ARTICULOS ORIGINALES

Adolescentes embarazadas precoces y tardías y resultados neonatales: estudio de cohorte

Cláudia Carolina Costa¹, Ana Paula Pinho Carvalheira², Caroline de Barros Gomes², Marli Teresinha Cassamassimo Duarte², Maria Helena Borgato², Cristina Maria Garcia de Lima Parada²

¹Hospital de las Clínicas de la Facultad de Medicina de Botucatu
²Facultad de Medicina de Botucatu de la Universidad Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”

RESUMEN
Objetivo: Identificar el perfil de las  adolescentes embarazadas precoces (hasta 16 años) y tardías (17-19 años), comparando los resultados neonatales.
Método: Se trata de cohorte único, en que fueron identificados potenciales los factores de confusión de naturaleza biológica y socio demográfica (p<0,05), con análisis posterior  de resultados neonatales adversos en los dos grupos estudiados, desde el test qui-quadrado.
Resultados: Se identificaron diferencias relativas al trabajo, primer embarazo, ingreso, parto en el SUS y convivencia con  compañero. Bajos índices de Apgar y trastornos respiratorios fueron más frecuentes en adolescentes precoces. La necesidad de reanimación e internación en la unidad de terapia intensiva no fue diferente entre los grupos.
Discusión: Las adolescentes estudiadas mostraron estar en riesgo social. Se encontró una relación entre índices de Apgar y trastornos respiratorios en los conceptos de adolescentes precoces.
Conclusión: Se sugieren inversiones para la prevención del embarazo en esta edad, asistencia prenatal y al parto calificado, especialmente para adolescentes precoces.
Descriptores: Embarazo en Adolescencia; Recién nacido; Puntaje de Apgar.

INTRODUCCIÓN

El embarazo en la adolescencia puede ser considerada problema de salud pública en Brasil. Puede ser evento no planificado y no deseado para la propia adolescente, su compañero y familiares⁽¹⁾.

En el mundo, se estima que 11% del total de los partos de nacidos vivos son de madres adolescentes, de los cuales 95% ocurren en países en desarrollo⁽²⁾.

Datos del Sistema Único de Salud (SUS) apuntan que, en Brasil, 20% del total de partos ocurrieron en esta población en el año de 2010, siendo en su mayoría madres entre 15 y 19 años de edad⁽³⁾.

A causa de las adolescentes no tratar a los niños  y todavía ni de adultas, el embarazo en esta edad es una desventaja en cuanto a los factores sociales, económicos, psicológicos y educacionales, caracterizándose como fenómeno complejo⁽⁴⁾. Además de esas pérdidas, pesquisas apuntan que el embarazo en el período de la adolescencia implica en una mayor proporción de resultados perinatales adversos⁽⁵⁾, en que se constituyen como las complicaciones más frecuentes: el crecimiento intrauterino restringido⁽⁶⁾, bajo peso al nacer (BPN)⁽⁷⁾, la precocidad^{(7, 8)} y el índice de Apgar bajo en el quinto minuto de vida⁽⁷⁾.

Estudiosos afirman que la edad materna por si sólo n interfiere y que las complicaciones perinatales de esas madres están fuertemente vinculadas a la dinámica de las relaciones afectivas, psicológicas, sociales y económicas⁽⁹⁾. Para ellos, los riesgos están relacionados a aspectos multifactoriales relacionados a sufrimientos emocionales, mala nutrición, no adhesión o adhesión tardía a la asistencia prenatal⁽¹⁰⁾, grado de escolaridad⁽⁹⁾, uso de drogas lícitas o ilícitas⁽⁹⁾ y estado civil⁽⁵⁾.

Las pesquisas aún  dividen la adolescencia en precoz y tardía, sin embargo hay controversias en cuanto al límite de edad en la clasificación de esos grupos⁽¹¹⁾. Algunos estudios clasifican la adolescencia precoz cuando ocurre entre 10 y 14 años⁽¹¹⁾, otros clasifican como precoces las adolescentes entre 10 y 15 años(12) y otros, aún, entre 10 y 16 años⁽¹³⁾.

En cuanto a los resultados perinatales adversos, los dos grupos dependen de otros factores además de la edad, como socioeconómicos y de asistencia prenatal⁽¹¹⁾.

Considerándose la elevada prevalencia de gestación en la adolescencia observada en el país y la posibilidad de resultados perinatales y neonatales adversos descritos en la literatura, el presente estudio tuvo como objetivo identificar el perfil de las adolescentes embarazadas precoces y tardías y comparar los resultados neonatales adversos resultantes de esos embarazos, con la intención de contribuir con políticas de salud dirigidas a este grupo de población.

MÉTODO

Estudio de cohorte histórica y única, con selección no probabilística de muestra calculada considerándose el total de partos de embarazada adolescentes residentes en los municipios que componen el Colegiado “Polo Cuesta Botucatu” ocurridos en 2010, obtenidos por el DATASUS⁽¹⁴⁾. Las embarazadas seleccionadas fueron clasificadas por la exposición en gestación en la adolescencia precoz o gestación en la adolescencia tardía. Participaron de las pesquisas embarazadas con feto único, internadas para atención al parto en el periodo de 01 de enero a 30 de junio de 2012 en las dos maternidades existentes en Botucatu, interior del estado de São Paulo: una vinculada a la universidad pública y otra se caracteriza como hospital filantrópico. La primera atiende parturientas del Sistema Único de Salud (SUS), incluyendo la referencia para  un alto riesgo obstétrico y neonatal, para el Colegiado de Gestión Regional Polo Cuesta, que comprende 13 municipios de la microrregión de Botucatu. La maternidad filantrópica es responsable por el atendimiento privado y de salud suplementar.

Fueron utilizados datos secundarios de amplio proyecto que evaluó la atención a la gestión, parto y puerperio en Botucatu, llamado “El binomio madre-hijo en Botucatu: estudio epidemiológico con énfasis en la mortalidad materno-infantil”. En este, los datos fueron colectados a partir del formulario semiestructurado, con cuestiones abiertas y cerradas. Las informaciones fueron obtenidas a partir de archivos de madres y recién nacidos, ficha de prenatal, libro de sala de parto y de neonatología y por entrevista con las puérperas, aún durante la hospitalización para el parto.

Las variables del estudio fueron divididas en: exposición, potenciales factores de confusión y resultados.

Se consideró variable de exposición la fase de la adolescencia en la que existe la gestación (Precoz / Tardía). Se adoptó como límite para la adolescencia precoz a los 16 años de edad completos, en cuanto se consideró adolescencia tardía la edad entre los 17 y 19 años completos.

Fueron incluidas como potenciales y factores de confusión las variables: escolaridad adecuada a la edad en el parto (Sí/No)⁽¹⁵⁾, trabajo (Sí/No), convivencia con marido o el compañero (Sí/No), ingreso per cápita (R$; valor mediano, mínimo y máximo), primer embarazo (Sí/No), consumo de bebida alcohólica durante la gestación (Sí/No), uso de drogas ilícitas durante la gestación (Sí/No), fumó durante la gestación (Sí/No), planificación de la gestación (Sí/No), seguimiento prenatal en el SUS (Sí/No), realización de siete o más consultas prenatales (Sí/No), participación en grupo educativo para las embarazadas (Sí/No), haber recibido informaciones sobre señales de alerta al final de la gestación (Sí/No), prescripción de ácido fólico y sulfato ferroso (Sí/No), aparición de problema emocional en la gestación (Sí/No), anemia (Sí/No), enfermedad hipertensiva - presión alta, pre-eclampsia, eclampsia o Síndrome Hellp (Sí/No), diabetes (Sí/No), hemorragia, sangramiento o amenaza de aborto (Sí/No) e infección - sífilis, infección del trato urinario, toxoplasmosis, hepatite, HIV u otra (Sí/No), parto realizado en el SUS (Sí/No), presencia de acompañante en el parto (Sí/No), parto cesárea (Sí/No) y parto prematuro (Sí/No).

Los resultados analizados se relacionarán a las condiciones de nacimiento del recién nacido: necesidad de reanimación del recién nacido (Sí/No), el resultado de Apgar en el 1º y 5º minutos ≤ siete puntos (Sí/No), diagnóstico de trastorno respiratorio (Sí/No) y necesidad de dirigirse a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) neonatal (Sí/No).

El análisis estadístico fue ejecutado en tres etapas. Las dos primeras permitieron identificar las variables de confusión y la tercera posibilitó relacionar la edad con los resultados, corrigiendo el efecto de esas variables.

En la primera etapa, los potenciales confusión fueron identificados a partir de la comparación entre las edades en que hubo un embarazo (hasta 16 años completos versus 17 a 19 años completos) por medio de los test no paramétricos: qui-quadrado o Exacto de Fisher (variables categóricas) y por medio del test Mann-Whitney (variables numéricas). Las variables que alcanzaron p≤ 0,05 fueron incluidas en modelos de regresión y los resultados relacionados con (segunda la etapa), a fin de confirmarlas, o no, como confusión.

En la tercera etapa, a relación entre esa edad y los resultados fueron analizados por estimativa puntual y el intervalo con coeficiente de confianza de 95% del Odds-Ratio, obtenidas en modelos de regresión logística múltiple.

El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Pesquisa de la Facultad de Medicina de Botucatu, según el Protocolo 4075-2011 y atendió a todos los preceptos de pesquisas que involucran seres humanos.

RESULTADOS

El número de adolescentes potencialmente elegible fue 341, siendo incluidas en el estudio 220 y excluidas tres, en razón de gestación gemelar. Del total de adolescentes efectivamente analizadas, 33% correspondieron a adolescentes precoces. La edad mínima fue de 13 años y la máxima, conforme criterio adoptado, 19 años.

La Tabla 1 muestra el perfil socio demográfico, historia obstétrica y de la gestación actual y datos del parto de embarazadas adolescentes precoces y tardías, bien como la comparación entre los dos grupos.

Se identificaron, en los dos grupos, diferencias estadísticamente significantes (p<0,05) cuando se consideró “trabajo de la mujer”, “primer embarazo”, “ingreso per cápita” y “realización del parto en el SUS”. La variable “convivir con compañero” estuvo en el límite de la significancia estadística. Las adolescentes precoces, en su mayoría, trabajaban, no tenían compañero, eran primigestas, tenían menor ingreso y realizaron el parto en el SUS.

Se presenta en la Tabla 2 la relación de los potenciales factores de confusión y los resultados estudiados.

No hubo asociación entre los potenciales factores de confusión  y los resultados estudiados. De este modo, en la investigación entre la variable de exposición (edad de la adolescente) y los resultados no fueron necesarios análisis ajustados para los factores de confusión. 

Se presentan en la Tabla 3 las prevalencias de los resultados estudiados, según la edad de las adolescentes.

No hubo diferencia estadísticamente significante cuando se consideró el porcentaje de recién nacidos que necesitaron de reanimación en los grupos de adolescentes precoz y tardío.

Se observó una relación entre bajos índices de Apgar en el primer minuto y los periodos de la adolescencia (p<0,05). La adolescencia tardía se mostró un factor protector para bajos índices de Apgar, siendo que las adolescentes tardías tuvieron tres veces más chance de tener  mayores puntajes que siete en comparación a las adolescentes precoces.

Lo mismo ocurrió con el índice de Apgar en el quinto minuto de vida. La adolescencia tardía también se mostro un factor protector, con chance mayor en siete veces de presentando un puntaje mayor  que siete, en relación a la adolescencia precoz.

El diagnóstico de trastornos respiratorios también fue significativo (p<0,05) al compararse el grupo precoz al tardío. Jóvenes entre 17 y 19 años presentaron dos veces más chance de dar a luz al recién nacidos sin trastornos  del sistema respiratorio en comparación con las adolescentes con edad hasta 16 años. 

En relación a la necesidad de direccionar al recién nacido a la UTI después del parto, no hubo diferencia entre los grupos.

DISCUSIÓN

La presente investigación permitió identificar el perfil socio demográfico y obstétrico de parturientas adolescentes precoces y tardías atendidas en el municipio de medio  del estado de São Paulo a partir de una muestra presumida de mujeres embarazadas y, así, la situación encontrada posiblemente es semejante a la de otros municipios de mismo tamaño.

En el grupo estudiado, más de la mitad de las adolescentes precoces trabajaban, de forma diferente significativamente de las tardías. Esos datos ultrapasan a la proporción de adolescentes embarazadas trabajadoras atendidas en la unidad de atención básica de salud de Minas Gerais, visto que ninguna de las precoces y solamente 12,5% de las embarazadas tardías trabajaban⁽¹³⁾.

Los datos encontrados en la presente pesquisa contradicen a la legislación laboral brasileña, que prohibe el trabajo para menores de 16 años, permitiendo inferir que las adolescentes que relatarón trabajar puedan estar subempleadas, esto es, sin registro formal de empleo y, consecuentemente, con baja remuneración⁽¹³⁾.

El hecho de vivir con el compañero también presentó diferencia entre los grupos: de las adolescentes precoces, 60,3% vivían con compañero y entre las tardías 73,3%, siendo esos números superiores al estudio minero ya citado⁽¹³⁾.

La convivencia con el compañero puede consistir en apoyo a esas jóvenes, interfiriendo positivamente en su estado físico, psíquico y social durante el embarazo⁽¹³⁾ y, consecuentemente, contribuyendo para mejores resultados.

Las adolescentes precoces experimentaron significativamente más que las tardías el primer embarazo, como el  91,8% de ellas eran primigestas, mientras que sólo 71,4% de las tardías no tenían otros hijos, resultado similar con la literatura, que evidenció un aumento progresivo de multíparas conforme con el aumento de la edad⁽⁴⁾.

El ingreso mediano per cápita entre adolescentes precoces fue significativamente menor (R$ 300,00) en comparación con la de las adolescentes tardías (R$ 447,00). La variación fue de R$ 83,00 a R$ 1.000,00 entre las más jóvenes y de R$ 50,00 a R$ 2.500,00 entre las más viejas.

Según la Secretaria de Asuntos Estratégicos de la Presidencia de la República de Brasil, la ingreso per cápita entre R$ 291,00 y R$ 1.019,00 caracteriza la clase media, siendo que cuanto más bajo es el nivel de ingreso, más alto y la probabilidad de retorno a la pobreza⁽¹⁷⁾. Considerándose los valores citados, se puede afirmar que parte de las adolescentes estudiadas es clasificada como perteneciente a la clase media brasileña.

Desde esa clasificación se puede confirmar que, a pesar del hecho del embarazo en la adolescencia llegar a los sectores más desfavorecidos socialmente, ella está presente en diferentes clases sociales⁽¹⁸⁾.

Con base en los resultados del presente estudio, se puede afirmar, también, que  parte de esas jóvenes no están en clases económicamente desfavorecidas, el riesgo aumentado para pasar a estar, principalmente cuando considerado que el ingreso familiar será dividida por más un individuo – el recién nacido – y también por el fato del embarazo ser evento de riesgo para el abandono de los estudios, repercutiendo en su vida profesional futura⁽¹⁹⁾.

Íntimamente conectado al ingreso, se observa que la proporción de partos realizados en el SUS fue de 97,3% entre las adolescentes precoces y 87,0% entre las tardías, habiendo diferencias entre los grupos.

Aunque no ha sido evidenciada una diferencia significativa entre los grupos de adolescentes, se constató grande inadecuación en cuanto al nivel educacional: 34,2% de las precoces tenían años de estudios adecuados para edad e 27,2% de las tardías estaban en esa situación en el momento del parto. Este dato es compatible con otras pesquisas que mostraron la relación entre el aumento de la frecuencia de adolescentes embarazadas con el reducido número de años de estudio^{(9, 19)}. La peor situación entre las adolescentes tardías puede ser explicada por una tasa mayor  de multiparidad entre ellas, hecho que puede favorecer al atraso o el abandono de los estudios, en razón del embarazo anterior.

Entre las causas de abandono escolar de adolescentes son citadas el propio embarazo, falta de interés, no gustar de estudiar, pereza y la prohibición del compañero⁽¹⁹⁾.

El menor grado de escolaridad asociado a la gestación en la adolescencia trae consecuencias al ascenso económico en virtud de la menor calificación, lo que eleva una chance de esas jóvenes que trabajen en el mercado informal y a ser mal pagadas, aumentando, así,  el riesgo de pobreza^{(18, 20)}.

El reconocimiento del perfil de las adolescentes permitió controlar una amplia cantidad de factores de confusión para resultados perinatales adversos, involucrando los aspectos sociales, económicos, emocionales, uso de drogas y ocurrencia de patologías durante el embarazo .

Se observó que los grupos de las adolescentes sólo se diferencian en cuanto al ingreso, al hecho de trabajar, convivir con compañero, ser primigesta y haber realizado el parto  en el SUS, variables que fueron consideradas como de confusión en potencial. Sin embargo, cuando se investigó la interferencia de esas variables en los resultados, se constató que ellas no se caracterizaron como tal.

Los recién nacidos e l adolescentes precoces, en su mayoría, tuvieron puntajes de Apgar ≤ 7 tanto en el primer cuanto en el quinto minuto y trastornos respiratorios al nacimiento. Sin embargo, no hubo diferencia entre los grupos estudiados cuando se evaluó la necesidad de reanimación neonatal y de internación en UTI.

Contrariando los resultados de este estudio, reciente pesquisa desarrollada en São Luis/MA no encontró asociación entre el bajo puntaje de Apgar y edad materna, habiendo, sin embargo, asociación con la no realización del prenatal⁽¹¹⁾.

En el análisis de la literatura, se encuentro una relación íntima entre los índices de Apgar y trastornos respiratorios, una vez que tal puntaje indica el estado de depresión respiratoria del recién nacido en sus primeros minutos de vida⁽⁹⁾. Aunque los índices de Apgar bajo y trastornos  respiratorios entre los recién nacidos de las adolescentes precoces han sido más frecuentes de lo que en adolescentes tardías, el hecho  de no haber tenido diferencia en la necesidad de reanimación y dirección a la UTI neonatal, dice a favor de una evolución rápida y positiva de esos neonatos.  

Hipótesis explicativa para esa situación puede estar relacionada a la inmadurez materna para el parto, resultando en depresión neonatal brevemente resolvida. Para  comprobar, otros estudios deberán ser realizados para identificar la duración del trabajo de parto de esas jóvenes, bien como aspectos subjetivos relacionados a esa experiencia.

CONCLUSIÓN

Los resultados neonatales fueron diferentes en cuanto a los bajos índices de Apgar en el primer y quinto minuto y diagnóstico de trastornos respiratorios, con resultados peores para el grupo precoz.

Así, se destaca la relevancia de políticas públicas de atención integral que incluyan acciones de prevención del embarazo a esos grupos específicos, en especial para las adolescentes más jóvenes.

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Recibido: 28/02/2013
Revisado: 29/10/2013
Aprobado: 11/11/2013