ARTIGOS ORIGINAIS

Diagnóstico de enfermagem “desempenho do papel ineficaz” em puérperas: estudo descritivo

Bárbara Maranhão Calábria Cavalcanti¹, Denise Cibelle Rodrigues Marques², Fernanda Jorge Guimarães³, Suzana de Oliveira Mangueira³, Iracema da Silva Frazão³, Jaqueline Galdino Albuquerque Perrelli³

¹Universidade Federal de Pernambuco
²Prefeitura de Afogados da Ingazeira
³Universidade Federal de Pernambuco

RESUMO
Objetivo: Investigar o diagnóstico de enfermagem “desempenho do papel ineficaz” em puérperas de unidades de saúde da família.
Método: Estudo descritivo, desenvolvido no interior de Pernambuco. A amostra foi de 51 puérperas. Os elementos componentes do diagnóstico apresentado foram identificados por meio de uma escala de rastreamento para depressão pós-parto (Postpartum Depression Screening Scale – PDSS).
Resultados: Identificou-se o desempenho do papel ineficaz em 52,9% das puérperas. Ansiedade, adaptação inadequada e autocontrole inadequado foram as características definidoras mais frequentes. Situação econômica desfavorecida, estresse e baixo nível de instrução foram os fatores relacionados com maiores percentuais.
Discussão: o fenômeno apresenta relação com sintomas depressivos no pós-parto indicados na PDSS, especialmente ansiedade e irritabilidade que interferem substancialmente na relação entre mãe e filho.
Conclusão: a PDSS possibilitou a verificação de uma resposta humana no período puerperal, portanto é um importante instrumento a ser introduzido nas atividades dos profissionais da Estratégia Saúde da Família.
Descritores: Diagnóstico de Enfermagem; Relações Mãe-Filho; Desempenho de Papéis; Depressão Pós-Parto.

INTRODUÇÃO

A maternidade é um processo iniciado na vida da mulher antes da gestação. Trata-se de um momento de planejamento, expectativa e desejos de ser mãe. Durante a gravidez, a mãe interage com o seu bebê por meio do toque na barriga, conversas rotineiras, observação dos movimentos fetais, além de atribuir características físicas, sociais e emocionais para o seu filho. Assim, se iniciam as primeiras relações de apego entre a mãe e o seu bebê⁽¹⁾.

A Teoria do Apego desenvolvida por Bowlby⁽²⁾ propõe que existe uma necessidade humana de desenvolver vínculos afetivos íntimos, com função biológica de sobrevivência da espécie, desde a fase fetal e se estenderia até a velhice. Na infância, essas interações emocionais se desenvolvem primeiramente com os pais com o intuito de trazer conforto, proteção, carinho e amor. Na adolescência e na vida adulta, essas relações são aprimoradas, modificadas e novos laços com outras pessoas importantes são desenvolvidos e agregados.

Após o nascimento, o estreitamento desse vínculo afetivo entre os pais e o bebê acontece de forma individualizada e específica, conforme a resposta de todos os envolvidos no processo. É no puerpério que todo o processo da gravidez e parto é consolidado para o início de uma nova fase no curso da vida, pois os pais têm a oportunidade de conhecer o filho, tocá-lo, prestar os cuidados e exercer o seu papel.

O bebê, por sua vez, sinaliza a esses estímulos, no sentido de comunicar se estão sendo prazerosos ou não esses momentos de interação^(1,3).

A teoria de Bowlby considera que a qualidade dessas relações, mais especificamente entre mãe e bebê, exerce influência direta na saúde mental da criança, devendo, portanto, ser calorosa, íntima, carinhosa e contínua, proporcionando prazer e conforto para ambos⁽²⁾.

Contudo, sabe-se que o ciclo gravídico-puerperal torna a mulher mais vulnerável às alterações de natureza psíquica, incluindo os transtornos mentais no puerpério, especialmente a depressão pós-parto (DPP)⁽⁴⁾. Um estudo de revisão mostrou que, no Brasil, as taxas de ocorrência desse transtorno têm variado de 7,2 a 43%⁽⁵⁾.

Essa patologia é definida como uma desordem de humor evidenciada nas primeiras semanas após o parto, que acarreta consequências negativas para mãe, bebê e família. Os sintomas são: humor deprimido, cansaço, desânimo, alterações de sono, falta de concentração, crise de choro, fadiga, falta de interesse nas atividades diárias e perda de prazer. Podem estar presentes os pensamentos suicidas e sentimentos excessivos de culpa⁽⁴⁾.

Essa sintomatologia interfere substancialmente nos cuidados que a mãe deve realizar com o recém-nascido, influenciando negativamente seu papel de mãe. Dessa forma, observa-se a necessidade de se investigar quais os fatores que predizem a instalação desse quadro na mulher no período pós-parto, nos quais o enfermeiro pode intervir e minimizar os danos na relação entre mãe e filho, além de promover a saúde mental de ambos.

O enfermeiro desenvolve uma série de atividades no âmbito da saúde da mulher, especialmente no ciclo gravídico-puerperal, desde o pré-natal até o período pós-parto⁽⁶⁾. Ademais, durante os primeiros anos de vida do bebê, esse profissional acompanha o crescimento e desenvolvimento da criança e tem a oportunidade de verificar dificuldades vivenciadas pela mulher no exercício de seu papel de mãe.

No entanto, a assistência de enfermagem não tem incluído precisamente em seu planejamento de cuidado os aspectos relacionados com a saúde mental dessa clientela. Esse fato pode estar relacionado com a deficiência de treinamentos nessa área de atuação e ausência de programas direcionados à saúde mental que capacitem o enfermeiro para a identificação de situações de riscos que direcionarão as suas intervenções.

Diante disso, com o intuito de proporcionar informações precisas que possam estruturar o processo de trabalho do enfermeiro com relação à saúde mental da mulher no puerpério, esse estudo tem como foco a identificação do diagnóstico de enfermagem “desempenho do papel ineficaz”.

Esse fenômeno é apresentado pela Taxonomia da NANDA International e definido como “padrões de comportamento e auto-expressão que não combinam com o contexto, as normas e as expectativas do ambiente”⁽⁷⁾.

O estudo possibilitará o conhecimento das necessidades psicossociais da mulher no período pós-parto e direcionará as intervenções de enfermagem no sentido de promover a saúde mental da mulher e de auxiliá-la no exercício do papel de mãe.

Diante do exposto, o objetivo desta pesquisa foi identificar o diagnóstico de Enfermagem “desempenho do papel ineficaz” em puérperas, com base em uma escala de rastreamento para depressão pós-parto.

MÉTODO

Natureza do estudo
Trata-se de um estudo descritivo com abordagem quantitativa, desenvolvido em três Unidades de Saúde da Família (USF) situadas no interior de Pernambuco. Convém salientar que nessas unidades, o enfermeiro não desenvolve atividades específicas direcionadas à promoção da saúde mental da mulher. Esse fato ressalta a importância da aplicação desse estudo nesse contexto assistencial.

População e amostra
A população foi composta por puérperas atendidas em três USF. Os critérios de inclusão foram: mulheres na faixa etária de 15 a 49 anos, que estivessem entre duas e vinte seis semanas pós-parto e alfabetizadas. Óbito do recém-nascido durante o período de coleta e deslocamento da puérpera da área de cobertura da USF foram os critérios de exclusão adotados. A amostra foi de 51 mulheres selecionadas de forma consecutiva à medida que se encaixavam nos critérios de inclusão pré-estabelecidos. As participantes que aceitaram participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Variáveis do estudo
Foram investigadas as seguintes características definidoras do diagnóstico em questão: adaptação inadequada à mudança, ansiedade, autocontrole inadequado, depressão, desempenho do papel ineficaz, enfrentamento inadequado, incerteza, insatisfação com o papel, percepção do papel alterada, pessimismo e sentimento de impotência. Quanto aos fatores relacionados, foram averiguados: falta de educação, baixa autoestima crônica e situacional, depressão, situação econômica desfavorecida, estresse e idade jovem.

As características definidoras e os fatores relacionados citados foram selecionados de acordo com uma escala de rastreamento de depressão pós-parto denominada Postpartum Depression Screening Scale (PDSS) desenvolvida por Beck e Gabler⁽⁸⁾. Esse instrumento encontra-se adaptado e validado para população de mulheres brasileiras e possui elevado coeficiente de confiabilidade (α=0,95)⁽⁹⁾. Por isso, com o intuito de fornecer achados precisos e acurados, optou-se por utilizar essa escala para identificar os elementos do diagnóstico de enfermagem “desempenho do papel ineficaz”. Cada item da escala foi analisado para se determinar a presença ou ausência das características e dos fatores relacionados ao fenômeno em estudo.   

Instrumento e procedimento de coleta de dados
A PDSS é uma escala autoaplicável com respostas tipo Likert que avaliam níveis de intensidade de sintomas. O instrumento contém 35 itens distribuídos em sete dimensões: distúrbios do sono/apetite, ansiedade/segurança, labilidade emocional, prejuízo cognitivo, perda do eu, culpa/vergonha e intenção de causar dano a si. Cada dimensão é composta de cinco itens que descrevem os sentimentos da mãe após o nascimento de seu bebê^(8,9).

A coleta de dados ocorreu nos meses de fevereiro e março de 2011, durante a visita domiciliar à puérpera e/ou consulta de puericultura na USF. As puérperas foram solicitadas a indicar seus graus de discordância ou concordância com cada item da PDSS em um nível que varia de forte discordância⁽¹⁾ a forte concordância ⁽⁵⁾. Para preencher o instrumento, a mulher foi orientada a assinalar a resposta que melhor identificou seu estado de humor nas duas últimas semanas que antecederam a coleta. O ponto de corte para indicação de sintomas de DPP é 102⁽⁹⁾.

Análise dos dados
Os itens da escala foram inseridos em uma planilha do software Excel versão 2003 e relacionados com os elementos componentes do diagnóstico de enfermagem⁽⁷⁾: características definidoras e fatores relacionados, apresentados em tópico anterior.

Após essa etapa, dois enfermeiros avaliaram os itens e sua relação com as características definidoras e fatores relacionados, assim como averiguaram esses dois últimos elementos para determinarem a presença ou ausência do “desempenho do papel ineficaz”. Quando houve discordância entre esse par, um terceiro enfermeiro foi convidado a avaliar o fenômeno. 

Os dados foram analisados com o apoio do pacote estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17.0. Para a descrição das variáveis foram utilizadas frequências absolutas e relativas. Verificou-se a associação entre o diagnóstico de enfermagem e os fatores relacionados por meio do Teste de qui-quadrado ou Teste exato de Fisher.

O estudo foi encaminhado ao Comitê de Ética do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (CEP/CCS/UFPE), e obteve parecer favorável por meio do ofício número 324/2011. Foram atendidos os aspectos contidos na Resolução 466/12 sobre pesquisa com seres humanos do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde⁽¹⁰⁾.

RESULTADOS

As participantes apresentaram idade compreendida entre 16 e 36 anos, com média de 25,06 anos. Aproximadamente 70,0% das mulheres residem na zona urbana. A média de filhos por família foi 2,39.

Quanto ao estado civil, 47,1% são casadas e 43,1% possuem união estável. Com relação ao nível de escolaridade, 41,2% cursaram o ensino médio completo. No que concerne à ocupação, mais da metade (51,0%) são donas do lar. Quanto ao planejamento da gravidez, cerca de10,0% das puérperas não desejaram a gravidez e estão na faixa etária de 16 a 27 anos.

Conforme já mencionado, utilizou-se a escala de rastreamento (PDSS) para a identificação das características definidoras e fatores relacionados ao “desempenho do papel ineficaz”. Os dados estão apresentados na tabela 1.

Tabela 1: Distribuição das características definidoras e dos fatores relacionados ao diagnóstico de enfermagem “desempenho do papel ineficaz” em puérperas. Vitória de Santo Antão - Pernambuco, 2013

Fonte: dados da pesquisa
O diagnóstico de Enfermagem foi identificado em 52,9% das puérperas entrevistadas. Quanto às características definidoras, as mais frequentes foram: ansiedade (64,7%), adaptação inadequada à mudança (43,1%) e autocontrole inadequado (43,1%). Encontrar-se em uma situação econômica desfavorecida, estresse e baixo nível de instrução foram os fatores relacionados mais presentes. Em contrapartida, embora a baixa autoestima (15,7%), juventude (15,7%) e depressão (7,8%) tenham apresentado menores percentuais, são indicadores extremamente relevantes para a identificação de alterações no exercício da maternidade. A tabela 2 mostra as associações entre os fatores relacionados e a presença do diagnóstico de enfermagem em questão.

Tabela 2: Associação entre os fatores relacionados e a presença do diagnóstico de enfermagem “desempenho do papel ineficaz” em puérperas. Vitória de Santo Antão - Pernambuco, 2013

Fonte: dados da pesquisa
*Teste de qui-quadrado; **Teste exato de Fisher

DISCUSSÃO

O diagnóstico “desempenho do papel ineficaz” está presente no cotidiano das mães atendidas em USF, portanto é um fenômeno que demanda intervenções de enfermagem que auxiliem as mulheres no exercício da maternidade.

Os achados mostraram que aproximadamente 50,0% das participantes exercem atividades remuneradas que exigem que elas se ausentem de sua residência, de modo que apresentam dificuldades para dedicar maior tempo aos cuidados com o seu filho. Um estudo acerca da experiência da maternidade mostrou que mães que optam por afastar-se de seus filhos em função do trabalho apresentam altos níveis de culpa e inadequação ao exercício da maternidade. Este fato estaria associado a maior ansiedade frente à separação do bebê e ao sentimento de ser a única pessoa capaz de cuidar do recém-nascido, implicando na resistência e até rejeição de cuidados alternativos⁽¹¹⁾.

Quanto ao nível de instrução, quase metade relatou menos de dez anos de estudo. A baixa escolaridade aumenta as chances de ocorrer uma gravidez não planejada ou indesejada, acometendo principalmente a faixa etária jovem, e é responsável pela ruptura das expectativas e aspirações dos planos futuros⁽¹²⁾.

No entanto, quando a gestação é deseja e planejada, uma parcela das adolescentes criam expectativas positivas quanto ao seu futuro e ao do seu filho. Além disso, após o nascimento do bebê, os seus sonhos e objetivos se concretizam e proporcionam o que há de melhor para ao seu filho⁽¹²⁾. Os dados corroboram com os achados na amostra de puérperas estudadas, pois a maioria (90,4%) afirmou ter planejado ou desejado a gravidez.

A ansiedade tem sido foco de atenção de alguns pesquisadores em razão da crença de que, na puérpera, os quadros ansiosos são exacerbados nesse período⁽⁵⁾. Durante o puerpério, devido aos efeitos negativos da ansiedade, ficam nítidas a redução da capacidade de enfretamento, a diminuição da sensibilidade e o aumento dos sentimentos de ineficácia no desempenho do cuidado com a criança. Além de proporcionar efeito negativo sobre a galactopoese e sobre a qualidade do vínculo mãe-bebê⁽¹³⁾.

Neste estudo, a presença da ansiedade foi claramente evidenciada por 64,7% das puérperas, ressaltando a importância do diagnóstico precoce na atenção primária, ao passo que é nesse contexto que ocorre o primeiro contato da mulher com a equipe de saúde.

A medida terapêutica é importante, pois a ansiedade materna não se limita ao período puerperal, promovendo efeitos em longo prazo na relação afetiva. Muitas mães com altos níveis de ansiedade no pós-parto tem uma maior probabilidade de apresentar sinais de desadaptação no cuidado com os seus filhos quando comparadas às mães com baixos níveis de ansiedade no pós-parto⁽¹³⁾.

A característica definidora adaptação inadequada à mudança é vista nos sintomas da DPP como: desânimo persistente, alterações do sono, ideias suicidas, redução do apetite e da libido, diminuição do nível de funcionamento mental e presença de ideias obsessivas⁽¹⁴⁾. O despertar noturno do bebê e o sono agitado estão associados com os sintomas depressivos maternos. Durante o período noturno, a puérpera realiza atividades voltadas ao cuidado com o bebê como: amamentação, troca de fraldas dentre outras necessidades. Essas atividades executadas à noite associadas à DPP prejudicam a qualidade do sono e podem exacerbar os sintomas depressivos nessa mulher⁽¹⁵⁾. 

Os resultados revelam que as alterações ocorridas no ciclo circadiano da puérpera podem resultar numa adaptação inadequada a mudança vivenciada nessa fase da vida. Esse fato foi evidenciado neste trabalho, haja vista que 43,1% das mães apresentaram a característica definidora adaptação inadequada à mudança.

O sentimento de impotência presente em 23,5% das mulheres foi evidenciado na puérpera que, após o nascimento de um filho, experimenta sentimentos contraditórios e inconciliáveis com a imagem idealizada de maternidade ditada pela cultura. Dessa forma, estabelece um conflito entre o ideal e o vivido criando um sofrimento psíquico que pode instaurar-se numa depressão após o parto⁽¹⁶⁾.

Essa situação foi observada durante o período de coleta de dados, uma vez que algumas mulheres apresentaram receio de expressar seus sentimentos em relação à maternidade diante de um membro da família, dos amigos e até da própria equipe de saúde de sua comunidade. Isso ocorre, possivelmente, em virtude da ausência do apoio dos familiares, em especial do pai da criança, o que contribui para a sobrecarga das mães com as tarefas que envolvem o bebê, a casa e os demais filhos.

A percepção do papel alterada (37,3%) pode estar relacionada com a percepção das mães sobre a maternidade, pois, antes, ela era estudante, esposa, dona de casa, possuía emprego fixo, entre outras atribuições, e, atualmente, além disso, ela é mãe, e apresenta uma série de dúvidas acerca do processo da maternidade no qual outros sujeitos estão envolvidos.

Um estudo de revisão integrativa analisou a mudança na autopercepção do papel de mulheres perante a hospitalização do recém-nascido e verificou-se que elas relataram não se sentirem completamente mães por não ser responsáveis pelo cuidado, não poderem cuidar à sua maneira e não ter com o filho a relação que imaginaram. Este estudo também mostrou alguns depoimentos de puérperas que expressava a dificuldade de desempenhar o papel devido à deficiência de conhecimento quanto aos cuidados com o seu bebê, sentimento de invalidez ou de não se sentir mãe. Alguns fatores contribuem para esta análise como a hipogalactia, o que reforça a percepção de que seu papel materno não está sendo exercido, podendo causar certo distanciamento no vínculo mãe-bebê⁽¹⁷⁾.

O puerpério pode ser marcado por vários sentimentos conflitantes como: euforia e alívio, expectativa com o nascimento, sentimento de decepção com o filho, seja pelo sexo ou aparência física, aumento da autoconfiança, medo de não conseguir amamentar. Esses sentimentos refletem na insegurança de não ser capaz de cuidar e responder as necessidades do bebê ou o medo de não ser uma boa mãe⁽¹⁶⁾.

Baixa autoestima foi verificada como fator relacionado ao diagnóstico “desempenho do papel ineficaz” em 17,6% das puérperas. Autoestima é definida como sendo o julgamento do indivíduo sobre si mesmo, com início na primeira infância, de fundamental importância na relação dele consigo e com os outros, trazendo influência na sua percepção acerca dos acontecimentos e de seu próprio comportamento⁽¹⁸⁾.

Observaram-se nas unidades básicas de saúde, lócus deste estudo, que as atividades de assistência pré-natal e puerperal não incluíam aspectos relacionados à autoestima da mãe, abordando-se apenas as questões fisiológicas referentes à gestação, parto, pós-parto e cuidados com o recém-nascido.

Portanto, faz-se necessária uma reflexão acerca da estratégia educativa que vem sendo utilizada, de modo que a saúde psíquica da mulher, neste período, seja enxergada como algo primordial para o estabelecimento do vínculo entre mãe e filho, em sua totalidade, sem prejuízo para nenhum dos envolvidos.

A ausência de ações voltadas para a promoção da saúde mental da mulher, juntamente com a baixa escolaridade, gravidez não planejada e ausência da ajuda do parceiro após o nascimento do bebê, contribui para a baixa autoestima e podem desencadear outros sentimentos negativos durante esse período que interferem na relação afetiva entre mãe e filho⁽¹⁸⁾.

Quanto ao fator relacionado juventude, vale ressaltar que a gestação nesse período da vida, na maioria dos casos, é enfrentada com dificuldade, pois reflete numa fase de transição, onde ocorre a rápida passagem da condição de filha para a de mãe. Nessa transição abrupta, a jovem mãe vivencia perdas de caráter social e familiar que refletem diretamente em seu estado emocional. Esse fato pode acarretar consequências psicológicas com aparecimento de sinais e sintomas que porão em risco uma gestação saudável⁽¹⁸⁾.

O rastreamento por meio da PDSS revelou que 7,8% apresentaram escores indicativos de depressão no pós-parto. Esse transtorno é apontado no processo de diagnóstico em enfermagem como característica definidora e também fator relacionado ao “desempenho do papel ineficaz”.

Os sintomas depressivos nem sempre expressam um estado patológico. Entretanto, no período gestacional e puerperal, eles podem estar associados com outros fatores como ansiedade e irritabilidade, e podem evoluir para um processo patológico de difícil diagnóstico.

A ansiedade está relacionada com diminuição da responsividade e atenção dada às necessidades da criança pela mãe deprimida. Trata-se de um sinal de alerta que chama a atenção para um perigo iminente e permite ao indivíduo tomar medidas para lidar com a ameaça. Enquanto que a irritabilidade da mãe se refere à maior expressão de afeto negativo e menor tolerância frente aos comportamentos da criança⁽¹⁷⁾. 

Neste trabalho, foi verificado um quantitativo de quatro mulheres com indícios de DPP, o que é bastante significativo, pois equivale a aproximadamente 8% da amostra.

Além disso, 27 participantes apresentaram dificuldades para desempenhar o papel de mãe, por diversos motivos, dentre eles alguns sintomas depressivos no pós-parto e até outras características que não se traduziram em um transtorno, mas em uma situação em que o enfermeiro pode intervir com competência.

CONCLUSÃO

O uso da escala de autoavaliação PDSS possibilitou a verificação de uma resposta humana no período puerperal e o rastreamento da depressão pós-parto, no contexto da atenção primária, sendo um importante instrumento a ser introduzido nas atividades dos profissionais da Estratégia Saúde da Família.

O enfermeiro possui competência para utilizá-la, com vistas a qualificar a assistência oferecida às mulheres no pós-parto, ou até mesmo durante o período gestacional. Especificamente quanto ao diagnóstico “desempenho do papel ineficaz”, observou-se que a ansiedade e a adaptação ao papel de mãe, bem como a percepção da mulher quanto à maternidade foram aspectos presentes na amostra estudada e que merecem atenção especial do enfermeiro no exercício de sua assistência.

O estudo apresenta limitações referentes ao tamanho da amostra e quantitativo de USF utilizadas como lócus da pesquisa. Portanto, sugere-se a realização de outros estudos com amostras maiores de diversas unidades de saúde que abordem aspectos referentes à saúde mental da mulher, especialmente aqueles relacionados com o seu estado de humor na gestação e no puerpério que influenciam o seu papel de mãe.

REFERÊNCIAS

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Todos os autores participaram das fases dessa publicação em uma ou mais etapas a seguir, de acordo com as recomendações do International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE, 2013): (a) participação substancial na concepção ou confecção do manuscrito ou da coleta, análise ou interpretação dos dados; (b) elaboração do trabalho ou realização de revisão crítica do conteúdo intelectual; (c) aprovação da versão submetida. Todos os autores declaram para os devidos fins que são de suas responsabilidades o conteúdo relacionado a todos os aspectos do manuscrito submetido ao OBJN. Garantem que as questões relacionadas com a exatidão ou integridade de qualquer parte do artigo foram devidamente investigadas e resolvidas. Eximindo, portanto o OBJN de qualquer participação solidária em eventuais imbróglios sobre a materia em apreço. Todos os autores declaram que não possuem conflito de interesses, seja de ordem financeira ou de relacionamento, que influencie a redação e/ou interpretação dos achados. Essa declaração foi assinada digitalmente por todos os autores conforme recomendação do ICMJE, cujo modelo está disponível em http://www.objnursing.uff.br/normas/DUDE_final_13-06-2013.pdf

Recebido:08/03/2013
Revisado: 16/03/2014
Aprovado: 26/03/2014