ARTIGOS ORIGINAIS

Indicadores empíricos das necessidades humanas afetadas das puérperas: validação por grupo focal

Maria Helena Soares da Nóbrega Mazzo¹, Rosineide Santana de Brito¹

¹Universidade Federal do Rio Grande do Norte

RESUMO
Problema: durante a fase puerperal, as necessidades biológicas, psicológicas e psicossociais da mulher estão alteradas. Isso a coloca em situação de vulnerabilidade.
Objetivo validar a relação dos indicadores empíricos com as necessidades humanas afetadas no puerpério.
Método: estudo de validação realizado com cinco especialistas por grupo focal.
Resultados: foram identificados e categorizados 78 indicadores empíricos. Desse processo, relacionaram-se 27 necessidades humanas afetadas, sendo 16 no nível psicobiológico, 10 no psicossocial e 01 no psicoespiritual. Os resultados do grupo focal demonstraram um consenso de opiniões dos juízes em todos os itens apresentados, uma vez que obtiveram 70% do índice de concordância.
Conclusão: a partir da identificação dos indicadores empíricos no puerpério, foi possível estabelecer uma relação com as necessidades humanas de Horta, bem como validá-los por meio da opinião de especialistas.
Descritores: Enfermagem Obstétrica; Período Pós-Parto; Coleta de Dados; Estudos de Validação.

INTRODUÇÃO

O pós-parto é um período complexo pelo entrelaçamento dos aspectos biológicos, psicológicos, comportamentais, relacionais, socioculturais, econômicos e questões de gênero. Além disso, é no puerpério que se exacerbam as demandas da maternidade, resultando em importantes mudanças no estilo de vida das mulheres e do casal, que perpassam pelo relacionamento afetivo e sexual⁽¹⁾.

Durante a fase puerperal, a mulher experiencia um estado de ajustamento devido às alterações biológicas, psicológicas e sociais impostas pela gestação e pelo parto, situando-se num estado de vulnerabilidade. A mulher, enquanto puérpera, mãe e companheira, vivencia sobreposição de papéis que impõem necessidades específicas ao seu estado de saúde. Essa realidade, somada à situação socioeconômica a qual está inserida, submete a puérpera a uma assistência que não lhe garante atendimento de suas reais precisões, deixando-a vulnerável e com risco oriundo do estado gravídico puerperal⁽²⁾.

Desse modo, se faz necessária uma assistência de enfermagem qualificada à puérpera e realizada de forma holística. Cabe ao profissional de saúde identificar, atender ou buscar formas de adaptação aos problemas da mulher no pós-parto. Essas complicações representam agravos à saúde feminina, pois correspondem a processos mórbidos - haja vista alguns casos evoluírem para a morte. Em função disso, considera-se fundamental a avaliação de suas necessidades e o estabelecimento de uma assistência para prevenir complicações.

Diante dessa realidade se buscou conhecer, por meio da literatura científica, os indicadores empíricos (IE) - problemas - das Necessidades Humanas Básicas de Horta (NHB) afetadas pelo puerpério, a fim de elaborar um instrumento de coleta de dados que avalie as reais necessidades humanas da puérpera. A decisão em adotar a teoria das NHB como modelo teórico ocorreu por ela ser utilizada até os dias atuais em diversos trabalhos, cenários de prática e ensino. Entretanto, o referencial de Horta carece de indicadores empíricos, o que muitas das vezes dificulta a identificação dos problemas e a elaboração de diagnósticos de enfermagem⁽³⁾.

Os IE representam os conceitos específicos, observáveis e mensuráveis de uma teoria da enfermagem⁽⁴⁾.  Justifica-se conhecer os IE porque, quando a coleta de dados é excessiva e realizada de modo incompleto, dificulta e inviabiliza o planejamento da assistência de enfermagem. É fundamental determinar e padronizar o conjunto de dados essenciais que forneça informações suficientes e necessárias à avaliação inicial do estado de saúde da cliente⁽⁵⁾.

Neste estudo, adotou-se a classificação das NH baseada em Garcia e Cubas⁽⁶⁾. As autoras realizaram adequações de alguns aspectos relacionados às NHB quanto ao número, títulos e forma e/ou conteúdo de suas definições, como também forneceram indicadores dos dados a serem coletados com a clientela para qual se prestará assistência.

Os IE foram identificados, porém sua relação com as NHB foi baseada na experiência da pesquisadora. Isso ocasionou, portanto, a necessidade de  adquirir consenso com outros especialistas. Para isso, foi realizado um  grupo focal com o objetivo de conhecer opiniões, completar informações e obter um  consenso entre enfermeiras na relação dos IE  com  as necessidades humanas identificadas no estudo.

MÉTODOS

Desenvolveu-se um estudo não experimental, do tipo metodológico, com o propósito de contribuir para a melhoria da qualidade da assistência de enfermagem à puérpera no âmbito da atenção básica. Esse tipo de delineamento permite investigar métodos de obtenção e organização de dados a partir do desenvolvimento, da validação e da avaliação de instrumentos que sejam confiáveis, precisos e utilizáveis por outros pesquisadores⁽⁷⁾.

Para organizar os dados a serem coletados com a puérpera, os IE foram categorizados de acordo com Garcia e Cubas e apresentados ao grupo focal (GF) para avaliação. Entre as técnicas de coleta e análise de dados, o GF, por meio da interação grupal, promove uma discussão sobre um tema específico. Trata-se de entrevistas em grupo com o objetivo dos participantes explorarem seus pontos de vista a partir de reflexões, para o alcance de concepções grupais sobre uma determinada temática⁽⁸⁾. As entrevistas no grupo focal têm a vantagem da eficiência na medida em que geram diálogo e contribuem para o consenso entre os participantes. No desenvolvimento da técnica, as opiniões e experiências dos juízes são solicitadas simultaneamente⁽⁷⁾.

O GF tem a função de aprofundar o significado de uma temática. É uma técnica de pesquisa decorrida de entrevistas grupais que, quando empregada na construção de indicadores, visa adquirir um consenso sobre os dados encontrados que posteriormente serão analisados pelo investigador e transformados em instrumentos ou dispositivos⁽⁹⁾.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP/UFRN), sob o protocolo nº 184.241. Participaram da técnica cinco especialistas que, após leitura e assinatura do termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), tomaram conhecimento de documento instrucional pelo qual procederam com a validação dos indicadores por meio do Índice de Validade de Conteúdo (IVC) segundo Alexandre e Coluci⁽¹⁰⁾. Quanto ao escore do IVC, este foi calculado por meio da soma de concordância dos itens que obtiveram as alternativas 3 e 4 pelos especialistas. Quando os itens recebiam o escore 1 ou 2, eram eliminados. O grau de relevância de cada item do instrumento foi avaliado por meio de alternativas:

4- extremamente relevante - quando a enfermeira considerou muito importante a relação do item com a necessidade humana alterada/afetada, com a avaliação, e ainda, com os elementos do cuidado à puérpera ;
3- relevante - importante;
2- pouco relevante - na avaliação do especialista, o item tinha pouca importância;
1- irrelevante - o item não foi considerado importante, pois não tinha relação entre os elementos do cuidado com a necessidade humana alterada/afetada.

Como forma de esclarecer algumas dúvidas que por ventura suscitassem nos especialistas, anexou-se ao documento um guia instrucional contendo conceitos e descrição dos itens em avaliação.

Foram considerados válidos os itens que alcançaram o mínimo de 70% de concordância. Para Polit e Beck⁽⁷⁾, o percentual de concordância varia de 0,00 a 1,00. Os valores mais elevados indicam maior validade, sendo desejáveis valores de 0,70 ou mais.

A construção do grupo focal no estudo

1º passo - definição dos participantes: a primeira iniciativa foi definir o perfil dos participantes do GF. Para isto estabeleceram-se os seguintes critérios: um número de cinco enfermeiros(as) que atuassem no ensino ou na assistência à puérpera em atenção básica de saúde. Ademais, esses participantes deveriam ter no mínimo dois anos de exercício profissional na área. Dessa forma, constituiu-se uma amostra por conveniência.

Participaram do Grupo Focal (GF) cinco enfermeiras com idade entre 40 e 63 anos, entre as quais quatro eram docentes da área saúde da mulher, sendo duas doutoras e uma doutoranda; uma docente com titulação de mestre que também é enfermeira na atenção primária e uma enfermeira especialista com atuação na Estratégia Saúde da Família. A fim de se manter a qualidade das discussões, os participantes não deveriam exceder a oito pessoas⁽⁹⁾, portanto para este estudo foram convidadas oito enfermeiras que atendiam aos critérios referidos anteriormente.  A participação das especialistas ocorreu mediante sua disponibilidade, para o GF coincidir com seus horários de trabalho.

2º passo - contato com os membros: as participantes foram chamadas por telefone. Nessa ocasião, foram informadas dos objetivos da pesquisa e do grupo focal, bem como sobre a disponibilidade para participarem da técnica.

3º passo - definição da data do GF: depois de efetuado o contato e confirmada a participação, as enfermeiras foram informadas da data, hora, local e das regras do GF. Anteriormente ao dia do encontro confirmou-se, via telefone, o horário e o local da reunião, no sentido de lembrar e estimular a presença de cada participante.

4º passo - elaboração do roteiro norteador: como forma de operacionalizar as atividades, elaborou-se um roteiro com a conceituação das NHB de acordo com Garcia e Cubas e baseadas em Horta, a distribuição dos indicadores empíricos e sua relação com as necessidades humanas afetadas das puérperas proposto pela pesquisadora. Como parte da dinâmica do GF, foi elaborada a seguinte pergunta norteadora: no seu entendimento, IE e as necessidades humanas afetadas no puerpério apresentados nessa distribuição pela pesquisadora estão de acordo com a classificação e definição de Garcia e Cubas?

5º passo - preparação do ambiente: Algumas providências foram tomadas antes do encontro - agendamento prévio do local, preparo da sala (iluminação, ventilação, cadeiras estofadas, lanche, água e café), seleção e preparo antecipado do material específico e organização do ambiente (cadeiras dispostas em círculo, no qual a moderadora permanecia no centro e a observadora ao lado).

RESULTADOS

Foram identificados e categorizados 78 indicadores empíricos. Desse processo, relacionaram-se 27 necessidades humanas afetadas, sendo 16 no nível psicobiológico, 10 no psicossocial e 01 no psicoespiritual. Para o agrupamento dos IE identificados, foi realizado um processo de categorização norteado pelo conjunto de informações que os profissionais devem coletar junto à clientela. Esses dados devem ser listados de modo que levem à formulação do diagnóstico e determinem a intervenção de enfermagem que contribua para o alcance da conclusão esperada⁽⁶⁾. Os resultados demonstraram um consenso de opiniões dos juízes em todos os itens apresentados.

Os quadros 1  e 2 apresentam a avaliação dos juízes quanto à pertinência dos IE. A concordância das respostas foi de 100% em todos os indicadores. Foi sugerida e acatada neste estudo uma alteração na classificação da necessidade humana de nutrição empregada na classificação de Garcia e Cubas para necessidade humana de alimentação. Considerou-se que, ao utilizar o termo “nutrição”, pode-se caracterizar uma apropriação indevida do termo utilizado na ciência da nutrição, exclusiva ao profissional nutricionista. Sendo assim, o conteúdo total foi considerado válido, visto a porcentagem ultrapassar o valor de validação anteriormente estabelecido de 70% de concordância.

Fonte: autoria própria

Fonte: autoria própria

Com relação às necessidades psicobiológicas, os IE foram identificados nas necessidades de oxigenação, hidratação, alimentação, eliminação, sono e repouso, atividade física, sexualidade e reprodução, segurança física e meio ambiente, cuidado corporal e ambiental, integridade física, regulação vascular, regulação térmica, regulação neurológica, regulação hormonal, sensopercepção e terapêutica e de prevenção.

As necessidades psicossociais afetadas das puérperas foram comunicação, gregária, recreação e lazer, segurança emocional, amor e aceitação, autoestima, autoconfiança, autorrespeito, liberdade e participação, educação para a saúde e aprendizagem. E com relação às necessidades psicoespirituais, os indicadores foram identificados na necessidade de religiosidade e espiritualidade.

DISCUSSÃO

Na necessidade de oxigenação, apesar de não estar afetada no puerpério normal, deve-se considerar como alterações a presença de secreções, tosses e outras que influenciam diretamente na qualidade de vida das puérperas⁽¹¹⁾.

Concernente à necessidade de hidratação, no período puerperal, a perda excessiva de líquidos orgânicos pode estar relacionada aos sangramentos durante o parto, no pós-parto, febre, jejum prolongado, e diminuição da ingestão hídrica⁽¹²⁾.  É comum a mulher apresentar anemia durante o puerpério mediato e tardio. Um estudo realizado na Inglaterra com 279 mulheres em dois meses pós-parto encontrou que, entre estas, 115 eram anêmicas. A anemia pós-parto contribui em 25% das mortes maternas, tornado-se importante investigá-la e tratá-la adequadamente⁽¹³⁾. 

Com relação à necessidade de educação para a saúde e aprendizagem, as alterações se concentraram no déficit de conhecimento quanto à amamentação, levando ao desmame precoce. O pouco tempo de internação nas maternidades promove a carência de informações sobre aleitamento exclusivo.  Outro fator relacionado à interrupção do aleitamento é quanto ao conhecimento inadequado oriundo do senso comum pelo uso de chás e chupetas. Inclui-se a esses fatores a pega incorreta da criança, ocasionando fissuras, dor e desconforto pelo ingurgitamento mamário. Existe também desinformação quanto à prevenção, sintomas e tratamento da incontinência urinária, queixa comum em mulheres cujo parto vaginal sofreu episiotomia^(14,15,16). 

Um problema grave que afeta as mulheres durante o pós-parto é o sofrimento mental. Ele deve ser diagnosticado e assistido precocemente, a fim de prevenir as depressões e psicoses puerperais - estados mais avançados do transtorno psíquico. Além dos fatores hormonais envolvidos nas causas, os sociais, econômicos e emocionais também têm inferência direta sobre a depressão pós-parto. Estes estão relacionados ao estado civil, falta de suporte social e do companheiro, problemas financeiros, dificuldades na amamentação e problemas atuais no casamento⁽¹⁷⁾. 

Somam-se a isso os afazeres domésticos: higiene; limpeza e organização do domicílio,  louça e roupa; cozinha e cuidados com os animais domésticos. As mulheres priorizam os afazeres domésticos em detrimento às suas necessidades. Concorre também para a sobrecarga diária da mulher, a falta de apoio de familiares nos cuidados com o recém-nascido à noite, o que a mantém em estado de vigilância constante. A falta de uma reorganização das atividades cotidianas e de papéis familiares leva a puérpera ao estresse, fadiga, cefaleia e privação de sono^{(18, 19)}.

Nos Estados Unidos, um estudo foi realizado com 28 mulheres portadoras de desordens psíquicas desenvolvidas por ocasião das quatro primeiras semanas após o parto. Como resultado das narrativas, surgiram as categorias: desapontamento com o nascimento, inabilidade para cuidar da criança, sentimentos de culpa, medo, desorganização de pensamentos, sensação de mal estar, ansiedade, inquietação, insônia, comportamento autodestrutivo, falta de concentração, desconfiança de todos e desprendimento da criança e do mundo^{(19, 20)}.  Concernente à situação dessas puérperas, diversas necessidades estão afetadas - sono e repouso, segurança física, gregária, segurança emocional, autoestima, autoconfiança, amor e aceitação e segurança física. Embora o propósito do estudo fosse conhecer os IE a fim de se prestar uma melhor assistência de enfermagem à puérpera na atenção básica, a validação destes também possibilita a construção de ferramentas para a assistência em outros níveis de atenção.

CONCLUSÃO

No presente estudo foi possível avaliar e validar o agrupamento dos indicadores empíricos e sua relação com as necessidades humanas afetadas da puérpera por meio do grupo focal. Foram identificados e categorizados 78 indicadores empíricos. Deste processo de categorização, relacionaram-se 27 necessidades humanas afetadas, sendo 16 no nível psicobiológico, 10 no psicossocial e 01 no psicoespiritual.

A partir da identificação dos indicadores empíricos, o profissional reconhece as necessidades de saúde da puérpera, a fim de planejar a assistência de enfermagem a essa paciente. Ressalta-se que o desenvolvimento dos enunciados de diagnóstico de enfermagem ocorre pela avaliação dos problemas e/ou necessidades da cliente pelo enfermeiro. A seleção das intervenções de enfermagem baseia-se nos diagnósticos identificados a partir do agrupamento dos indicadores, de modo a alcançar os resultados esperados. O resultado é, por sua vez, a resposta da cliente após a implementação das intervenções de enfermagem. Nesse sentido, conclui-se que é possível elaborar um instrumento para a coleta de dados da puérpera a partir dos indicadores empíricos identificados na mulher durante o pós-parto e validados por um grupo de especialistas. Ao utilizar esse documento, o enfermeiro poderá aplicar os diagnósticos e as intervenções de enfermagem. Sendo assim, disporá de uma ferramenta para a implementação da assistência sistematizada à puérpera. Espera-se que esta pesquisa contribua no embasamento científico dos enfermeiros que atuam na assistência à saúde da mulher puérpera.

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Todos os autores participaram das fases dessa publicação em uma ou mais etapas a seguir, de acordo com as recomendações do International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE, 2013): (a) participação substancial na concepção ou confecção do manuscrito ou da coleta, análise ou interpretação dos dados; (b) elaboração do trabalho ou realização de revisão crítica do conteúdo intelectual; (c) aprovação da versão submetida. Todos os autores declaram para os devidos fins que são de suas responsabilidades o conteúdo relacionado a todos os aspectos do manuscrito submetido ao OBJN. Garantem que as questões relacionadas com a exatidão ou integridade de qualquer parte do artigo foram devidamente investigadas e resolvidas. Eximindo, portanto o OBJN de qualquer participação solidária em eventuais imbróglios sobre a materia em apreço. Todos os autores declaram que não possuem conflito de interesses, seja de ordem financeira ou de relacionamento, que influencie a redação e/ou interpretação dos achados. Essa declaração foi assinada digitalmente por todos os autores conforme recomendação do ICMJE, cujo modelo está disponível em http://www.objnursing.uff.br/normas/DUDE_final_13-06-2013.pdf

Recebido: 11/10/2013
Revisado: 21/12/2014
Aprovado: 23/12/2014