 33,3% dos indivíduos, sendo 21,2% localizada no retropé, 17,6% no antepé e 0,9% no mediopé. Apesar de não apresentar significância estatística (p=0,457) no cruzamento simples, quando a variável classificação dos pés foi recategorizada em baixo risco e alto risco, os diabéticos com calosidades apresentaram risco de ulceração 1,6% maior quando comparados aos que não tinham. Com relação à umidade dos pés, 34,5% apresentavam anidrose (ressecamento) e 0,7% hiperhidrose (excesso de umidade).

A Tabela 2 apresenta as alterações vasculares, ortopédicas e neurológicas encontradas nos pés da população estudada.

Quanto às alterações vasculares, verificou-se que o pulso pedioso estava diminuído em 13,0% dos diabéticos e ausentes em 5,5%. E o pulso tibial posterior estava menor em 14,6% e ausente em 12,9%. A diminuição e a  ausência de pulsos estão diretamente relacionadas ao aumento do risco de ulceração dos pés (p=0,000).

As alterações ortopédicas encontradas foram hálux valgo (25,6%), dedos em garras (9,4%), proeminências ósseas (5,9%) e dedos em martelo (5,3%). A perda de sensibilidade protetora nos pés foi encontrada em 12,3% dos diabéticos, e no pé esquerdo foi de 0,1% maior do que no pé direito.

A Tabela 3 apresenta a razão de prevalência (RP) dos fatores associados ao maior risco de ulceração nos pés.

Na análise da RP foram utilizadas apenas a variáveis dicotômicas. Os três principais fatores que influenciaram em maior risco de ulceração nos pés foram a perda da sensibilidade protetora, os dedos em garra e as proeminências ósseas.

DISCUSSÃO

A predominância de pessoas do sexo feminino (63%) neste estudo reflete a realidade da sociedade brasileira. A cultura do país é permeada por barreiras socioculturais e institucionais que resultam na baixa procura e adesão dos homens aos serviços da atenção primária. O sexo masculino é visto como invulnerável e o adoecer pode ser interpretado como uma condição de fragilidade, além do medo do diagnóstico de alguma patologia grave. Os próprios serviços de saúde dão pouca ênfase para a  atenção à  saúde do homem, com horários de atendimento pouco flexíveis - considerando que a maioria se encontra em fase produtiva. Esses fatores tornam os homens mais vulneráveis às complicações decorrentes das doenças crônico-degenerativas. Nesse contexto, a Política de Atenção Integral à Saúde do Homem, implementada recentemente no Brasil, foi estruturada com o objetivo de melhorar o acesso da população masculina aos serviços de saúde e a resolutividade das ações desenvolvidas para essa população⁽⁸⁾.

A média de idade de 66,1 anos encontrada nesse estudo confirma o envelhecimento como um fator de risco para o DM e aumenta a predisposição para o desenvolvimento de suas complicações. O envelhecimento provoca uma série de alterações no sistema vascular, neurológico e osteomuscular que predispõe ao aparecimento da doença vascular periférica e da neuropatia, que são os principais fatores para o desenvolvimento de úlceras e amputações de membros inferiores⁽⁴⁾.

Observou-se que 66,3% dos participantes desse estudo possuíam companheiro o que se constitui em um importante fator que influencia na adesão ao tratamento, tanto como um estímulo para a adoção de um estilo de vida saudável quanto como auxílio para executar ações de autocuidado que podem estar limitadas pelas incapacidades físicas advindas da idade e das alterações provocadas pelo diabetes⁽⁴⁾.

O baixo nível de escolaridade predominou entre os participantes. Esse fator dificulta a compreensão das orientações que são feitas pela equipe de saúde, pois quanto menor a escolaridade, menor o acesso à informação e capacidade de compreensão. A baixa qualificação escolar demanda ao enfermeiro, principal educador em saúde, o desenvolvimento de estratégias de educação em saúde que permitam ao portador de DM uma melhor compreensão sobre a doença, favorecendo maior autonomia e adesão ao tratamento⁽⁹⁾.

A prevalência do pé com risco de ulceração encontrada nesta pesquisa é elevada (12,3%), considerando o estudo que mostra a prevalência de úlcera nos pés em diabéticos  em mais de 4%; se medidas de controle e de cuidados com os pés não forem instituídos, essa taxa poderá atingir até 12%⁽¹⁾. Sendo assim, a inspeção regular dos pés de diabéticos e a categorização do risco de ulceração associadas são consideradas importantes fatores de impacto na redução da ocorrência de lesões nos pés e amputações de membros inferiores⁽¹⁰⁾.

A classificação do risco de ulceração nos pés permite determinar as condutas a serem tomadas e a frequência com que os pés dos diabéticos devem ser avaliados, de forma que haja um acompanhamento sistemático e periódico desta população. Esses cuidados minimizam o risco de ulceração e possibilitam a análise das orientações e condutas propostas e a adequação do tratamento de acordo com a progressão da doença⁽⁷⁾.

Quanto aos hábitos de autocuidados com os pés, observou-se que as variáveis secar os interdígitos podais, autoavaliar os pés, fazer escalda-pés, caminhar descalço, calçados utilizados diariamente e no momento da entrevista e higiene dos pés, mesmo não sendo estatisticamente significativas, são clinicamente importantes porque expõem o paciente a riscos. Apesar de a avaliação dos pés ser de responsabilidade dos profissionais de saúde, atividades educativas com o objetivo de aumentar a motivação e a habilidade para a avaliação devem ser desenvolvidas de modo que os diabéticos consigam reconhecer os potenciais problemas e os cuidados a serem tomados⁽¹¹⁾.

Nesta pesquisa, a onicomicose e a micose interdigital apresentaram correlação estatística com risco de ulceração. Elas podem estar relacionadas a práticas de higiene e autocuidado, como o uso individual e troca diária de meias, a higiene adequada dos calçados, o uso individual de instrumentos para o cuidado das unhas e o hábito de secar os pés. São alterações que devem ser tratadas, com os diabéticos recebendo a devida orientação, pois podem ser porta de entrada para infecções que agravam a situação⁽¹⁾.

A micose interdigital também apresenta estreita correlação com o cuidado de não secar os espaços interdigitais, pois a umidade e o calor presentes nos interdígitos propiciam o desenvolvimento de infecções fúngicas⁽¹⁾.  Esse problema pode ocorrer pela dificuldade do paciente em alcançar os pés e ausência de pessoas que auxiliem os diabéticos no autocuidado.

Um dos grandes desafios para o diagnóstico precoce de indivíduos com DM em risco de desenvolver o pé diabético é a inadequada ou a não realização de um exame simples. A não inspeção pode ser decorrente do desconhecimento de sua importância e/ou de quais alterações devem ser observadas, limitação física decorrente da diminuição da acuidade visual, obesidade, idade avançada, e não valorização do pé como um membro importante e passível de alterações que possam comprometer a qualidade de vida⁽¹²⁾.

O relato de uso de calçado inadequado no domicílio foi maior do que o identificado no momento da entrevista. O tipo de sapato pode ser determinante na prevenção e tratamento de úlceras e na redução da pressão plantar, usados de forma inadequada é uma das principais causas de lesões nos pés^(1,3).

A anidrose identificada em 34,5% dos diabéticos evidencia a presença da neuropatia autonômica, predispondo ao aparecimento de calosidades e rachaduras. A neuropatia provoca perda do tônus vascular basal e nas glândulas sudoríparas, acarretando no aumento do fluxo sanguíneo e ressecamento da pele (anidrose), respectivamente^(1,13).

Alterações ortopédicas encontradas neste estudo, em ordem crescente de importância, foram os dedos em garra, as proeminências ósseas, os dedos em martelo e o hálux valgus.  Mudanças ortopédicas e musculares são decorrentes da interação de fatores neuropáticos, inflamatórios, metabólicos, associados à obesidade e ao uso incorreto de calçados, sendo o principal fator a neuropatia motora⁽⁴⁾. Esses elementos provocam alterações na marcha e criam novos pontos de pressão, dificultando o uso de calçados comuns e consequentemente aumentando o risco de ulceração⁽¹³⁾. A confecção de calçados terapêuticos ainda é de difícil acesso e alto custo para a população.  Apesar de estar disponível na rede pública do município de Londrina, não é suficiente para atender a demanda.

Identificou-se que a alteração sensorial estava presente em 12,3% da amostra, aumentando em mais de 380 vezes o risco de ulceração.  A perda de sensibilidade nos pés é mais comum em pacientes diabéticos⁽¹⁴⁾. As alterações sensoriais afetam a sensibilidade dolorosa, percepção da pressão, temperatura e da propiocepção. Essa perda da sensibilidade protetora expõe o diabético a fatores extrínsecos, como , através a insensibilidade a corpos estranhos, precipitada pelos fatores intrínsecos.

Os pés dos diabéticos possuem características próprias, capazes de conduzir uma simples lesão à amputação de um membro o à ameaça da própria vida. A educação do doente e de sua família, abordando as temáticas da higiene dos pés, cuidados com as unhas e uso de calçados apropriados, são cruciais para reduzir o risco de ferimento e a formação de úlceras.

Em estudo que analisou o conhecimento de pacientes com diabetes mellitus sobre o tratamento, após cinco anos do término de um programa educativo, identificou que os saberes sobre a doença e o autocuidado foram incorporados pelos participantes do grupo, porém os autores recomendam que haja reforço contínuo dos ganhos auferidos na aquisição de conhecimento, com vistas à adoção duradoura⁽¹⁵⁾.

As estratégias e os programas de educação para o autocuidado com os pés podem melhorar os procedimentos de assistência ao diabético, diminuindo as morbidades nos membros inferiores. Ainda assim, a maioria dos pacientes não recebe inspeção nem cuidados regulares dos pés nos serviços de saúde onde fazem o acompanhamento da doença.

As práticas de educação devem considerar a realidade dos sujeitos, e ter como objetivo fornecer conhecimento de forma a promover indivíduos autônomos e ativos no processo do cuidado. Qualquer intervenção no sentido de modificar hábitos de saúde e estilos de vida de portadores de doenças crônicas implica na mudança comportamentos individuais, culturais, sociais e comunitários e para que essa transformação ocorra é essencial que haja aprendizagem⁽¹⁶⁾.

O enfermeiro desempenha um importante papel na educação em saúde, sendo responsável por articular o conhecimento científico e a prática popular individual ou coletiva, e por apresentar alternativas aplicáveis à realidade, favorecendo a mudança no estilo de vida e o desenvolvimento da autonomia para o autocuidado⁽¹⁷⁾.

CONCLUSÃO

A prevalência dos pés com risco a ulceração identificada neste estudo é considerada elevada e relaciona-se a diversos fatores dermatológicos, vasculares e neuropáticos permeados pelo fator autocuidado. A predominância de alterações grau 2 evidencia a associação de mais de um fator de risco para a ulceração, além da neuropatia.

A prevenção de alterações nos pés de diabéticos envolve diversos fatores, desde os aspectos relacionados à manutenção do controle glicêmico aos cuidados específicos com os pés.

O enfermeiro, como coordenador das UBS e de suas respectivas equipes, é responsável por articular os diversos componentes da rede de atenção básica, os membros da equipe e seus conhecimentos para conduzir o tratamento de forma multiprofissional e a atender as necessidades dos diabéticos.

As práticas de autocuidado são fundamentais para a prevenção de lesões nos pés; sendo assim, é necessário o desenvolvimento de atividades educativas que propiciem maior compreensão das complicações que podem acometer seus membros inferiores e dos cuidados que podem evitá-las.

São precauções simples que podem reduzir o desenvolvimento de lesões nos pés, como evitar o hábito de escalá-los, secar os interdígitos podais, caminhar sempre calçado, cortar as unhas seguindo o contorno da polpa digital e fazer o uso de calçados adequados. Apesar da fácil execução, adotar esses hábitoss exige a mudança de vida e costumes, dificultando sua adesão.

Mais uma vez, se faz necessário a intervenção do enfermeiro como facilitador deste processo por meio do acompanhamento periódico e contínuo, buscando desenvolver, junto do diabético, alternativas que facilitem a sua adesão aos cuidados necessários. 

A educação em saúde deve ser o principal foco para prevenção de úlceras e amputações nos pés; a maioria de seus fatores de risco está relacionada a hábitos cotidianos. Portanto, para que as medidas sejam efetivas, é fundamental a participação ativa dos portadores de diabetes por meio do autocuidado.

Cabe aos profissionais de saúde, com ênfase no enfermeiro, a tarefa de desenvolver atividades contínuas de educação em saúde e de estimular o interesse e o zelo pelo pé, de modo que os pacientes diabéticos consigam entender a importância que os membros têm antes que sofram algum dano irreversível.

A limitação desse estudo ocorreu principalmente no processo de convocação e acesso aos dados dos participantes, que foi dificultado pela incompletude das informações, registros incorretos e desatualizados - principalmente relacionados ao endereço, número de telefone, dados clínicos e resultados de exames. Devido a esses fatores, muitos diabéticos que se enquadravam no critério de exclusão foram convocados e avaliados, porém suas informações não foram incluídas nesta pesquisa.

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Todos os autores participaram das fases dessa publicação em uma ou mais etapas a seguir, de acordo com as recomendações do International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE, 2013): (a) participação substancial na concepção ou confecção do manuscrito ou da coleta, análise ou interpretação dos dados; (b) elaboração do trabalho ou realização de revisão crítica do conteúdo intelectual; (c) aprovação da versão submetida. Todos os autores declaram para os devidos fins que são de suas responsabilidades o conteúdo relacionado a todos os aspectos do manuscrito submetido ao OBJN. Garantem que as questões relacionadas com a exatidão ou integridade de qualquer parte do artigo foram devidamente investigadas e resolvidas. Eximindo, portanto o OBJN de qualquer participação solidária em eventuais imbróglios sobre a materia em apreço. Todos os autores declaram que não possuem conflito de interesses, seja de ordem financeira ou de relacionamento, que influencie a redação e/ou interpretação dos achados. Essa declaração foi assinada digitalmente por todos os autores conforme recomendação do ICMJE, cujo modelo está disponível em http://www.objnursing.uff.br/normas/DUDE_final_13-06-2013.pdf

Recebido: 19/02/2014
Revisado:11/08/2014
Aprovado:02/09/2014