*UNIRIO, RJ, Brasil

ABSTRACT: This article aimed to make some reflections about the integrality in the nursing care practices in nurse’s routine.

The big challenge of the health services, after SUS implementation, became the overcoming of old paradigms and the

competence in integrating individual and curative actions with collective and preventive actions. It is nurse’s duty to participate

in the discussions and changes of those actions, searching for the effective integral health assistance. The actions present as

related to the structural and politics integrality’s aspects, or as practical of the individualized care, attending to the peculiar

subject’s demands.

KEYWORDS:health politics,nursing care, health system.

RESUMO:Este artigo pretende traçar algumas reflexões sobre a integralidade nas práticas do cuidar do enfermeiro em seu

cotidiano. O grande desafio dos serviços de saúde, após a implantação do SUS, passou a ser a superação de antigos paradigmas

e a competência de integrar ações curativas e individuais com ações preventivas e coletivas. Cabe ao enfermeiro participar das

discussões e mudanças dessas ações, buscando a efetivação da assistência integral à saúde. As ações se apresentam como

relacionadas ao aspecto estrutural e políticos da integralidade, ou como práticas do cuidado individualizado, atendendo as

demandas peculiares do sujeito.

PALAVRAS-CHAVE:política de saúde, cuidado de enfermagem, sistema de saúde.

Este artigo propõe uma reflexão sobre a integralidade nas práticas do cuidar do enfermeiro em seu cotidiano. A busca de

novos modelos de assistência para os serviços de saúde decorre de um momento histórico-social, no qual o modelo tecnicistahospitalocêntrico

esgotou as possibilidades de atender as necessidades de saúde dos indivíduos. Essa busca precisa ser

demanda do novo modelo de saúde proposto pelo Sistema Único de Saúde (SUS), o conceito de saúde como direito do cidadão

deve ser garantido e legitimado por meio de políticas que visem reduzir exceções e que assegurem o acesso universal e

Desta forma, a construção de um sistema de saúde democrático – universal, igualitário, integral – constitui um processo

social e político que se concretiza através de políticas públicas para a saúde; mas também, e essencialmente, no cotidiano dos

diversos atores sociais envolvidos nesse processo, incluindo os enfermeiros. A reorientação dessas práticas requer um esforço

maior de pesquisa em saúde, bem como mudanças na educação e na formação dos profissionais da área de saúde, levando a

É preciso refletir sobre o cuidado de enfermagem desenvolvido pelos enfermeiros em suas unidades de trabalho, de

forma a poder identificar os conflitos existentes e discutir sobre a finalidade do nosso trabalho e redefinir um projeto de

reorientação da prática, resgatando o compromisso com o indivíduo e com a população.

Alguns estudos assinalam sobre os diversos sentidos do termo integralidade no contexto da luta pela reforma sanitária

no Brasil, identificando pelo menos três conjuntos de sentidos: o primeiro aplicado a características de políticas de saúde ou de

respostas governamentais a certos problemas de saúde se referindo; sobretudo, à abrangência dessas respostas

governamentais, no sentido de articular ações de alcance preventivo com as assistenciais.

para atributos das práticas de saúde. É com este último sentido que este estudo pretende traçar suas considerações. E se inicia

esta reflexão como uma breve discussão da evolução histórica do setor Saúde no Brasil, sendo abordados os aspectos legais da

integralidade e em seguida, discute-se a integralidade no cuidado de enfermagem.

Na análise histórica das políticas de saúde brasileiras, é importante identificar os dois modelos que durante décadas

concorreram, a saber: o modelo campanhista e o previdenciário. O primeiro constituído principalmente a partir do século XIX,

tinha na campanha e na polícia sanitária seus meios principais de efetivação, estando voltado para prevenção de doenças,

promoção da saúde através da higiene, combate às epidemias e endemias, medidas saneadoras das cidades e educação

sanitária. O segundo modelo, por sua vez, desenvolveu-se a partir do surgimento do Sistema Previdenciário Brasileiro, estando

centrado na assistência médica individual e curativa, bem como, na crescente especialização, tecnificação e na intensa absorção

de insumos e equipamentos gerando altos custos operacionais.

O modelo previdenciário nasce com a formação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs) em 1923 e se fortalece

ainda mais com o surgimento dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs) em 1930, devido à construção de novos

hospitais. A visão corrente que fundamentava a atenção médica era a abordagem de doenças específicas, em nível individual,

com tratamentos especializados para uma rápida recuperação da força de trabalho. Apoiado no processo de industrialização e

no advento da ditadura, o modelo previdenciário tomou grandes proporções pautando-se na centralização e verticalização das

ações. Nessa lógica, a assistência médica era considerada um auxílio não-obrigatório, na medida em que as instituições

previdenciárias possuíam autonomia para definir seus próprios benefícios, sendo diferenciados o pacote de benefícios oferecidos

pelo Ministério da Saúde (MS), que foi lento e progressivamente desassistido de investimentos.

Em 1960, foi aprovada a Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS) que instituiu um regime único para o sistema

previdenciário, através da criação, em 1966, do Instituto Nacional da Previdência Social (INPS). Nesse momento, a assistência

médica passa a ser obrigatória e é concedida a todos os trabalhadores formalmente empregados e seus dependentes. De acordo

com a Constituição de 1967, o Estado deveria apoiar as atividades privadas, sendo a atuação governamental suplementar aos

serviços prestados pela medicina privada e nesse período é estimulada a compra de serviços de saúde do setor privado.

No entanto, o Sistema Previdenciário Brasileiro, começa a mostrar sinais de deterioração, a partir de meados da década

de 70, com o precário estado de funcionamento do complexo médico-hospitalar, na medida em que os gastos são crescentes

devido à incorporação de parcelas significativas da população no sistema e do uso de equipamentos e meio diagnósticos de alto

custo. Esse aumento da cobertura previdenciária, aliado ao aumento significativo de fraudes fragilizaram ainda mais o sistema

de atenção à saúde.

O início da década de 80 foi caracterizado por um sistema previdenciário de saúde sucateado e um quadro sanitário

agravado por epidemias evitáveis decorrente da ineficiência dos serviços de saúde pública. Nasce então um movimento que

reúne intelectuais, a sociedade civil organizada e os profissionais para debaterem a questão ética da saúde como valor

universal, e a melhoria das condições de vida. Esse movimento ficou conhecido como Reforma Sanitária. No âmbito

internacional, em setembro de 1978, acontece, em Alma-Ata, a Conferência sobre Cuidados Primários com a proposta de

atenção primária em saúde como estratégia para ampliar o acesso de forma a atender, com igualdade de condições, todos os

Frente à crise da previdência social surgiu o Conselho Consultivo de Administração de Saúde Previdenciária (CONASP)

encarregado de estudar a situação do setor, lançando um plano com as principais diretrizes para a reorganização do Sistema

Nacional de Saúde. As Ações Integradas de Saúde (AIS), em 1983 e os Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde

(SUDS), em 1987, expressam um avanço do Movimento da Reforma Sanitária, na medida em que propõem a construção da

Conferência Nacional de Saúde, em 1986, a Reforma Sanitária tem um momento de marco histórico, devido às propostas de

reforma administrativas e a unificação das instituições e serviço de cuidados médicos em um único Ministério da Saúde que

Em decorrência da promulgação da Constituição Federal de 1988, ocorreram profundas transformações na legislação

sanitária brasileira. A saúde passa a ser considerada como um direito de cidadania, competindo ao Estado provê-lo. E em 1990,

com a aprovação da Lei n.º 8080, foi homologado o Sistema Único de Saúde (SUS), que tem por base os princípios doutrinários

da universalidade, equidade e integralidade.

A Constituição Federal de 1988 estabelece que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante

políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às

ações e aos serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. Determina ao Poder Público sua “regulamentação,

fiscalização e controle”. As ações e os serviços da saúde “integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um

sistema único” e define suas diretrizes, atribuições, fontes de financiamento e, ainda, como deve se dar a participação da

iniciativa privada.

O SUS deve oferecer a atenção necessária à saúde da população, promovendo ações contínuas de prevenção e

tratamento aos indivíduos e às comunidades, em quaisquer níveis de complexidade, caracterizando uma atenção integral. A Lei

Orgânica da Saúde (LOS - n.º.8080/1990) determina como competência do SUS a definição de critérios, valores e padrões de

qualidade dos serviços. Trata da gestão financeira; define o Plano Municipal de Saúde como base das atividades e da

programação de cada nível de direção do SUS e garante a gratuidade das ações e dos serviços nos atendimentos públicos e

privados contratados e conveniados.

Nesse contexto, a integralidade aparece como um dos princípios do SUS como: "atendimento integral, com prioridade

para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais". Articulando, assim, diversas dimensões ou lógicas das

ações e dos serviços de saúde: promoção, proteção e recuperação, no primeiro, e atividades preventivas e assistenciais, no

segundo. O conceito de integralidade da assistência surge, assim, como um conjunto articulado e contínuo de ações e serviços

preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigido para cada caso, em todos os níveis de complexidade do sistema.

Dentre os princípios e diretrizes do SUS, talvez o da integralidade seja o que é menos visível na trajetória do sistema e

de suas práticas. Teoricamente, integração significa coordenação e cooperação entre provedores dos serviços assistenciais para

a criação de um autêntico sistema de saúde; mas, na prática, fica aquém dos preceitos do SUS e poucas são as iniciativas para

o monitoramento e avaliação sistemática de seus efeitos. No Brasil, a integralidade da atenção é um dos seus pilares de

construção, baseada na primazia das ações de promoção; garantia de atenção nos três níveis de complexidade, articulação das

O grande desafio dos serviços de saúde, com a implantação do SUS, passou a ser a superação de antigos paradigmas e a

competência de integrar ações curativas e individuais com ações preventivas e coletivas. As aspirações práticas da promoção da

saúde, em seus intentos de democratização, pluralização, diversificação e singularização de meios e fins, apontam,

evidentemente, para a superação de tradicionais paradigmas nos diversos campos disciplinares que informam a saúde pública

É neste sentido, que acreditamos que para a construção e o fortalecimento do SUS é fundamental a integralidade na

organização dos serviços e das práticas de saúde para romper as dicotomias no modo de pensar e fazer saúde. De acordo com

totalizante com a apreensão do sujeito biopsicossocial. Encontramos nas palavras de alguns autores um grande reforço para se

pensar a integralidade com uma visão diferenciada da integração dos sistemas de atenção – contida na lei 8080.

Integrar ações preventivas, promocionais e assistenciais; integrar profissionais em equipes interdisciplinares e

multiprofissional para uma compreensão mais abrangente dos problemas de saúde e intervenções mais efetivas; integrar partes

de um organismo vivo, dilacerado e objetivado pelo olhar reducionista da medicina dos órgãos, e reconhecer nele um sujeito,

Para a condução das reflexões acerca do tema integralidade e a enfermagem, encontramos apoio nas palavras de alguns

autores que afirmam que a atenção integral seria o esforço de realizar uma abordagem completa, holística e, portanto, integral

profissionais para responder ao sofrimento manifesto, resultante da demanda espontânea, de um modo articulado à oferta

silenciosas, muitas vezes não reveladas espontaneamente. A integralidade é assumida como sendo uma ação social resultante

onde se constroem a integralidade no ato da atenção individual e o plano sistêmico e se garante a integralidade das ações na

Como enfermeiros, em nossas práticas diárias do cuidar, precisamos nos imbuir de compromisso social para que se torne

factível a operacionalização do SUS, de modo tal a promover um modelo de cuidado que contemple a integralidade e a

universalidade nas ações de promoção, proteção e recuperação da saúde. Ao mesmo tempo, prestar um cuidado mais integral.

Cada encontro com o usuário deve ser valorizado e nele o profissional deve tomar para si a responsabilidade de promover

intervenções de prevenção e assistenciais pertinentes a cada pessoa. Para tal, é preciso trabalhar numa dimensão dialógica

entre sujeitos. Sobre essa questão, uma valiosa contribuição afirma que:

Defender a integralidade é defender antes de tudo que as práticas em saúde no SUS sejam sempre

intersubjetivas, nas quais profissionais de saúde se relacionam como sujeitos, e não como objetos”.

Práticas intersubjetivas envolvem necessariamente uma dimensão dialógica. Isso confere às práticas de

saúde um caráter de prática de conversação. [...] Mais do que isso, defender a integralidade nas práticas

é defender que nossa oferta de ações deve estar sintonizada com o contexto específico de cada

Entendemos também que é um desafio para a enfermagem encontrar um fio condutor para a construção desse modelo

política de toda a categoria para que estas mudanças ocorram. De acordo com esses autores, os serviços de enfermagem ainda

estão voltados para a doença, orientados para as necessidades individuais, centrado nas tarefas com objetivos imediatos. Logo,

é com esse modelo de cuidar/assistir que precisamos romper para alcançarmos a integralidade em nossas ações, unificando

ações curativas com preventivas, a fim de que o cliente não precise ir a diferentes espaços para ter suas necessidades de

assistência atendidas.

Surgem duas visões que se complementam na prática assistencial que estão relacionadas ao nome integralidade: o

sentido econômico e o ontológico. O primeiro, devido à finalidade de manter a existência das pessoas objetivadas como fatores

de produção. O segundo, porque a atenção integral à saúde está voltada para o ser humano como um sujeito não como um

Como profissionais de saúde, detemos um vasto conhecimento sobre as doenças e os sofrimentos por elas causados,

bem como sobre certo número de ações capazes de interferir em algum grau sobre o modo de andar a vida estreitado pela

doença. É esse conhecimento que nos permite atuar diante de um sofrimento assistencial. Mas, na perspectiva da integralidade,

não devemos reduzir um sujeito à doença que lhe provoca sofrimento. Ao contrário, manter a perspectiva da intersubjetividade

significa que devemos levar em conta, além dos nossos conhecimentos sobre as doenças, o conhecimento (que não

necessariamente temos) sobre os modos de andar a vida daqueles com quem interagimos nos serviços de saúde. Isso implica a

Um fator a receber destaque seria o aspecto multidisciplinar que envolve a atuação da equipe, onde a

interdisciplinaridade contribui para um cuidado integral prestado por variados especialistas e, no que diz respeito ao aspecto

organizacional da integralidade, denota a participação desses profissionais – dentre eles os enfermeiros - na promoção,

prevenção e recuperação dos clientes e de suas famílias.

O SUS é uma manifestação de “necessidades sociais” de saúde com caráter ético-moral que defende saúde como direito

traçar o projeto para a enfermagem.

O Sistema Único de Saúde vigente é o resultado de uma luta constante que vem se dando nas últimas décadas para a

reorganização do sistema de saúde e, conseqüentemente, a enfermagem brasileira também vem sofrendo um processo de

transição na busca da assistência integral. O SUS modificou o arranjo institucional do antigo sistema de saúde, mas na prática,

essas mudanças não ocorreram de forma linear em todos os serviços de saúde, de modo tal a articular a prevenção e a cura.

Após essas discussões reforçamos a idéia que o cuidado de enfermagem deve ser voltado para o indivíduo, e não para a

doença, englobando todas as interfaces do processo saúde-doença, como as questões biológicas, sociais, culturais, de forma a

ser integral e eficaz. Nesse contexto, cabe ao enfermeiro, participar das discussões e mudanças, buscando a efetivação da

assistência integral à saúde. No entanto, para que haja mudança no modelo de atenção existe a necessidade de formar um

uma metodologia de assistência, que redirecione as ações e redistribua os recursos humanos, possibilitando o atendimento

Desta forma, pode-se contribuir para um projeto de reorientação da prática, resgatando o nosso compromisso com a

assistência ao indivíduo, com a população, através da demonstração da nossa competência, desenvolvendo uma assistência de

qualidade e integral, seja no sentido da atenção ou do cuidado de forma completa.

Pensar integralidade na enfermagem é vislumbrar não só o aspecto legal e estrutural, mas também considerar a riqueza

de informações e peculiaridades de cada indivíduo no atendimento diário ao cliente do serviço de saúde. Além disso, a

integralidade deve ser pensada no que diz respeito ao ensino, pesquisa, gerência e assistência.

O conhecimento sobre os princípios do SUS em especial a integralidade possibilita a visão de complementaridade entre

os preceitos do sistema e qualidade do cuidado prestado ao cliente. É necessário que os profissionais de enfermagem assumam

a responsabilidade pelo cuidado, de forma a garantir que a cidadania, através do direito à saúde, seja plenamente exercida.

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Endereço para correspondência: R. Pajuçara, 12/204 - Cocotá, Ilha do Governador, RJ; CEP: 21910-300

Received Aug 3, 2006

Revised Aug 19, 2006

Accept Sept 17, 2006